Posición de prono en el síndrome de distrés respiratorio en adultos: artículo de revisión

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Su tratamiento incluye diversas estrategias como la ventilación mecánica con volúmenes tidales bajos (6 ml/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">1</a>, el uso de tiempos inspiratorios prolongados, el óxido nítrico o la terapia cinética, entre otros. La posición de prono es una de las estrategias que hoy en día algunos centros emplean para mejorar la oxigenación de los pacientes con SDRA. Sin embargo, su uso sigue siendo controvertido por los riesgos que conlleva, así como por la falta de estudios que concluyan que su uso reduce la mortalidad de los pacientes con SDRA.El presente artículo es una revisión bibliográfica sobre la posición de prono. El objetivo principal es entender cómo esta posición afecta la función pulmonar de los pacientes con SDRA. Entre los objetivos secundarios se incluye explicar cuándo y cómo llevar a cabo la posición de prono, los efectos en la oxigenación al colocar a los pacientes en supino tras haber estado en prono, así como la mortalidad y las complicaciones de dichos pacientes.MATERIAL Y MÉTODOSA lo largo de la presente revisión bibliográfica se citan 46 artículos, de los cuales 28 son artículos originales sobre el SDRA y la posición de prono. La revisión de artículos se ha llevado a cabo en las bases de datos CINALH y MEDLINE, haciendo uso de las siguientes palabras clave: respiratory distress sindrome, adults [MeSH], prone position [MeSH], ventilation/perfusion ratio [MeSH], compliance [MeSH], mortality y oxygenation.Los artículos incluidos se centran en la posición de prono solamente, no hacen uso de otras estrategias tales como el óxido nítrico o la terapia cinética. La revisión se ha focalizado de manera predominante en los últimos 10 años, aunque se citan 9 estudios anteriores a 1997 por su impacto en la bibliografía actual. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a> se recogen los estudios originales más citados a lo largo del presente artículo.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>RESULTADOS DE LA REVISIÓNFisiopatología del síndrome de distrés respiratorio agudoEl SDRA se describió por primera vez en 1967 por Asbaugh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">2</a>. En nuestro entorno clínico, la definición de mayor consenso viene dada por la American-European Consensus Conference3, la cual establece los criterios para diagnosticar dicha enfermedad: a) comienzo agudo; b) infiltrados bilaterales en la radiografía anteroposterior de tórax; c) una presión de enclavamiento pulmonar < 18 mmHg sin evidencia de hipertensión en la aurícula izquierda y d) una relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 200 (si PaO2/FiO2 < 300 se denomina daño pulmonar agudo).Las causas del SDRA pueden ser insultos directos (SDRA pulmonar) o indirectos a los pulmones (SDRA extrapulmonar). Las causas directas son las más comunes, principalmente neumonía (35%) y aspiración de contenidos gástricos (15-36%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">4</a>.La fisiopatología del SDRA se resume en edema pulmonar, pérdida de surfactante y formación de áreas de gran densidad (alveolos consolidados llenos de líquido, sangre y atelectásicos) que, siguiendo el eje gravitacional, se localizan predominantemente en las regiones posteriores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5</a>. Las áreas de densidad pueden llegar a suponer el 60-80% de los pulmones, dejando ventilable sólo el 20-40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">6,7</a>. Los mediadores inflamatorios liberados además causan broncoconstricción, formación de émbolos, vasoconstricción de la arteria pulmonar y finalmente fibrosis del parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">8,9</a>.Fisiología de la posición de prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudoEn 1974 Bryan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">10</a> fue el primero que describió la posición de prono como una estrategia para mejorar la oxigenación de los pacientes con neumonía, daño pulmonar agudo y SDRA. En la actualidad todavía no se conocen con exactitud los factores determinantes por los que la postura de prono mejora la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">11–13</a>. Desde 1974 se han propuesto diversas teorías para explicar los diferentes mecanismos a través de los cuales la postura de prono beneficia la función pulmonar y la oxigenación. A continuación dichas teorías son explicadas en mayor profundidad:Primera teoría: aumento de la capacidad residual funcionalA finales de los setenta se pensaba que la posición de prono mejoraba la oxigenación debido a un aumento de la capacidad residual funcional (CRF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>, es decir, a un incremento del volumen de gas en los pulmones después de una espiración normal (no forzada). Sin embargo, estudios posteriores concluyeron que no existe una mejora significativa en la CRF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5,6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a>. Se afirma que en prono se produce un aumento regional de la CRF de las áreas dorsales debido a un reclutamiento alveolar a la vez que se minimiza la CRF de las regiones ventrales o anteriores. El resultado es una CRF global similar en prono y en supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>.Segunda teoría: mejora de la relación de ventilación/perfusiónEn los ochenta y noventa se comenzó a pensar que la oxigenación en posición de prono mejoraba debido a una homogeneización y redistribución de la ventilación que origina un mayor equilibrio en la relación de ventilación/perfusión (V/Q). Una relación V/Q de 0,8 es considerada adecuada, es decir, por cada 4 litros de gases en los pulmones 5 litros de sangre los perfunden. En el SDRA el colapso alveolar en las regiones posteriores de los pulmones, entre otros factores, originan un desequilibrio de la relación de V/Q:Redistribución de la ventilación en pronoEn posición de supino de un paciente con SDRA existe una mayor presión transpulmonar y ventilación de las regiones anteriores o ventrales de los pulmones debido a las áreas de densidad existentes en las regiones posteriores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">6,7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>. En la posición de prono, por el contrario, se cree que por efecto gravitacional se da un desplazamiento y redistribución de las áreas de densidades de las regiones dorsales hacia las ventrales. El resultado es una presión transpulmonar más homogénea y una ventilación más uniforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>; a la vez que se llegan a ventilar las áreas dorsales que en posición supina estaban consolidadas y atelectásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">17-21</a>.Distribución de la perfusión en pronoEn posición de supino se piensa que en los pacientes con SDRA la perfusión tiende a distribuirse a las zonas dorsales o posteriores de los pulmones (atelectásicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>. En la posición de prono, sin embargo, se ha observado que la perfusión de distribuye de manera más homogénea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>, aunque las áreas más perfundidas siguen siendo las dorsales, las cuales son las más ventiladas en dicha posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">22,23</a>.En resumen, en la posición de supino la ventilación y perfusión de los pacientes ventilados con SDRA llevan una dirección opuesta favoreciendo un desequilibrio en la relación V/Q. En posición de prono la ventilación y la perfusión se hacen más homogéneas y se llegan a ventilar y perfundir las regiones dorsales y se restablece el equilibrio de V/Q, lo que conlleva una reducción del shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">21-26</a> (la transferencia de sangre desde la circulación derecha a la circulación izquierda sin pasar por los alveolos, es decir, sangre no oxigenada) y del espacio muerto fisiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">27-29</a> (los alveolos que son ventilados, pero no perfundidos).Tercera teoría: aumento de la elasticidad del sistema respiratorioEsta teoría hace referencia a los cambios en la elasticidad o distensibilidad del sistema respiratorio global (pulmonar y de la caja toracoabdominal), de los cuales depende la ventilación pulmonar. Se sabe que la presión transpulmonar depende de la distensibilidad de la pared toracoabdominal y de los pulmones para que se dé una ventilación o un flujo de gases adecuado. A este respecto se ha concluido que los pacientes experimentan una disminución significativa de la distensibilidad de la caja torácica en posición de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>, con un incremento de la distensibilidad pulmonar al volver al decúbito supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>. La reducción de la elasticidad de la caja torácica en prono se debe a que en dicha posición la parte más rígida del tórax (la región posterior) se mueve libremente, mientras que la parte más elástica (parte anterior) está impedida por la cama, lo cual obliga la reapertura de las regiones posteriores (atelectásicas) de los pulmones y favorece una mayor homogeneidad en la distribución de la ventilación y en consecuencia unos valores de PaO2 superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>. Pelosi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a> afirman que cuanto mayor es la disminución en la elasticidad de la caja torácica en prono, mayor es la mejora en la oxigenación en dicha postura.Se ha observado que en pacientes que han estado en prono, al ser colocados de nuevo en supino la elasticidad del sistema respiratorio aumentaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">25,26,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">30,31</a>. La causa era un incremento significativo de la elasticidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a> y de la distensibilidad torácica respecto a los valores basales en supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>. La mejora 91 de dicha elasticidad pulmonar se ha atribuido a una posible mejora del parénquima pulmonar durante la posición de prono secundaria a una mayor homogeneización en la distribución de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>. Se afirma que unos valores basales elevados de distensibilidad de la pared torácica es un factor predictivo en la mejora de la oxigenación en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>.A diferencia de Pelosi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>, otros autores como Blanch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32</a>, Servillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>, Guerin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">33</a> y Fridrich et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a> observaron un aumento de la elasticidad global en prono y no supieron si era debido a una mejora de la distensibilidad pulmonar, de la caja torácica o de ambos.Cuarta teoría: incremento de la movilidad diafragmáticaEn una persona ventilada en posición de supino debido a la sedación y la parálisis, el diafragma experimenta un desplazamiento cefálico o hacia arriba en las regiones posteriores del mismo que contribuye a la formación de atelectasias basales en las regiones posteriores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">34</a>. Durante la posición de prono la presión abdominal sobre el diafragma se reduce, por lo tanto se produce un mayor desplazamiento del diafragma en sus regiones dorsales que favorece la ventilación en las regiones pulmonares posteriores, en las que se objetivaba atelectasia en posición de supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">34</a>. Se afirma que colocando dos almohadas o soportes, una bajo la pelvis y otra bajo la parte superior del tórax, se permite un mejor movimiento del diafragma, ya que se empuja el contenido abdominal hacia abajo. La bibliografía lo denomina: free abdomen o unrestricted abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>. No obstante, Chiumello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a> concluyeron recientemente que el uso de soportes bajo la pelvis y el tórax en prono aumentan significativamente la presión pleural y no mejoran la ventilación respecto a los pacientes en prono sin soportes pélvicos y torácicos. En la presente revisión son diversos los autores que han llevado a cabo el concepto de free abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">22,23,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">26,27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>; sin embargo, el nivel de respuesta a la posición de prono no difiere de aquéllos que no emplearon soportes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">20,21,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">33,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">37,38</a>.Quinta teoría: disminución del peso del corazón sobre los pulmonesVarios estudios han concluido que el peso del corazón y las estructuras mediastínicas más próximas al tórax descansan sobre los pulmones en la posición de supino y podrían contribuir a la formación de atelectasias en las áreas dorsales de los pacientes con SDRA. Durante la posición de prono dichos órganos descansan sobre el esternón y no sobre los pulmones; de este modo se favorece la expansión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5–7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>.Sexta teoría: aumento del drenaje alveolarDiversos autores han afirmado que durante la posición de prono se podría dar un mayor drenaje de las secreciones y del mismo edema alveolar que favorezca la ventilación y que caracteriza esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">39,40</a>. Sin embargo, no se cree que éste sea el factor determinante en la mejora de la oxigenación durante la posición de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32</a>, no obstante, refieren no haber observado una mayor salida de secreciones en posición de prono.Otras teorías: minimización del daño relacionado con la ventilación mecánica<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">1.La posición de prono podría minimizar el daño causado por la toxicidad del oxígeno debido a una reducción de la FiO2 durante dicha postura al mejorar la oxigenación (FiO2 superiores al 60% están asociadas a procesos inflamatorios que podrían agravar el SDRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">41,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">42</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010">2.Los pulmones de un paciente con SDRA se caracterizan por una elasticidad pulmonar muy limitada. Mediante la ventilación mecánica y con el fin de reclutar y ventilar aquellos alveolos colapsados, se emplean presiones límite muy elevadas (> 30 cmH2O)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>. Durante la posición deprono al homogeneizarse la ventilación, se podría minimizar la tensión y el estrés en el tejido pulmonar secundario a la ventilación mecánica debido a una reducción de las presiones ventilatorias que habitualmente se emplean con estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">29–31,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">40,41</a>.</li></ul>¿Cuándo se debe poner en prono a los pacientes?La literatura revisada es favorable a llevar a cabo la posición de prono en los primeros estadios del SDRA pulmonar y extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">30-32,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>. Varios autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a> sugieren colocar a los pacientes en prono en las primeras 48-72 horas tras ser diagnosticados. En las fases más avanzadas de SDRA se produce una destrucción alveolar y una fibrosis del parénquima pulmonar en el que la posición de prono no ofrece beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>. En los estudios revisados la mayoría de los pacientes eran colocados en prono en los 7 primeros días tras el diagnóstico de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a>. Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">41</a>, sin embargo, llevaron a cabo la posición de prono de manera posterior a los 10 días tras ser diagnosticados de SDRA y obtuvieron resultados favorables en la oxigenación de sus pacientes.¿Qué se considera una mejoría cuando un paciente está en prono?La mayoría de los autores considera que un paciente que "responde" a la posición de prono es aquél que presenta una mejoría o un incremento de la PaO2 o de la relación de PaO2/FiO2 en 10-20 mmHg o cuya relación de PaO2/FiO2 aumenta entre un 10 y un 20% en dicha posición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">20,21,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23,24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">37,38,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a>. Vollman y Bander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a> consideraron que los pacientes respondían cuando la relación PaO2/FiO2 era superior a 7 mmHg y Papazian et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7</a> y Guerin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a> consideraron respuesta a un incremento de la relación PaO2/FiO2 > 33% y al 30% respectivamente.Tiempo que hay que esperar para observar una respuesta a la posición de pronoAlgunos autores afirman que en la mayoría de los que responden a la posición de prono la oxigenación comienza a mejorar en la primera hora. Sin embargo, establecen que hay un grupo de pacientes que precisan hasta 2 horas para comenzar a obtener una mejoría en la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a> y otros autores afirman que algunos pacientes precisan más de 2 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>. Papazian et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a> consideran que existe poca bibliografía que haga referencia a cuánto tiempo hay que dejar a los pacientes en prono para determinar si "responden" o no; sin embargo, concluyen que una hora en posición de prono no es suficiente para determinar qué paciente va a responder y cuál no. En la actualidad se desconocen los factores que ayudan a predecir qué pacientes responderán a la posición de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a>.Tiempo aconsejable que se debe dejar en prono a los pacientes que respondenEn los estudios revisados, en aquellos pacientes que respondían a la posición de prono se llevaban a cabo pronaciones de un episodio de corta duración (entre 15 minutos y 3 horas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">32,33,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>, un episodio de larga duración (6-12 horas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a> o pronaciones de corta (entre 1 y 4 horas) o larga duración (12-48 horas) alternando con la posición de supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23-28,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">39-41</a>. En toda la bibliografía analizada no se han encontrado estudios que concluyan sobre el tiempo ideal y la alternancia entre la posición de prono y la de supino hasta obtener un beneficio óptimo en el parénquima pulmonar y en la oxigenación que haga innecesario prolongar la posición de prono por más tiempo o llevar a cabo más episodios en prono intermitentes con la posición de supino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">22–24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>. Todos los artículos revisados con independencia del tiempo en prono y de la alternancia con la posición de supino observaron una mejoría en la oxigenación en dicha posición. Sin embargo, algunos autores tras mantener a sus pacientes en prono entre 2 y 6 horas han concluido que periodos más largos podrían ser más beneficiosos al observar mayores niveles en la oxigenación al final del episodio en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">37,38,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a>. Otros autores han asociado pronaciones repetidas en el tiempo alternando con la posición supino con un mayor beneficio en la oxigenación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">25-28,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">40,41</a>.Algunos autores afirman que las horas en posición de prono se deberían limitar entre 8 y 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a> debido a la posible formación de nuevas áreas de densidad en las áreas ventrales de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5,6,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23–25</a>. Gattinoni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">5</a> y Langer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a> observaron nuevas áreas de densidad en las regiones ventrales de los pacientes en prono a través de tomografías axiales.Porcentaje de pacientes que responden a la posición de pronoLa mayoría de los estudios revisados observaron la respuesta de los pacientes durante la posición de prono y tras ser colocados en posición supina:Oxigenación en la posición de pronoEn los artículos analizados se concluye de manera mayoritaria que la oxigenación de los pacientes con SDRA pulmonar y extrapulmonar mejora significativamente en el 50-80% de los pacientes colocados en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">7,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">11,12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">24,25,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">37,38</a>. Algunos autores, al estudiar a pacientes con SDRA secundario a politraumatismos, observaron que un mayor porcentaje de pacientes respondían a la posición de prono: el 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a> y el 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a> de los pacientes mejoraron los niveles de oxigenación en prono en dichos estudios. El hecho de que los pacientes con SDRA secundario a politraumatismos sean más jóvenes y con fracaso de un solo sistema (pulmonar) podría ser el verdadero factor que favorezca su respuesta a la posición de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>.Oxigenación en posición de supino (tras haber estado en prono)Se ha observado en posición de supino (tras haber estado entre 30 minutos y 2 horas en supino) un mantenimiento o un empeoramiento no significativo de la mejora de la oxigenación obtenida durante la posición de prono (periodos superiores a 1 hora) alternando con la posición de supino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23,24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a> y en periodos únicos en prono comprendidos entre 2 y 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>. Servillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a> y Guerin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">33</a>, tras llevar a cabo tan sólo un episodio en prono durante 15 minutos y 1 hora respectivamente, observaron que al colocar a los pacientes en supino de nuevo los valores de oxigenación retornaban a los basales.Mortalidad de los pacientes en posición de pronoEn la actualidad la incidencia anual de SDRA se sitúa entre 1,5 y 80 casos por 100.000 habitantes y año, y la mortalidad se ha mantenido estable en los últimos años entre el 20 y el 75%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">43</a> sin que se haya demostrado que un aumento en la oxigenación durante la posición de prono reduzca la mortalidad20,31,39. En la bibliografía revisada la mortalidad global de los pacientes pronados se sitúa entre un 10-80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">18,19,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">24–27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">33,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">36,37</a>. No se han hallado diferencias significativas en la mortalidad entre los que respondían a la posición de prono y aquéllos que no. Así mismo, no se han observado diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes cuidados en prono respecto a los que permanecieron en supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a> al alta de Cuidados Intensivos (50,7 frente a 48%), ni a los 6 meses (62,5 frente a 58,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>. Una posible explicación sobre la falta de impacto en la mortalidad de los pacientes en prono es que dicha posición mejora la oxigenación y la mayoría de los pacientes con SDRA muere por fracaso multiorgánico (hasta un 75%) y tan sólo un 20% fallece por fracaso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">43</a>.Complicaciones en la posición de pronoLa bibliografía describe diversas complicaciones potenciales al colocar a los pacientes en prono: salida u obstrucción de la vía aérea, vías centrales, arteriales o drenajes, inestabilidad hemodinámica, edema facial, en tórax y área genital, hipertensión ocular, úlceras por presión, contracturas, regurgitación y aspiración de la nutrición enteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">44–46</a>. En la presente revisión las complicaciones secundarias a la posición de prono más frecuentes son: edema facial20,23,24,27,40 y úlceras por decúbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">39–41</a>. Otras de menor incidencia pero de mayor gravedad son la pérdida u obstrucción de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a>, la inestabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23,24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a> y la disminución de la PaO2 en la posición de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a>.CONCLUSIONESDe manera generalizada los artículos analizados concluyen que la posición de prono mejora la oxigenación, aunque todavía los mecanismos por los que dicha postura mejora la función pulmonar se desconocen con exactitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">11–13</a>. De acuerdo a los estudios revisados, parece ser que una mejoría de la relación V/Q y de la mecánica respiratoria son los factores más determinantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">5,6,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">11,12,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">24–27,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">30–33</a>. El efecto de la posición de prono es una redistribución de los gases más homogénea que da como resultado una mejora en la oxigenación. Dicha mejoría en la oxigenación puede permanecer incluso cuando los pacientes son colocados de nuevo en posición supina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">23,24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a> debido a una posible mejora del parénquima pulmonar durante la posición de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>. La bibliografía es favorable a la colocación en prono en los estadios tempranos de aquellos pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">30–32,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a>. Así mismo, no se ha encontrado un estudio concluyente en cuanto a cómo llevar a cabo la posición de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>, aunque la bibliografía revisada se inclina por periodos más largos en prono (superiores a las 2 horas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">37,38,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a> y/o alternando con la posición de supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">20,21,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">25–27,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">41</a>, ya que el beneficio en el parénquima pulmonar y en la oxigenación a largo plazo parecen ser más obvios. A pesar del evidente beneficio que la posición de prono genera en la ventilación y la oxigenación, no se han encontrado estudios que relacionen una mejora en la oxigenación con una menor mortalidad en los pacientes que han permanecido en prono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">20,21,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a>.Tras la presente revisión bibliográfica se recomienda la necesidad de continuar investigando en diversas áreas ante la falta de estudios concluyentes. Algunas de dichas áreas son: cómo la posición de prono afecta la función pulmonar, grupos de población que podrían beneficiarse más de la posición de prono, durante cuánto tiempo y cada cuánto tiempo deberíamos posicionar a los pacientes en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a>, estudios aleatorizados controlados que estudien el efecto de la posición de prono durante largos periodos de tiempo o intermitentes con la posición de supino o semiprono en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a>, disminución de días de ventilación mecánica en pacientes sometidos a decúbito prono, drenaje de secreciones en pacientes en posición de prono, cómo afecta el uso de soportes bajo la pelvis y el tórax a la mecánica respiratoria y a la oxigenación, así como sobre el cuidado de pacientes en dicha posición." 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En el SDRA diversas causas pulmonares y extrapulmonares desencadenan la liberación de agentes químicos que dañan la membrana alveolocapilar. El resultado es un deterioro significativo de la ventilación y la oxigenación de estos pacientes. El presente artículo es una revisión bibliográfica cuyo objetivo es exponer las diversas teorías que se han desarrollado desde 1974 que explican cómo la posición de prono puede mejorar drásticamente la oxigenación. Dichas teorías afirman que la posición de prono podría aumentar la capacidad funcional residual, mejorar la ratio de ventilación/perfusión, favorecer la mecánica pulmonar, torácica y diafragmática, liberar los pulmones del peso de las estructuras mediastínicas y aumentar la salida de secreciones. La bibliografía sugiere una pronación en los estadios más tempranos, aunque no se establece un tiempo ideal en prono que mejore la oxigenación de manera máxima. Los resultados hallados demuestran que hasta un 50-80% de los pacientes mejoran la oxigenación significativamente en posición de prono. Sin embargo, ningún estudio ha demostrado que la posición de prono reduzca la mejora en la mortalidad de manera significativa. Las conclusiones alcanzadas señalan una necesidad de continuar investigando en diversas áreas, como el tipo de pacientes que responden más a la posición de prono, el número de horas y de episodios en prono que reduzcan la mortalidad significativamente y el cuidado de los pacientes en dicha posición." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Acute respiratory distress syndrome (ARDS) has been a subject of research in the recent decades since it was defined in the seventies. ARDS is now known to be triggered by pulmonary and nonpulmonary insults which allow chemical agents to be released in the lungs. The resulting damage to the alveolar-capillary membrane causes an impaired ventilation and oxygenation. The aim of the present bibliographic review is to describe all the theories that have been proposed since 1974 to explain how the prone position enhances oxygenation in ARDS patients. Current thought amongst researchers includes how the prone position could improve the functional residual capacity, the ventilation/perfusion ratio, the mechanics of lung, diaphragmatic and thoracic movement, the ability to clear secretions, and the release of the lungs from weight of the mediastinal structures. The literature suggests using the prone position in the early stages of ARDS; however it has not been concluded how long prone position should be maintained in order to achieve the best oxygenation levels. The results of the studies reviewed revealed that 50-80% of the patients experienced significant improvement of oxygenation with the prone position. However, no study has shown that the prone position significantly reduces mortality. It is concluded that further investigations are necessary to understand how the prone position affects the lungs, what group of patients respond to this treatment, what duration and frequency of proning is most beneficial to reduce mortality, and how to effectively nurse patients who are in the prone position." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autor (país) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseño (muestra) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causa de SDRA/daño pulmonar agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia de la pronación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo en postura de prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resultados/Conclusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Friedrich et al 199627 (Austria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Politraumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 horas en prono/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejora significativa de la oxigenación de todos los pacientes pronados de manera intermitente con la posición supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los efectos beneficiosos de la pronación se perdieron parcialmente tras colocar a los pacientes en supino (aunque seguían siendo significativamente mejores que los valores basales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mure et al 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a> (Suecia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traumatismo, septicemia, aspiración o quemaduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4 ocasiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-44 horas en cada ocasión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doce pacientes respondieron a la posición de prono Respuesta a la posición de prono en las 3 primeras horas Se dio un mayor drenaje de secreciones en prono Periodos más largos en prono favorecen en mayor medida la oxigenación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chatte et al 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a> (Francia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía nosocomial, sepsis, insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con insuficiencia crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronados de nuevo según necesidades clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-4 horas cada vez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La posición de prono mejoró la oxigenación en un 78% de los pacientes pronados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los niveles de oxigenación no se mantenían necesariamente al colocar de nuevo en supino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanch et al 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">32</a> (España) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, aspiración, colangitis pancreatitis, peritonitis, leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ocasión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69% de los pacientes respondieron a la posición de prono de manera significativa (mejora del PaO2/FiO2 superior al 15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los que respondieron estuvieron de manera significativa menos días ventilados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pelosi et al 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a> (Italia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, inhalación por agente cáustico, sepsis, alveolitis hemorrágica y contusión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ocasión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La PaO2 había mejorado significativamente a las 2 horas de estar en prono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al colocar a los pacientes pronados en supino se dio una mejora de la compliance pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuando los pacientes fueron reposicionados en supino la oxigenación empeoró ligeramente aunque no de manera significativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jolliet et al1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a> (Suiza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los que respondían eran pronados todos los días si cumplían los criterios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-12 horas (2 horas los que no respondían y hasta 12 horas los que responden) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La posición de prono mejoró la oxigenación en un 71% de los casos, así como el V/Q y el shunting en un 10%. La FiO2 se redujo de 0,85 a 0,66 de media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras 12 horas en posición de prono los efectos beneficiosos de la oxigenación comenzaron a disminuirse por la posible formación de atelectasias en las áreas ventrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A los 30 min tras la colocación de prono a supino la mejora en la oxigenación obtenida durante dicha postura todavía se mantenía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voggenreiter et al 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a> (Alemania) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Politraumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diversas ocasiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 horas/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se dio un aumento significativo de la oxigenación de los pacientes pronados de manera intermitente con la posición supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existe la posibilidad de que se formen nuevas áreas atelectáticas en las regiones anteriores de los pulmones en las pronaciones prolongadas (superiores a 8 horas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nakos G et al 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a> (Grecia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- (n = 39 [3 grupos: pacientes con edema pulmonar, SDRA y fibrosis]) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, traumatismo, sepsis, pancreatitis, sobredosis, aspiración, hemorragia, fibrosis pulmonar, fracaso cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12-48 horas en cada episodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 75% de los pacientes con SDRA respondieron a la posición de prono, de los cuales el 80% lo hicieron en los primeros 30 minutos tras ser pronados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La oxigenación en supino de los pronados empeoró, aunque era significativamente mejor que los valores basales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se dio una mejora significativa de la compliance del sistema respiratorio en supino de los pacientes pronados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gattioni et al 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a> (Italia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicéntrico randomizado controlado (n=304) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, aspiración, sepsis, traumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos 6 horas/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 70 % de los pacientes respondieron significativamente a la posición de prono en la primera hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hubo diferencias en la mortalidad de los pacientes en posición supina y los pronados a los 10 días, en el momento del alta ni a los 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La incidencia de complicaciones en ambos grupos era similar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lee et al 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">12</a> (China) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo (n=22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, shock séptico, politraumatismo, peritonitis, transfusión asiva, pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 horas seguidas de 2 horas en supino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El 64% de los pacientes respondieron a la posición de prono aumentando PaO2/FiO2 en más de 20 mmHg y a las 12 horas tras ser pronados todavía mostraban nos niveles de oxigenación superiores que en posición supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mejora en la oxigenación se mantuvo cuando fueron recolocados en posición supina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gainnier et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a> (Francia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo randomizado controlado (n=25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, aspiración, sepsis y traumatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La posición de prono mejoró la oxigenación de pacientes con SDRA con infiltraciones pulmonares localizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gattioni et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a> (Italia) Retrospectivo multicéntrico randomizado controlado (n=225) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivo multicéntrico randomizado controlado (n=225) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, sepsis, traumatismo, aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Al menos 6 horas/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En la primera pronación a las 6 horas la PaO2/FiO2 aumentó una media de 70-72 mmHg y la respuesta a la posición de prono se dio durante los 10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mortalidad de los que respondieron y los que no respondieron era similar a los 28 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El aumento progresivo de PaCO2 fue asociado a una mayor mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guerin et al 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a> (Francia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Multicéntrico prospectivo randomizado controlado (n=791) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, SDRA, aspiración, hock, sepsis extrapulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 horas/día (mediana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La pronación en estadios tempranos de SDRA no redujo la mortalidad ni el tiempo de ventilación mecánica, aunque mejoró significativamente la oxigenación y la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se dieron con mayor frecuencia úlceras por presión, extubaciones accidentales y obstrucciones de la vía aérea en el grupo pronado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mancebo et al 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a> (España) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prospectivo randomizado controlado (n= 136) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía, aspiración, sepsis, traumatismo múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pacientes pronados a las 48 horas de ser diagnosticados con SDRA y que permanecieron pronados durante 17 horas/día hasta que cumplían los criterios de “no pronación” tuvieron una reducción en la mortalidad 15-25% frente a los tratados en supino del 43% (no significativo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab248035.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios originales más citados 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Posición de prono en el síndrome de distrés respiratorio en adultos: artículo de revisión

Prone position in the adult respiratory distress syndrome

M.B. Bengoechea Ibarrondo†

Autor para correspondencia

miren.bengoechea@bsuh.nhs.uk

Correspondencia: 118 furze Croft. Furze Hill. Hove BN3 1PF. East Sussex. United Kingdom.

Enfermera (banda 6). Unidad de Cuidados Intensivos. Royal Sussex County Hospital. Brighton. Inglaterra

Departamento e institución a los que debo atribuir mi trabajo: National Health System-Trust: Brighton and Sussex University Hospitals. University of Brighton

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como por la falta de estudios que concluyan que su uso reduce la mortalidad de los pacientes con SDRA&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo es una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica sobre la posici&#243;n de prono&#46; El objetivo principal es entender c&#243;mo esta posici&#243;n afecta la funci&#243;n pulmonar de los pacientes con SDRA&#46; Entre los objetivos secundarios se incluye explicar cu&#225;ndo y c&#243;mo llevar a cabo la posici&#243;n de prono&#44; los efectos en la oxigenaci&#243;n al colocar a los pacientes en supino tras haber estado en prono&#44; as&#237; como la mortalidad y las complicaciones de dichos pacientes&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la presente revisi&#243;n bibliogr&#225;fica se citan 46 art&#237;culos&#44; de los cuales 28 son art&#237;culos originales sobre el SDRA y la posici&#243;n de prono&#46; La revisi&#243;n de art&#237;culos se ha llevado a cabo en las bases de datos CINALH y MEDLINE&#44; haciendo uso de las siguientes palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">respiratory distress sindrome&#44; adults</span> &#91;MeSH&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">prone position</span> &#91;MeSH&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ventilation&#47;perfusion ratio</span> &#91;MeSH&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> &#91;MeSH&#93;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mortality</span> y <span class="elsevierStyleItalic">oxygenation&#46;</span></p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los art&#237;culos incluidos se centran en la posici&#243;n de prono solamente&#44; no hacen uso de otras estrategias tales como el &#243;xido n&#237;trico o la terapia cin&#233;tica&#46; La revisi&#243;n se ha focalizado de manera predominante en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; aunque se citan 9 estudios anteriores a 1997 por su impacto en la bibliograf&#237;a actual&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a> se recogen los estudios originales m&#225;s citados a lo largo del presente art&#237;culo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">RESULTADOS DE LA REVISI&#211;N</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Fisiopatolog&#237;a del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDRA se describi&#243; por primera vez en 1967 por Asbaugh et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En nuestro entorno cl&#237;nico&#44; la definici&#243;n de mayor consenso viene dada por la <span class="elsevierStyleItalic">American-European Consensus Conference3&#44;</span> la cual establece los criterios para diagnosticar dicha enfermedad&#58; a&#41; comienzo agudo&#59; b&#41; infiltrados bilaterales en la radiograf&#237;a anteroposterior de t&#243;rax&#59; c&#41; una presi&#243;n de enclavamiento pulmonar &#60; 18 mmHg sin evidencia de hipertensi&#243;n en la aur&#237;cula izquierda y d&#41; una relaci&#243;n entre la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno y la fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#60; 200 &#40;si PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 300 se denomina da&#241;o pulmonar agudo&#41;&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas del SDRA pueden ser insultos directos &#40;SDRA pulmonar&#41; o indirectos a los pulmones &#40;SDRA extrapulmonar&#41;&#46; Las causas directas son las m&#225;s comunes&#44; principalmente neumon&#237;a &#40;35&#37;&#41; y aspiraci&#243;n de contenidos g&#225;stricos &#40;15-36&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a del SDRA se resume en edema pulmonar&#44; p&#233;rdida de surfactante y formaci&#243;n de &#225;reas de gran densidad &#40;alveolos consolidados llenos de l&#237;quido&#44; sangre y atelect&#225;sicos&#41; que&#44; siguiendo el eje gravitacional&#44; se localizan predominantemente en las regiones posteriores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las &#225;reas de densidad pueden llegar a suponer el 60-80&#37; de los pulmones&#44; dejando ventilable s&#243;lo el 20-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Los mediadores inflamatorios liberados adem&#225;s causan broncoconstricci&#243;n&#44; formaci&#243;n de &#233;mbolos&#44; vasoconstricci&#243;n de la arteria pulmonar y finalmente fibrosis del par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Fisiolog&#237;a de la posici&#243;n de prono en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1974 Bryan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> fue el primero que describi&#243; <span class="elsevierStyleItalic">la posici&#243;n de prono</span> como una estrategia para mejorar la oxigenaci&#243;n de los pacientes con neumon&#237;a&#44; da&#241;o pulmonar agudo y SDRA&#46; En la actualidad todav&#237;a no se conocen con exactitud los factores determinantes por los que la postura de prono mejora la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Desde 1974 se han propuesto diversas teor&#237;as para explicar los diferentes mecanismos a trav&#233;s de los cuales la postura de prono beneficia la funci&#243;n pulmonar y la oxigenaci&#243;n&#46; A continuaci&#243;n dichas teor&#237;as son explicadas en mayor profundidad&#58;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Primera teor&#237;a&#58; aumento de la capacidad residual funcional</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de los setenta se pensaba que la posici&#243;n de prono mejoraba la oxigenaci&#243;n debido a un aumento de la capacidad residual funcional &#40;CRF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; es decir&#44; a un incremento del volumen de gas en los pulmones despu&#233;s de una espiraci&#243;n normal &#40;no forzada&#41;&#46; Sin embargo&#44; estudios posteriores concluyeron que no existe una mejora significativa en la CRF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se afirma que en prono se produce un aumento regional de la CRF de las &#225;reas dorsales debido a un reclutamiento alveolar a la vez que se minimiza la CRF de las regiones ventrales o anteriores&#46; El resultado es una CRF global similar en prono y en supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Segunda teor&#237;a&#58; mejora de la relaci&#243;n de ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ochenta y noventa se comenz&#243; a pensar que la oxigenaci&#243;n en posici&#243;n de prono mejoraba debido a una homogeneizaci&#243;n y redistribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n que origina un mayor equilibrio en la relaci&#243;n de ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n &#40;V&#47;Q&#41;&#46; Una relaci&#243;n V&#47;Q de 0&#44;8 es considerada adecuada&#44; es decir&#44; por cada 4 litros de gases en los pulmones 5 litros de sangre los perfunden&#46; En el SDRA el colapso alveolar en las regiones posteriores de los pulmones&#44; entre otros factores&#44; originan un desequilibrio de la relaci&#243;n de V&#47;Q&#58;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Redistribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n en prono</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En posici&#243;n de supino de un paciente con SDRA existe una mayor presi&#243;n transpulmonar y ventilaci&#243;n de las regiones anteriores o ventrales de los pulmones debido a las &#225;reas de densidad existentes en las regiones posteriores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la posici&#243;n de prono&#44; por el contrario&#44; se cree que por efecto gravitacional se da un desplazamiento y redistribuci&#243;n de las &#225;reas de densidades de las regiones dorsales hacia las ventrales&#46; El resultado es una presi&#243;n transpulmonar m&#225;s homog&#233;nea y una ventilaci&#243;n m&#225;s uniforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; a la vez que se llegan a ventilar las &#225;reas dorsales que en posici&#243;n supina estaban consolidadas y atelect&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17-21</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">Distribuci&#243;n de la perfusi&#243;n en prono</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En posici&#243;n de supino se piensa que en los pacientes con SDRA la perfusi&#243;n tiende a distribuirse a las zonas dorsales o posteriores de los pulmones &#40;atelect&#225;sicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En la posici&#243;n de prono&#44; sin embargo&#44; se ha observado que la perfusi&#243;n de distribuye de manera m&#225;s homog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque las &#225;reas m&#225;s perfundidas siguen siendo las dorsales&#44; las cuales son las m&#225;s ventiladas en dicha posici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en la posici&#243;n de supino la ventilaci&#243;n y perfusi&#243;n de los pacientes ventilados con SDRA llevan una direcci&#243;n opuesta favoreciendo un desequilibrio en la relaci&#243;n V&#47;Q&#46; En posici&#243;n de prono la ventilaci&#243;n y la perfusi&#243;n se hacen m&#225;s homog&#233;neas y se llegan a ventilar y perfundir las regiones dorsales y se restablece el equilibrio de V&#47;Q&#44; lo que conlleva una reducci&#243;n del shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21-26</span></a> &#40;la transferencia de sangre desde la circulaci&#243;n derecha a la circulaci&#243;n izquierda sin pasar por los alveolos&#44; es decir&#44; sangre no oxigenada&#41; y del espacio muerto fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a> &#40;los alveolos que son ventilados&#44; pero no perfundidos&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Tercera teor&#237;a&#58; aumento de la elasticidad del sistema respiratorio</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta teor&#237;a hace referencia a los cambios en la elasticidad o distensibilidad del sistema respiratorio global &#40;pulmonar y de la caja toracoabdominal&#41;&#44; de los cuales depende la ventilaci&#243;n pulmonar&#46; Se sabe que la presi&#243;n transpulmonar depende de la distensibilidad de la pared toracoabdominal y de los pulmones para que se d&#233; una ventilaci&#243;n o un flujo de gases adecuado&#46; A este respecto se ha concluido que los pacientes experimentan una disminuci&#243;n significativa de la distensibilidad de la caja tor&#225;cica en posici&#243;n de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; con un incremento de la distensibilidad pulmonar al volver al dec&#250;bito supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La reducci&#243;n de la elasticidad de la caja tor&#225;cica en prono se debe a que en dicha posici&#243;n la parte m&#225;s r&#237;gida del t&#243;rax &#40;la regi&#243;n posterior&#41; se mueve libremente&#44; mientras que la parte m&#225;s el&#225;stica &#40;parte anterior&#41; est&#225; impedida por la cama&#44; lo cual obliga la reapertura de las regiones posteriores &#40;atelect&#225;sicas&#41; de los pulmones y favorece una mayor homogeneidad en la distribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n y en consecuencia unos valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Pelosi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> afirman que cuanto mayor es la disminuci&#243;n en la elasticidad de la caja tor&#225;cica en prono&#44; mayor es la mejora en la oxigenaci&#243;n en dicha postura&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que en pacientes que han estado en prono&#44; al ser colocados de nuevo en supino la elasticidad del sistema respiratorio aumentaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; La causa era un incremento significativo de la elasticidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y de la distensibilidad tor&#225;cica respecto a los valores basales en supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La mejora 91 de dicha elasticidad pulmonar se ha atribuido a una posible mejora del par&#233;nquima pulmonar durante la posici&#243;n de prono secundaria a una mayor homogeneizaci&#243;n en la distribuci&#243;n de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se afirma que unos valores basales elevados de distensibilidad de la pared tor&#225;cica es un factor predictivo en la mejora de la oxigenaci&#243;n en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de Pelosi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; otros autores como Blanch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; Servillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; Guerin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y Fridrich et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> observaron un aumento de la elasticidad global en prono y no supieron si era debido a una mejora de la distensibilidad pulmonar&#44; de la caja tor&#225;cica o de ambos&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Cuarta teor&#237;a&#58; incremento de la movilidad diafragm&#225;tica</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una persona ventilada en posici&#243;n de supino debido a la sedaci&#243;n y la par&#225;lisis&#44; el diafragma experimenta un desplazamiento cef&#225;lico o hacia arriba en las regiones posteriores del mismo que contribuye a la formaci&#243;n de atelectasias basales en las regiones posteriores de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Durante la posici&#243;n de prono la presi&#243;n abdominal sobre el diafragma se reduce&#44; por lo tanto se produce un mayor desplazamiento del diafragma en sus regiones dorsales que favorece la ventilaci&#243;n en las regiones pulmonares posteriores&#44; en las que se objetivaba atelectasia en posici&#243;n de supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se afirma que colocando dos almohadas o soportes&#44; una bajo la pelvis y otra bajo la parte superior del t&#243;rax&#44; se permite un mejor movimiento del diafragma&#44; ya que se empuja el contenido abdominal hacia abajo&#46; La bibliograf&#237;a lo denomina&#58; <span class="elsevierStyleItalic">free abdomen</span> o <span class="elsevierStyleItalic">unrestricted abdomen</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No obstante&#44; Chiumello et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> concluyeron recientemente que el uso de soportes bajo la pelvis y el t&#243;rax en prono aumentan significativamente la presi&#243;n pleural y no mejoran la ventilaci&#243;n respecto a los pacientes en prono sin soportes p&#233;lvicos y tor&#225;cicos&#46; En la presente revisi&#243;n son diversos los autores que han llevado a cabo el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">free abdomen</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#59; sin embargo&#44; el nivel de respuesta a la posici&#243;n de prono no difiere de aqu&#233;llos que no emplearon soportes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Quinta teor&#237;a&#58; disminuci&#243;n del peso del coraz&#243;n sobre los pulmones</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han concluido que el peso del coraz&#243;n y las estructuras mediast&#237;nicas m&#225;s pr&#243;ximas al t&#243;rax descansan sobre los pulmones en la posici&#243;n de supino y podr&#237;an contribuir a la formaci&#243;n de atelectasias en las &#225;reas dorsales de los pacientes con SDRA&#46; Durante la posici&#243;n de prono dichos &#243;rganos descansan sobre el estern&#243;n y no sobre los pulmones&#59; de este modo se favorece la expansi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Sexta teor&#237;a&#58; aumento del drenaje alveolar</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han afirmado que durante la posici&#243;n de prono se podr&#237;a dar un mayor drenaje de las secreciones y del mismo edema alveolar que favorezca la ventilaci&#243;n y que caracteriza esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se cree que &#233;ste sea el factor determinante en la mejora de la oxigenaci&#243;n durante la posici&#243;n de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; no obstante&#44; refieren no haber observado una mayor salida de secreciones en posici&#243;n de prono&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Otras teor&#237;as&#58; minimizaci&#243;n del da&#241;o relacionado con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n de prono podr&#237;a minimizar el da&#241;o causado por la <span class="elsevierStyleItalic">toxicidad del ox&#237;geno</span> debido a una reducci&#243;n de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante dicha postura al mejorar la oxigenaci&#243;n &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superiores al 60&#37; est&#225;n asociadas a procesos inflamatorios que podr&#237;an agravar el SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pulmones de un paciente con SDRA se caracterizan por una elasticidad pulmonar muy limitada&#46; Mediante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y con el fin de reclutar y ventilar aquellos alveolos colapsados&#44; se emplean presiones l&#237;mite muy elevadas &#40;&#62; 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Durante la posici&#243;n deprono al homogeneizarse la ventilaci&#243;n&#44; se podr&#237;a minimizar la tensi&#243;n y el estr&#233;s en el tejido pulmonar secundario a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica debido a una reducci&#243;n de las presiones ventilatorias que habitualmente se emplean con estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">&#191;Cu&#225;ndo se debe poner en prono a los pacientes&#63;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura revisada es favorable a llevar a cabo la posici&#243;n de prono en los primeros estadios del SDRA pulmonar y extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30-32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Varios autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> sugieren colocar a los pacientes en prono en las primeras 48-72 horas tras ser diagnosticados&#46; En las fases m&#225;s avanzadas de SDRA se produce una destrucci&#243;n alveolar y una fibrosis del par&#233;nquima pulmonar en el que la posici&#243;n de prono no ofrece beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En los estudios revisados la mayor&#237;a de los pacientes eran colocados en prono en los 7 primeros d&#237;as tras el diagn&#243;stico de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; sin embargo&#44; llevaron a cabo la posici&#243;n de prono de manera posterior a los 10 d&#237;as tras ser diagnosticados de SDRA y obtuvieron resultados favorables en la oxigenaci&#243;n de sus pacientes&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">&#191;Qu&#233; se considera una mejor&#237;a cuando un paciente est&#225; en prono&#63;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los autores considera que un paciente que &#34;responde&#34; a la posici&#243;n de prono es aqu&#233;l que presenta una mejor&#237;a o un incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o de la relaci&#243;n de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en 10-20 mmHg o cuya relaci&#243;n de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumenta entre un 10 y un 20&#37; en dicha posici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Vollman y Bander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> consideraron que los pacientes respond&#237;an cuando la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era superior a 7 mmHg y Papazian et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Guerin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> consideraron respuesta a un incremento de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 33&#37; y al 30&#37; respectivamente&#46;</p></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Tiempo que hay que esperar para observar una respuesta a la posici&#243;n de prono</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores afirman que en la mayor&#237;a de los que responden a la posici&#243;n de prono la oxigenaci&#243;n comienza a mejorar en la primera hora&#46; Sin embargo&#44; establecen que hay un grupo de pacientes que precisan hasta 2 horas para comenzar a obtener una mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y otros autores afirman que algunos pacientes precisan m&#225;s de 2 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Papazian et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> consideran que existe poca bibliograf&#237;a que haga referencia a cu&#225;nto tiempo hay que dejar a los pacientes en prono para determinar si &#34;responden&#34; o no&#59; sin embargo&#44; concluyen que una hora en posici&#243;n de prono no es suficiente para determinar qu&#233; paciente va a responder y cu&#225;l no&#46; En la actualidad se desconocen los factores que ayudan a predecir qu&#233; pacientes responder&#225;n a la posici&#243;n de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Tiempo aconsejable que se debe dejar en prono a los pacientes que responden</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios revisados&#44; en aquellos pacientes que respond&#237;an a la posici&#243;n de prono se llevaban a cabo pronaciones de un episodio de corta duraci&#243;n &#40;entre 15 minutos y 3 horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; un episodio de larga duraci&#243;n &#40;6-12 horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o pronaciones de corta &#40;entre 1 y 4 horas&#41; o larga duraci&#243;n &#40;12-48 horas&#41; alternando con la posici&#243;n de supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23-28&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>&#46; En toda la bibliograf&#237;a analizada no se han encontrado estudios que concluyan sobre el tiempo ideal y la alternancia entre la posici&#243;n de prono y la de supino hasta obtener un beneficio &#243;ptimo en el par&#233;nquima pulmonar y en la oxigenaci&#243;n que haga innecesario prolongar la posici&#243;n de prono por m&#225;s tiempo o llevar a cabo m&#225;s episodios en prono intermitentes con la posici&#243;n de supino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Todos los art&#237;culos revisados con independencia del tiempo en prono y de la alternancia con la posici&#243;n de supino observaron una mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n en dicha posici&#243;n&#46; Sin embargo&#44; algunos autores tras mantener a sus pacientes en prono entre 2 y 6 horas han concluido que periodos m&#225;s largos podr&#237;an ser m&#225;s beneficiosos al observar mayores niveles en la oxigenaci&#243;n al final del episodio en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Otros autores han asociado pronaciones repetidas en el tiempo alternando con la posici&#243;n supino con un mayor beneficio en la oxigenaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25-28&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores afirman que las horas en posici&#243;n de prono se deber&#237;an limitar entre 8 y 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> debido a la posible formaci&#243;n de nuevas &#225;reas de densidad en las &#225;reas ventrales de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Gattinoni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Langer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> observaron nuevas &#225;reas de densidad en las regiones ventrales de los pacientes en prono a trav&#233;s de tomograf&#237;as axiales&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Porcentaje de pacientes que responden a la posici&#243;n de prono</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios revisados observaron la respuesta de los pacientes durante la posici&#243;n de prono y tras ser colocados en posici&#243;n supina&#58;</p><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Oxigenaci&#243;n en la posici&#243;n de prono</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los art&#237;culos analizados se concluye de manera mayoritaria que la oxigenaci&#243;n de los pacientes con SDRA pulmonar y extrapulmonar mejora significativamente en el 50-80&#37; de los pacientes colocados en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Algunos autores&#44; al estudiar a pacientes con SDRA secundario a politraumatismos&#44; observaron que un mayor porcentaje de pacientes respond&#237;an a la posici&#243;n de prono&#58; el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y el 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> de los pacientes mejoraron los niveles de oxigenaci&#243;n en prono en dichos estudios&#46; El hecho de que los pacientes con SDRA secundario a politraumatismos sean m&#225;s j&#243;venes y con fracaso de un solo sistema &#40;pulmonar&#41; podr&#237;a ser el verdadero factor que favorezca su respuesta a la posici&#243;n de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Oxigenaci&#243;n en posici&#243;n de supino &#40;tras haber estado en prono&#41;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado en posici&#243;n de supino &#40;tras haber estado entre 30 minutos y 2 horas en supino&#41; un mantenimiento o un empeoramiento no significativo de la mejora de la oxigenaci&#243;n obtenida durante la posici&#243;n de prono &#40;periodos superiores a 1 hora&#41; alternando con la posici&#243;n de supino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y en periodos &#250;nicos en prono comprendidos entre 2 y 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Servillo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y Guerin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; tras llevar a cabo tan s&#243;lo un episodio en prono durante 15 minutos y 1 hora respectivamente&#44; observaron que al colocar a los pacientes en supino de nuevo los valores de oxigenaci&#243;n retornaban a los basales&#46;</p></span></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">Mortalidad de los pacientes en posici&#243;n de prono</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la incidencia anual de SDRA se sit&#250;a entre 1&#44;5 y 80 casos por 100&#46;000 habitantes y a&#241;o&#44; y la mortalidad se ha mantenido estable en los &#250;ltimos a&#241;os entre el 20 y el 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> sin que se haya demostrado que un aumento en la oxigenaci&#243;n durante la posici&#243;n de prono reduzca la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">20&#44;31&#44;39</span>&#46; En la bibliograf&#237;a revisada la mortalidad global de los pacientes pronados se sit&#250;a entre un 10-80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; No se han hallado diferencias significativas en la mortalidad entre los que respond&#237;an a la posici&#243;n de prono y aqu&#233;llos que no&#46; As&#237; mismo&#44; no se han observado diferencias significativas en la mortalidad de los pacientes cuidados en prono respecto a los que permanecieron en supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> al alta de Cuidados Intensivos &#40;50&#44;7 frente a 48&#37;&#41;&#44; ni a los 6 meses &#40;62&#44;5 frente a 58&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Una posible explicaci&#243;n sobre la falta de impacto en la mortalidad de los pacientes en prono es que dicha posici&#243;n mejora la oxigenaci&#243;n y la mayor&#237;a de los pacientes con SDRA muere por fracaso multiorg&#225;nico &#40;hasta un 75&#37;&#41; y tan s&#243;lo un 20&#37; fallece por fracaso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Complicaciones en la posici&#243;n de prono</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a describe diversas complicaciones potenciales al colocar a los pacientes en prono&#58; salida u obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; v&#237;as centrales&#44; arteriales o drenajes&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; edema facial&#44; en t&#243;rax y &#225;rea genital&#44; hipertensi&#243;n ocular&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; contracturas&#44; regurgitaci&#243;n y aspiraci&#243;n de la nutrici&#243;n enteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; En la presente revisi&#243;n las complicaciones secundarias a la posici&#243;n de prono m&#225;s frecuentes son&#58; edema facial<span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;24&#44;27&#44;40</span> y &#250;lceras por dec&#250;bito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; Otras de menor incidencia pero de mayor gravedad son la p&#233;rdida u obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y la disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la posici&#243;n de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">CONCLUSIONES</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera generalizada los art&#237;culos analizados concluyen que la posici&#243;n de prono mejora la oxigenaci&#243;n&#44; aunque todav&#237;a los mecanismos por los que dicha postura mejora la funci&#243;n pulmonar se desconocen con exactitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; De acuerdo a los estudios revisados&#44; parece ser que una mejor&#237;a de la relaci&#243;n V&#47;Q y de la mec&#225;nica respiratoria son los factores m&#225;s determinantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#46; El efecto de la posici&#243;n de prono es una redistribuci&#243;n de los gases m&#225;s homog&#233;nea que da como resultado una mejora en la oxigenaci&#243;n&#46; Dicha mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n puede permanecer incluso cuando los pacientes son colocados de nuevo en posici&#243;n supina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> debido a una posible mejora del par&#233;nquima pulmonar durante la posici&#243;n de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La bibliograf&#237;a es favorable a la colocaci&#243;n en prono en los estadios tempranos de aquellos pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; no se ha encontrado un estudio concluyente en cuanto a c&#243;mo llevar a cabo la posici&#243;n de prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque la bibliograf&#237;a revisada se inclina por periodos m&#225;s largos en prono &#40;superiores a las 2 horas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y&#47;o alternando con la posici&#243;n de supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; ya que el beneficio en el par&#233;nquima pulmonar y en la oxigenaci&#243;n a largo plazo parecen ser m&#225;s obvios&#46; A pesar del evidente beneficio que la posici&#243;n de prono genera en la ventilaci&#243;n y la oxigenaci&#243;n&#44; no se han encontrado estudios que relacionen una mejora en la oxigenaci&#243;n con una menor mortalidad en los pacientes que han permanecido en prono<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la presente revisi&#243;n bibliogr&#225;fica se recomienda la necesidad de continuar investigando en diversas &#225;reas ante la falta de estudios concluyentes&#46; Algunas de dichas &#225;reas son&#58; c&#243;mo la posici&#243;n de prono afecta la funci&#243;n pulmonar&#44; grupos de poblaci&#243;n que podr&#237;an beneficiarse m&#225;s de la posici&#243;n de prono&#44; durante cu&#225;nto tiempo y cada cu&#225;nto tiempo deber&#237;amos posicionar a los pacientes en prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; estudios aleatorizados controlados que estudien el efecto de la posici&#243;n de prono durante largos periodos de tiempo o intermitentes con la posici&#243;n de supino o semiprono en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; disminuci&#243;n de d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes sometidos a dec&#250;bito prono&#44; drenaje de secreciones en pacientes en posici&#243;n de prono&#44; c&#243;mo afecta el uso de soportes bajo la pelvis y el t&#243;rax a la mec&#225;nica respiratoria y a la oxigenaci&#243;n&#44; as&#237; como sobre el cuidado de pacientes en dicha posici&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Autor &#40;pa&#237;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia de la pronaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo en postura de prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultados&#47;Conclusiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Friedrich et al 199627 &#40;Austria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Politraumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 horas en prono&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora significativa de la oxigenaci&#243;n de todos los pacientes pronados de manera intermitente con la posici&#243;n supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los efectos beneficiosos de la pronaci&#243;n se perdieron parcialmente tras colocar a los pacientes en supino &#40;aunque segu&#237;an siendo significativamente mejores que los valores basales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mure et al 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;Suecia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Traumatismo&#44; septicemia&#44; aspiraci&#243;n o quemaduras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-4 ocasiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-44 horas en cada ocasi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doce pacientes respondieron a la posici&#243;n de prono Respuesta a la posici&#243;n de prono en las 3 primeras horas Se dio un mayor drenaje de secreciones en prono Periodos m&#225;s largos en prono favorecen en mayor medida la oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chatte et al 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;Francia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a nosocomial&#44; sepsis&#44; insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con insuficiencia cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pronados de nuevo seg&#250;n necesidades cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-4 horas cada vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La posici&#243;n de prono mejor&#243; la oxigenaci&#243;n en un 78&#37; de los pacientes pronados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los niveles de oxigenaci&#243;n no se manten&#237;an necesariamente al colocar de nuevo en supino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Blanch et al 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;Espa&#241;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; aspiraci&#243;n&#44; colangitis pancreatitis&#44; peritonitis&#44; leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ocasi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#37; de los pacientes respondieron a la posici&#243;n de prono de manera significativa &#40;mejora del PaO2&#47;FiO2 superior al 15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los que respondieron estuvieron de manera significativa menos d&#237;as ventilados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pelosi et al 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;Italia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; inhalaci&#243;n por agente c&#225;ustico&#44; sepsis&#44; alveolitis hemorr&#225;gica y contusi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ocasi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La PaO2 hab&#237;a mejorado significativamente a las 2 horas de estar en prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al colocar a los pacientes pronados en supino se dio una mejora de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando los pacientes fueron reposicionados en supino la oxigenaci&#243;n empeor&#243; ligeramente aunque no de manera significativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jolliet et al1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;Suiza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los que respond&#237;an eran pronados todos los d&#237;as si cumpl&#237;an los criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-12 horas &#40;2 horas los que no respond&#237;an y hasta 12 horas los que responden&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La posici&#243;n de prono mejor&#243; la oxigenaci&#243;n en un 71&#37; de los casos&#44; as&#237; como el V&#47;Q y el <span class="elsevierStyleItalic">shunting</span> en un 10&#37;&#46; La FiO2 se redujo de 0&#44;85 a 0&#44;66 de media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tras 12 horas en posici&#243;n de prono los efectos beneficiosos de la oxigenaci&#243;n comenzaron a disminuirse por la posible formaci&#243;n de atelectasias en las &#225;reas ventrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A los 30 min tras la colocaci&#243;n de prono a supino la mejora en la oxigenaci&#243;n obtenida durante dicha postura todav&#237;a se manten&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voggenreiter et al 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;Alemania&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Politraumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diversas ocasiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 horas&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se dio un aumento significativo de la oxigenaci&#243;n de los pacientes pronados de manera intermitente con la posici&#243;n supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe la posibilidad de que se formen nuevas &#225;reas atelect&#225;ticas en las regiones anteriores de los pulmones en las pronaciones prolongadas &#40;superiores a 8 horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nakos G et al 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;Grecia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- &#40;n &#61; 39 &#91;3 grupos&#58; pacientes con edema pulmonar&#44; SDRA y fibrosis&#93;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; traumatismo&#44; sepsis&#44; pancreatitis&#44; sobredosis&#44; aspiraci&#243;n&#44; hemorragia&#44; fibrosis pulmonar&#44; fracaso cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12-48 horas en cada episodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 75&#37; de los pacientes con SDRA respondieron a la posici&#243;n de prono&#44; de los cuales el 80&#37; lo hicieron en los primeros 30 minutos tras ser pronados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La oxigenaci&#243;n en supino de los pronados empeor&#243;&#44; aunque era significativamente mejor que los valores basales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se dio una mejora significativa de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio en supino de los pacientes pronados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gattioni et al 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;Italia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico randomizado controlado &#40;n&#61;304&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; aspiraci&#243;n&#44; sepsis&#44; traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos 6 horas&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 70 &#37; de los pacientes respondieron significativamente a la posici&#243;n de prono en la primera hora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hubo diferencias en la mortalidad de los pacientes en posici&#243;n supina y los pronados a los 10 d&#237;as&#44; en el momento del alta ni a los 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La incidencia de complicaciones en ambos grupos era similar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lee et al 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;China&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo &#40;n&#61;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; shock s&#233;ptico&#44; politraumatismo&#44; peritonitis&#44; transfusi&#243;n asiva&#44; pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 horas seguidas de 2 horas en supino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El 64&#37; de los pacientes respondieron a la posici&#243;n de prono aumentando PaO2&#47;FiO2 en m&#225;s de 20 mmHg y a las 12 horas tras ser pronados todav&#237;a mostraban nos niveles de oxigenaci&#243;n superiores que en posici&#243;n supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mejora en la oxigenaci&#243;n se mantuvo cuando fueron recolocados en posici&#243;n supina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gainnier et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;Francia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo randomizado controlado &#40;n&#61;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; aspiraci&#243;n&#44; sepsis y traumatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La posici&#243;n de prono mejor&#243; la oxigenaci&#243;n de pacientes con SDRA con infiltraciones pulmonares localizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gattioni et al 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;Italia&#41; Retrospectivo multic&#233;ntrico randomizado controlado &#40;n&#61;225&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo multic&#233;ntrico randomizado controlado &#40;n&#61;225&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; sepsis&#44; traumatismo&#44; aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos 6 horas&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la primera pronaci&#243;n a las 6 horas la PaO2&#47;FiO2 aument&#243; una media de 70-72 mmHg y la respuesta a la posici&#243;n de prono se dio durante los 10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mortalidad de los que respondieron y los que no respondieron era similar a los 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El aumento progresivo de PaCO2 fue asociado a una mayor mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guerin et al 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;Francia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Multic&#233;ntrico prospectivo randomizado controlado &#40;n&#61;791&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; SDRA&#44; aspiraci&#243;n&#44; hock&#44; sepsis extrapulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 horas&#47;d&#237;a &#40;mediana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La pronaci&#243;n en estadios tempranos de SDRA no redujo la mortalidad ni el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; aunque mejor&#243; significativamente la oxigenaci&#243;n y la incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se dieron con mayor frecuencia &#250;lceras por presi&#243;n&#44; extubaciones accidentales y obstrucciones de la v&#237;a a&#233;rea en el grupo pronado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mancebo et al 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;Espa&#241;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prospectivo randomizado controlado &#40;n&#61; 136&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; aspiraci&#243;n&#44; sepsis&#44; traumatismo m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Los pacientes pronados a las 48 horas de ser diagnosticados con SDRA y que permanecieron pronados durante 17 horas&#47;d&#237;a hasta que cumpl&#237;an los criterios de &#8220;no pronaci&#243;n&#8221; tuvieron una reducci&#243;n en la mortalidad 15-25&#37; frente a los tratados en supino del 43&#37; &#40;no significativo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11302399
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1130-2399(08)72749-4

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	111	12	123
2024 Octubre	708	54	762
2024 Septiembre	851	57	908
2024 Agosto	904	32	936
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2022 Noviembre	298	93	391
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2022 Agosto	651	68	719
2022 Julio	697	29	726
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2022 Mayo	308	26	334
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2022 Enero	584	52	636
2021 Diciembre	584	50	634
2021 Noviembre	547	47	594
2021 Octubre	685	49	734
2021 Septiembre	587	40	627
2021 Agosto	639	43	682
2021 Julio	598	49	647
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2021 Mayo	761	50	811
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2021 Febrero	484	54	538
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2018 Noviembre	263	33	296
2018 Octubre	338	11	349
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2018 Julio	27	12	39
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2018 Marzo	57	11	68
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2016 Mayo	133	44	177
2016 Abril	150	43	193
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2015 Febrero	99	19	118
2015 Enero	81	8	89
2014 Diciembre	129	4	133
2014 Noviembre	113	7	120
2014 Octubre	138	5	143
2014 Septiembre	125	2	127
2014 Agosto	122	8	130
2014 Julio	96	2	98
2014 Junio	84	7	91
2014 Mayo	73	4	77
2014 Abril	71	8	79
2014 Marzo	75	3	78
2014 Febrero	89	3	92
2014 Enero	88	2	90
2013 Diciembre	76	5	81
2013 Noviembre	122	4	126
2013 Octubre	161	12	173
2013 Septiembre	76	6	82
2013 Agosto	62	22	84
2013 Julio	56	5	61
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