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La utilización de los recursos sanitarios debería basarse en criterios con una sólida base científica; sin embargo, se realizan procedimientos terapéuticos sin disponer de conocimientos actualizados sobre su utilidad, indicación o efectividad, generando situaciones de ineficiencia y de variabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El análisis de la variabilidad es uno de los métodos más utilizados para evaluar la calidad de la práctica clínica y los distintos estilos de práctica profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que, a menudo, responden a discrepancias o falta de consenso sobre la actuación más correcta en una determinada situación y frente a características concretas de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No basta con identificar desigualdades en la calidad de la atención, sino que es imprescindible valorar también el tipo de intervenciones/procedimientos en que se producen, así como su adecuación a la situación clínica de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un entorno como la UCI, la investigación en la calidad de atención al dolor supone un importante desafío, particularmente en pacientes incapaces de autoinformar, con sedación profunda, bloqueo neuromuscular, incapacidad motora (tetraplejias, polineuropatías) o pacientes neurocríticos, para los que actualmente no disponemos de ningún instrumento validado de evaluación del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son herramientas diseñadas para ayudar a tomar decisiones, y a promover la calidad asistencial optimizando los recursos en situaciones de pacientes con múltiples comorbilidades y situaciones de salud críticas. Aun así, la mejora de la calidad no depende solo de las actitudes de los profesionales, sino también del apoyo institucional y de las mejoras en su desarrollo e implementación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Las GPC de las UCI, reconocen el derecho de los pacientes a un adecuado manejo del dolor. A pesar de ello, la mayoría de los pacientes presentan dolor en algún momento de su estancia en la UCI y el dolor sigue estando infraevaluado e infratratado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto de adecuación de la práctica clínica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avedis Donabedian, introducía por primera vez el concepto de adecuación (en inglés, <span class="elsevierStyleItalic">appropriateness</span>) como una de las dimensiones imprescindibles para conseguir una buena calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de adecuación, en sentido estricto, se refiere al «uso de tecnologías, recursos o intervenciones de eficacia probada, con evidencias que avalan su utilidad en ensayos clínicos u otros estudios con suficiente validez, en situaciones o poblaciones en las que son efectivas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto adecuación también se emplea para valorar el balance riesgo/beneficio de un procedimiento, tratamiento, herramienta o prueba diagnóstica en una situación clínica concreta; es decir, en un paciente con determinadas características y en el contexto de los recursos disponibles. De ahí que, los criterios de adecuación deben proveer una guía que complemente el juicio clínico sobre si un paciente es candidato o no a un determinado procedimiento, y este se considera un aspecto de la asistencia sanitaria de alta calidad. Estos criterios, se basan en recomendaciones explícitas realizadas por paneles de expertos clínicos, que definen las condiciones de utilización de la herramienta, prueba diagnóstica, etc., junto a la formulación de acciones de mejora que posteriormente se monitorizan y evaluan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de establecer criterios de adecuación en las UCI es mejorar la atención del paciente y los resultados de salud de forma coste/efectiva, sin dejar de lado el juicio clínico dada la amplia diversidad de pacientes y situaciones clínicas. A diferencia de las GPC, los criterios de adecuación se enfocan en escenarios comunes e incluyen los siguientes requisitos: que el cuidado sea eficaz (basado en pruebas válidas), que sea eficiente, coste/efectivo y que sea coherente con los principios éticos y las preferencias de la persona, siempre que esto sea posible. Para evitar que el concepto de adecuación tenga solo un aspecto cualitativo, algunos autores han incorporado aspectos cuantitativos a la definición, como por ejemplo las prácticas clínicas de poco valor cuantificadas en frecuencia de eventos adversos. Desde esta perspectiva, podemos categorizar la inadecuación en: infrautilización/infravaloración, uso excesivo/sobreestimación o mal uso. Así, la infrautilización/infravaloración se produce cuando una intervención o procedimiento que tiene un beneficio neto probado no se realiza; el uso excesivo/sobreestimación, cuando una intervención que no tiene beneficio neto probado se lleva a cabo; y el mal uso, cuando una intervención o procedimiento que tiene un beneficio neto negativo se realiza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la investigación en torno a la adecuación en el contexto de calidad en salud es muy escasa. Algunos procedimientos producen beneficio, pero también daños por lo que existe un balance dinámico que exige la valoración continua de la situación clínica, pues solo se justifican las intervenciones que logran más beneficios que daños.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Concepto de dolor</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición clásica de dolor del año 1979 revisada por la <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> (IASP) en el año 2020, conceptualiza el dolor como «experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o semejante a un o posible daño tisular». Entre los principales cambios, respecto a la definición anterior, destaca la eliminación de la capacidad de una persona para describir la experiencia de dolor, ya que esta acepción excluía a las personas que no podían articular verbalmente su dolor. Por lo tanto, la descripción verbal es solo uno de los diversos comportamientos para expresar dolor, así que la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que una persona experimente dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente crítico, la etiología del dolor es multifactorial, pudiendo deberse a la propia enfermedad, complicaciones que puedan desarrollar y/o a procedimientos que provocan dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La respuesta psicológica, hemodinámica, metabólica y neuroendocrina a un control inadecuado del dolor puede desencadenar una mayor morbilidad, e incluso favorece la cronificación del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Monitorización del dolor en la unidad de cuidados intensivos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una recomendación estándar sobre la frecuencia en la monitorización de dolor en un paciente crítico. Las GPC y las recomendaciones publicadas en los últimos años, sugieren utilizar un protocolo estandarizado para el manejo del dolor mediante la evaluación regular del dolor con herramientas apropiadas, con el objetivo de mejorar el control del dolor y el uso más eficiente de los analgésicos, aunque es esencial individualizar según la necesidad clínica de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se recomienda con especial énfasis manejar el dolor iatrogénico asociado con procedimientos, asumiendo la presencia de dolor y tratándolo antes de iniciar los procedimientos con analgesia preventiva. De igual modo se debería reevaluar el dolor después de una intervención (farmacológica/no farmacológica) para determinar la eficacia analgésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado nuevos dispositivos electrofisiológicos para la monitorización de la nocicepción y el dolor como la pupilometría de infrarrojos automatizada, el monitor <span class="elsevierStyleItalic">Analgesia Nociception Index</span> (ANI) o <span class="elsevierStyleItalic">Nociception Level Index</span> (NOL®) entre otros, que podrían utilizarse en situaciones en las que no se pueden emplear las herramientas de autoinforme o conductuales del dolor. Estos dispositivos se basan en la medición de marcadores fisiológicos relacionados con las respuestas simpático/parasimpáticas, por ejemplo, la dilatación pupilar, la variabilidad de la frecuencia cardiaca o la sudoración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Paciente incapaz de autoinformar</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacidad para autoinformar dolor (<span class="elsevierStyleItalic">«Self-report»</span> en inglés y estándar de referencia) es la mayor barrera para una adecuada evaluación del dolor, y deja al paciente en un estado vulnerable para infrarreconocer e infra/sobretratar el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no se cuenta con una definición consensuada y explicita en las GPC, autoras como Herr K et al., definen el paciente incapaz de autoinformar (<span class="elsevierStyleItalic">«unable to self-report»</span> en inglés) como aquel <span class="elsevierStyleItalic">«paciente que no puede proporcionar autoinforme de dolor verbalmente, escribiendo, o por otros medios como asentir con la cabeza o parpadear para responder a preguntas “sí” o “no”»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta propuesta incorpora los elementos clave para una buena comunicación y, por tanto, se podría tomar de referencia para futuras investigaciones.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad del paciente para autoinformar debería de reevaluarse periódicamente, y cuando esté ausente o limitada, se debería documentar la incapacidad para obtener autoinforme fiable y seleccionar otro método de evaluación del dolor, como, por ejemplo, las herramientas conductuales de evaluación del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Escalas para la evaluación del dolor en el paciente incapaz de autoinformar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se identifican diferentes poblaciones incapaces de autoinformar el dolor: neonatos y niños en edad preverbal, personas con discapacidad intelectual, pacientes críticos inconscientes, pacientes adultos con demencia avanzada y pacientes en proceso de final de vida. Para estos pacientes incapaces de autoinformar se recomiendan las herramientas conductuales de evaluación del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso para detectar la presencia de dolor en un paciente crítico es conocer la causa e iniciar su evaluación, y para ello, hay que elegir la herramienta más apropiada. El dolor en los pacientes críticos puede estar presente en reposo, y se incrementa durante los procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5,6,15</span></a>. Además, los procesos quirúrgicos, traumatológicos y factores como la inmovilidad o las infecciones ocultas se asocian con más dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En todos los pacientes críticos se debe intentar obtener el autoinforme, sin embargo, existen factores como el delirio, la agitación, la alteración del nivel de conciencia, los sedantes y los bloqueantes neuromusculares que impactan en la capacidad de obtener un autoinforme confiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la recomendación de uso de herramientas conductuales de evaluación del dolor en pacientes incapaces de autoinformar, existen diferentes herramientas, y la elección de la más adecuada debería tener en cuenta tanto la población sobre la que se ha aplicado y validado, como la fortaleza de sus propiedades psicométricas. De forma que, las herramientas con mayor uso a nivel global en diferentes poblaciones de pacientes críticos y contexto de las UCI son <span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Scale</span> (BPS) y <span class="elsevierStyleItalic">Critical-Care Pain Observation Tool</span> (CPOT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En España se dispone de la herramienta Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID), que cuenta también con buenas propiedades psicométricas y ha sido validada en población crítica médica y posquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas conductuales tienen algunas limitaciones. Por un lado, la puntuación de dolor conductual no es equivalente al autoinforme de intensidad de dolor, los comportamientos de dolor no son un reflejo específico de la intensidad de dolor, y a veces es difícil discriminar intensidad de dolor, de desagrado y emociones como el miedo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6,15</span></a>. Por otro lado, las escalas conductuales nos son apropiadas para pacientes con relajantes musculares o que no pueden responder conductualmente al dolor (<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span> [GCS]: 3, <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span> [RASS]: −5). Finalmente, las escalas conductuales no son apropiadas para pacientes con daño/lesión cerebral y alteración del nivel de conciencia. Las herramientas conductuales quizás necesiten adaptarse para este tipo de pacientes, ya que, en investigaciones publicadas en los últimos años, se documentan comportamientos de dolor específicos en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aplicación del concepto de adecuación en la evaluación del dolor en pacientes de la unidad de cuidados intensivos incapaces de autoinformar</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al trasladar el concepto de adecuación a la evaluación del dolor en pacientes incapaces de autoinformar, se puede definir como un componente de la calidad asistencial en el que se evalúa el uso razonable (con claro beneficio clínico) de una herramienta conductual de evaluación del dolor, en función del estado cognitivo del paciente y de su capacidad de autoinformar. Además, se debe asegurar que la evaluación sea eficaz, es decir, basada en herramientas validadas para poblaciones que no pueden autoinformar, que los pacientes mantienen intactas las funciones motoras y que es posible observar conductas de dolor; que sea eficiente y que sea coherente con los principios éticos de beneficencia (hacer el bien), no maleficencia (no hacer daño), autonomía (respeto a la dignidad humana) y justicia (trato igualitario al de personas que se pueden comunicar).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se debería incorporar el análisis de riesgos de la infrautilización e infravaloración cuando la evaluación no se realiza. En este sentido, en la auditoría de monitorización de dolor llevada a cabo por el grupo de trabajo Analgesia, Sedación, Contenciónes y Delirio (ASCyD), realizado en 158 UCI de España entre los años 2017-2018, se objetivó que todavía había un 35,6% (56) de unidades que no usaban herramientas para evaluar el dolor en pacientes incapaces de autoinformar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Igualmente se debería analizar el riesgo de la valoración que se realiza con herramientas inadecuadas, por ejemplo, utilizar escalas conductuales en pacientes capaces de autoinformar. Además, es sustancial analizar el riesgo del uso excesivo o mal uso de las herramientas en los pacientes inadecuados como por ejemplo utilizar escalas conductuales en los pacientes con sedación profunda en los que la respuesta motora está limitada o abolida, o aplicar escalas conductuales ante situaciones de agitación y, por último, no usar escalas disponibles adaptadas para poblaciones específicas, como los pacientes con daño cerebral y bajo nivel de conciencia. Además, también habría que evaluar el manejo de la analgesia y el mal uso de sedantes en lugar de analgesia, cuando esta práctica no tiene beneficio probado para el manejo del dolor.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Implicaciones para la práctica clínica y conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde sabemos, no hay datos publicados sobre la adecuación de las herramientas de evaluación del dolor en los pacientes críticos incapaces de autoinformar, por lo tanto, en el marco de la mejora continua de la calidad en la atención al dolor, las nuevas investigaciones deberían incorporar un enfoque integrador de la mejor evidencia científica con la práctica clínica actual, es decir, teniendo en cuenta los beneficios, daños y costes.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios de la evaluación del dolor superan fuertemente a los riesgos, de ahí que las guías clínicas recomienden una monitorización rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Sin embargo, el daño y el coste generado por un uso inadecuado en la evaluación del dolor es desconocido, y debería ser uno de los ejes principales en la formación de los profesionales, para mejorar la calidad de la atención de los pacientes.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las causas de un uso inadecuado de las escalas conductuales de dolor pueden ser la falta de entrenamiento de los profesionales en su uso, o la visión heterogénea del equipo hacia el manejo del dolor/analgesia del paciente critico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermeras tienen un deber moral, ético y profesional para atender estas vulnerabilidades y, por tanto, su papel es esencial para garantizar la solución a las situaciones de inadecuación en la evaluación del dolor, implementando este enfoque en protocolos basados en la evidencia que normalicen la práctica clínica.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ha sido recibida financiación alguna para la elaboración de este estudio.</p></span><span id="sec1050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1070">Consideraciones éticas</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2139488" "titulo" => "Resumen" "secciones" => 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eficiente de los analgésicos en la unidad de cuidados intensivos. El primer paso sería evaluar la capacidad para comunicar o autoinformar por parte del paciente, y en función de ello, seleccionar la herramienta más adecuada para evaluar el dolor. En los pacientes incapaces de autoinformar se recomiendan las herramientas de evaluación conductuales de dolor.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cuando hablamos de adecuación de las escalas conductuales en la monitorización del dolor en el paciente crítico incapaz de autoinformar, nos referimos a su uso con claro beneficio clínico, es decir utilizar la herramienta correcta para que la evaluación del dolor sea eficaz, eficiente y coherente con los principios bioéticos.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hasta donde sabemos, no hay datos publicados sobre la adecuación de las herramientas de evaluación del dolor en los pacientes críticos incapaces de autoinformar, por lo tanto, en el marco de la mejora continua de la calidad en la atención al dolor, las nuevas investigaciones deberían de incorporar este enfoque integrador de la mejor evidencia científica con la práctica clínica actual.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Appropriateness is a dimension of quality that evaluates the effective use of technologies, resources or interventions in specific situations or populations, assessing whether our interventions do more benefit than harm.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The evidence regarding pain monitoring in the critically ill patient points to the periodic assessment of pain using appropriate tools, with the aim of improving pain management and more efficient use of analgesics in the intensive care unit. The first step would be to assess the patient's ability to communicate or self-report and, based on this, to select the most appropriate pain assessment tool. 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