Recomendaciones y uso de los diferentes tipos de test para detección de infección por SARS-COV-2

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Si bien el primer caso diagnosticado y aislado que se registró en España fue el 31 de enero en La Gomera, no fue hasta el 24 de febrero cuando el virus se detectó con mayor cuantía de nuevos casos en la Comunidad de Madrid, Cataluña y la Comunidad Valenciana.En respuesta a la COVID-19, el Gobierno español inicialmente instó a limitar el contacto social como medida general, sin embargo, otros países, además, implementaron pruebas diagnósticas generalizadas para la detección de la infección por SARS-COV-2 desde el principio de la pandemia. Un claro ejemplo de aplicación de esta estrategia es Corea del Sur, con amplia experiencia en otros brotes epidémicos como el del SARS en 2015, y uno de los países que más tests ha realizado por número de habitantes. Desde el inicio del brote en febrero, Corea elevó la alarma a «Serio» el 23 de febrero de 2020. La táctica para la contención de la epidemia fue la realización de test masivos para conocer el número de personas contagiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">1</a>. A fecha de 8 de abril, Corea disponía de 638 clínicas y screening centers, de las cuales el 95% estaban equipadas para la recolección de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">2</a>. Es así que, con solo una llamada, el call center informaba del centro más cercano para la realización de test, contando con dos tipos de centros: «walk thru» (a pie) y «drive thru» (dentro de vehículo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">1,3</a>.En ausencia de vacuna y tratamientos efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">3,4</a>, la mejor intervención epidemiológica para combatir la epidemia de SARS-CoV-2 es controlar las fuentes de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">5</a>. Las estrategias incluyen: diagnósticos tempranos, informes, aislamiento y tratamientos de apoyo; publicación oportuna de información epidémica; y mantenimiento de órdenes sociales como el confinamiento de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">6</a>.Por otra parte, la búsqueda intensificada de casos y el rastreo de contactos se consideran cruciales para la mayoría de los países, y se está intensificando para tratar de localizar casos y detener la transmisión. Uno de los sistemas más extendidos para la confirmación de la infección consiste en la realización de la prueba que analiza la reacción en cadena de la polimerasa, más conocida como PCR, para la infección aguda, aunque se han desarrollado pruebas diagnósticas serológicas y con otras técnicas rápidas, cuyo uso se ha ido extendiendo en función de su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">7</a>.Tipos de testLos test de los que se dispone para detectar la presencia de la COVID-19 son:Reacción en cadena de polimerasa transcriptasa reversa (PCR)Las autoridades chinas publicaron en GenBank y en el portal de GISAID (Global Initiative on Sharing All Influenza Data) database, el genoma completo de SARS-CoV-2. Gracias a esta aportación, el diagnóstico microbiológico de la COVID-19 se ha basado en la detección del material genético (ARN) viral del SARS-CoV-2 desde la obtención de muestras respiratorias de pacientes con síntomas compatibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">8</a>.Diversos laboratorios iniciaron el desarrollo para la detección de SARS-CoV-2 conforme a las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual inicialmente publicó 5 protocolos para el diagnóstico utilizando la cadena de reacción de polimerasa reactiva con transcriptasa reversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">4</a> (reverse transcriptase polymerase chain reaction [rt-PCR]). El primer test de detección de la rt-PCR validado fue el diseñado por el grupo liderado por el profesor Christian Drosten del Instituto de Virología de Berlín. Este primer estudio estaba basado en la detección del genoma de los SARS-CoV y otros coronavirus relacionados con SARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">9</a>.El procedimiento de PCR en laboratorio consta de dos partes: 1) extracción de ácidos nucleicos y 2) reacción de amplificación. Lo ideal es que ambos procesos estén automatizados para disminuir errores y aumentar la rapidez diagnóstica de todo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">5</a>. Los laboratorios de microbiología clínica deben disponer de suficiente material fungible compatible con la infraestructura de la que se dispone en cada centro, con objeto de hacer un diagnóstico rápido y fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">10</a>.La PCR es una técnica muy sensible y específica, que se realiza en los laboratorios de microbiología para el diagnóstico de diversas enfermedades infecciosas. Por estos motivos, actualmente la PCR es la técnica diagnóstica de referencia. Según los datos recopilados, los hospitales y centros sanitarios españoles inicialmente realizan unas 15.000 PCR al día, cifra que ha ido adaptándose en función de la demanda. La realización de un número tan elevado de determinaciones conlleva la necesidad de suministrar de manera continuada no solo los kits de PCR, sino otros muchos materiales necesarios, como torundas y medios de transporte para la toma de muestras, soluciones de inactivación, reactivos de extracción y diferentes tipos de material plástico. Las determinaciones analíticas con PCR siempre deben ser realizadas por personal experimentado y suelen tardar varias horas hasta ofrecer resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">11</a>.En España hay capacitados 13 laboratorios para realizar las PCR validados por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) pertenecientes a 7 universidades y 6 centros de investigación, militares y veterinarios: Universidad de Alcalá de Henares, Centro de Investigación en Sanidad Animal (CISA), Universidad Complutense de Madrid, Centro Militar Veterinario de Madrid, Universidad de León, Laboratorio Regional de Sanidad Animal de León, Centro Biolab-Arcelormittal de I+D de Asturias, Universidad de La Laguna, Universidad de Valladolid, Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (FISABIO), Universidad de Castilla-La Mancha, Laboratorio de Identificación Rápida (LABIR) de la Unidad Militar de Emergencias (UME) y Universidad del País Vasco. Estos laboratorios, que según sus capacidades individuales realizan entre 50 y 450 PCR diarias, apoyan a los hospitales de su comunidad y, en algunos casos, prestan apoyo a universidades, centros de referencia, residencias y Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">12</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">∘Potenciales errores diagnósticos con la PCR</li></ul>La interpretación de la PCR se debe hacer con prudencia dentro del contexto clínico, sobre todo cuando el resultado es negativo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Falsos negativos: pueden aparecer falsos negativos por distintas circunstancias; por ejemplo: toma inadecuada de la muestra, por retraso en el transporte, por error en el etiquetado de la muestra a lo largo del proceso. Además, en caso de elevada sospecha clínica y resultado negativo de la PCR su interpretación debe hacerse con prudencia, y se recomienda repetir el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Falsos positivos: errores en el etiquetado de la muestra a lo largo del proceso, por contaminación cruzada entre muestras.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">∘Tipos de muestras</li></ul>Muestras del tracto respiratorio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">a.Superior: exudado nasofaríngeo/orofaríngeo en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">13</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">b.Inferior: preferentemente lavado broncoalveolar, esputo (si es posible) y/o aspirado endotraqueal especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">10</a>.</li></ul>Si un paciente no tiene signos o síntomas de infección del tracto respiratorio inferior o si la toma de muestras del tracto respiratorio inferior está clínicamente indicada, pero no es posible su recolección, se puede optar por estudiar solamente las muestras respiratorias de tracto superior.Si las pruebas iniciales son negativas en un paciente con una alta sospecha clínica y epidemiológica para SARS-CoV-2, se puede sospechar de falso negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">4</a> (especialmente cuando solo se han recogido muestras de tracto respiratorio superior o la muestra recogida inicialmente no estaba tomada adecuadamente). Se podrán extraer muestras adicionales, como sangre, orina o heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">10</a>. Según las recomendaciones de la CDC europea, solo se podrá confirmar que un paciente ha superado la enfermedad de COVID-19 cuando se obtengan 2 resultados negativos de rt-PCR pasadas 24h o más entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">14,15</a>.Test de detección de anticuerpos (IgG e IGM) y anticuerpos totales (Ab)En respuesta a la creciente pandemia de COVID-19 y la escasez de capacidad y reactivos de pruebas moleculares basadas en laboratorio, múltiples fabricantes de pruebas de diagnóstico han desarrollado y comenzado a vender dispositivos rápidos y fáciles de usar para facilitar las pruebas fuera de los entornos de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">16</a>. Estos kits de pruebas simples se basan en la detección de anticuerpos humanos generados en respuesta a la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">17</a>.Los test de anticuerpos o serológicos fueron primeramente utilizados por la Duke-NUS Medical School en Singapur. Las pruebas de anticuerpos son diferentes a las PCR porque requieren conocimiento sobre las proteínas que forman la capa viral, específicamente, aquellas proteínas a las que el sistema inmunitario responde desencadenando la producción de anticuerpos que pretenden marcar o neutralizar el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">18</a>.Los estudios de dinámica de generación de anticuerpos frente a SARS-CoV-2 han mostrado que estos comienzan a producirse a partir del 6.o día del inicio de síntomas a la vez que se observa un descenso de la carga viral. A los 7 días, casi la mitad de los casos tienen anticuerpos totales y a los 15 días casi el 100%, tanto en los casos leves como los graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">16</a>. Basado en esto, las técnicas de anticuerpos buscan detectar la respuesta inmune de los pacientes, la cual aumenta según avanza la infección, y ofrecen por tanto la posibilidad de detectar enfermedad activa de varios días de evolución. La presencia de anticuerpos, por otro lado, no excluye la posibilidad de seguir siendo transmisor del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">11</a> ni tampoco certeza que los mismos sean neutralizantes de cara a futuras infecciones o que provean de inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">19</a>.Existen dos métodos para la detección de los mismos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Por inmunocromatografía lateral (lateral flow)</li></ul>Son los denominados kits rápidos por digitopunción. Tienen la ventaja de su fácil uso, no requieren de personal especializado ni para la extracción ni para la realización. Hay diferentes tipos de kits, según detecten los anticuerpos totales (Ab) o específicos (IgG e IgM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">20</a>.El resultado se puede dar en unos 15min. La detección de ambas inmunoglobulinas se interpreta como infección subaguda en curso. Son test sencillos de hacer, pero deben ser interpretados con prudencia, en relación con el curso de la infección, sobre todo por la tasa de falsos negativos en la detección de IgM ya que la respuesta de IgM en un enfermo COVID-19 puede tardar en aparecer desde varios días a 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">21</a>.Algunos estudios han mostrado que durante los primeros 7 días desde el inicio de síntomas, menos de un 40% de pacientes presentan anticuerpos IgM detectables. Así, estas pruebas no deben ser usadas para descartar un caso durante los primeros días de enfermedad (periodo ventana). Asimismo, la detección de anticuerpos (IgG) después del día 7 solo indica contacto previo con el virus, pero no es útil para confirmar la presencia y excreción del virus, ni descarta enfermedad COVID-19 activa mientras persisten IgM. Servirían también para determinar si se genera inmunidad tras la infección. Este tipo de test se realiza en sangre capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">19</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Por técnica ELISA o inmunoquimioluminiscencia</li></ul>Requieren personal especializado para la toma de muestra sanguínea por venopunción y de equipamiento específico. Tienen la ventaja que permiten conocer la clase y subclase de inmunoglobulinas, así como la cuantificación de las mismas. Estos son más adecuados para poder realizar estudios cinéticos que permitan analizar de forma adecuada la respuesta inmunitaria frente a SARS-CoV-2. Los resultados pueden estar entre una y tres horas. Según la Sociedad Española de Inmunología, se recomienda realizar este tipo de test para el seguimiento de los pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">20</a>.Las pruebas para detectar respuestas de anticuerpos en la población son críticas para apoyar el desarrollo de vacunas y para aumentar nuestra comprensión del alcance de la infección. Pueden, por tanto, ser usadas en estudios epidemiológicos y de vigilancia, así como para identificar pacientes que pueden convertirse en donantes de suero convalecientes para protocolos de tratamiento experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">22</a>. Sin embargo, para el diagnóstico clínico, tales pruebas tienen una utilidad limitada porque no pueden diagnosticar precozmente una infección aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">17</a>. La limitación más importante es su valor predictivo negativo bajo, por lo que un resultado negativo no excluye posible infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">23</a> y, por lo tanto, no puede utilizarse como fundamento único para las decisiones sobre tratamiento o manejo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">18,22</a>.Test de detección de antígenos en exudado nasofaríngeo u otras muestras respiratorias de vías altas/bajasOtro tipo de prueba de diagnóstico rápido (RDT) detecta la presencia de proteínas virales (antígenos) expresadas por el virus COVID-19 en una muestra del tracto respiratorio de una persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">24</a>. Si el antígeno objetivo está presente en concentraciones suficientes, se unirá a anticuerpos específicos fijados a una tira de papel dentro de un cubículo de plástico generando una señal visualmente detectable a los 30min. Los antígenos detectados se expresan solo cuando el virus se replica activamente; por lo tanto, tales pruebas están diseñadas para identificar infecciones agudas o tempranas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">17,19</a>.Son menos sensibles que la PCR. En pacientes con síntomas y resultado negativo es preciso realizar una PCR de confirmación. Fueron los primeros adquiridos por el Ministerio de Sanidad y testados por el ISCIII detectando una sensibilidad muy baja en los test valorados. Son más sofisticados desde el punto de vista del desarrollo y los testados hasta el momento han presentado baja sensibilidad en vida real. Existen numerosas empresas que los están desarrollando. Aún disponemos de pocos datos sobre la sensibilidad y especificidad de la detección de antígeno de SARS-CoV-19 en frotis nasofaríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">25</a>. Es más, la Organización Mundial de la Salud no recomienda, por el momento, el uso de estos Ag RDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">17</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los criterios para la interpretación de los distintos resultados según el tipo de prueba.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Sistemas de recogida de muestrasLa recogida de muestras puede darse en ámbito hospitalario o comunitario e instituciones residenciales. Se considera imprescindible tener al menos 2 profesionales para la toma de muestras: enfermera o médico en su ausencia, en contacto directo con el paciente y TCAE; esta última se encargará de verificar la correcta identificación de las muestras y forma de transporte y refrigeración.- En el hospital la recogida de muestra del paciente deberá ser preferentemente en su box o habitación evitando desplazamientos y posible infección cruzada. Las pruebas de PCR son las de elección en hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">10,25</a>.- En el ámbito comunitario se realiza la toma de muestras en residencias y centros sociosanitarios del ámbito público o privado. Se priorizará según el mayor número de personas a cribar; se realizarán primero aquellos centros en los que haya habido algún caso positivo de COVID-19. Un equipo del Servicio de Urgencias o un equipo especial formado para intervención domiciliaria y toma de muestras COVID se desplazará hasta la institución. Las pruebas se realizarán al conjunto de residentes, trabajadores y/o colaboradores estables en la institución que pudiesen originar un riesgo de transmisión en el centro. El protocolo de actuación en los centros residenciales de mayores del Gobierno de Canarias y avalados por los últimos datos científicos recogidos en la literatura añade que se desaconseja el uso de test rápidos en población asintomática, por lo que es conveniente realizar PCR y test rápidos conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">26</a>. El único criterio de exclusión para la realización de las dos pruebas será en aquellas personas que ya hayan tenido una PCR positiva y confirmada de COVID-19; en ese caso se realizará solamente el test rápido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">26</a>. Si el paciente no puede desplazarse de su casa, el equipo de toma de muestras del Servicio de Urgencias o Atención Primaria lo hará en su domicilio. Si por el contrario el usuario puede desplazarse, la toma de muestra se puede hacer en centros preparados para ello. En la comunidad autónoma de Canarias, por ejemplo, se puso inicialmente a disposición un centro de exposiciones con la capacidad de realizar hasta 1.080 pruebas al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">27</a>. Algunas comunidades como Galicia, Andalucía y Canarias a mediados de marzo adaptaron nuevos espacios de recogida de muestra para usuarios en su propio vehículo, aportando grandes ventajas. El usuario citado previamente acudía a hacerse la prueba sin bajar de su coche, a esta forma se le denominó «auto-covid»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">28,29</a>. Las indicaciones que deben seguir son las siguientes: acudir preferentemente solo en el vehículo con la ventanilla cerrada y mascarilla quirúrgica puesta. Si no dispone de mascarilla se le entrega una en el punto de control de identidad dejándola a través de la ventanilla del asiento contiguo. El usuario llega al punto de muestra y sin bajar la ventanilla recibe de nuevo instrucciones mediante carteles y pictogramas con el fin de informar y tranquilizar antes de la toma de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">28</a>. La enfermera realiza la toma de muestra a través de la propia ventanilla del vehículo.Con estas dos maneras se agiliza la toma de muestras, se incrementa el número de test en menor tiempo y se optimiza el equipo de protección individual (EPI).Procedimiento para la recogida de muestraSegún las recomendaciones del Ministerio de Sanidad del Gobierno español, entendemos la recogida de muestras como una exposición de riesgo, por lo tanto es imprescindible contar con EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">30</a>. Es tan importante la correcta colocación del EPI como la retirada. La enfermera que proceda a la obtención de muestra deberá llevar un EPI para prevenir la transmisión de la infección de acuerdo con el riesgo de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">31</a>.Muestra PCRSe necesita para la muestra respiratoria hisopo de algodón o poliéster, un contenedor con medio líquido para transportar el hisopo, un segundo embalaje que debe estar seco en su interior y un tercer embalaje que pueda soportar golpes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">10,32</a>.El procedimiento más común consistirá en la recogida de exudado de acceso orofaríngeo o nasofaríngeo (preferiblemente). Es necesario un hisopo seco con punta de algodón o fibra de poliéster; los hisopos de alginato cálcico hechos en material de madera no deben usarse pues podrían inactivar los virus y por tanto invalidar la PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">4,10,33</a>. La obtención de la muestra se realizará por ambas cavidades nasales con el mismo hisopo, insertándose en cada fosa nasal paralela al paladar e introduciendo pasando las coanas hasta llegar a la pared nasofaríngea. Una vez allí se frota el hisopo con cuidado y es retirado con igual cuidado con movimientos rotatorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Terminada la recogida, el hisopo se coloca en un vial que contiene de 2-3ml de medio de transporte y se desecha el resto del aplicador pudiéndose cerrar la muestra correctamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">10,13,32</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las muestras de PCR se deberán almacenar individualmente con la identificación correcta del usuario en un lugar a 4°C y según el protocolo del Ministerio de Sanidad, podrían estar refrigeradas a esa temperatura de 24 a 48h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">10,32</a>.Las muestras clínicas deben ser tratadas como potencialmente infecciosas y se consideran de categoría B: siguiendo la normativa UN3733 deben ser tratadas como otras muestras biológicas de este tipo y, si requieren transporte fuera del centro sanitario o domicilio a un laboratorio, serán transportadas en triple embalaje robusto y que soporte golpes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">10</a>. Para mayor seguridad y refrigeración, la guía de actuación que preparó el Gobierno de Canarias consideró un cuarto embalaje en neveras transportables hasta los hospitales donde se encontraban los laboratorios de recogida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">28</a>.Test rápidos de anticuerpos (totales o específicos de IgG/IgM)Las muestras recomendadas para el diagnóstico por test serológico son de sangre obtenida por extracción de sangre vía venosa periférica o por digitopunción con lanceta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">25</a>. Este tipo de recogida es más sencillo. La disposición del personal será la misma que la toma de muestra de PCR.Para la toma de test rápido por capilaridad es necesario tener una gasa con suero fisiológico y otra seca para limpiar el dedo donde realizar la digitopunción, una lanceta, pipeta para la recogida segura de la muestra, cassette del fabricante, campo donde depositar el cassette.Inmediatamente después, depositar el número de gotas que aparezca en la ficha técnica del fabricante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>) y esperar de 10 a 15min el resultado de la misma. Pasado este tiempo no es recomendable considerar el resultado como válido.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>También es necesario disponer de un reloj visible para controlar los 10min además de formas de etiquetado de muestra como podría ser una pegatina donde anotar la identificación del usuario y la hora de la toma de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">25</a>.Por último, el contenedor rígido de residuos biosanitarios clase III será el adecuado para desechar el EPI usado y todo residuo generado en cualquiera de ambas muestras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">10,32</a>.Discusión y conclusionesDada la alta especificidad y sensibilidad que posee, el test de preferencia para la confirmación diagnóstica de la COVID-19 es la rt-PCR, la cual, junto con los test de anticuerpos, nos pueden dar una idea de la fase infecciosa en la que se encuentran los pacientes. La recogida de dichas muestras es realizada por personal sanitario entrenado. Normalmente, labor de las enfermeras.La Organización Mundial de la Salud ha instado repetidamente a los gobiernos a que realicen pruebas y rastreo (de la población). Singapur y Corea del Sur han utilizado con éxito este enfoque para contener sus brotes, mientras que Alemania también ha continuado realizando el rastreo de los contactos.España protocolizó la realización de la rt-PCR a toda persona con cuadro de infección respiratoria hospitalizada o que cumpliera criterio de ingreso hospitalario, y persona con cuadro de infección aguda de cualquier gravedad que perteneciera a personal sanitario y sociosanitario y otros servicios esenciales.Según los datos publicados en la Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) localizada en Ginebra, España ha pasado de realizar 37,4 test por cada 100.000 habitantes (dato del 15 de marzo) a 1.989 test por cada 100.000 habitantes (obtenido el 18 de abril) y 9.000 test en agosto de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">34</a>.La actual legislación española publica en el BOE del 14 de abril que los test diagnósticos para la detección de la COVID-19 se limitan a aquellos casos en los que exista prescripción previa por parte de un facultativo y se ajusten a criterios establecidos por la autoridad sanitaria competente. Cualquier entidad pública o privada que con relación a las pruebas diagnósticas de la COVID-19 adquieran hisopos para toma de muestras, medio de transporte de virus, reactivos de inactivación, kits de extracción de ácidos nucleicos, rt-PCR, o test rápidos diagnósticos deberán ponerlo en conocimiento de la autoridad sanitaria competente de la comunidad autónoma en la que se encuentran ubicados, con indicación expresa del tipo de material, número de unidades adquiridas y destino de uso.Dada la situación actual de pandemia a nivel mundial, hay una elevada demanda de test por parte de todos los gobiernos hacia los laboratorios para proveer de suficientes kits a las distintas autoridades sanitarias gubernamentales.Los principales laboratorios, localizados en China, Alemania y EE.UU., se encuentran en la carrera de elaboración de test rápidos para acelerar los procesos diagnósticos poblacionales. Recientemente, Medscape y The Scientist han publicado el 15 de abril la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) para elaborar PCR en muestra de saliva. Aun así, dichas muestras han de ser recogidas por personal experto y dentro de un entorno sanitario.Dicha premura insta a que las certificaciones y controles que deben pasar los test por los organismos reguladores como FDA, CE, puedan ser menos estrictas y por ende aumentar los errores diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">35</a>. Es más, la CDC eliminó las recomendaciones de criterios de prueba restrictivos, instando a que los médicos usen su criterio clínico para determinar qué test diagnóstico es el que necesita cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">36</a>.En la crisis actual en la que vivimos con la pandemia de la COVID-19, el papel de la enfermera es esencial. Su labor en la toma de muestras, etiquetados, manipulación y manejo correcto, es el primer paso para obtener la información más certera posible. Esta crisis nos obliga a optimizar recursos y a flexibilizar aprendizajes a medida que se van añadiendo nuevos protocolos, procesos diagnósticos y procedimientos de toma de muestras. Por ello, es imprescindible disponer de información actualizada, sintetizada, protocolizada y basada en evidencia.FinanciaciónNo existen fuentes de financiación públicas ni privadas.Conflicto de interesesLos autores no declaran ningún conflicto de intereses." 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Para cada uno de estos test es necesario conocer sus recomendaciones de uso y el procedimiento para la toma de muestras, siendo fundamental para minimizar las alteraciones en los resultados debidas a una manipulación deficitaria. Asimismo, es necesario determinar el momento más adecuado para la toma de muestras y la adecuada interpretación de los resultados obtenidos, que siempre ha de ser considerada junto con la sintomatología del paciente para la toma de decisiones clínicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In the current crisis caused by SARS-CoV-2, there is a global need to know and combat the virus. One of the strategies is to track and diagnose cases in order to isolate and interrupt the epidemiological chain. 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Artículo especial

Recomendaciones y uso de los diferentes tipos de test para detección de infección por SARS-COV-2

Recommendations for use of the diverse tests for detection of SARS-COV-2 infection

Lidia Gestoso-Pecellína, Yuneysa García-Floresb,

Autor para correspondencia

yuneysa@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Pino González-Quintanac, José Luis Marrero-Arencibiad

a SOS Madrid, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a&#44; al igual que muchos pa&#237;ses&#44; ha vivido una situaci&#243;n cr&#237;tica y de gran impacto sociosanitario debido al SARS-COV-2&#44; cuya enfermedad derivada ha sido conocida como COVID-19&#46; Si bien el primer caso diagnosticado y aislado que se registr&#243; en Espa&#241;a fue el 31 de enero en La Gomera&#44; no fue hasta el 24 de febrero cuando el virus se detect&#243; con mayor cuant&#237;a de nuevos casos en la Comunidad de Madrid&#44; Catalu&#241;a y la Comunidad Valenciana&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a la COVID-19&#44; el Gobierno espa&#241;ol inicialmente inst&#243; a limitar el contacto social como medida general&#44; sin embargo&#44; otros pa&#237;ses&#44; adem&#225;s&#44; implementaron pruebas diagn&#243;sticas generalizadas para la detecci&#243;n de la infecci&#243;n por SARS-COV-2 desde el principio de la pandemia&#46; Un claro ejemplo de aplicaci&#243;n de esta estrategia es Corea del Sur&#44; con amplia experiencia en otros brotes epid&#233;micos como el del SARS en 2015&#44; y uno de los pa&#237;ses que m&#225;s tests ha realizado por n&#250;mero de habitantes&#46; Desde el inicio del brote en febrero&#44; Corea elev&#243; la alarma a &#171;Serio&#187; el 23 de febrero de 2020&#46; La t&#225;ctica para la contenci&#243;n de la epidemia fue la realizaci&#243;n de test masivos para conocer el n&#250;mero de personas contagiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A fecha de 8 de abril&#44; Corea dispon&#237;a de 638 cl&#237;nicas y <span class="elsevierStyleItalic">screening centers</span>&#44; de las cuales el 95&#37; estaban equipadas para la recolecci&#243;n de muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es as&#237; que&#44; con solo una llamada&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">call center</span> informaba del centro m&#225;s cercano para la realizaci&#243;n de test&#44; contando con dos tipos de centros&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;walk thru&#187;</span> &#40;a pie&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;drive thru&#187;</span> &#40;dentro de veh&#237;culo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de vacuna y tratamientos efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; la mejor intervenci&#243;n epidemiol&#243;gica para combatir la epidemia de SARS-CoV-2 es controlar las fuentes de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las estrategias incluyen&#58; diagn&#243;sticos tempranos&#44; informes&#44; aislamiento y tratamientos de apoyo&#59; publicaci&#243;n oportuna de informaci&#243;n epid&#233;mica&#59; y mantenimiento de &#243;rdenes sociales como el confinamiento de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la b&#250;squeda intensificada de casos y el rastreo de contactos se consideran cruciales para la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#44; y se est&#225; intensificando para tratar de localizar casos y detener la transmisi&#243;n&#46; Uno de los sistemas m&#225;s extendidos para la confirmaci&#243;n de la infecci&#243;n consiste en la realizaci&#243;n de la prueba que analiza la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#44; m&#225;s conocida como PCR&#44; para la infecci&#243;n aguda&#44; aunque se han desarrollado pruebas diagn&#243;sticas serol&#243;gicas y con otras t&#233;cnicas r&#225;pidas&#44; cuyo uso se ha ido extendiendo en funci&#243;n de su disponibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tipos de test</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test de los que se dispone para detectar la presencia de la COVID-19 son&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Reacci&#243;n en cadena de polimerasa transcriptasa reversa &#40;PCR&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoridades chinas publicaron en GenBank y en el portal de GISAID &#40;Global Initiative on Sharing All Influenza Data&#41; database&#44; el genoma completo de SARS-CoV-2&#46; Gracias a esta aportaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la COVID-19 se ha basado en la detecci&#243;n del material gen&#233;tico &#40;ARN&#41; viral del SARS-CoV-2 desde la obtenci&#243;n de muestras respiratorias de pacientes con s&#237;ntomas compatibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos laboratorios iniciaron el desarrollo para la detecci&#243;n de SARS-CoV-2 conforme a las gu&#237;as de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; la cual inicialmente public&#243; 5 protocolos para el diagn&#243;stico utilizando la cadena de reacci&#243;n de polimerasa reactiva con transcriptasa reversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">reverse transcriptase polymerase chain reaction</span> &#91;rt-PCR&#93;&#41;&#46; El primer test de detecci&#243;n de la rt-PCR validado fue el dise&#241;ado por el grupo liderado por el profesor Christian Drosten del Instituto de Virolog&#237;a de Berl&#237;n&#46; Este primer estudio estaba basado en la detecci&#243;n del genoma de los SARS-CoV y otros coronavirus relacionados con SARS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de PCR en laboratorio consta de dos partes&#58; 1&#41; extracci&#243;n de &#225;cidos nucleicos y 2&#41; reacci&#243;n de amplificaci&#243;n&#46; Lo ideal es que ambos procesos est&#233;n automatizados para disminuir errores y aumentar la rapidez diagn&#243;stica de todo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los laboratorios de microbiolog&#237;a cl&#237;nica deben disponer de suficiente material fungible compatible con la infraestructura de la que se dispone en cada centro&#44; con objeto de hacer un diagn&#243;stico r&#225;pido y fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR es una t&#233;cnica muy sensible y espec&#237;fica&#44; que se realiza en los laboratorios de microbiolog&#237;a para el diagn&#243;stico de diversas enfermedades infecciosas&#46; Por estos motivos&#44; actualmente la PCR es la t&#233;cnica diagn&#243;stica de referencia&#46; Seg&#250;n los datos recopilados&#44; los hospitales y centros sanitarios espa&#241;oles inicialmente realizan unas 15&#46;000 PCR al d&#237;a&#44; cifra que ha ido adapt&#225;ndose en funci&#243;n de la demanda&#46; La realizaci&#243;n de un n&#250;mero tan elevado de determinaciones conlleva la necesidad de suministrar de manera continuada no solo los kits de PCR&#44; sino otros muchos materiales necesarios&#44; como torundas y medios de transporte para la toma de muestras&#44; soluciones de inactivaci&#243;n&#44; reactivos de extracci&#243;n y diferentes tipos de material pl&#225;stico&#46; Las determinaciones anal&#237;ticas con PCR siempre deben ser realizadas por personal experimentado y suelen tardar varias horas hasta ofrecer resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a hay capacitados 13 laboratorios para realizar las PCR validados por el Instituto de Salud Carlos III &#40;ISCIII&#41; pertenecientes a 7 universidades y 6 centros de investigaci&#243;n&#44; militares y veterinarios&#58; Universidad de Alcal&#225; de Henares&#44; Centro de Investigaci&#243;n en Sanidad Animal &#40;CISA&#41;&#44; Universidad Complutense de Madrid&#44; Centro Militar Veterinario de Madrid&#44; Universidad de Le&#243;n&#44; Laboratorio Regional de Sanidad Animal de Le&#243;n&#44; Centro Biolab-Arcelormittal de I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de Asturias&#44; Universidad de La Laguna&#44; Universidad de Valladolid&#44; Fundaci&#243;n para el Fomento de la Investigaci&#243;n Sanitaria y Biom&#233;dica de la Comunidad Valenciana &#40;FISABIO&#41;&#44; Universidad de Castilla-La Mancha&#44; Laboratorio de Identificaci&#243;n R&#225;pida &#40;LABIR&#41; de la Unidad Militar de Emergencias &#40;UME&#41; y Universidad del Pa&#237;s Vasco&#46; Estos laboratorios&#44; que seg&#250;n sus capacidades individuales realizan entre 50 y 450 PCR diarias&#44; apoyan a los hospitales de su comunidad y&#44; en algunos casos&#44; prestan apoyo a universidades&#44; centros de referencia&#44; residencias y Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8728;</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Potenciales errores diagn&#243;sticos con la PCR</span></p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretaci&#243;n de la PCR se debe hacer con prudencia dentro del contexto cl&#237;nico&#44; sobre todo cuando el resultado es negativo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falsos negativos&#58; pueden aparecer falsos negativos por distintas circunstancias&#59; por ejemplo&#58; toma inadecuada de la muestra&#44; por retraso en el transporte&#44; por error en el etiquetado de la muestra a lo largo del proceso&#46; Adem&#225;s&#44; en caso de elevada sospecha cl&#237;nica y resultado negativo de la PCR su interpretaci&#243;n debe hacerse con prudencia&#44; y se recomienda repetir el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falsos positivos&#58; errores en el etiquetado de la muestra a lo largo del proceso&#44; por contaminaci&#243;n cruzada entre muestras&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8728;</span></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tipos de muestras</span></p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestras del tracto respiratorio&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superior&#58; exudado nasofar&#237;ngeo&#47;orofar&#237;ngeo en pacientes ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inferior&#58; preferentemente lavado broncoalveolar&#44; esputo &#40;si es posible&#41; y&#47;o aspirado endotraqueal especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un paciente no tiene signos o s&#237;ntomas de infecci&#243;n del tracto respiratorio inferior o si la toma de muestras del tracto respiratorio inferior est&#225; cl&#237;nicamente indicada&#44; pero no es posible su recolecci&#243;n&#44; se puede optar por estudiar solamente las muestras respiratorias de tracto superior&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las pruebas iniciales son negativas en un paciente con una alta sospecha cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica para SARS-CoV-2&#44; se puede sospechar de falso negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;especialmente cuando solo se han recogido muestras de tracto respiratorio superior o la muestra recogida inicialmente no estaba tomada adecuadamente&#41;&#46; Se podr&#225;n extraer muestras adicionales&#44; como sangre&#44; orina o heces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de la CDC europea&#44; solo se podr&#225; confirmar que un paciente ha superado la enfermedad de COVID-19 cuando se obtengan 2 resultados negativos de rt-PCR pasadas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o m&#225;s entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Test de detecci&#243;n de anticuerpos &#40;IgG e IGM&#41; y anticuerpos totales &#40;Ab&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En respuesta a la creciente pandemia de COVID-19 y la escasez de capacidad y reactivos de pruebas moleculares basadas en laboratorio&#44; m&#250;ltiples fabricantes de pruebas de diagn&#243;stico han desarrollado y comenzado a vender dispositivos r&#225;pidos y f&#225;ciles de usar para facilitar las pruebas fuera de los entornos de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estos kits de pruebas simples se basan en la detecci&#243;n de anticuerpos humanos generados en respuesta a la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test de anticuerpos o serol&#243;gicos fueron primeramente utilizados por la Duke-NUS Medical School en Singapur&#46; Las pruebas de anticuerpos son diferentes a las PCR porque requieren conocimiento sobre las prote&#237;nas que forman la capa viral&#44; espec&#237;ficamente&#44; aquellas prote&#237;nas a las que el sistema inmunitario responde desencadenando la producci&#243;n de anticuerpos que pretenden marcar o neutralizar el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de din&#225;mica de generaci&#243;n de anticuerpos frente a SARS-CoV-2 han mostrado que estos comienzan a producirse a partir del 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a del inicio de s&#237;ntomas a la vez que se observa un descenso de la carga viral&#46; A los 7 d&#237;as&#44; casi la mitad de los casos tienen anticuerpos totales y a los 15 d&#237;as casi el 100&#37;&#44; tanto en los casos leves como los graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Basado en esto&#44; las t&#233;cnicas de anticuerpos buscan detectar la respuesta inmune de los pacientes&#44; la cual aumenta seg&#250;n avanza la infecci&#243;n&#44; y ofrecen por tanto la posibilidad de detectar enfermedad activa de varios d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; La presencia de anticuerpos&#44; por otro lado&#44; no excluye la posibilidad de seguir siendo transmisor del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ni tampoco certeza que los mismos sean neutralizantes de cara a futuras infecciones o que provean de inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos m&#233;todos para la detecci&#243;n de los mismos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por inmunocromatograf&#237;a lateral</span> &#40;lateral flow&#41;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los denominados kits r&#225;pidos por digitopunci&#243;n&#46; Tienen la ventaja de su f&#225;cil uso&#44; no requieren de personal especializado ni para la extracci&#243;n ni para la realizaci&#243;n&#46; Hay diferentes tipos de kits&#44; seg&#250;n detecten los anticuerpos totales &#40;Ab&#41; o espec&#237;ficos &#40;IgG e IgM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado se puede dar en unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La detecci&#243;n de ambas inmunoglobulinas se interpreta como infecci&#243;n subaguda en curso&#46; Son test sencillos de hacer&#44; pero deben ser interpretados con prudencia&#44; en relaci&#243;n con el curso de la infecci&#243;n&#44; sobre todo por la tasa de falsos negativos en la detecci&#243;n de IgM ya que la respuesta de IgM en un enfermo COVID-19 puede tardar en aparecer desde varios d&#237;as a 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han mostrado que durante los primeros 7 d&#237;as desde el inicio de s&#237;ntomas&#44; menos de un 40&#37; de pacientes presentan anticuerpos IgM detectables&#46; As&#237;&#44; estas pruebas no deben ser usadas para descartar un caso durante los primeros d&#237;as de enfermedad &#40;periodo ventana&#41;&#46; Asimismo&#44; la detecci&#243;n de anticuerpos &#40;IgG&#41; despu&#233;s del d&#237;a 7 solo indica contacto previo con el virus&#44; pero no es &#250;til para confirmar la presencia y excreci&#243;n del virus&#44; ni descarta enfermedad COVID-19 activa mientras persisten IgM&#46; Servir&#237;an tambi&#233;n para determinar si se genera inmunidad tras la infecci&#243;n&#46; Este tipo de test se realiza en sangre capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Por t&#233;cnica ELISA o inmunoquimioluminiscencia</span></p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requieren personal especializado para la toma de muestra sangu&#237;nea por venopunci&#243;n y de equipamiento espec&#237;fico&#46; Tienen la ventaja que permiten conocer la clase y subclase de inmunoglobulinas&#44; as&#237; como la cuantificaci&#243;n de las mismas&#46; Estos son m&#225;s adecuados para poder realizar estudios cin&#233;ticos que permitan analizar de forma adecuada la respuesta inmunitaria frente a SARS-CoV-2&#46; Los resultados pueden estar entre una y tres horas&#46; Seg&#250;n la Sociedad Espa&#241;ola de Inmunolog&#237;a&#44; se recomienda realizar este tipo de test para el seguimiento de los pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas para detectar respuestas de anticuerpos en la poblaci&#243;n son cr&#237;ticas para apoyar el desarrollo de vacunas y para aumentar nuestra comprensi&#243;n del alcance de la infecci&#243;n&#46; Pueden&#44; por tanto&#44; ser usadas en estudios epidemiol&#243;gicos y de vigilancia&#44; as&#237; como para identificar pacientes que pueden convertirse en donantes de suero convalecientes para protocolos de tratamiento experimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; tales pruebas tienen una utilidad limitada porque no pueden diagnosticar precozmente una infecci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La limitaci&#243;n m&#225;s importante es su valor predictivo negativo bajo&#44; por lo que un resultado negativo no excluye posible infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y&#44; por lo tanto&#44; no puede utilizarse como fundamento &#250;nico para las decisiones sobre tratamiento o manejo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Test de detecci&#243;n de ant&#237;genos en exudado nasofar&#237;ngeo u otras muestras respiratorias de v&#237;as altas&#47;bajas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tipo de prueba de diagn&#243;stico r&#225;pido &#40;RDT&#41; detecta la presencia de prote&#237;nas virales &#40;ant&#237;genos&#41; expresadas por el virus COVID-19 en una muestra del tracto respiratorio de una persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Si el ant&#237;geno objetivo est&#225; presente en concentraciones suficientes&#44; se unir&#225; a anticuerpos espec&#237;ficos fijados a una tira de papel dentro de un cub&#237;culo de pl&#225;stico generando una se&#241;al visualmente detectable a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Los ant&#237;genos detectados se expresan solo cuando el virus se replica activamente&#59; por lo tanto&#44; tales pruebas est&#225;n dise&#241;adas para identificar infecciones agudas o tempranas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son menos sensibles que la PCR&#46; En pacientes con s&#237;ntomas y resultado negativo es preciso realizar una PCR de confirmaci&#243;n&#46; Fueron los primeros adquiridos por el Ministerio de Sanidad y testados por el ISCIII detectando una sensibilidad muy baja en los test valorados&#46; Son m&#225;s sofisticados desde el punto de vista del desarrollo y los testados hasta el momento han presentado baja sensibilidad en vida real&#46; Existen numerosas empresas que los est&#225;n desarrollando&#46; A&#250;n disponemos de pocos datos sobre la sensibilidad y especificidad de la detecci&#243;n de ant&#237;geno de SARS-CoV-19 en frotis nasofar&#237;ngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud no recomienda&#44; por el momento&#44; el uso de estos Ag RDT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los criterios para la interpretaci&#243;n de los distintos resultados seg&#250;n el tipo de prueba&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sistemas de recogida de muestras</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de muestras puede darse en &#225;mbito hospitalario o comunitario e instituciones residenciales&#46; Se considera imprescindible tener al menos 2 profesionales para la toma de muestras&#58; enfermera o m&#233;dico en su ausencia&#44; en contacto directo con el paciente y TCAE&#59; esta &#250;ltima se encargar&#225; de verificar la correcta identificaci&#243;n de las muestras y forma de transporte y refrigeraci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En el hospital la recogida de muestra del paciente deber&#225; ser preferentemente en su box o habitaci&#243;n evitando desplazamientos y posible infecci&#243;n cruzada&#46; Las pruebas de PCR son las de elecci&#243;n en hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- En el &#225;mbito comunitario se realiza la toma de muestras en residencias y centros sociosanitarios del &#225;mbito p&#250;blico o privado&#46; Se priorizar&#225; seg&#250;n el mayor n&#250;mero de personas a cribar&#59; se realizar&#225;n primero aquellos centros en los que haya habido alg&#250;n caso positivo de COVID-19&#46; Un equipo del Servicio de Urgencias o un equipo especial formado para intervenci&#243;n domiciliaria y toma de muestras COVID se desplazar&#225; hasta la instituci&#243;n&#46; Las pruebas se realizar&#225;n al conjunto de residentes&#44; trabajadores y&#47;o colaboradores estables en la instituci&#243;n que pudiesen originar un riesgo de transmisi&#243;n en el centro&#46; El protocolo de actuaci&#243;n en los centros residenciales de mayores del Gobierno de Canarias y avalados por los &#250;ltimos datos cient&#237;ficos recogidos en la literatura a&#241;ade que se desaconseja el uso de test r&#225;pidos en poblaci&#243;n asintom&#225;tica&#44; por lo que es conveniente realizar PCR y test r&#225;pidos conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El &#250;nico criterio de exclusi&#243;n para la realizaci&#243;n de las dos pruebas ser&#225; en aquellas personas que ya hayan tenido una PCR positiva y confirmada de COVID-19&#59; en ese caso se realizar&#225; solamente el test r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Si el paciente no puede desplazarse de su casa&#44; el equipo de toma de muestras del Servicio de Urgencias o Atenci&#243;n Primaria lo har&#225; en su domicilio&#46; Si por el contrario el usuario puede desplazarse&#44; la toma de muestra se puede hacer en centros preparados para ello&#46; En la comunidad aut&#243;noma de Canarias&#44; por ejemplo&#44; se puso inicialmente a disposici&#243;n un centro de exposiciones con la capacidad de realizar hasta 1&#46;080 pruebas al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Algunas comunidades como Galicia&#44; Andaluc&#237;a y Canarias a mediados de marzo adaptaron nuevos espacios de recogida de muestra para usuarios en su propio veh&#237;culo&#44; aportando grandes ventajas&#46; El usuario citado previamente acud&#237;a a hacerse la prueba sin bajar de su coche&#44; a esta forma se le denomin&#243; &#171;auto-covid&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Las indicaciones que deben seguir son las siguientes&#58; acudir preferentemente solo en el veh&#237;culo con la ventanilla cerrada y mascarilla quir&#250;rgica puesta&#46; Si no dispone de mascarilla se le entrega una en el punto de control de identidad dej&#225;ndola a trav&#233;s de la ventanilla del asiento contiguo&#46; El usuario llega al punto de muestra y sin bajar la ventanilla recibe de nuevo instrucciones mediante carteles y pictogramas con el fin de informar y tranquilizar antes de la toma de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La enfermera realiza la toma de muestra a trav&#233;s de la propia ventanilla del veh&#237;culo&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estas dos maneras se agiliza la toma de muestras&#44; se incrementa el n&#250;mero de test en menor tiempo y se optimiza el equipo de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Procedimiento para la recogida de muestra</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las recomendaciones del Ministerio de Sanidad del Gobierno espa&#241;ol&#44; entendemos la recogida de muestras como una exposici&#243;n de riesgo&#44; por lo tanto es imprescindible contar con EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es tan importante la correcta colocaci&#243;n del EPI como la retirada&#46; La enfermera que proceda a la obtenci&#243;n de muestra deber&#225; llevar un EPI para prevenir la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n de acuerdo con el riesgo de exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Muestra PCR</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesita para la muestra respiratoria hisopo de algod&#243;n o poli&#233;ster&#44; un contenedor con medio l&#237;quido para transportar el hisopo&#44; un segundo embalaje que debe estar seco en su interior y un tercer embalaje que pueda soportar golpes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento m&#225;s com&#250;n consistir&#225; en la recogida de exudado de acceso orofar&#237;ngeo o nasofar&#237;ngeo &#40;preferiblemente&#41;&#46; Es necesario un hisopo seco con punta de algod&#243;n o fibra de poli&#233;ster&#59; los hisopos de alginato c&#225;lcico hechos en material de madera no deben usarse pues podr&#237;an inactivar los virus y por tanto invalidar la PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;33</span></a>&#46; La obtenci&#243;n de la muestra se realizar&#225; por ambas cavidades nasales con el mismo hisopo&#44; insert&#225;ndose en cada fosa nasal paralela al paladar e introduciendo pasando las coanas hasta llegar a la pared nasofar&#237;ngea&#46; Una vez all&#237; se frota el hisopo con cuidado y es retirado con igual cuidado con movimientos rotatorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Terminada la recogida&#44; el hisopo se coloca en un vial que contiene de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de medio de transporte y se desecha el resto del aplicador pudi&#233;ndose cerrar la muestra correctamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras de PCR se deber&#225;n almacenar individualmente con la identificaci&#243;n correcta del usuario en un lugar a 4&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y seg&#250;n el protocolo del Ministerio de Sanidad&#44; podr&#237;an estar refrigeradas a esa temperatura de 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras cl&#237;nicas deben ser tratadas como potencialmente infecciosas y se consideran de categor&#237;a B&#58; siguiendo la normativa UN3733 deben ser tratadas como otras muestras biol&#243;gicas de este tipo y&#44; si requieren transporte fuera del centro sanitario o domicilio a un laboratorio&#44; ser&#225;n transportadas en triple embalaje robusto y que soporte golpes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Para mayor seguridad y refrigeraci&#243;n&#44; la gu&#237;a de actuaci&#243;n que prepar&#243; el Gobierno de Canarias consider&#243; un cuarto embalaje en neveras transportables hasta los hospitales donde se encontraban los laboratorios de recogida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Test r&#225;pidos de anticuerpos &#40;totales o espec&#237;ficos de IgG&#47;IgM&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras recomendadas para el diagn&#243;stico por test serol&#243;gico son de sangre obtenida por extracci&#243;n de sangre v&#237;a venosa perif&#233;rica o por digitopunci&#243;n con lanceta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este tipo de recogida es m&#225;s sencillo&#46; La disposici&#243;n del personal ser&#225; la misma que la toma de muestra de PCR&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de test r&#225;pido por capilaridad es necesario tener una gasa con suero fisiol&#243;gico y otra seca para limpiar el dedo donde realizar la digitopunci&#243;n&#44; una lanceta&#44; pipeta para la recogida segura de la muestra&#44; cassette del fabricante&#44; campo donde depositar el cassette&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente despu&#233;s&#44; depositar el n&#250;mero de gotas que aparezca en la ficha t&#233;cnica del fabricante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41; y esperar de 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min el resultado de la misma&#46; Pasado este tiempo no es recomendable considerar el resultado como v&#225;lido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es necesario disponer de un reloj visible para controlar los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min adem&#225;s de formas de etiquetado de muestra como podr&#237;a ser una pegatina donde anotar la identificaci&#243;n del usuario y la hora de la toma de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el contenedor r&#237;gido de residuos biosanitarios clase III ser&#225; el adecuado para desechar el EPI usado y todo residuo generado en cualquiera de ambas muestras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la alta especificidad y sensibilidad que posee&#44; el test de preferencia para la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica de la COVID-19 es la rt-PCR&#44; la cual&#44; junto con los test de anticuerpos&#44; nos pueden dar una idea de la fase infecciosa en la que se encuentran los pacientes&#46; La recogida de dichas muestras es realizada por personal sanitario entrenado&#46; Normalmente&#44; labor de las enfermeras&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud ha instado repetidamente a los gobiernos a que realicen pruebas y rastreo &#40;de la poblaci&#243;n&#41;&#46; Singapur y Corea del Sur han utilizado con &#233;xito este enfoque para contener sus brotes&#44; mientras que Alemania tambi&#233;n ha continuado realizando el rastreo de los contactos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a protocoliz&#243; la realizaci&#243;n de la rt-PCR a toda persona con cuadro de infecci&#243;n respiratoria hospitalizada o que cumpliera criterio de ingreso hospitalario&#44; y persona con cuadro de infecci&#243;n aguda de cualquier gravedad que perteneciera a personal sanitario y sociosanitario y otros servicios esenciales&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos publicados en la Foundation for Innovative New Diagnostics &#40;FIND&#41; localizada en Ginebra&#44; Espa&#241;a ha pasado de realizar 37&#44;4 test por cada 100&#46;000 habitantes &#40;dato del 15 de marzo&#41; a 1&#46;989 test por cada 100&#46;000 habitantes &#40;obtenido el 18 de abril&#41; y 9&#46;000 test en agosto de 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual legislaci&#243;n espa&#241;ola publica en el BOE del 14 de abril que los test diagn&#243;sticos para la detecci&#243;n de la COVID-19 se limitan a aquellos casos en los que exista prescripci&#243;n previa por parte de un facultativo y se ajusten a criterios establecidos por la autoridad sanitaria competente&#46; Cualquier entidad p&#250;blica o privada que con relaci&#243;n a las pruebas diagn&#243;sticas de la COVID-19 adquieran hisopos para toma de muestras&#44; medio de transporte de virus&#44; reactivos de inactivaci&#243;n&#44; kits de extracci&#243;n de &#225;cidos nucleicos&#44; rt-PCR&#44; o test r&#225;pidos diagn&#243;sticos deber&#225;n ponerlo en conocimiento de la autoridad sanitaria competente de la comunidad aut&#243;noma en la que se encuentran ubicados&#44; con indicaci&#243;n expresa del tipo de material&#44; n&#250;mero de unidades adquiridas y destino de uso&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la situaci&#243;n actual de pandemia a nivel mundial&#44; hay una elevada demanda de test por parte de todos los gobiernos hacia los laboratorios para proveer de suficientes kits a las distintas autoridades sanitarias gubernamentales&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales laboratorios&#44; localizados en China&#44; Alemania y EE&#46;UU&#46;&#44; se encuentran en la carrera de elaboraci&#243;n de test r&#225;pidos para acelerar los procesos diagn&#243;sticos poblacionales&#46; Recientemente&#44; Medscape y The Scientist han publicado el 15 de abril la aprobaci&#243;n de la FDA &#40;Food and Drug Administration&#41; para elaborar PCR en muestra de saliva&#46; Aun as&#237;&#44; dichas muestras han de ser recogidas por personal experto y dentro de un entorno sanitario&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha premura insta a que las certificaciones y controles que deben pasar los test por los organismos reguladores como FDA&#44; CE&#44; puedan ser menos estrictas y por ende aumentar los errores diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; la CDC elimin&#243; las recomendaciones de criterios de prueba restrictivos&#44; instando a que los m&#233;dicos usen su criterio cl&#237;nico para determinar qu&#233; test diagn&#243;stico es el que necesita cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la crisis actual en la que vivimos con la pandemia de la COVID-19&#44; el papel de la enfermera es esencial&#46; Su labor en la toma de muestras&#44; etiquetados&#44; manipulaci&#243;n y manejo correcto&#44; es el primer paso para obtener la informaci&#243;n m&#225;s certera posible&#46; Esta crisis nos obliga a optimizar recursos y a flexibilizar aprendizajes a medida que se van a&#241;adiendo nuevos protocolos&#44; procesos diagn&#243;sticos y procedimientos de toma de muestras&#46; Por ello&#44; es imprescindible disponer de informaci&#243;n actualizada&#44; sintetizada&#44; protocolizada y basada en evidencia&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen fuentes de financiaci&#243;n p&#250;blicas ni privadas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fase presintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fase inicial &#40;aprox&#46; 1-7 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;&#170; Fase &#40;8-14 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 11308621
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfcli.2020.10.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	253	24	277
2024 Septiembre	264	32	296
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