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Editorial
La enfermera de UCI: pieza clave para el éxito de las técnicas depurativas continuas
The icu nurse: a key factor for the success of continuous dialysis techniques
A. Mateos Dávila
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Esto fomenta que a la hora de tratar a un paciente grave en las UCI&#44; se pueda hacer seg&#250;n sus propias necesidades&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre me ha inquietado pensar si para toda la atenci&#243;n que precisa un paciente de las caracter&#237;sticas anteriormente expuestas&#44; estamos verdaderamente capacitadas como enfermeras de cuidados intensivos&#46; El objetivo de este editorial es reflexionar en voz alta y compartir con los lectores de la revista mis inquietudes&#44; realidades y propuestas en relaci&#243;n a las TCDE &#40;T&#233;cnicas Continuas de Depuraci&#243;n Extracorp&#243;rea&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados enfermeros son cruciales en la aplicaci&#243;n de los procedimientos de depuraci&#243;n continua&#44; pues depende en gran parte de estos cuidados el que la t&#233;cnica se lleve a buen fin&#46; La capacitaci&#243;n de la enfermer&#237;a de UCI para atender a un paciente que adem&#225;s de llevar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; drogas vasoactivas y otros posibles tratamientos&#44; lleva un monitor de tratamiento depurativo continuo&#44; debe ser muy completa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es lo mismo atender a un paciente en shock s&#233;ptico al que aplicaremos un determinado tipo de t&#233;cnica&#44; que atender a un paciente en edema agudo de pulm&#243;n o un paciente al que se ha hecho una RCP en urgencias por un potasio elevado&#46; El m&#233;dico intensivista adapta a cada paciente una t&#233;cnica &#171;a la carta&#187;&#44; la enfermera sabe por qu&#233; y conoce qu&#233; complicaciones se pueden originar&#46; Seguramente el grado de urgencia de cada uno ser&#225; diferente&#44; pero no cabe espera ilimitada en ninguno de los tres casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque no es competencia de las enfermeras decidir la opci&#243;n de tratamiento m&#225;s adecuada a cada paciente&#44; s&#237; lo es tener el conocimiento y las habilidades para cada una de las opciones&#44; desde su inicio hasta el final&#44; teniendo en cuenta las complicaciones que pueden presentarse en cada caso&#46; De ah&#237; la importancia de su formaci&#243;n en las diferentes terapias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de los recursos del centro&#44; es necesaria una buena preparaci&#243;n del personal que atiende al paciente para que realice estas acciones con la m&#225;xima seguridad y procurando alargar la vida de los filtros&#46; Hemos de reconocer cu&#225;ndo un circuito no es capaz de depurar lo que deseamos&#46; Las enfermeras deben tambi&#233;n estar preparadas para efectuar el retorno de la sangre&#44; minimizando riesgos&#44; procurando hacerlo en el momento m&#225;s oportuno&#44; de tal manera que se retorne al paciente el mayor volumen sangu&#237;neo posible&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en las UCI&#44; existen diferentes modelos en relaci&#243;n a qui&#233;n indica y controla las TCDE&#58; Modelo &#171;cerrado&#187; o &#171;australiano&#187; y el modelo &#171;abierto&#187; o &#171;americano&#187; &#40;compartido entre servicios&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; ha sido la enfermera de nefrolog&#237;a la que ha tratado a los pacientes con necesidad de sustituci&#243;n de la funci&#243;n renal con di&#225;lisis convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desde que surgieron las t&#233;cnicas continuas para aplicarlas a pacientes cr&#237;ticos&#44; han ido apareciendo discrepancias de criterio en cuanto a qui&#233;n debe hacerse responsable de estas t&#233;cnicas&#46; En la actualidad&#44; existen unidades donde es la enfermera nefrol&#243;gica quien asume la responsabilidad&#44; en otras la enfermera de UCI y en algunas UCI&#44; existen los modelos mixtos&#46; Algunos autores han evaluado ventajas y desventajas para cada uno de ellos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas del modelo de la enfermera nefrol&#243;gica son&#58; mayor conocimiento de las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; m&#225;s opciones para el reciclaje y actualizaci&#243;n en nuevas t&#233;cnicas y proporciona un segundo profesional para la atenci&#243;n del paciente&#46; En cuanto a sus desventajas&#44; cabe citar&#58; dos enfermeras no se precisan 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para la atenci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; la mayor&#237;a de los servicios de nefrolog&#237;a no disponen de personal suficiente para desplazar a una enfermera a la UCI y posibles conflictos de competencias con enfermeras de UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; las ventajas del modelo de enfermera de UCI son la precocidad en el inicio de la t&#233;cnica&#44; la mayor facilidad para la evaluaci&#243;n del paciente y sustituci&#243;n de l&#237;quidos parentales y la eliminaci&#243;n de posibles conflictos de competencias con otras enfermeras aunque&#44; por otro lado&#44; se precisa asistir a un alto n&#250;mero de casos y con alta frecuencia para adquirir la experiencia necesaria para el &#243;ptimo manejo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el modelo enfermero colaborativo tiene como ventajas que la enfermera nefrol&#243;gica inicia el proceso dial&#237;tico y existe un mayor intercambio de conocimientos con las enfermeras de UCI&#46; Las desventajas de este modelo est&#225;n relacionadas con el posible retraso en el inicio de la t&#233;cnica&#44; las responsabilidades pueden ser ambiguas&#44; las diferencias de criterios pueden duplicar esfuerzos y&#44; probablemente&#44; el coste-eficiencia sea inadecuado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente&#44; no es posible generalizar un modelo &#250;nico para todos los hospitales aunque s&#237; me gustar&#237;a reflexionar sobre algunos aspectos que&#44; en mi opini&#243;n&#44; se han de tener en cuenta&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; analizando muy someramente las ventajas y desventajas de los modelos anteriores&#44; podemos ver que en el caso del modelo de enfermera de UCI&#44; todo son ventajas con excepci&#243;n de una desventaja&#44; que se precisa formaci&#243;n y experiencia para dominar el procedimiento&#46; Ciertamente&#44; el manejo del paciente grave supone mucha preparaci&#243;n por parte de todo el equipo multidisciplinar y las t&#233;cnicas continuas no son una excepci&#243;n&#46; En este sentido&#44; las enfermeras que se han formado e imparten cursos de t&#233;cnicas continuas a enfermeras&#44; manifiestan que la opci&#243;n de que sea la enfermera de UCI la que se encargue de la t&#233;cnica &#237;ntegramente es la m&#225;s segura y la m&#225;s eficiente&#46; El equipo de enfermer&#237;a de UCI conoce al paciente&#44; su patolog&#237;a&#44; sus tratamientos&#44; sabe manejar los distintos equipos y conoce su interrelaci&#243;n&#46; De esta forma&#44; se puede manejar mejor el tratamiento continuo y evaluar su evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; creo que es necesario que estas t&#233;cnicas sean de absoluta competencia de la enfermera de UCI&#44; aunque ello lleve consigo una formaci&#243;n planificada cuidadosamente y una implementaci&#243;n continuada a todas las enfermeras&#46; De hecho&#44; en nuestra experiencia&#44; las enfermeras solicitan que se les ense&#241;e debidamente para poder asumir esa responsabilidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; las desventajas expuestas son una realidad en muchas unidades cuando algo determinado depende de dos o m&#225;s personas que no trabajan en un mismo lugar f&#237;sico y que adem&#225;s&#44; no comparten el mismo nivel de responsabilidad frente a una situaci&#243;n concreta&#46; Las enfermeras de UCI que trabajan con este sistema de compartir responsabilidad&#44; en general&#44; se ven poco preparadas para dar soluci&#243;n a ciertos conflictos relacionados con la aplicaci&#243;n de este procedimiento&#46; Por otra parte&#44; reconocen que la enfermera de nefrolog&#237;a&#44; cuando llega&#44; por r&#225;pido que venga&#44; si la alarma que sale en el monitor bloquea la bomba de sangre&#44; es de esperar que el circuito haya de ser retornado y sustituido por otro o bien&#44; m&#225;s frecuentemente&#44; ya no existe la posibilidad de retornarlo&#46; Esto hace pensar que por reciente que sea el circuito y por muy bien que se calcule la fracci&#243;n de filtraci&#243;n o la anticoagulaci&#243;n&#44; nada de eso servir&#225;&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de concentrados de hemat&#237;es que necesitar&#225; el paciente durante su ingreso&#44; tambi&#233;n se ve aumentado&#46; Todo ello agrava los costes hospitalarios y los riesgos para el paciente&#44; que ya de por s&#237; son considerables&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercer lugar&#44; desde una visi&#243;n superficial del tema&#44; puede parecer que es mejor para la enfermera de UCI el no tener toda la responsabilidad sobre el sistema&#44; pero eso solo me parece aplicable en el caso de t&#233;cnicas puntuales que duran un tiempo escaso &#40;realizaci&#243;n de una broncoscopia&#44; una traqueotom&#237;a&#44; una di&#225;lisis intermitente&#8230;&#41; y que existe una enfermera en presencia f&#237;sica en el box que se ocupa de ese proceso por completo&#46; En el caso de las t&#233;cnicas que nos ocupan es muy diferente el planteamiento&#46; Todos sabemos que una TCDE tiene una cierta envergadura y que nuestros pacientes no tienen espera ilimitada&#46; Es un tema dif&#237;cil de afrontar&#44; pero la tendencia actual es que en las UCI espa&#241;olas se use m&#225;s la t&#233;cnica continua frente a la intermitente&#44; por las ventajas que reporta aquella frente a esta en el caso del paciente inestable&#46; Por eso&#44; hay que plantearse la manera m&#225;s eficaz&#44; efectiva y eficiente&#44; seg&#250;n el planteamiento del centro hospitalario&#44; para llevar a t&#233;rmino estos procesos a nivel de enfermer&#237;a&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuarto lugar&#44; la investigaci&#243;n sobre el paciente s&#233;ptico tratado con t&#233;cnicas adsortivas o con altos flujos&#44; es un tema de actualidad hoy en nuestros hospitales espa&#241;oles y sobre todo italianos&#46; La enfermera de UCI debe estar en posesi&#243;n de una capacidad adaptativa enorme para afrontar estos retos y responder con absoluta &#171;solvencia&#187; a ellos&#46; Es imprescindible&#44; a mi juicio&#44; realizar estas t&#233;cnicas con unos conocimientos s&#243;lidos en el tema o&#44; en caso contrario&#44; mejor no realizarlas&#44; por las graves consecuencias que ello puede reportar para los pacientes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que afirman que las enfermeras de UCI pueden presentar tres niveles competenciales en relaci&#243;n a las TCDE&#58; el nivel b&#225;sico que ser&#237;a aquel donde la enfermera hace el purgado del equipo o el mantenimiento&#44; el segundo nivel que est&#225; en relaci&#243;n a aquella enfermera que detecta r&#225;pidamente las complicaciones y soluciona incidencias concretas y finalmente&#44; el nivel superior que incluir&#237;a todo lo anterior pero adem&#225;s asume la docencia sobre estos temas&#46; La existencia de estos tres niveles en una misma UCI me parece una opci&#243;n interesante ya que complementan la atenci&#243;n al paciente e incluso en la preparaci&#243;n de los alumnos de posgrado que&#44; seg&#250;n sus opciones&#44; pueden completar su formaci&#243;n de forma m&#225;s amplia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no se puede generalizar que el sistema cerrado es m&#225;s conveniente que el abierto &#40;compartido&#41; pues la gesti&#243;n de los recursos de cada centro es muy variada y han de aplicarse en cada caso aquellos que se demuestren m&#225;s adecuados para una evoluci&#243;n &#243;ptima de los pacientes&#46; Para ilustrarlo&#44; me gustar&#237;a finalizar con la frase de Otero que dice&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Cada tratamiento lo debe realizar el m&#225;s capaz y el que oportunamente se encuentre con los medios&#44; tiempo y disposici&#243;n para hacerlo bien&#46; Es totalmente desaconsejable y est&#233;ril la lucha entre especialistas o entre enfermer&#237;a&#187;&#46;</p></span></p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 11302399
Idioma original: Español
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