CUIDADOS
Utilización de un sistema de derivación fecal en una paciente que desarrolla una fascitis necrotizante de la zona génito-perineal en una unidad de traumatología
Use of a faecal shunt system in an orthopaedic surgery unit in a patient with a necrotizing fasciitis of the perineal region
Ana Craviotto Vallejo
, Raquel Guzmán Carrasco, María Antonia Martín Fernández
Autor para correspondencia
Unidad Cirugía Ortopédica y Traumatología I, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
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Por el tipo de procedimiento quirúrgico y antecedentes de la paciente, durante el postoperatorio fue necesario mantenerla en decúbito supino con el miembro intervenido alineado e inmovilizado. Únicamente se movilizaba a la paciente para el aseo diario, las curas de la herida quirúrgica y la limpieza de material fecal. Se utilizaron medidas evidenciadas para la prevención de úlceras por presión: superficies de apoyo de alivio de presión para reducir la incidencia de las úlceras por presión en personas con riesgo, como son los colchones de presión alterna, la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados y nutrición e hidratación adecuadas a las necesidades de la enferma. La paciente desarrolló una úlcera por presión (UPP) en zona sacra de 20×15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que se sobreinfectó y derivó en una fascitis necrotizante, extendiéndose las lesiones a la zona perineal y vulvar, siendo preciso desbridamiento quirúrgico.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del desbridamiento la superficie expuesta de la herida era mayor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro. Se tomaron muestras del exudado de la herida mediante frotis y aspiración percutánea para establecer el diagnóstico y poder administrarle el tratamiento antibiótico adecuado por vía intravenosa. En las muestras que se tomaron crecieron: <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Enterococo Faecalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococus hominis</span>. Estas bacterias encontradas en el exudado de la herida junto con la clínica de la paciente determinaron el diagnóstico de la fascitis necrotizante. Es importante señalar que tanto el diagnóstico como el tratamiento quirúrgico y antibiótico urgentes son necesarios para evitar la rápida progresión y disminuir la mortalidad de la fascitis necrotizante.</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valoración general</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrotizante es una infección aguda, generalmente multibacteriana y rápidamente progresiva, que afecta a piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y a veces profunda, produciendo una rápida necrosis tisular y toxicidad sistémica, con grave afección del estado general. Típicamente está causada por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes,</span> pero existen formas polimicrobianas con aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Bacteroides</span> spp. junto a otras especies de estreptococos y enterobacterias, que suelen cursar con menos toxicidad sistémica que las producidas por <span class="elsevierStyleItalic">S. pyogenes</span>. Hay dos tipos, pero la más frecuente es la tipo 1 cuya etiología es debida a una infección producida por una mezcla de bacterias anaerobias y aerobias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Cuando afecta a la zona perineal se la denomina gangrena de Fournier y suele extender rápidamente a órganos genitales y la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se asocian a su aparición la diabetes mellitus, traumas e inmunosupresión. Un retraso en el diagnóstico y en su tratamiento conduce a una rápida progresión y un incremento de la mortalidad. Su tratamiento actual consiste en el empleo de antibióticos de amplio espectro por vía sistémica y un agresivo desbridamiento quirúrgico. La fascitis necrotizante se comporta como una sepsis grave teniendo una morbi-mortalidad muy alta a pesar de emplear un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incontinencia fecal es un factor de riesgo mayor para la aparición de úlceras por presión, lo cual produce un incremento de la morbilidad y un alargamiento de la estancia en el hospital y del coste del tratamiento.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Flexi-seal Fecal Management System<span class="elsevierStyleSup">®</span> (FMS, BMS, Princeton, Nueva York, EE.UU.) es una cánula de silicona de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con un balón anular de baja presión de silicona en la zona distal y una bolsa adaptadora con forma de pestaña en la zona proximal que conecta con la bolsa de colección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su indicación principal es en pacientes con falta de control del esfínter anal y heces líquidas o semilíquidas y que están en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de traumatología son habituales un grupo de enfermos con múltiples patologías asociadas y que van a requerir encamamiento prolongado debido a la inmovilización por fracturas. Estos pacientes son propensos a la pérdida de la integridad cutánea en zonas que en contacto continuo con la cama tienen mayor presión de apoyo. Existen medidas evidenciadas para la prevención de úlceras por presión. En estos pacientes que tienen que permanecer en decúbito supino se utilizan como medidas preventivas: superficies de apoyo de alivio de presión para reducir la incidencia de las úlceras por presión en personas con riesgo, como son los colchones de presión alterna, también se aplican ácidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo y se les proporciona nutrición e hidratación adecuadas a sus necesidades. Cuando a pesar de la aplicación de estas medidas de prevención se forman úlceras por presión, el cuidado adecuado y la implicación del personal de enfermería es fundamental para la satisfactoria evolución de la úlcera.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras de la zona perineal tienen una elevada morbi-mortalidad si no se realizan unos correctos cuidados de enfermería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El objetivo de este trabajo es comprobar que la utilización de un sistema de derivación fecal, tras el desbridamiento quirúrgico de la zona séptica, evita la maceración y deterioro de la zona desbridada producidos por la agresividad química de la presencia de heces, facilita la adherencia de los apósitos utilizados en las curas, haciendo que disminuya la frecuencia de las curas, reduce las cargas de enfermería y mejora notablemente el confort de la paciente.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Planificación y ejecución de los cuidados</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente precisó curas cada vez que hacía deposición, debido a la maceración y deterioro de los tejidos, expuestos a la agresividad química del material fecal. Estas curas suponían un trabajo de enfermería importantísimo y eran muy dolorosas para la enferma que llegó a presentar episodios de síncopes coincidiendo con las curas teniendo que administrarle analgésicos tipo opiáceo antes de las curas.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ese motivo se decidió utilizar un sistema de derivación fecal (Flexi-seal<span class="elsevierStyleSup">®</span>) que aisló la zona afecta y evitó la reinfección. El sistema se mantuvo durante 45 días realizándose el cambio del mismo a los 29 días según el protocolo de utilización. Para favorecer la óptima funcionalidad de dicho sistema y evitar su obstrucción se facilitó a la paciente una dieta rica en residuos, se aumentó la ingesta hídrica y se realizaron irrigaciones del sistema según indicaciones del fabricante.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al empleo de este sistema se redujo el número de curas que precisaba la paciente.</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la utilización del sistema de derivación fecal se realizaban tres curas al día (mañana, tarde y noche) y todas las que eran necesarias cada vez que la paciente manchaba los apósitos al defecar, que eran 2 o más por día. Cuando se comenzó a utilizar el sistema de derivación fecal el número de curas disminuyó a dos (mañana y tarde) y esporádicamente cuando los apósitos estaban muy manchados de exudado de la herida.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las curas de la herida se utilizó una solución del 50% suero fisiológico y el otro 50% agua oxigenada, haciendo lavados de forma abundante. Seguidamente se limpiaba la cavidad de la herida con compresas estériles y se colocaban apósitos antimicrobianos de hidrofibra con plata iónica dado el elevado riesgo de infección y más adelante apósitos de hidrofibra debido a la buena evolución de la herida, de manera que quedara cubierta toda la superficie para ayudar con estos apósitos a la óptima epitelización del tejido expuesto en la cavidad de la herida. Finalmente, como apósitos secundarios, se utilizaban compresas estériles y para fijar la cura y sujetar las compresas, apósitos adhesivos.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación de los resultados y seguimiento</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cinco meses de tratamiento la herida evolucionó satisfactoriamente, aunque en el momento del alta persiste un defecto de 4×3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de tejido pendiente de epitelizar.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se observó una correcta evolución de la fascitis necrotizante; el sistema de derivación fecal contribuyó a la evolución favorable de la lesión, aislando las heces de la herida, junto con un adecuado tratamiento local de la lesión, aporte nutricional e hidratación. También observamos que disminuyó el número de curas que precisó la paciente con lo que se redujeron las cargas de enfermería. Desde la instauración del dispositivo mejoró notablemente el confort de la paciente al no estar en contacto con las heces ni la humedad, sin olvidar la mejora en su autoestima al disminuir el olor asociado a las heces.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión e implicación para la práctica clínica</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los sistemas de derivación fecal en los enfermos traumatológicos no está establecido. Sin embargo, en casos como este pueden estar indicados, e incluso de una forma mucho más precoz, para evitar el desarrollo de fascitis necrotizantes graves como esta. Sin embargo, se han descrito casos de efectos adversos en la retirada de estos sistemas, en concreto hemorragias y úlceras rectales por erosión por lo que su uso debe estar muy bien controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Respecto a la carga de trabajo del personal de enfermería, es muy beneficioso, ya que disminuye claramente el número de curas y la dificultad de las mismas.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el uso de estos sistemas de derivación fecal pueden ser beneficiosos utilizados de forma precoz para enfermos inmovilizados por fracturas, diabéticos, con alteraciones del ritmo intestinal y con úlceras por decúbito.</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres160914" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec149093" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres160913" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec149094" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Descripción del caso" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Valoración general" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Planificación y ejecución de los cuidados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Evaluación de los resultados y seguimiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Discusión e implicación para la práctica clínica" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-15" "fechaAceptado" => "2010-07-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec149093" "palabras" => array:3 [ 0 => "Fascitis necrotizante" 1 => "Sistema de derivación fecal" 2 => "Traumatología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec149094" "palabras" => array:3 [ 0 => "Necrotizing fasciitis" 1 => "Faecal shunt system" 2 => "Orthopaedic surgery" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fascitis necrotizante es una infección grave del tejido subcutáneo profundo que si no se trata de forma adecuada presenta una mortalidad muy elevada. El papel de los cuidados de enfermería puede ser determinante en su buena evolución como exponemos en este trabajo. Presentamos el caso de una paciente diabética de 80 años ingresada en la unidad de traumatología como consecuencia de la movilización de un clavo colocado en la cadera. Fue intervenida quirúrgicamente, debiendo permanecer durante el postoperatorio en decúbito supino con el miembro intervenido alineado e inmovilizado. Se utilizaron medidas evidenciadas en la prevención de úlceras por presión, a pesar de lo cual la paciente desarrolló una úlcera por presión en la zona sacra que se sobreinfectó y derivó en una fascitis necrotizante, extendiéndose por la zona perineal y vulvar siendo preciso su desbridamiento quirúrgico. La maceración y deterioro de la zona, producidas por la agresividad química de la presencia permanente de heces y la dificultad de mantener los apósitos adheridos, obligó a frecuentes curas hasta que se decidió utilizar un sistema de derivación fecal. La utilización de este sistema disminuyó claramente el número de curas y la dificultad de las mismas, lo que supuso considerables ventajas para la enferma y el personal de enfermería así como la favorable evolución de la herida. El uso de sistemas de derivación fecal puede ser beneficioso, utilizado de forma controlada, en enfermos inmovilizados por fracturas, con alteraciones del ritmo intestinal y con úlceras por decúbito.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necrotizing fasciitis is a severe infection of the subcutaneous tissue, with a higher mortality if treatment is not adequate. Nursing care can be fundamental in obtaining a good outcome of the healing process. We present a case of an 80 year-old diabetic patient admitted to our orthopaedic surgery unit as consequence of a screw displacement in her hip. She was operated on and had to be immobilized during the postsurgical period. Measures were applied to prevent bed sores in the sacral region. Despite these measures the patient developed a pressure sore that became infected, progressing to a necrotizing fasciitis of perineal and bulbar region, which required surgical curettage. Due to contact and exposure to faecal material it was decided to use a faecal shunt system. The number and difficulty of the wound treatments decreased using this system, which had significant advantages for the patient and nurses and for a favourable outcome of the wound. 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| 2024 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Julio | 0 | 1 | 1 |
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| 2019 Agosto | 0 | 2 | 2 |
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