La nutrición parenteral periférica (NPP) es una nutrición artificial utilizada cuando la absorción por vía digestiva es insuficiente. Suple las demandas nutricionales del paciente. Permite su administración por vía periférica.
A continuación se presentan 2 casos clínicos.El primero es una epidermólisis por extravasación enmascarada por desorientación temporoespacial del paciente, con aparición de flictenas. Requirió tratamiento prolongado y consulta a cirugía plástica.
El segundo caso es una flebitis química con detección precoz por parte de los profesionales de enfermería. Se resolvió con tratamiento a corto plazo y no precisó interconsulta.
Plan de cuidadosSe elaboró un plan de cuidados dirigido a identificar los problemas potenciales o reales relacionados con las posibles complicaciones de la administración intravenosa de la NPP, como son la extravasación y la flebitis, actuando en la prevención, detección precoz y tratamiento.
DiscusiónLa flebitis está relacionada con las características del catéter, con el tiempo de permanencia y con la alta osmolaridad de la NPP.
Una actuación precoz disminuye la lesión del tejido afectado. En el caso 1 el paciente requiere curas durante 19 días, mientras que en el caso 2 solo las precisa 72h.
ConclusiónLa enfermera desempeña un papel primordial en la elección del catéter, localización, administración y prevención de complicaciones. El adiestramiento del personal y la protocolización del procedimiento minimizan la incidencia de flebitis, evita molestias a los pacientes y reduce el gasto sanitario.
Peripheral parenteral nutrition (PPN) is artificial nutrition used when digestive absorption is insufficient. It supplies the nutritional needs of the patient and permits administration through a peripheral catheter.
We present 2 clinical cases.The first one entails an epidermolisis through extravasation masked by temporo-spatial disorientation of the patient with appearance of flictenes (blisters). Prolonged treatment and consultation with plastic surgery were required.
The second case entails a chemical phlebitis with early detection by nursing professionals. It was resolved with short term treatment and did not require consultation with the plastic surgeon.
Planning careWe elaborated a care plan aimed at identifying real or potential problems related with possible complications of intravenous PPN administration, such as phlebitis and extravasation. The aim of this research was prevention, early detection and treatment.
DiscussionPhlebitis is related with catheter characteristics, in-dwelling time and high osmolarity of PPN.
Early action decreases injury of the affected tissue. In case 1, the patient requires 19 days of curing. This was only 72h in case 2.
ConclusionThe nursing staff plays an essential role in catheter election, localization, administration and preventing complications. Staff training and a procedure protocol greatly reduce the incidence of phlebitis, avoid discomfort for the patient and reduce health care cost.
La nutrición parenteral periférica (NPP) es una nutrición artificial que permite el aporte de elementos nutritivos por vía intravenosa periférica. Se puede utilizar como alternativa a la nutrición parenteral por catéter venoso central, en las ingestas orales insuficientes o como complemento de la nutrición enteral, cuando se prevé una duración inferior a 7-10días. Suple las demandas nutricionales del paciente y puede frenar el proceso de degradación proteica en el paciente crítico1.
La osmolaridad máxima tolerada para no desarrollar una flebitis por vía periférica es de 800mOsm/l. La ficha técnica de la NPP describe que se puede administrar por vía periférica. Sin embargo, su alta osmolaridad, entre 700 y 900mOsm/l, requiere un manejo delicado y cauteloso en su administración2–4. Previo a su administración y para prevenir complicaciones, el profesional de enfermería debe comprobar la correcta colocación y permeabilidad de la vía, visualizar el punto de inserción, y observar el color, calor, la aparición de inflamación o edema en la zona.
En este artículo presentamos 2 casos clínicos de complicaciones tras el uso de NPP por vía venosa.
Casos clínicosCaso 1Epidermólisis por extravasación (fig. 1): Paciente varón de 78años, que ingresa en la UCI diagnosticado de insuficiencia renal anúrica, en estado de shock precisando soporte inotrópico, bradipsiquia y abdomen sin peristaltismo. Se inicia NPP por catéter intravenoso periférico izquierdo, de poliuretano n.o 18, por intolerancia a nutrición enteral y alto débito alimenticio a través de la sonda nasogástrica. A las 12h manifiesta dolor en miembro superior, enmascarado por desorientación. El paciente llevaba la vía periférica con un apósito transparente y encima un vendaje protector debido a su estado de agitación. El registro de enfermería del turno de noche refleja la aparición de flictenas. El turno de mañana encuentra el brazo edematoso, con grandes flictenas y suspende la NPP, retira la vía y la cánula arterial del mismo brazo. Se realiza interconsulta con cirugía plástica. El diagnóstico médico fue: epidermólisis por sufrimiento cutáneo en todo el codo izquierdo sin compromiso vasculonervioso distal. Cirugía plástica pauta curas diarias con sulfadiazina argéntica y vendaje oclusivo. El paciente precisa curas durante 19 días.
Caso 2
Flebitis química por solución hipertónica (fig. 2): Paciente de 41años, en estado de alerta y colaborador. Presenta una puntuación de 15 sobre 15 en la valoración de la escala de Glasgow. Ingresa por insuficiencia respiratoria aguda, precisando ventilación mecánica no invasiva, FiO2 40%, presión de soporte de 12mbar y PEEP de 8mbar. Durante su estancia en la UCI y para facilitar la ingesta oral, el paciente alterna ventilación mecánica no invasiva con cánulas nasales a 4l humidificadas. Sin embargo, la ingesta oral resulta claramente insuficiente, por lo que se inicia NPP como complemento nutricional. Se administra por un catéter periférico de poliuretano del n.o 18, previa comprobación de su permeabilidad, en extremidad superior izquierda. La sujeción del catéter se ha realizado con un apósito transparente. A las 2h del inicio de la nutrición se visualiza edema, eritema y calor local. Se informa al médico responsable del paciente, se retira la NPP y la vía periférica. Pauta curas con agua de Burow y en menos de 72h se resuelve el proceso.
Plan de cuidados
Irá dirigido a identificar los problemas potenciales o reales relacionados con las posibles complicaciones de la administración de la NPP por una vía periférica, como son la extravasación y flebitis, actuando en la prevención, detección y tratamiento en el caso de que aparezca. En la tabla 1 se representan las etiquetas NANDA, NIC Y NOC.
Etiquetas NANDA, NIC y NOC
| Diagnósticos enfermeros5 | ||
| NANDA código 44. Deterioro de la integridad tisularNANDA código 46. Deterioro de la integridad cutáneaAlteración de la epidermis y/o dermis | ||
| Necesidad 8Higiene/piel | CaracterísticasDestrucción tisularLesión tisularFactores mecánicosIrritantes químicos | |
| NOC | NIC | Planificación y ejecución de los cuidadosActividades |
| 1101 Integridad tisular: piel1842 Conocimiento: control de la infección407 Perfusión tisular periférica | 3590 Vigilancia de la piel | 359012 Vigilar color y temperatura de la piel359002 Observar color, calor, inflamación y edema |
| 2300 Administración de medicación | 230015 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuada | |
| NANDA código 213. Riesgo de traumatismo vascularRiesgo de lesión en una vena y tejidos circundantes r/c con la presencia de un catéter y/o con la perfusión de soluciones | ||
| Necesidad 9Seguridad | CaracterísticasCalibre del catéterComposición de la solución: concentración, irritante químico, pHDuración de la inserciónFijación inadecuada del catéterIncapacidad para visualizar la zona de inserciónRitmo de infusiónTipo de catéterZona de inserción | |
| NOC | NIC | Planificación y ejecución de los cuidadosActividades |
| 1101 Integridad tisular: piel1908 Detección del riesgo1902 Control de riesgo | 3590 Vigilancia de la piel | 359012 Vigilar color y temperatura de la piel359002 Observar color, calor, inflamación y edema |
| 2314 Administración de medicación: intravenosa | 231408 Verificar la colocación y permeabilidad del catéter en la vena231418 Verificar si se producen infiltraciones y flebitis en el lugar de inserción | |
| 4190 Punción venosa | 419003 Realizar una técnica aséptica estricta499009 Seleccionar una vena apropiada para la venopunción419020 Determinar la correcta colocación419024 Aplicar un apósito transparente | |
| 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso | 244001 Determinar el tipo de catéter venoso a colocar244002 Mantener una técnica aséptica244014 Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica | |
| 6610 Identificación de riesgos | 661013 Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados | |
| Problemas de colaboración realesExtravasación: Es una fuga del líquido perfundido hacia los tejidos periféricos de la vena canalizadaFlebitis: Es la reacción del tejido venoso a una lesión, irritación o colonización bacteriana | ||
| NOC | NIC | Actividades |
| 1101 Integridad tisular: piel1908 Detección del riesgo1902 Control de riesgo | 3590 Vigilancia de la piel | 359012 Vigilar color y temperatura de la piel359002 Observar color, calor, inflamación y edema |
| 2314 Administración de medicación: intravenosa | 231401 Seguir los 5 principios de la administración de medicación231406 Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación231408 Verificar la colocación y permeabilidad del catéter en la vena231410 Administrar la medicación intravenosa a la velocidad adecuada231417 Controlar el equipo intravenoso, la velocidad del flujo y la solución a intervalos regulares, según el protocolo del centro231418 Verificar si se producen infiltraciones y flebitis en el lugar de inserción | |
| Complicaciones potenciales | ||
| NANDA código 4. Riesgo de infecciónRiesgo de ser invadido por organismos patógenos | ||
| Necesidad 9Seguridad | CaracterísticasDefensas primarias inadecuadas: traumatismo tisularProcedimientos invasivos | |
| NOC | NIC | Actividades |
| 1924 Control del riesgo: proceso infeccioso | 6550 Protección contra las infecciones2380 Asociado a manejo de la medicación | 655001 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada655002 Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones655007 Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo655010 Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel238007 Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación |
La flebitis y la extravasación son 2 de las complicaciones más frecuentes en la infusión intravenosa periférica. Están relacionadas con las características y manipulación del catéter, el tiempo de permanencia del mismo y la alta osmolaridad de la solución infundida6–9.
Las principales diferencias entre los 2 casos presentados estriban en el tiempo de detección del deterioro de la piel, en la fijación del catéter y en el estado neurológico del paciente.
En el caso 1, el inicio de los síntomas fue en el turno de noche y transcurrieron casi 12h hasta la retirada de la NPP y el catéter. Algunos autores explican que muchas extravasaciones ocurren en el turno de noche y pueden pasan inadvertidas8. Además, el punto de inserción no estaba visible y el estado neurológico del paciente dificultó la detección de complicaciones por parte del profesional de enfermería. En el caso 2, la fijación del catéter se realizó con un apósito transparente en el turno de mañana, lo cual facilitó la vigilancia de la piel y la detección precoz de los primeros síntomas. Todo ello fue relevante para la evolución de ambos casos: en el caso 1 el paciente requiere curas durante 19 días, mientras que en el caso 2 solo las precisa 72h. Una actuación precoz disminuye la lesión del tejido afectado.
Por otra parte, la alta osmolaridad de la NPP incrementa el riesgo de flebitis y el daño colateral en caso de extravasación. Culebras refiere que aunque la tolerancia de las venas periféricas llega a 600-900mOsm/l, la osmolaridad debería limitarse a 600mOsm/l; recomienda la rotación periódica de los accesos venosos periféricos, la formación de los implicados en el proceso y personal sanitario especialmente entrenado6,8–10.
ConclusiónEl profesional de enfermería desempeña un papel primordial en la elección del catéter, localización, administración y prevención de complicaciones. El adiestramiento del personal y la protocolización del procedimiento minimizan la incidencia de flebitis, evita molestias a los pacientes y reduce el gasto sanitario.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Premio póster SEEIUC al mejor póster presentado en el XXXIX Congreso de la SEEIUC, Tenerife, junio 2013.
