Efectos de la estimulación cognitiva sobre las personas mayores en el ámbito comunitario

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En las personas de edad avanzada hay también un aumento de la prevalencia de las enfermedades degenerativas crónicas, especialmente la demencia. En el informe World Alzheimer Report 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">1</a> se estimó que en 2010 había en todo el mundo 35,6 millones de personas con demencia. También se señalaba que esta cifra se duplicaría cada 20años, con 65,7 millones de personas con demencia en 2030 y 115,4 millones de personas con demencia en 2050. El deterioro cognitivo es reconocido como un problema importante de salud pública asociado al aumento en el riesgo de desarrollo de demencia. Petersen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">2</a> han sugerido que aproximadamente el 16% de las personas mayores sin demencia sufre un problema de deterioro cognitivo leve (mild cognitive impairment [MCI]).La depresión clínicamente relevante es uno de los problemas psiquiátricos de mayor prevalencia en las etapas avanzadas de la vida. A pesar de que se han realizado abundantes estudios de investigación acerca de la depresión mayor, los síntomas depresivos clínicamente significativos tienen una prevalencia aún mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a>. En los distintos estudios efectuados a nivel internacional se han observado tasas diferentes de prevalencia en las personas mayores que residen en el ámbito comunitario. En un estudio efectuado en Estados Unidos se observaron tasas de aproximadamente el 4% respecto a la sintomatología depresiva de grado moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">3</a>. En Grecia, la prevalencia de la depresión leve es del 27% y la de la depresión moderada a intensa, del 12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">4</a>. En Holanda, la prevalencia de la sintomatología depresiva es del 31,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">5</a>.Los síntomas depresivos en las personas mayores se han asociado a un deterioro cognitivo y funcional, especialmente en lo relativo a la memoria y a la función ejecutiva, en lo que representa una fase prodrómica o un factor de riesgo para la demencia. Las asociaciones entre la sintomatología depresiva y el deterioro de la función cognitiva no se limitan a las personas con una afectación intensa sino que, más que ello, representan un fenómeno frecuente en las personas mayores de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">6,7</a>. Desafortunadamente, en la actualidad no existe una estrategia nacional específica que permita abordar el deterioro cognitivo, la demencia y los trastornos depresivos en las personas mayores que residen en Portugal.La base científica respecto a la eficacia de la estimulación cognitiva (EC) frente a la demencia, en lo que se refiere a la función cognitiva, ha quedado demostrada de manera sólida en una revisión sistemática publicada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>. En esta revisión, 15 ensayos clínicos realizados con asignación aleatoria y control (ECAC) cumplieron los criterios de inclusión para el metaanálisis, incluyendo un total de 718 participantes, 407 de los cuales recibieron EC y 311 participaron en los grupos control. Se encontraron pequeñas diferencias en los distintos ensayos clínicos en los que se aplicaron instrumentos de valoración breve para determinar la función cognitiva, y en ningún caso se observaron efectos adversos. En conjunto, no se detectaron diferencias en el estado de ánimo (señalado por los propios participantes o autovalorado), en las actividades cotidianas, en el comportamiento general ni se identificaron problemas comportamentales. El efecto beneficioso observado fue superior al correspondiente a la medicación. La conclusión de los autores del metaanálisis fue que, a pesar de que son necesarios más estudios de investigación en este sentido, la aplicación continuada de la EC puede tener utilidad.Valenzuela y Sachdev<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a> llegaron a la conclusión de que el entrenamiento con ejercicios cognitivos por parte de personas mayores da lugar a un efecto protector duradero con retraso del inicio del deterioro cognitivo en estas personas. Estos autores recomendaron dicho entrenamiento en las personas mayores para preservar su actividad mental, especialmente tras la jubilación. En Portugal se han realizado varios estudios en los que se ha demostrado que la EC mejora la cognición, aunque no se establecen conclusiones respecto al efecto de la EC sobre el estado de ánimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>.Nuestro estudio pretende demostrar la hipótesis de que la implementación del programa de EC «Making a Difference» (MD) mejora la cognición y la sintomatología depresiva en las personas mayores jubiladas que residen en el ámbito comunitario.MétodosDiseñoEstudio cuasiexperimental, longitudinal multicéntrico.ParticipantesPara conseguir la participación de una muestra representativa de la población portuguesa las personas mayores fueron seleccionadas a través de 3 centros de día localizados respectivamente en contextos rural, semirrural y urbano, en la región central de Portugal.Se seleccionaron las personas mayores que residían en el ámbito comunitario y que cumplían los siguientes criterios de inclusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>: jubilados con una puntuación de 10 o superior en la escala Minievaluación del estado mental (Mini-Mental State Examination [MMSE]) para excluir un deterioro cognitivo intenso; con capacidad de mantenerse en un grupo durante 45-60min; capacidad para comunicarse, y ausencia de problemas importantes con la audición y la visión.IntervenciónEl programa de estimulación cognitiva «Making a Difference» (MD) es un programa de intervención grupal basado en la evidencia a través del cual se desarrolla una terapia de EC en personas con demencia.Se utilizó la versión adaptada para la población portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>. En estudios pilotos previos se han demostrado la eficacia de esta intervención y sus elevadas tasas de adherencia por parte de las personas mayores portuguesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>.El programa se desarrolló entre mayo y junio de 2012, con 2 sesiones semanales a lo largo de un período de 7 semanas, incluyendo, por tanto, un total de 14 sesiones. Cada grupo estaba compuesto por entre 6 y 8 participantes. La duración de cada sesión del programa MD fue de aproximadamente 45-60min y tuvo 3 partes diferenciadas: presentación, actividad principal y finalización. En cada sesión se utilizó una «pizarra de orientación de la realidad» (Reality Orientation [RO] board) en la cual se recogía información personal y relativa a la orientación. En esta pizarra aparecían de manera destacada el nombre del grupo correspondiente y el nombre de una canción elegida previamente por los componentes del grupo.Los principios básicos del programa EC fueron los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Utilización de nuevas ideas, pensamientos y asociaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Aplicación de la orientación (tanto de manera confidencial como implícita).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Valoración de las opiniones, más que de los hechos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Uso de la reminiscencia como ayuda al aquí y ahora.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Utilización de elementos como ayuda al recuerdo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Creación de una continuidad y una consistencia entre la sesiones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Valoración del aprendizaje implícito, más que del aprendizaje explícito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Lenguaje estimulante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Función ejecutiva estimulante centrada en las personas.</li></ul>Estos principios se establecieron con el objetivo de crear un entorno en el que las personas se pudieran divertir y aprender, y donde pudieran reforzar sus capacidades y sus relaciones entre los miembros del grupo a través de la creación de una identidad de grupo (los pacientes eligieron un nombre para el grupo y una canción representativa del grupo), para mantener su capacidades sociales y cognitivas en un nivel óptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>.El contenido general del programa MD es el siguiente: juegos físicos; sonidos; niños; comida; cuestiones actuales; caras y escenas; asociación de palabras; creatividad; clasificación de los objetos; orientación; utilización del dinero; juegos de números; juegos de palabras, y concursos o acertijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>.La intervención fue aplicada por un equipo de asistentes de investigación que habían sido formados previamente por el investigador principal.Herramientas de valoración- La depresión se midió a través de la escala de depresión geriátrica de 15 ítems (15-item Geriatric Depression Scale [GDS-15]) en su versión portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">11</a>. Esta es una escala que contiene 15 ítems con respuestas dicotómicas, en función de cómo se haya sentido el participante a lo largo de la semana anterior. Se adjudica un punto (1) a las respuestas «sí» y cero puntos (0) a las respuestas «no». Las puntuaciones de los ítems 1, 5, 7, 11 y 13 están invertidas. Una puntuación total superior a 5 indica la existencia de un trastorno depresivo. En la validación portuguesa de la escala GDS-15 el estadístico alfa de Cronbach fue 0,83 (11). En la muestra de nuestro estudio los valores del estadístico alfa de Cronbach fueron de 0,82 (al inicio del estudio), 0,84 (al final del estudio) y 0,81 (en el seguimiento).- La capacidad cognitiva fue evaluada mediante la escala MMSE en su versión portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a> y también mediante la escala de Valoración Cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive Assessment [MoCA]) en su versión portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">13</a>.La escala MMSE incluye 11 ítems que permiten evaluar la orientación temporal y espacial, la memoria a corto plazo (memoria inmediata o atención) y el recuerdo, el cálculo, la coordinación de los movimientos, la capacidad para el lenguaje y la capacidad visuoespacial. Las puntuaciones oscilan entre 0 y 30, considerando que las puntuaciones umbrales diagnósticas para el deterioro cognitivo dependen del nivel educativo de los pacientes: 0-2años de escolarización, inferior a 22; 3-6años de escolarización, inferior a 24; 7 o más años de escolarización, inferior a 27. Estas puntuaciones se obtuvieron durante la validación de la versión en portugués de la escala MMSE, donde el alfa de Cronbach al inicio del estudio fue de 0,46<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">12</a>. En la muestra evaluada, el alfa de Cronbach de la escala MMSE en este mismo período fue de 0,60.La MoCA es una herramienta de detección con valor predictivo respecto al desarrollo de demencia en los pacientes con MCI, que permite evaluar 8 dominios de la función cognitiva: atención y concentración; funciones ejecutivas; memoria; lenguaje; capacidades visoconstructivas; razonamiento conceptual; cálculo, y orientación. La puntuación total es de 30, y se considera normal una puntuación de al menos 26. En el estudio de validación de la versión portuguesa de la MoCA el estadístico alfa de Cronbach fue de 0,13. En la muestra evaluada en nuestro estudio, las cifras del estadístico alfa de Cronbach fueron de 0,81 (al inicio del estudio), 0,83 (al final del estudio) y 0,81 (en el seguimiento).Tamaño de la muestraEl análisis de la potencia estadística estuvo fundamentado en una tasa de error de tipoi de 0,05, una potencia de 0,95, un tamaño de efecto de 0,30 (pequeño a medio, en función de los resultados obtenidos en los estudios preliminares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>) y el análisis de la varianza (analysis of variance [ANOVA]) con mediciones repetidas en los factores. Este análisis de la potencia estadística determinó un tamaño mínimo para la muestra de 31 personas. El tamaño de la muestra fue calculado por un investigador independiente que utilizó del programa informático G*Power 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">14</a>.AleatorizaciónLa fase de reclutamiento e inscripción de los participantes se describe en diagramas de flujo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En función de los datos disponibles en los centros de día, se consideraron susceptibles de participar 150 personas, de las cuales se seleccionaron finalmente 45 participantes mediante la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. En cada uno de los centros de día los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a grupos experimentales de 7 u 8 participantes (grupo 1=8; grupo 2=8; grupo 3=8; grupo 4=7; grupo 5=7; grupo 6=7).Técnica de enmascaramientoPara evitar el sesgo de detección, las escalas GDS-15, MMSE y MoCA fueron aplicadas por un equipo distinto de investigadores previamente entrenado en la aplicación de estos instrumentos.Análisis de los datosSe aplicaron técnicas de estadística descriptiva para establecer las características de la muestra y las tasas de mejoría en la cognición y en la sintomatología depresiva. El análisis de las mediciones repetidas de la varianza se utilizó para evaluar los cambios a lo largo del tiempo, la potencia estadística observada y el tamaño del efecto sobre los síntomas de depresión y sobre la cognición. Se determinó la significación estadística en los casos en los que el valor de p fue inferior a 0,05 en todos los parámetros estadísticos, utilizando para este cálculo el programa informático SPSS 19.El test de Shapiro-Wilk reveló una distribución normal de la MoCA en los 3 momentos temporales de evaluación y de la GDS-15 en la evaluación realizada en el seguimiento. A pesar de la ausencia de una distribución normal, la asimetría de la GDS-15 en los momentos de evaluación correspondientes al inicio del estudio y al final del estudio fue analizada mediante el segundo coeficiente de Pearson que permite comparar los valores medio y mediano, con demostración de una asimetría moderada. Por otra parte, la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon demostró la existencia de valores similares de p en comparación con las pruebas paramétricas. En función de estos análisis, se presentan los resultados de la pruebas paramétricas.Análisis de la intención de tratamientoLos abandonos fueron considerados casos tratados. En el conjunto de los métodos de imputación única, la estrategia utilizada con mayor frecuencia para solucionar la falta de datos en los ensayos clínicos es la utilización del último valor obtenido en los participantes que están incluidos en los análisis. Esta estrategia se denomina «análisis de la última valoración» (endpoint analysis) o «extrapolación a partir de la última observación» (last observation carried forward), e incluye los datos del último estado conocido de la persona que es incluida en el análisis, asumiendo que esta es una información válida respecto a la evolución verdadera del participante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">15</a>.Consideraciones éticasEste estudio fue aprobado por el Comité de ética de la Unidad de Investigación en Ciencias de la Salud, Facultad de Enfermería, Coimbra (número P12-11/2010), así como por los centros en los que se aplicó la EC. Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado para la participación en el estudio.ResultadosEn conjunto, 45 personas mayores (38 mujeres y 7 hombres) cumplieron los criterios de inclusión, con una edad media de 75,29 (7,64)años. Las características de la muestra al inicio del estudio se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Veinte (44,44%) de los participantes utilizaban antidepresivos y mantuvieron este tratamiento durante las 7semanas que duró el programa EC.Análisis según el protocoloQuince participantes fueron excluidos debido a que faltaron a 2 o más sesiones, o bien no llevaron a cabo las valoraciones del final del estudio del seguimiento. En el conjunto de los 30 participantes restantes, 20 asistieron a toda la sesiones del protocolo y 10 faltaron a una sesión.Los 30 participantes restantes eran 24 mujeres y 6 hombres, con una edad media de 75,27años (6,72), (65,87). Uno de los participantes estaba soltero, 10 estaban casados, 4 eran divorciados y 15 eran viudos. En lo relativo al nivel educativo, 21 participantes tenían entre 0 y 4años de escolarización; 5 entre 5 y 0años; 3 entre 10 y 12años, y uno más de 12años.Al inicio del estudio, 4 (8,89%) participantes presentaban un deterioro cognitivo leve evaluado mediante la MMSE y 19 (42,22%) participantes presentaban sintomatología depresiva evaluada mediante la GDS-15.Las puntuaciones medias y las desviaciones estándar correspondientes a las valoraciones con la MoCA y la GDS-15 aplicadas al inicio del estudio, al final del estudio y en el seguimiento, así como los resultados de los tests F, se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los resultados demuestran una diferencia estadísticamente significativa (F=7,494; p=0,010) entre las cifras medias al inicio del estudio y al final del estudio en lo relativo a la sintomatología depresiva, con explicación de un 21% de la varianza (valor eta cuadrado parcial, ηp2=0,21), potencia=0,65. Esto demuestra que la EC puede ser eficaz para reducir la sintomatología depresiva.No se establecieron diferencias estadísticamente significativas en la cognición (MoCA), pero la potencia estadística relacionada con esta variable fue baja.No hubo diferencias entre las valoraciones del final de la prueba y del seguimiento en lo relativo a la cognición y la depresión.En el conjunto de los 30 participantes en los que se determinaron todas las puntuaciones MoCA correspondientes al protocolo, dichas puntuaciones mejoraron de manera positiva en 16 participantes, en 8 se redujeron y en 6 se mantuvieron sin modificaciones; entre las evaluaciones del final del estudio y del seguimiento, las puntuaciones MoCA se modificaron positivamente en 8 participantes, se modificaron negativamente en 20 participantes y no mostraron modificaciones en 2 participantes.Con respecto a la sintomatología depresiva evaluada mediante la GDS-15, entre la evaluación del inicio del estudio y la evaluación del final del estudio, 17 participantes mostraron un cambio positivo y 7 un cambio negativo, mientras que en 6 no hubo modificaciones; entre las evaluaciones del final del estudio y del seguimiento, las puntuaciones GDS-15 mostraron un cambio positivo en 8 participantes y un cambio negativo en 17 participantes, mientras que en 5 participantes no hubo modificaciones a este respecto.Análisis de intención de tratamientoLos datos también fueron analizados considerando los abandonos como casos tratados. Las puntuaciones medias y las desviaciones estándar en las escalas MoCA y GDS-15 evaluadas al inicio del estudio, al final del estudio y en el seguimiento, así como los resultados de los tests F, se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Los resultados obtenidos en este estudio fueron comparables a los del análisis previo (en el que solamente fueron incluidos los 30 participantes que cumplieron el protocolo completo), con demostración de una diferencia estadísticamente significativa entre los valores medios del inicio y del final del estudio respecto a la sintomatología depresiva, con explicación de un 19% de la varianza en forma de falta de eficacia respecto a la cognición. Los resultados también revelaron la ausencia de diferencias entre las evaluaciones del final del estudio y del seguimiento correspondientes a la cognición y a la depresión.En cualquier caso, en nuestro análisis la potencia estadística relacionada con las puntuaciones GDS-15 fue significativamente mayor en comparación con el análisis previo. La magnitud del efecto fue muy similar en ambos análisis.En el análisis de la eficacia de la EC entre las evaluaciones del inicio del estudio y del seguimiento en los 20 pacientes que estaban tomando antidepresivos, en comparación con los 25 participantes que no tomaban antidepresivos, los resultados fueron similares al comparar la muestra completa de 45 participantes.DiscusiónLos resultados obtenidos en el análisis de los 30 participantes que cumplieron el protocolo completo en comparación con los 45 analizados como tratados son muy similares, salvo en el caso de la potencia estadística, que es superior, especialmente, en los resultados relacionados con las consecuencias de la GDS-15.Estos hallazgos apoyan la eficacia de la EC en las personas mayores, con demostración de que las personas mayores que residen en el ámbito comunitario mejoran con la EC especialmente en lo que se refiere a la sintomatología depresiva. La intervención terapéutica explicó aproximadamente el 20% de la varianza.Los resultados obtenidos no demostraron una evidencia estadísticamente significativa del programa EC sobre la cognición de los participantes, pero el 53,33% de los participantes experimentó una mejoría de la cognición tras el tratamiento.La eficacia de la EC frente a la depresión no se mantuvo a los 3 meses de la finalización del tratamiento (evaluación del seguimiento), con incremento de la sintomatología depresiva en el 56,67% de los participantes. Este resultado sugiere que la EC no ofrece efectos beneficiosos a largo plazo y que para el mantenimiento del beneficio clínico conseguido puede ser necesario un programa de mantenimiento.La eficacia de la EC no parece estar influida por el uso de medicamentos antidepresivos. Sin embargo, dado el pequeño tamaño de nuestra muestra, consideramos que son necesarios más datos para establecer conclusiones a este respecto, sobre todo teniendo en cuenta también que en la bibliografía no hay publicados estudios cuyos resultados puedan ser comparados con los obtenidos en el nuestro.Los efectos beneficiosos de la EC sobre la cognición de las personas con riesgo de MCI y de demencia están bien demostrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">8,16</a>, pero los resultados obtenidos en los estudios de investigación en los que han sido evaluados los efectos de la EC sobre la depresión todavía no han sido bien validados. En las personas de 60 a 80años de edad la depresión puede dar lugar a una aceleración ligera del deterioro cognitivo, pero no hay evidencia en apoyo de la hipótesis de que la capacidad cognitiva y la sintomatología depresiva puedan tener entre sí influencias dinámicas recíprocas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">17</a>.De hecho, en varios estudios efectuados para evaluar la eficacia de la EC no se ha observado una influencia positiva clara de este tratamiento sobre la depresión. Woods et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">8</a>. llevaron a cabo una revisión sistemática, y su conclusión fue que la EC no se asocia a una mejoría clara del estado de ánimo. De la misma forma, Apóstolo y Cardoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">10</a>. efectuaron un estudio experimental sobre 23 personas mayores de nacionalidad portuguesa y observaron que, a pesar de que el número de participantes del grupo experimental que mostró una mejoría en su situación clínica fue un 20% superior al del grupo control, los resultados no tuvieron significación estadística.El programa MD de EC utilizado en nuestro estudio integra, entre otras técnicas, la interacción de grupo y la terapia de reminiscencia.En otros estudios publicados en los que se utilizaron técnicas similares en personas mayores sanas, con MCI y con demencia, todas ellas residentes en el medio comunitario y en residencias de ancianos, también se observaron efectos positivos sobre la sintomatología depresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">18-23</a> y sobre la cognición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">19,23</a>. Sin embargo, se han publicado otros estudios con resultados distintos, lo que revela que la terapia de reminiscencia no es eficaz para reducir la sintomatología depresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">24,25</a>. Los efectos beneficiosos a largo plazo de la EC sobre la depresión deben ser evaluados con mayor detalle<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">21,23</a>.Los resultados poco claros obtenidos en nuestro estudio en lo que se refiere al efecto de la EC sobre la cognición se pueden explicar por el hecho de que la mayor parte de los participantes no presentaba un deterioro cognitivo al inicio del estudio. El entrenamiento cognitivo puede retrasar la velocidad del deterioro mental en las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">26</a>. Este efecto podría estar relacionado con las reservas cognitiva y neural del cerebro, que están relacionadas a su vez con el concepto más general de plasticidad cerebral. La plasticidad cerebral es la capacidad del cerebro para reorganizar su estructura y sus conexiones dendríticas, lo que hace que este órgano sea capaz de experimentar cambios con el aprendizaje, introducir mecanismos de reparación e incrementar la reserva cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">27,28</a>. La estimulación mental y física puede incrementar la reservas cognitivas a lo largo de toda la vida, permitiendo el mantenimiento de la función cognitiva en edades avanzadas y, por tanto, retrasando las manifestaciones clínicas de la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">27</a>.No se ha determinado la eficacia a largo plazo de la EC. A pesar de que el entrenamiento cognitivo en las personas mayores induce efectos protectores sólidos y persistentes sobre el rendimiento neuropsicológico longitudinal, son pocos los ensayos clínicos publicados en los que ha habido períodos de seguimiento con la duración suficiente como para demostrar un retraso en el inicio de la demencia. En la actualidad, esta cuestión ha sido considerada una prioridad a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">9</a>.Nuestra evaluación de la implementación del programa MD correspondiente a la EC nos permitió conseguir un grado elevado de adherencia al protocolo por parte de los participantes. Las sesiones facilitaron la interacción del grupo, el desarrollo de relaciones personales positivas entre las personas mayores y la implicación en actividades divertidas. Las actividades divertidas y la interacción de grupo pueden tener utilidad para sustituir por un estilo cognitivo más positivo los procesos negativos del razonamiento que son característicos de la sintomatología depresiva, tal como han señalado Apóstolo y Kolcaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">29</a>.Nuestros resultados han demostrado una mejoría de la sintomatología depresiva de las personas mayores tras un programa de intervención de 7semanas, pero no han demostrado un efecto protector al cabo de 3meses de seguimiento. A pesar de que la eficacia de la EC sobre la cognición no estuvo fundamentada en la significación estadística, observamos una mejoría de la cognición en el 53% de las personas mayores evaluadas mediante la MoCA. Este resultados sugieren que la EC puede ser una herramienta útil a incluir en los cuidados de salud de las personas mayores como parte de una estrategia global para la reducción del riesgo, dado que puede preservar su capacidad de cognición y disminuir la sintomatología depresiva, al tiempo que contribuye a un nivel mayor de autonomía y que podría prevenir la fragilidad cognitiva y la demencia.Aunque las personas mayores que participaron en nuestro estudio fueron reclutadas en los entornos rural, semirrural y urbano, el estudio solo se llevó a cabo en una localización geográfica de Portugal. Por tanto, la posibilidad de generalización de los resultados obtenidos es limitada. Los participantes fueron principalmente mujeres con un nivel educativo bajo, lo que también representa una limitación. En los estudios que se realicen a este respecto en el futuro deberían ser evaluadas muestras de participantes equilibradas en cuanto al sexo y el nivel educativo. No obstante, hay que tener en cuenta que —en comparación con las mujeres— la esperanza de vida de los hombres es menor, al tiempo que su disponibilidad para participar en actividades de grupo también es inferior, y que cuando son evaluados para comprobar si cumplen los criterios de inclusión en estos estudios la razón principal de la participación en los hombres que los cumplen es el deterioro cognitivo. Además, el nivel educativo de las personas mayores portuguesas es muy bajo.Una limitación adicional de nuestro estudio fue la escasa potencia estadística correspondiente a la evolución de la cognición. El tamaño de nuestra muestra fue inferior al necesario para detectar el efecto de la EC sobre la cognición, de manera que son necesarios estudios de investigación adicionales sobre muestras de tamaño mayor.A pesar de que se llevó a cabo una evaluación del seguimiento a los 3 meses de la intervención terapéutica, la falta de grupo control es otra limitación del estudio. Por tanto, nuestra recomendación es que en los estudios futuros se desarrollen nuevos diseños de investigación, incluyendo los ECAC bien diseñados y los estudios que permitan evaluar la eficacia a largo plazo de la EC, dado que estos han sido los principales puntos débiles en los estudios internacionales y nacionales. Nuestra sugerencia es la de que en los ECAC se contemplen 3 grupos, 2 de ellos con el tratamiento experimental y un tercer grupo control. Por otra parte, la evaluación de la eficacia de la EC en la prevención de la fragilidad cognitiva —es decir, del MCI y de la depresión— ha sido identificada como un área en la cual es necesario seguir investigando.FinanciaciónNuestro estudio no ha recibido ninguna ayuda económica específica por parte de ninguna agencia de financiación pública, privada o sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesNo han existido conflictos de intereses en la preparación ni en la redacción de este artículo." 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MétodoEstudio multicéntrico y cuasiexperimental efectuado sobre 45 personas mayores (38 mujeres y 7 hombres) residentes en el ámbito comunitario, con una edad media de 75,29años, seleccionados en 3 centros de día localizados en contextos rural, semirrural y urbano, en la región central de Portugal. Los participantes asistieron a 14 sesiones bisemanales a lo largo de 7semanas. La escala de Valoración cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive Assessment [MoCA]) y la escala de depresión geriátrica de 15 ítems (15-item Geriatric Depression Scale [GDS-15]) se aplicaron en 3 momentos de la evolución: al inicio del estudio, al final del estudio y en el seguimiento. ResultadosEntre el inicio del estudio y el final del estudio hubo una diferencia estadísticamente significativa en la sintomatología depresiva (F=7,494; p=0,010) explicando el 21% de la varianza (valor eta cuadrado parcial [ηp2]=0,21), potencia=0,75; sin embargo, no hubo una diferencia estadísticamente significativa respecto a la cognición. Entre el final del estudio y el seguimiento no hubo diferencias en los resultados correspondientes a la cognición ni a la depresión. ConclusionesNuestros resultados demuestran una mejoría de la sintomatología depresiva de las personas mayores tras un programa de intervención de 7semanas de duración, pero sin persistencia del efecto terapéutico a los 3meses de seguimiento. No se ha demostrado el efecto beneficioso del programa de intervención respecto a la mejora de la cognición. La EC puede tener utilidad para prevenir la sintomatología depresiva de las personas mayores cuando se incluye en el plan de cuidados para la promoción de la salud." 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The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and the Geriatric Depression Scale (GDS-15) were administered at the following three time points: baseline, post-test, and follow-up. ResultsFrom baseline to post-test, there is a statistically significant difference in depressive symptoms (F=7.494; P=.010) explaining 21% of the variance (partial eta squared [ηp2]=.21), power=.75, but there is no statistically significant difference in cognition. From post-test to follow-up, there is no difference in both cognition and depression outcomes. ConclusionsOur results showed improvement in elders’ depressive symptoms after a seven weeks intervention program but it did not have a protective effect after the three months follow-up. No evidence was found for its efficacy in improving cognition. Cognitive stimulation may be a useful in preventing elder's depressive symptoms when included in their health promotion care plan." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MoCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=1,983 p=0,147<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> Potencia=0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=0,673 p=0,419 Potencia=0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=3,042 p=0,092 Potencia=0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GDS-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=4,217 p=0,020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> ηˆp2 = 0,13 Potencia=0,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=7,494 p=0,010 ηˆp2 = 0,21 Potencia=0,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=1,913 p=0,177 Potencia =0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1008401.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Esfericidad asumida." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prueba de los efectos intersujetos - efectividad de la estimulación cognitiva en la cognición y los síntomas depresivos desde el inicio hasta después de la prueba y el seguimiento (n=30)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "F: análisis de varianza con medidas repetidas; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MoCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=1,281 p=0,283<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> Potencia=0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=0,937 p=0,338 Potencia=0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=2,736 p=0,105 Potencia=0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GDS-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=8,005 p=0,002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> ηˆp2 = 0,15 Potencia=0,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=10,386 p=0,002 ηˆp2 = 0,19 Potencia=0,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F=3,420 p=0,071 Potencia=0,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1008399.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Esfericidad asumida." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Corrección Greenhouse-Geisser." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prueba de los efectos intersujetos - efectividad de la estimulación cognitiva en la cognición y los síntomas depresivos desde el inicio hasta después de la prueba y el seguimiento (n=45)" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se conoce?El deterioro cognitivo suele estar relacionado con el proceso de envejecimiento, en el que también se ha observado un aumento de la prevalencia de las enfermedades degenerativas crónicas, especialmente la demencia. La sintomatología depresiva en las personas mayores se ha asociado a un deterioro cognitivo y funcional. La evidencia internacional ha demostrado que los programas de estimulación cognitiva (EC) inducen un efecto positivo sobre la cognición en las personas con demencia leve a moderada, pero su efecto sobre el estado de ánimo requiere una evaluación más detallada. De la misma forma, son pocos los estudios efectuados en Portugal en los que se haya demostrado que la EC mejore la cognición, y los resultados obtenidos en dichos estudios no han sido concluyentes respecto al efecto de la EC sobre el estado de ánimo.¿Qué aporta?Los resultados obtenidos en el estudio presente apoyan la eficacia de la EC en las personas mayores, con demostración de que las personas mayores que residen en el ámbito comunitario experimentan una mejoría tras el tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la sintomatología depresiva. Los resultados obtenidos no ofrecen una evidencia estadísticamente significativa en lo que se refiere al efecto del programa EC sobre la cognición de las personas mayores, aunque el 53,33% de los participantes experimentó una mejoría de la cognición tras el tratamiento. La EC no dio lugar a un efecto protector sobre la sintomatología depresiva al cabo de 3meses de seguimiento, lo que sugiere la necesidad de un tratamiento de mantenimiento mediante EC. Se sugiere el desarrollo de nuevos diseños de investigación, incluyendo los ECAC bien diseñados y los estudios que permitan evaluar la eficacia de la EC a largo plazo." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Wimo A, Prince MJ. 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Estadísticas

Original

Efectos de la estimulación cognitiva sobre las personas mayores en el ámbito comunitario

Effect of cognitive stimulation in elderly community

João Luís Alves Apóstoloa,

Autor para correspondencia

apostolo@esenfc.pt

Autor para correspondencia.

, Daniela Filipa Batista Cardosob, Constança Paúlc, Manuel Alves Rodriguesd, Marinha Sofia Macedoe

a Health Sciences Research Unit: Nursing, Portugal, Nursing School of Coimbra, Coimbra, Portugal

b Research Grant Holder Portugal Centre for Evidence-Based Practice: an Affiliate Centre of the Joanna Briggs Institute, Health Sciences Research Unit: Nursing, Nursing School of Coimbra, Coimbra, Portugal

c Research UNIFAI/ICBAS, University of Porto, Porto, Portugal

d Aggregation, Principal Coordinator Professor, Health Sciences Research Unit: Nursing, Nursing School of Coimbra, Coimbra, Portugal

e Clinical Instructor for Nursing Research, Nursing Development and Saudization, King Faisal Specialist Hospital and Research Centre, Riad, Arabia Saudita

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con 65&#44;7 millones de personas con demencia en 2030 y 115&#44;4 millones de personas con demencia en 2050&#46; El deterioro cognitivo es reconocido como un problema importante de salud p&#250;blica asociado al aumento en el riesgo de desarrollo de demencia&#46; Petersen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> han sugerido que aproximadamente el 16&#37; de las personas mayores sin demencia sufre un problema de deterioro cognitivo leve &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mild cognitive impairment</span> &#91;MCI&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n cl&#237;nicamente relevante es uno de los problemas psiqui&#225;tricos de mayor prevalencia en las etapas avanzadas de la vida&#46; A pesar de que se han realizado abundantes estudios de investigaci&#243;n acerca de la depresi&#243;n mayor&#44; los s&#237;ntomas depresivos cl&#237;nicamente significativos tienen una prevalencia a&#250;n mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los distintos estudios efectuados a nivel internacional se han observado tasas diferentes de prevalencia en las personas mayores que residen en el &#225;mbito comunitario&#46; En un estudio efectuado en Estados Unidos se observaron tasas de aproximadamente el 4&#37; respecto a la sintomatolog&#237;a depresiva de grado moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En Grecia&#44; la prevalencia de la depresi&#243;n leve es del 27&#37; y la de la depresi&#243;n moderada a intensa&#44; del 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Holanda&#44; la prevalencia de la sintomatolog&#237;a depresiva es del 31&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas depresivos en las personas mayores se han asociado a un deterioro cognitivo y funcional&#44; especialmente en lo relativo a la memoria y a la funci&#243;n ejecutiva&#44; en lo que representa una fase prodr&#243;mica o un factor de riesgo para la demencia&#46; Las asociaciones entre la sintomatolog&#237;a depresiva y el deterioro de la funci&#243;n cognitiva no se limitan a las personas con una afectaci&#243;n intensa sino que&#44; m&#225;s que ello&#44; representan un fen&#243;meno frecuente en las personas mayores de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; en la actualidad no existe una estrategia nacional espec&#237;fica que permita abordar el deterioro cognitivo&#44; la demencia y los trastornos depresivos en las personas mayores que residen en Portugal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base cient&#237;fica respecto a la eficacia de la estimulaci&#243;n cognitiva &#40;EC&#41; frente a la demencia&#44; en lo que se refiere a la funci&#243;n cognitiva&#44; ha quedado demostrada de manera s&#243;lida en una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n&#44; 15 ensayos cl&#237;nicos realizados con asignaci&#243;n aleatoria y control &#40;ECAC&#41; cumplieron los criterios de inclusi&#243;n para el metaan&#225;lisis&#44; incluyendo un total de 718 participantes&#44; 407 de los cuales recibieron EC y 311 participaron en los grupos control&#46; Se encontraron peque&#241;as diferencias en los distintos ensayos cl&#237;nicos en los que se aplicaron instrumentos de valoraci&#243;n breve para determinar la funci&#243;n cognitiva&#44; y en ning&#250;n caso se observaron efectos adversos&#46; En conjunto&#44; no se detectaron diferencias en el estado de &#225;nimo &#40;se&#241;alado por los propios participantes o autovalorado&#41;&#44; en las actividades cotidianas&#44; en el comportamiento general ni se identificaron problemas comportamentales&#46; El efecto beneficioso observado fue superior al correspondiente a la medicaci&#243;n&#46; La conclusi&#243;n de los autores del metaan&#225;lisis fue que&#44; a pesar de que son necesarios m&#225;s estudios de investigaci&#243;n en este sentido&#44; la aplicaci&#243;n continuada de la EC puede tener utilidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valenzuela y Sachdev<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> llegaron a la conclusi&#243;n de que el entrenamiento con ejercicios cognitivos por parte de personas mayores da lugar a un efecto protector duradero con retraso del inicio del deterioro cognitivo en estas personas&#46; Estos autores recomendaron dicho entrenamiento en las personas mayores para preservar su actividad mental&#44; especialmente tras la jubilaci&#243;n&#46; En Portugal se han realizado varios estudios en los que se ha demostrado que la EC mejora la cognici&#243;n&#44; aunque no se establecen conclusiones respecto al efecto de la EC sobre el estado de &#225;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio pretende demostrar la hip&#243;tesis de que la implementaci&#243;n del programa de EC <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Making a Difference&#187;</span> &#40;MD&#41; mejora la cognici&#243;n y la sintomatolog&#237;a depresiva en las personas mayores jubiladas que residen en el &#225;mbito comunitario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dise&#241;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio cuasiexperimental&#44; longitudinal multic&#233;ntrico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Participantes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir la participaci&#243;n de una muestra representativa de la poblaci&#243;n portuguesa las personas mayores fueron seleccionadas a trav&#233;s de 3 centros de d&#237;a localizados respectivamente en contextos rural&#44; semirrural y urbano&#44; en la regi&#243;n central de Portugal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron las personas mayores que resid&#237;an en el &#225;mbito comunitario y que cumpl&#237;an los siguientes criterios de inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#58; jubilados con una puntuaci&#243;n de 10 o superior en la escala Minievaluaci&#243;n del estado mental &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State Examination</span> &#91;MMSE&#93;&#41; para excluir un deterioro cognitivo intenso&#59; con capacidad de mantenerse en un grupo durante 45-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; capacidad para comunicarse&#44; y ausencia de problemas importantes con la audici&#243;n y la visi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intervenci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de estimulaci&#243;n cognitiva <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Making a Difference&#187;</span> &#40;MD&#41; es un programa de intervenci&#243;n grupal basado en la evidencia a trav&#233;s del cual se desarrolla una terapia de EC en personas con demencia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la versi&#243;n adaptada para la poblaci&#243;n portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En estudios pilotos previos se han demostrado la eficacia de esta intervenci&#243;n y sus elevadas tasas de adherencia por parte de las personas mayores portuguesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa se desarroll&#243; entre mayo y junio de 2012&#44; con 2 sesiones semanales a lo largo de un per&#237;odo de 7 semanas&#44; incluyendo&#44; por tanto&#44; un total de 14 sesiones&#46; Cada grupo estaba compuesto por entre 6 y 8 participantes&#46; La duraci&#243;n de cada sesi&#243;n del programa MD fue de aproximadamente 45-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y tuvo 3 partes diferenciadas&#58; presentaci&#243;n&#44; actividad principal y finalizaci&#243;n&#46; En cada sesi&#243;n se utiliz&#243; una &#171;pizarra de orientaci&#243;n de la realidad&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Reality Orientation</span> &#91;RO&#93; <span class="elsevierStyleItalic">board</span>&#41; en la cual se recog&#237;a informaci&#243;n personal y relativa a la orientaci&#243;n&#46; En esta pizarra aparec&#237;an de manera destacada el nombre del grupo correspondiente y el nombre de una canci&#243;n elegida previamente por los componentes del grupo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios b&#225;sicos del programa EC fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de nuevas ideas&#44; pensamientos y asociaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicaci&#243;n de la orientaci&#243;n &#40;tanto de manera confidencial como impl&#237;cita&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de las opiniones&#44; m&#225;s que de los hechos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso de la reminiscencia como ayuda al aqu&#237; y ahora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de elementos como ayuda al recuerdo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creaci&#243;n de una continuidad y una consistencia entre la sesiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del aprendizaje impl&#237;cito&#44; m&#225;s que del aprendizaje expl&#237;cito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lenguaje estimulante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n ejecutiva estimulante centrada en las personas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos principios se establecieron con el objetivo de crear un entorno en el que las personas se pudieran divertir y aprender&#44; y donde pudieran reforzar sus capacidades y sus relaciones entre los miembros del grupo a trav&#233;s de la creaci&#243;n de una identidad de grupo &#40;los pacientes eligieron un nombre para el grupo y una canci&#243;n representativa del grupo&#41;&#44; para mantener su capacidades sociales y cognitivas en un nivel &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido general del programa MD es el siguiente&#58; juegos f&#237;sicos&#59; sonidos&#59; ni&#241;os&#59; comida&#59; cuestiones actuales&#59; caras y escenas&#59; asociaci&#243;n de palabras&#59; creatividad&#59; clasificaci&#243;n de los objetos&#59; orientaci&#243;n&#59; utilizaci&#243;n del dinero&#59; juegos de n&#250;meros&#59; juegos de palabras&#44; y concursos o acertijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n fue aplicada por un equipo de asistentes de investigaci&#243;n que hab&#237;an sido formados previamente por el investigador principal&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Herramientas de valoraci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- La depresi&#243;n se midi&#243; a trav&#233;s de la escala de depresi&#243;n geri&#225;trica de 15 &#237;tems &#40;<span class="elsevierStyleItalic">15-item Geriatric Depression Scale</span> &#91;GDS-15&#93;&#41; en su versi&#243;n portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta es una escala que contiene 15 &#237;tems con respuestas dicot&#243;micas&#44; en funci&#243;n de c&#243;mo se haya sentido el participante a lo largo de la semana anterior&#46; Se adjudica un punto &#40;1&#41; a las respuestas &#171;s&#237;&#187; y cero puntos &#40;0&#41; a las respuestas &#171;no&#187;&#46; Las puntuaciones de los &#237;tems 1&#44; 5&#44; 7&#44; 11 y 13 est&#225;n invertidas&#46; Una puntuaci&#243;n total superior a 5 indica la existencia de un trastorno depresivo&#46; En la validaci&#243;n portuguesa de la escala GDS-15 el estad&#237;stico alfa de Cronbach fue 0&#44;83 &#40;11&#41;&#46; En la muestra de nuestro estudio los valores del estad&#237;stico alfa de Cronbach fueron de 0&#44;82 &#40;al inicio del estudio&#41;&#44; 0&#44;84 &#40;al final del estudio&#41; y 0&#44;81 &#40;en el seguimiento&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- La capacidad cognitiva fue evaluada mediante la escala MMSE en su versi&#243;n portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y tambi&#233;n mediante la escala de Valoraci&#243;n Cognitiva de Montreal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Montreal Cognitive Assessment</span> &#91;MoCA&#93;&#41; en su versi&#243;n portuguesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala MMSE incluye 11 &#237;tems que permiten evaluar la orientaci&#243;n temporal y espacial&#44; la memoria a corto plazo &#40;memoria inmediata o atenci&#243;n&#41; y el recuerdo&#44; el c&#225;lculo&#44; la coordinaci&#243;n de los movimientos&#44; la capacidad para el lenguaje y la capacidad visuoespacial&#46; Las puntuaciones oscilan entre 0 y 30&#44; considerando que las puntuaciones umbrales diagn&#243;sticas para el deterioro cognitivo dependen del nivel educativo de los pacientes&#58; 0-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de escolarizaci&#243;n&#44; inferior a 22&#59; 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de escolarizaci&#243;n&#44; inferior a 24&#59; 7 o m&#225;s a&#241;os de escolarizaci&#243;n&#44; inferior a 27&#46; Estas puntuaciones se obtuvieron durante la validaci&#243;n de la versi&#243;n en portugu&#233;s de la escala MMSE&#44; donde el alfa de Cronbach al inicio del estudio fue de 0&#44;46<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la muestra evaluada&#44; el alfa de Cronbach de la escala MMSE en este mismo per&#237;odo fue de 0&#44;60&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MoCA es una herramienta de detecci&#243;n con valor predictivo respecto al desarrollo de demencia en los pacientes con MCI&#44; que permite evaluar 8 dominios de la funci&#243;n cognitiva&#58; atenci&#243;n y concentraci&#243;n&#59; funciones ejecutivas&#59; memoria&#59; lenguaje&#59; capacidades visoconstructivas&#59; razonamiento conceptual&#59; c&#225;lculo&#44; y orientaci&#243;n&#46; La puntuaci&#243;n total es de 30&#44; y se considera normal una puntuaci&#243;n de al menos 26&#46; En el estudio de validaci&#243;n de la versi&#243;n portuguesa de la MoCA el estad&#237;stico alfa de Cronbach fue de 0&#44;13&#46; En la muestra evaluada en nuestro estudio&#44; las cifras del estad&#237;stico alfa de Cronbach fueron de 0&#44;81 &#40;al inicio del estudio&#41;&#44; 0&#44;83 &#40;al final del estudio&#41; y 0&#44;81 &#40;en el seguimiento&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tama&#241;o de la muestra</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la potencia estad&#237;stica estuvo fundamentado en una tasa de error de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de 0&#44;05&#44; una potencia de 0&#44;95&#44; un tama&#241;o de efecto de 0&#44;30 &#40;peque&#241;o a medio&#44; en funci&#243;n de los resultados obtenidos en los estudios preliminares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#41; y el an&#225;lisis de la varianza &#40;<span class="elsevierStyleItalic">analysis of variance</span> &#91;ANOVA&#93;&#41; con mediciones repetidas en los factores&#46; Este an&#225;lisis de la potencia estad&#237;stica determin&#243; un tama&#241;o m&#237;nimo para la muestra de 31 personas&#46; El tama&#241;o de la muestra fue calculado por un investigador independiente que utiliz&#243; del programa inform&#225;tico G&#42;Power 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aleatorizaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase de reclutamiento e inscripci&#243;n de los participantes se describe en diagramas de flujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de los datos disponibles en los centros de d&#237;a&#44; se consideraron susceptibles de participar 150 personas&#44; de las cuales se seleccionaron finalmente 45 participantes mediante la aplicaci&#243;n de los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; En cada uno de los centros de d&#237;a los participantes fueron distribuidos aleatoriamente a grupos experimentales de 7 u 8 participantes &#40;grupo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#59; grupo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#59; grupo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#59; grupo 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#59; grupo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#59; grupo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">T&#233;cnica de enmascaramiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar el sesgo de detecci&#243;n&#44; las escalas GDS-15&#44; MMSE y MoCA fueron aplicadas por un equipo distinto de investigadores previamente entrenado en la aplicaci&#243;n de estos instrumentos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplicaron t&#233;cnicas de estad&#237;stica descriptiva para establecer las caracter&#237;sticas de la muestra y las tasas de mejor&#237;a en la cognici&#243;n y en la sintomatolog&#237;a depresiva&#46; El an&#225;lisis de las mediciones repetidas de la varianza se utiliz&#243; para evaluar los cambios a lo largo del tiempo&#44; la potencia estad&#237;stica observada y el tama&#241;o del efecto sobre los s&#237;ntomas de depresi&#243;n y sobre la cognici&#243;n&#46; Se determin&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica en los casos en los que el valor de p fue inferior a 0&#44;05 en todos los par&#225;metros estad&#237;sticos&#44; utilizando para este c&#225;lculo el programa inform&#225;tico SPSS 19&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de Shapiro-Wilk revel&#243; una distribuci&#243;n normal de la MoCA en los 3 momentos temporales de evaluaci&#243;n y de la GDS-15 en la evaluaci&#243;n realizada en el seguimiento&#46; A pesar de la ausencia de una distribuci&#243;n normal&#44; la asimetr&#237;a de la GDS-15 en los momentos de evaluaci&#243;n correspondientes al inicio del estudio y al final del estudio fue analizada mediante el segundo coeficiente de Pearson que permite comparar los valores medio y mediano&#44; con demostraci&#243;n de una asimetr&#237;a moderada&#46; Por otra parte&#44; la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon demostr&#243; la existencia de valores similares de p en comparaci&#243;n con las pruebas param&#233;tricas&#46; En funci&#243;n de estos an&#225;lisis&#44; se presentan los resultados de la pruebas param&#233;tricas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis de la intenci&#243;n de tratamiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abandonos fueron considerados casos tratados&#46; En el conjunto de los m&#233;todos de imputaci&#243;n &#250;nica&#44; la estrategia utilizada con mayor frecuencia para solucionar la falta de datos en los ensayos cl&#237;nicos es la utilizaci&#243;n del &#250;ltimo valor obtenido en los participantes que est&#225;n incluidos en los an&#225;lisis&#46; Esta estrategia se denomina &#171;an&#225;lisis de la &#250;ltima valoraci&#243;n&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;endpoint analysis&#41;</span> o &#171;extrapolaci&#243;n a partir de la &#250;ltima observaci&#243;n&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;last observation carried forward&#41;</span>&#44; e incluye los datos del &#250;ltimo estado conocido de la persona que es incluida en el an&#225;lisis&#44; asumiendo que esta es una informaci&#243;n v&#225;lida respecto a la evoluci&#243;n verdadera del participante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#233;tica de la Unidad de Investigaci&#243;n en Ciencias de la Salud&#44; Facultad de Enfermer&#237;a&#44; Coimbra &#40;n&#250;mero P12-11&#47;2010&#41;&#44; as&#237; como por los centros en los que se aplic&#243; la EC&#46; Todos los participantes otorgaron su consentimiento informado para la participaci&#243;n en el estudio&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; 45 personas mayores &#40;38 mujeres y 7 hombres&#41; cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#44; con una edad media de 75&#44;29 &#40;7&#44;64&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Las caracter&#237;sticas de la muestra al inicio del estudio se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinte &#40;44&#44;44&#37;&#41; de los participantes utilizaban antidepresivos y mantuvieron este tratamiento durante las 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas que dur&#243; el programa EC&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">An&#225;lisis seg&#250;n el protocolo</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince participantes fueron excluidos debido a que faltaron a 2 o m&#225;s sesiones&#44; o bien no llevaron a cabo las valoraciones del final del estudio del seguimiento&#46; En el conjunto de los 30 participantes restantes&#44; 20 asistieron a toda la sesiones del protocolo y 10 faltaron a una sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 30 participantes restantes eran 24 mujeres y 6 hombres&#44; con una edad media de 75&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;6&#44;72&#41;&#44; &#40;65&#44;87&#41;&#46; Uno de los participantes estaba soltero&#44; 10 estaban casados&#44; 4 eran divorciados y 15 eran viudos&#46; En lo relativo al nivel educativo&#44; 21 participantes ten&#237;an entre 0 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de escolarizaci&#243;n&#59; 5 entre 5 y 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; 3 entre 10 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y uno m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del estudio&#44; 4 &#40;8&#44;89&#37;&#41; participantes presentaban un deterioro cognitivo leve evaluado mediante la MMSE y 19 &#40;42&#44;22&#37;&#41; participantes presentaban sintomatolog&#237;a depresiva evaluada mediante la GDS-15&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las puntuaciones medias y las desviaciones est&#225;ndar correspondientes a las valoraciones con la MoCA y la GDS-15 aplicadas al inicio del estudio&#44; al final del estudio y en el seguimiento&#44; as&#237; como los resultados de los tests F&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados demuestran una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;494&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41; entre las cifras medias al inicio del estudio y al final del estudio en lo relativo a la sintomatolog&#237;a depresiva&#44; con explicaci&#243;n de un 21&#37; de la varianza &#40;valor eta cuadrado parcial&#44; &#951;p<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#41;&#44; potencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;65&#46; Esto demuestra que la EC puede ser eficaz para reducir la sintomatolog&#237;a depresiva&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se establecieron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la cognici&#243;n &#40;MoCA&#41;&#44; pero la potencia estad&#237;stica relacionada con esta variable fue baja&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias entre las valoraciones del final de la prueba y del seguimiento en lo relativo a la cognici&#243;n y la depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el conjunto de los 30 participantes en los que se determinaron todas las puntuaciones MoCA correspondientes al protocolo&#44; dichas puntuaciones mejoraron de manera positiva en 16 participantes&#44; en 8 se redujeron y en 6 se mantuvieron sin modificaciones&#59; entre las evaluaciones del final del estudio y del seguimiento&#44; las puntuaciones MoCA se modificaron positivamente en 8 participantes&#44; se modificaron negativamente en 20 participantes y no mostraron modificaciones en 2 participantes&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la sintomatolog&#237;a depresiva evaluada mediante la GDS-15&#44; entre la evaluaci&#243;n del inicio del estudio y la evaluaci&#243;n del final del estudio&#44; 17 participantes mostraron un cambio positivo y 7 un cambio negativo&#44; mientras que en 6 no hubo modificaciones&#59; entre las evaluaciones del final del estudio y del seguimiento&#44; las puntuaciones GDS-15 mostraron un cambio positivo en 8 participantes y un cambio negativo en 17 participantes&#44; mientras que en 5 participantes no hubo modificaciones a este respecto&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">An&#225;lisis de intenci&#243;n de tratamiento</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos tambi&#233;n fueron analizados considerando los abandonos como casos tratados&#46; Las puntuaciones medias y las desviaciones est&#225;ndar en las escalas MoCA y GDS-15 evaluadas al inicio del estudio&#44; al final del estudio y en el seguimiento&#44; as&#237; como los resultados de los tests F&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en este estudio fueron comparables a los del an&#225;lisis previo &#40;en el que solamente fueron incluidos los 30 participantes que cumplieron el protocolo completo&#41;&#44; con demostraci&#243;n de una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los valores medios del inicio y del final del estudio respecto a la sintomatolog&#237;a depresiva&#44; con explicaci&#243;n de un 19&#37; de la varianza en forma de falta de eficacia respecto a la cognici&#243;n&#46; Los resultados tambi&#233;n revelaron la ausencia de diferencias entre las evaluaciones del final del estudio y del seguimiento correspondientes a la cognici&#243;n y a la depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; en nuestro an&#225;lisis la potencia estad&#237;stica relacionada con las puntuaciones GDS-15 fue significativamente mayor en comparaci&#243;n con el an&#225;lisis previo&#46; La magnitud del efecto fue muy similar en ambos an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de la eficacia de la EC entre las evaluaciones del inicio del estudio y del seguimiento en los 20 pacientes que estaban tomando antidepresivos&#44; en comparaci&#243;n con los 25 participantes que no tomaban antidepresivos&#44; los resultados fueron similares al comparar la muestra completa de 45 participantes&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Discusi&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en el an&#225;lisis de los 30 participantes que cumplieron el protocolo completo en comparaci&#243;n con los 45 analizados como tratados son muy similares&#44; salvo en el caso de la potencia estad&#237;stica&#44; que es superior&#44; especialmente&#44; en los resultados relacionados con las consecuencias de la GDS-15&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos apoyan la eficacia de la EC en las personas mayores&#44; con demostraci&#243;n de que las personas mayores que residen en el &#225;mbito comunitario mejoran con la EC especialmente en lo que se refiere a la sintomatolog&#237;a depresiva&#46; La intervenci&#243;n terap&#233;utica explic&#243; aproximadamente el 20&#37; de la varianza&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos no demostraron una evidencia estad&#237;sticamente significativa del programa EC sobre la cognici&#243;n de los participantes&#44; pero el 53&#44;33&#37; de los participantes experiment&#243; una mejor&#237;a de la cognici&#243;n tras el tratamiento&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la EC frente a la depresi&#243;n no se mantuvo a los 3 meses de la finalizaci&#243;n del tratamiento &#40;evaluaci&#243;n del seguimiento&#41;&#44; con incremento de la sintomatolog&#237;a depresiva en el 56&#44;67&#37; de los participantes&#46; Este resultado sugiere que la EC no ofrece efectos beneficiosos a largo plazo y que para el mantenimiento del beneficio cl&#237;nico conseguido puede ser necesario un programa de mantenimiento&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la EC no parece estar influida por el uso de medicamentos antidepresivos&#46; Sin embargo&#44; dado el peque&#241;o tama&#241;o de nuestra muestra&#44; consideramos que son necesarios m&#225;s datos para establecer conclusiones a este respecto&#44; sobre todo teniendo en cuenta tambi&#233;n que en la bibliograf&#237;a no hay publicados estudios cuyos resultados puedan ser comparados con los obtenidos en el nuestro&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos beneficiosos de la EC sobre la cognici&#243;n de las personas con riesgo de MCI y de demencia est&#225;n bien demostrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#44; pero los resultados obtenidos en los estudios de investigaci&#243;n en los que han sido evaluados los efectos de la EC sobre la depresi&#243;n todav&#237;a no han sido bien validados&#46; En las personas de 60 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad la depresi&#243;n puede dar lugar a una aceleraci&#243;n ligera del deterioro cognitivo&#44; pero no hay evidencia en apoyo de la hip&#243;tesis de que la capacidad cognitiva y la sintomatolog&#237;a depresiva puedan tener entre s&#237; influencias din&#225;micas rec&#237;procas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; en varios estudios efectuados para evaluar la eficacia de la EC no se ha observado una influencia positiva clara de este tratamiento sobre la depresi&#243;n&#46; Woods et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; llevaron a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; y su conclusi&#243;n fue que la EC no se asocia a una mejor&#237;a clara del estado de &#225;nimo&#46; De la misma forma&#44; Ap&#243;stolo y Cardoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; efectuaron un estudio experimental sobre 23 personas mayores de nacionalidad portuguesa y observaron que&#44; a pesar de que el n&#250;mero de participantes del grupo experimental que mostr&#243; una mejor&#237;a en su situaci&#243;n cl&#237;nica fue un 20&#37; superior al del grupo control&#44; los resultados no tuvieron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa MD de EC utilizado en nuestro estudio integra&#44; entre otras t&#233;cnicas&#44; la interacci&#243;n de grupo y la terapia de reminiscencia&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros estudios publicados en los que se utilizaron t&#233;cnicas similares en personas mayores sanas&#44; con MCI y con demencia&#44; todas ellas residentes en el medio comunitario y en residencias de ancianos&#44; tambi&#233;n se observaron efectos positivos sobre la sintomatolog&#237;a depresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18-23</span></a> y sobre la cognici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han publicado otros estudios con resultados distintos&#44; lo que revela que la terapia de reminiscencia no es eficaz para reducir la sintomatolog&#237;a depresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Los efectos beneficiosos a largo plazo de la EC sobre la depresi&#243;n deben ser evaluados con mayor detalle<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados poco claros obtenidos en nuestro estudio en lo que se refiere al efecto de la EC sobre la cognici&#243;n se pueden explicar por el hecho de que la mayor parte de los participantes no presentaba un deterioro cognitivo al inicio del estudio&#46; El entrenamiento cognitivo puede retrasar la velocidad del deterioro mental en las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este efecto podr&#237;a estar relacionado con las reservas cognitiva y neural del cerebro&#44; que est&#225;n relacionadas a su vez con el concepto m&#225;s general de plasticidad cerebral&#46; La plasticidad cerebral es la capacidad del cerebro para reorganizar su estructura y sus conexiones dendr&#237;ticas&#44; lo que hace que este &#243;rgano sea capaz de experimentar cambios con el aprendizaje&#44; introducir mecanismos de reparaci&#243;n e incrementar la reserva cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La estimulaci&#243;n mental y f&#237;sica puede incrementar la reservas cognitivas a lo largo de toda la vida&#44; permitiendo el mantenimiento de la funci&#243;n cognitiva en edades avanzadas y&#44; por tanto&#44; retrasando las manifestaciones cl&#237;nicas de la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha determinado la eficacia a largo plazo de la EC&#46; A pesar de que el entrenamiento cognitivo en las personas mayores induce efectos protectores s&#243;lidos y persistentes sobre el rendimiento neuropsicol&#243;gico longitudinal&#44; son pocos los ensayos cl&#237;nicos publicados en los que ha habido per&#237;odos de seguimiento con la duraci&#243;n suficiente como para demostrar un retraso en el inicio de la demencia&#46; En la actualidad&#44; esta cuesti&#243;n ha sido considerada una prioridad a nivel internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra evaluaci&#243;n de la implementaci&#243;n del programa MD correspondiente a la EC nos permiti&#243; conseguir un grado elevado de adherencia al protocolo por parte de los participantes&#46; Las sesiones facilitaron la interacci&#243;n del grupo&#44; el desarrollo de relaciones personales positivas entre las personas mayores y la implicaci&#243;n en actividades divertidas&#46; Las actividades divertidas y la interacci&#243;n de grupo pueden tener utilidad para sustituir por un estilo cognitivo m&#225;s positivo los procesos negativos del razonamiento que son caracter&#237;sticos de la sintomatolog&#237;a depresiva&#44; tal como han se&#241;alado Ap&#243;stolo y Kolcaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados han demostrado una mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a depresiva de las personas mayores tras un programa de intervenci&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; pero no han demostrado un efecto protector al cabo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento&#46; A pesar de que la eficacia de la EC sobre la cognici&#243;n no estuvo fundamentada en la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; observamos una mejor&#237;a de la cognici&#243;n en el 53&#37; de las personas mayores evaluadas mediante la MoCA&#46; Este resultados sugieren que la EC puede ser una herramienta &#250;til a incluir en los cuidados de salud de las personas mayores como parte de una estrategia global para la reducci&#243;n del riesgo&#44; dado que puede preservar su capacidad de cognici&#243;n y disminuir la sintomatolog&#237;a depresiva&#44; al tiempo que contribuye a un nivel mayor de autonom&#237;a y que podr&#237;a prevenir la fragilidad cognitiva y la demencia&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las personas mayores que participaron en nuestro estudio fueron reclutadas en los entornos rural&#44; semirrural y urbano&#44; el estudio solo se llev&#243; a cabo en una localizaci&#243;n geogr&#225;fica de Portugal&#46; Por tanto&#44; la posibilidad de generalizaci&#243;n de los resultados obtenidos es limitada&#46; Los participantes fueron principalmente mujeres con un nivel educativo bajo&#44; lo que tambi&#233;n representa una limitaci&#243;n&#46; En los estudios que se realicen a este respecto en el futuro deber&#237;an ser evaluadas muestras de participantes equilibradas en cuanto al sexo y el nivel educativo&#46; No obstante&#44; hay que tener en cuenta que &#8212;en comparaci&#243;n con las mujeres&#8212; la esperanza de vida de los hombres es menor&#44; al tiempo que su disponibilidad para participar en actividades de grupo tambi&#233;n es inferior&#44; y que cuando son evaluados para comprobar si cumplen los criterios de inclusi&#243;n en estos estudios la raz&#243;n principal de la participaci&#243;n en los hombres que los cumplen es el deterioro cognitivo&#46; Adem&#225;s&#44; el nivel educativo de las personas mayores portuguesas es muy bajo&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n adicional de nuestro estudio fue la escasa potencia estad&#237;stica correspondiente a la evoluci&#243;n de la cognici&#243;n&#46; El tama&#241;o de nuestra muestra fue inferior al necesario para detectar el efecto de la EC sobre la cognici&#243;n&#44; de manera que son necesarios estudios de investigaci&#243;n adicionales sobre muestras de tama&#241;o mayor&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que se llev&#243; a cabo una evaluaci&#243;n del seguimiento a los 3 meses de la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; la falta de grupo control es otra limitaci&#243;n del estudio&#46; Por tanto&#44; nuestra recomendaci&#243;n es que en los estudios futuros se desarrollen nuevos dise&#241;os de investigaci&#243;n&#44; incluyendo los ECAC bien dise&#241;ados y los estudios que permitan evaluar la eficacia a largo plazo de la EC&#44; dado que estos han sido los principales puntos d&#233;biles en los estudios internacionales y nacionales&#46; Nuestra sugerencia es la de que en los ECAC se contemplen 3 grupos&#44; 2 de ellos con el tratamiento experimental y un tercer grupo control&#46; Por otra parte&#44; la evaluaci&#243;n de la eficacia de la EC en la prevenci&#243;n de la fragilidad cognitiva &#8212;es decir&#44; del MCI y de la depresi&#243;n&#8212; ha sido identificada como un &#225;rea en la cual es necesario seguir investigando&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio no ha recibido ninguna ayuda econ&#243;mica espec&#237;fica por parte de ninguna agencia de financiaci&#243;n p&#250;blica&#44; privada o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No han existido conflictos de intereses en la preparaci&#243;n ni en la redacci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mujeres</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Educaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-9 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 a 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado civil</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soltero&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casado&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Divorciado&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Viudo&#47;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">M&#237;n&#46;&#58; 63&#59; M&#225;x&#46;&#58; 92&#59; Media&#58; 75&#44;29&#59; SD&#58; 7&#44;64</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios en el tiempo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s de la prueba</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Del inicio al seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Del inicio hasta despu&#233;s de la prueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">De despu&#233;s de la prueba hasta el seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">x&#175;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">x&#175;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">x&#175;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MoCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;983<br>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;147<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>Potencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;673<br>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;419<br>Potencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;042<br>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;092<br>Potencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">GDS-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;217<br>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><br>&#951;&#710;p2 &#61; 0&#44;13<br>Potencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;494<br>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010<br>&#951;&#710;p2 &#61; 0&#44;21<br>Potencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;913<br>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;177<br>Potencia &#61;0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios en el tiempo</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Despu&#233;s de la prueba</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Del inicio al seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Del inicio hasta despu&#233;s de la prueba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">De despu&#233;s de la prueba hasta el seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">x&#175;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">x&#175;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">x&#175;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MoCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11308621
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfcli.2015.07.008

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