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Todo ello enmarcado en un ciclo de mejora continua PDCA (Plan, Do, Check, Adjust) y siguiendo entre otras, las recomendaciones de Lisboa y Rello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que afirman que el uso de un paquete de medidas, la formación continuada y la información acerca del cumplimiento de las mismas son cruciales para prevenir las infecciones y mejorar la seguridad de los pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el nivel de conocimientos obtenidos tras la formación impartida en el programa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el nivel de cumplimiento de las 3 medidas preventivas no farmacológicas propuestas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparar la tasa de incidencia de la NAVM obtenida en el último año frente a los anteriores.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha desarrollado en la UCI A del Complejo Hospitalario de Navarra. Se trata de una unidad polivalente de 18 camas, que es referencia en la Comunidad Foral de Navarra para las especialidades de Cirugía Cardiaca, Torácica, Vascular y Neurocirugía.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad presenta una distribución longitudinal con boxes abiertos, exceptuando 3 que son cerrados. La relación enfermera-paciente es de 1/ 2,2 y de auxiliares-paciente de 1/ 3,6.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto «Frena la neumonía» se ha realizado desde marzo del 2009 hasta diciembre del año 2010 y ha sido llevado a cabo por un equipo multidisciplinar (auxiliares de enfermería, enfermeros y médicos intensivistas).</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Instrumentos de recogida de datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario anónimo sobre aspectos teóricos relacionados con la NAVM y su prevención. Para ello se utiliza un cuestionario de 20 preguntas tipo test obtenido de la revisión bibliográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–12</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documento de registro del cumplimiento de las medidas preventivas (auditoría) realizadas por los miembros del equipo investigador en los tres turnos de trabajo, que incluía para cada uno de los pacientes, la siguiente información:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha y hora de la evaluación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grados de elevación del cabezal de la cama mediante el indicador de ángulo de cama Evolution (Hill-Rom<span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de presión, en centímetros de agua, del neumotaponamiento del tubo endotraqueal empleando un manómetro (Portex<span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de la higiene oral: información obtenida de la enfermera responsable del paciente. Se registra con la variable dicotómica SÍ/NO.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Muestras</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación y evaluación de conocimientos adquiridos, ha sido dirigido a los 103 profesionales (auxiliares de enfermería, enfermeros, médicos internos residentes y facultativos especialistas) que atienden al paciente crítico.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas preventivas de NAVM se han aplicado a todos los pacientes ingresados en la unidad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos sobre el nivel de cumplimiento de las medidas preventivas de la NAVM, ha incluido a todos los pacientes con vía aérea artificial (portadores de tubo endotraqueal y cánula de traqueotomía) ingresados en la unidad el día de la realización de las auditorías.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definición de NAVM y criterios diagnósticos utilizados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NAVM es aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueotomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados en el diagnóstico de la NAVM son: Presentar una clínica compatible más un nuevo y persistente infiltrado radiológico o cavitación de infiltrado pulmonar o extensión de un infiltrado previo y empeoramiento clínico o imagen compatible en TAC.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico etiológico rutinario se efectúa mediante un cultivo de aspirado traqueal con un procesamiento semicuantitativo y hemocultivos.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio diagnóstico durante el periodo de intervención fue idéntico al utilizado previamente y no varió a lo largo del estudio.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fases del proyecto</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 1 (marzo a octubre 2009): (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión bibliográfica y actualización de los protocolos de higiene bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11,13–17</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión bibliográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9,18–28</span></a> y diseño del paquete de medidas preventivas no farmacológicas de la NAVM que incluye: elevación del cabezal de la cama (por encima de 30°), higiene oral por turno (según protocolos) y control de la presión del neumotaponamiento (entre 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) al ingreso y por turno.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de auditoría basal.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 2 (octubre 2009)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesión formativa presencial sobre fisiopatología y prevención de la NAVM, presentación de los protocolos de higiene bucal y del proyecto «Frena la neumonía»</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formación on-line sobre fisiopatología y prevención de la NAVM, utilizando un Moodle, (Software para la creación de cursos basados en Internet) que facilitó la formación continuada y la formación de los nuevos profesionales incorporados a la unidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario sobre la NAVM y su prevención, pre y posformación, integrado en la misma aplicación informática.</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 3 (noviembre 2009-diciembre 2010)</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el ciclo de mejora PDCA:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron auditorias mensuales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introdujeron las siguientes medidas de refuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>:</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostrar mensualmente, en la sala de descanso de la unidad, la representación gráfica de los resultados obtenidos en las auditorías.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero, se colocaron logos recordatorios con las medidas preventivas en lugares estratégicos de la unidad (sala de descanso, zona de lavado de manos y en los controles de enfermería).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero, en cada cama se colocó un dispositivo de colores indicador de la elevación de la cama (elaborado por los investigadores) que facilitaba su control visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo, se eliminó una llave de tres pasos que se adaptaba al manómetro (de forma rutinaria), para minimizar el riesgo de fuga aérea durante la medición.</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 4 (diciembre 2010)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización del cuestionario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cálculo de la tasa anual de incidencia de NAVM y de infección respiratoria no neumónica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones éticas</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se solicitó consentimiento a los pacientes, por tratarse de cuidados que están sistematizados dentro del plan de atención de enfermería.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis de los datos se ha empleado el paquete estadístico SPSS 18<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Las variables categóricas se expresan mediante la distribución de frecuencias, tanto globales como específicas, del grupo de pacientes con vía aérea artificial. Las variables continuas se describen mediante la media y desviación estándar. Se establece un nivel de significación α =0,05.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar las diferencias de nivel de conocimientos en los tres momentos de evaluación, se aplicó el análisis de la varianza con la corrección de Bonferroni. Se consideró grupo control a los profesionales que participaron en el primer cuestionario, previo a la formación.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar las auditorías y las comparaciones en la tasa de neumonía se ha empleado la prueba de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> (Chi cuadrado).</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio fueron atendidos 2.173 pacientes. Distribuidos por patologías, el 57,3% de los ingresos se debieron a patología quirúrgica, el 33,1% médica y el 9,5% a traumatológica.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media en la unidad fue de 7,71 días (DE 16,60); el valor medio de APACHE II de los pacientes fue de 15,32 puntos (DE: 9-12) y el ratio de utilización de Ventilación Mecánica (VM) fue de 0,89.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de los 98 episodios de NAVM diagnosticados se distribuyó como sigue: clínica compatible más un nuevo y persistente infiltrado en 87 casos (88,8%), con extensión de un infiltrado previo y empeoramiento clínico en 8 casos (8,2%) y con imagen de TAC compatible en 3 casos (3,1%).</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico etiológico se obtuvo con cultivo positivo en BAS (procesamiento semicuantitativo) en 80 casos (81,6%), hemocultivo positivo en 4 caso (4,1%); no hubo identificación microbiológica en 14 casos (14,3%).</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conocimientos sobre NAVM</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con los conocimientos sobre NAVM, el 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> test fue contestado por el 90,29% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94) de los profesionales, alcanzando una nota media de 6,31 puntos sobre un máximo de 10, con un margen de confianza del 95% entre 6,10 y 6,52.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2.°, la participación descendió al 62,14% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64) con una nota media de 7,97 puntos, con un con un margen de confianza del 95% entre 7,64 y 8,20.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el cuestionario realizado al año de la formación, fue cumplimentado por el</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">72,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75) de los profesionales alcanzando una nota media de 7,18 puntos, con un con un margen de confianza del 95% de 6,88 y 7,48.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de la varianza muestra diferencias significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) entre los 3 grupos.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la corrección de Bonferroni se demuestra que las diferencias significativas se dan entre los grupos posformación y al año, frente al grupo preformación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Realización de las medidas preventivas NAVM</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la aplicación de las medidas preventivas, se realizaron 13 auditorías con un total de 333 mediciones de cada una de ellas. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la comparación de los datos globales frente a los basales de cada medida se observa que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la higiene oral existe una diferencia estadísticamente significativa, siendo realizada con más frecuencia tras la formación (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05; RR 5,07 [IC 2,94-8,74]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se obtiene significación en la correcta elevación del cabecero de la cama (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05, RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,98 [IC 1,19-3,29]).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la adecuada presión del neumotaponamiento, tras la intervención, se mantiene en niveles correctos en un 78,8% de los casos, frente a un 67,5% de la muestra basal, aunque esta diferencia no llega a ser significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,13, RR= 1,16 [IC 0,92-1,47]).</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tasa de incidencia de NAVM</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre la incidencia de NAVM e infecciones respiratorias no neumónicas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Como se observa, hay un descenso en la tasa de NAVM en los años 2009 y 2010 respecto al 2008 que no redunda en el incremento de la tasa de infección respiratoria no neumónica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto «Frena la Neumonía», si bien se ha desarrollado siguiendo las directrices recomendadas para la implantación de un paquete de medidas de práctica asistencial y para aumentar la cultura sobre seguridad de los pacientes críticos, está en perfecta sintonía con las líneas de trabajo marcadas actualmente por el proyecto «Neumonía zero»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Ello va a facilitar de una manera muy importante la adhesión de nuestra unidad a dicho estudio ya que va a representar la continuación y el refuerzo del proyecto que nuestro equipo investigador comenzó hace 2 años.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación al nivel de conocimientos adquiridos por el personal de la UCI sobre la NAVM, nos gustaría destacar que la puntuación media obtenida en el tercer cuestionario se mantiene más alta que la basal. Este resultado confirma el obtenido por Tolentino-De los Reyes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> quien tras examinar los conocimientos teóricos de 61 enfermeras, tras un programa de formación y prevención de la NAVM, concluyó que las sesiones educativas aumentan los conocimientos de las enfermeras y la realización de las medidas de las guías prácticas.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, la puntuación obtenida en cada uno de los cuestionarios (63, 79 y 71% de aciertos) es bastante superior a las obtenidas por Llaurado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, tras encuestar a 1.182 DUE de UCI de los países del sur de Europa (46,6% de aciertos) y por Labeau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> tras encuestar a 3.329 DUE de UCI del resto de Europa (45,1% de aciertos).</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, es importante tener en cuenta, que a lo largo del año se han producido frecuentes cambios de personal en la unidad, por lo que muchos de los profesionales que contestaron el último cuestionario, no recibieron la formación presencial del proyecto «Frena la Neumonía». Ello, junto con el hecho de que los niveles de conocimientos se mantuvieron más elevados, nos induce a pensar que el proyecto ha incidido muy positivamente en la cultura general del personal, produciéndose un efecto sinergia entre ellos, a favor de trabajar disminuyendo los riesgos asociados al ingreso en la UCI y por la seguridad del paciente crítico.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la realización de las 3 medidas preventivas no farmacológicas de la NAVM queremos señalar que en todas ellas se ha conseguido un aumento de aplicación de la intervención enfermera.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">«Frena la Neumonía» incide directamente en la higiene oral como medida preventiva de la NAVM y ha modificado la cultura del personal acerca de su importancia, pasando de ser considerada como una medida de confort, a ser entendida como una medida de prevención.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello, junto con el empleo de un nuevo sistema de higiene oral, más fácil de usar y mejor tolerado por los pacientes, ha conseguido una buena adhesión a los nuevos protocolos de higiene establecidos.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la elevación del cabecero de la cama, solo se ha considerado como correctamente realizada si la angulación era superior a 30°, y que si bien se ha mejorado significativamente en su frecuencia de realización, no se ha conseguido aplicar en el 100% de los pacientes, al igual que en otros estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. El personal justifica esta actuación o porque el paciente así lo solicita o con opiniones subjetivas como que visualmente el paciente está incómodo, que se dificulta el sueño o que puede facilitar la aparición de úlceras por presión. No obstante, en esta medida, el proyecto «Neumonia Zero» es mucho más flexible y exige favorecer la posición semiincorporada siempre que sea posible y evitar la posición de decúbito supino a 0°, lo cual, en base a nuestros resultados, conseguirá que esta medida se realice en la unidad en el 100% de los pacientes.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la medición de la presión del neumotaponamiento, en nuestro estudio se valora como correcta si se mantiene entre 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, presión recomendada en la bibliografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a> como óptima para evitar tanto microaspiraciones y fugas aéreas como para prevenir lesiones traqueales relacionada con la hiperpresión.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, en las auditorías se detectaron 2 aspectos a mejorar; por un lado, que los globos frecuentemente se mantenían en el límite inferior de presión, por lo que se retiró la llave de 3 pasos conectada al manómetro para minimizar las posibles fugas de aire que se pudieran producir durante la técnica de medición, y por otro lado, que los pacientes provenían de quirófano con el neumotaponamiento hiperinsuflado, actuación que se ha corregido tras una sesión de trabajo con el equipo de anestesia.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidimos por tanto con Lisboa y Rello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> al afirmar que es muy recomendable para la implantación exitosa de un plan de medidas la medición periódica de su realización y la introducción de medidas correctoras y de refuerzo para subsanar las deficiencias identificadas y mejorar los resultados. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio, no se han producido circunstancias externas que pudieran invalidar los resultados obtenidos, como pudieran ser: la modificación del patrón de ingresos; las variaciones en el número de pacientes, su APACHE II de ingreso o su estancia media; el cambio en la política de antibióticos; la aparición de brotes de gérmenes multirresistentes o la utilización de técnicas que podrían interferir en la pauta de infecciones como la descontaminación intestinal selectiva.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, quisiéramos reseñar que la tasa de NAVM en nuestra unidad descendió de forma sustancial en el año 2009 y se ha estabilizado en el 2010, manteniéndose siempre muy por debajo de las tasas objetivo de «Neumonía zero». Pensamos que la reducción experimentada el año 2009 se debe a las peculiaridades de este año en el que coexistieron 4 circunstancias: la práctica asistencial anterior, la introducción de los nuevos sistemas de higiene oral, el inicio y diseño del proyecto «Frena la neumonía», y que culminó con la campaña de formación e introducción del paquete de medidas preventivas de la NAVM. Por ello, consideramos que lo más adecuado es comparar los resultados del año 2008 (basal) con los del año 2010 (con todo el paquete de medidas y el programa de formación implementado).</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados coinciden con los publicados por Hatler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Bouadma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tras implementar programas plurifactoriales de prevención de la NAVM o por Mori<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y Sona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> que consiguieron disminuir la tasa de NAVM, un 37 y un 46% respectivamente, introduciendo solamente un nuevo protocolo de higiene oral.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, estos buenos resultados los atribuimos también al efecto sinergia que el proyecto «Bacteriemia zero» ha producido en las tasas de infecciones nosocomiales de todas las UCI del país (Estudio para la vigilancia de la infección nosocomial -ENVIN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos, tienen más importancia aún, si se relacionan con otros 2 aspectos más: el alto ratio de utilización de VM en nuestra unidad (0,89) que en principio nos hace susceptibles de obtener tasas más altas de NAVM (ENVIN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y con que la tasa de infecciones respiratorias no neumónica de la unidad no ha aumentado en los últimos años.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello indica que las medidas preventivas de «Frena la Neumonía» están incidiendo directamente en la prevención de la NAVM y descarta la posibilidad de migración de diagnósticos hacia otras patologías infecciosas.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres153691" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivos" 3 => "Material y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec141692" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres153692" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Aims" 3 => "Material and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec141691" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ 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Análisis de la variación de la NAVM anual.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediante cuestionarios se evalúa el nivel de conocimientos adquiridos. Mediante auditorias mensuales se revisan los resultados del cumplimiento del paquete de medidas preventivas: elevación del cabecero de la cama, presión óptima del globo de neumotaponamiento e higiene bucal. Cálculo de tasa anual de NAVM e infecciones respiratorias no neumónicas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los conocimientos relacionados con la NAVM y su prevención han mejorado de forma significativa.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El adecuado mantenimiento del cabezal de la cama y realización de la higiene bucal han mejorado de forma significativa. El correcto mantenimiento de la presión del neumotaponamiento ha mejorado aunque no de forma significativa.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemos observado un descenso en la frecuencia de la NAVM tras el inicio de la implementación de las medidas respecto al año previo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La implantación de un programa formativo y de un paquete de medidas preventivas no farmacológicas disminuye la incidencia de NAVM.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With the aim of improving healthcare quality and safety of the patient, a multidisciplinary program was introduced and directed at the prevention of Mechanical Ventilation Associated Pneumonia (MVAP), following a continuous improvement cycle of PDCA (Plan, Do, Check, Adjust). An analysis of the measures applied is presented.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Aims</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluation of the MVAP prevention program: theoretical knowledge, and fulfilment of the measures proposed.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analysis of the annual MVAP variation.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acquired knowledge was evaluated through questionnaires. The results of the fulfilment of the measures proposed (elevation of the bed headboard, optimal pressure of the cuff, and oral hygiene) were analysed through monthly audits. Calculation of annual rate of MVAP and respiratory infections.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The knowledge of MVAP and its prevention had improved (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05). Preventive measures: Significant difference in the maintenance of headboard at >30° (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05) and in the performing of oral hygiene (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05). Improvement in the maintenance of cuff pressure between 20 and 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H2O (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.13).</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Decline and stabilization of yearly rate of MVAP (0.7%).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The introduction of a training program and of a set of preventive non-pharmacological measures decreased the incidence of MVAP.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1197 "Ancho" => 2334 "Tamanyo" => 413597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cronograma del proyecto «Frena la neumonía».</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1219 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 55273 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de los cuestionarios.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1008 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 85021 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cumplimiento de medidas propuestas. 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\t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Días VM</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">3.607 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">4.192 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">3.345 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleItalic">Neumonía</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa (0/00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">12,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">6,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">7,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RR/(IC 95%) <span class="elsevierStyleSup">(*)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,05 (0,31-0,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,59 (0,36-0,94) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P <span class="elsevierStyleSup">(*)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleItalic">Infección respiratoria no neumónica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="middle">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n 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2024 Octubre | 99 | 18 | 117 |
2024 Septiembre | 131 | 17 | 148 |
2024 Agosto | 94 | 9 | 103 |
2024 Julio | 108 | 9 | 117 |
2024 Junio | 99 | 17 | 116 |
2024 Mayo | 91 | 12 | 103 |
2024 Abril | 90 | 14 | 104 |
2024 Marzo | 110 | 14 | 124 |
2024 Febrero | 107 | 16 | 123 |
2024 Enero | 137 | 23 | 160 |
2023 Diciembre | 129 | 23 | 152 |
2023 Noviembre | 132 | 13 | 145 |
2023 Octubre | 151 | 20 | 171 |
2023 Septiembre | 120 | 18 | 138 |
2023 Agosto | 112 | 13 | 125 |
2023 Julio | 95 | 15 | 110 |
2023 Junio | 107 | 16 | 123 |
2023 Mayo | 163 | 20 | 183 |
2023 Abril | 191 | 24 | 215 |
2023 Marzo | 152 | 32 | 184 |
2023 Febrero | 93 | 16 | 109 |
2023 Enero | 126 | 17 | 143 |
2022 Diciembre | 94 | 14 | 108 |
2022 Noviembre | 83 | 18 | 101 |
2022 Octubre | 71 | 21 | 92 |
2022 Septiembre | 78 | 17 | 95 |
2022 Agosto | 48 | 33 | 81 |
2022 Julio | 60 | 19 | 79 |
2022 Junio | 71 | 28 | 99 |
2022 Mayo | 75 | 15 | 90 |
2022 Abril | 105 | 19 | 124 |
2022 Marzo | 95 | 17 | 112 |
2022 Febrero | 111 | 11 | 122 |
2022 Enero | 81 | 16 | 97 |
2021 Diciembre | 56 | 25 | 81 |
2021 Noviembre | 63 | 27 | 90 |
2021 Octubre | 91 | 40 | 131 |
2021 Septiembre | 80 | 23 | 103 |
2021 Agosto | 78 | 60 | 138 |
2021 Julio | 58 | 49 | 107 |
2021 Junio | 56 | 24 | 80 |
2021 Mayo | 82 | 24 | 106 |
2021 Abril | 184 | 24 | 208 |
2021 Marzo | 70 | 16 | 86 |
2021 Febrero | 72 | 20 | 92 |
2021 Enero | 83 | 33 | 116 |
2020 Diciembre | 89 | 19 | 108 |
2020 Noviembre | 96 | 44 | 140 |
2020 Octubre | 50 | 16 | 66 |
2020 Septiembre | 73 | 8 | 81 |
2020 Agosto | 72 | 17 | 89 |
2020 Julio | 91 | 27 | 118 |
2020 Junio | 59 | 15 | 74 |
2020 Mayo | 91 | 25 | 116 |
2020 Abril | 129 | 19 | 148 |
2020 Marzo | 86 | 41 | 127 |
2020 Febrero | 100 | 42 | 142 |
2020 Enero | 66 | 38 | 104 |
2019 Diciembre | 74 | 20 | 94 |
2019 Noviembre | 124 | 28 | 152 |
2019 Octubre | 87 | 14 | 101 |
2019 Septiembre | 112 | 24 | 136 |
2019 Agosto | 62 | 14 | 76 |
2019 Julio | 134 | 36 | 170 |
2019 Junio | 183 | 54 | 237 |
2019 Mayo | 350 | 151 | 501 |
2019 Abril | 255 | 67 | 322 |
2019 Marzo | 85 | 22 | 107 |
2019 Febrero | 80 | 40 | 120 |
2019 Enero | 76 | 40 | 116 |
2018 Diciembre | 95 | 42 | 137 |
2018 Noviembre | 97 | 19 | 116 |
2018 Octubre | 132 | 24 | 156 |
2018 Septiembre | 164 | 33 | 197 |
2018 Agosto | 69 | 22 | 91 |
2018 Julio | 88 | 23 | 111 |
2018 Junio | 103 | 28 | 131 |
2018 Mayo | 112 | 26 | 138 |
2018 Abril | 115 | 19 | 134 |
2018 Marzo | 89 | 14 | 103 |
2018 Febrero | 60 | 10 | 70 |
2018 Enero | 67 | 8 | 75 |
2017 Diciembre | 74 | 19 | 93 |
2017 Noviembre | 126 | 21 | 147 |
2017 Octubre | 145 | 14 | 159 |
2017 Septiembre | 99 | 18 | 117 |
2017 Agosto | 94 | 17 | 111 |
2017 Julio | 99 | 19 | 118 |
2017 Junio | 112 | 64 | 176 |
2017 Mayo | 157 | 24 | 181 |
2017 Abril | 95 | 24 | 119 |
2017 Marzo | 115 | 23 | 138 |
2017 Febrero | 343 | 45 | 388 |
2017 Enero | 125 | 18 | 143 |
2016 Diciembre | 156 | 28 | 184 |
2016 Noviembre | 192 | 34 | 226 |
2016 Octubre | 159 | 45 | 204 |
2016 Septiembre | 179 | 59 | 238 |
2016 Agosto | 173 | 50 | 223 |
2016 Julio | 80 | 8 | 88 |
2016 Junio | 103 | 46 | 149 |
2016 Mayo | 101 | 60 | 161 |
2016 Abril | 136 | 60 | 196 |
2016 Marzo | 128 | 65 | 193 |
2016 Febrero | 81 | 57 | 138 |
2016 Enero | 74 | 25 | 99 |
2015 Diciembre | 90 | 33 | 123 |
2015 Noviembre | 101 | 39 | 140 |
2015 Octubre | 158 | 46 | 204 |
2015 Septiembre | 108 | 31 | 139 |
2015 Agosto | 141 | 26 | 167 |
2015 Julio | 127 | 39 | 166 |
2015 Junio | 171 | 32 | 203 |
2015 Mayo | 130 | 55 | 185 |
2015 Abril | 124 | 43 | 167 |
2015 Marzo | 129 | 32 | 161 |
2015 Febrero | 116 | 28 | 144 |
2015 Enero | 120 | 9 | 129 |
2014 Diciembre | 133 | 9 | 142 |
2014 Noviembre | 135 | 9 | 144 |
2014 Octubre | 129 | 8 | 137 |
2014 Septiembre | 98 | 14 | 112 |
2014 Agosto | 126 | 6 | 132 |
2014 Julio | 148 | 9 | 157 |
2014 Junio | 91 | 10 | 101 |
2014 Mayo | 117 | 15 | 132 |
2014 Abril | 90 | 11 | 101 |
2014 Marzo | 98 | 8 | 106 |
2014 Febrero | 92 | 10 | 102 |
2014 Enero | 88 | 9 | 97 |
2013 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
2013 Octubre | 0 | 1 | 1 |
2013 Agosto | 0 | 1 | 1 |
2013 Julio | 1 | 1 | 2 |
2012 Enero | 2406 | 0 | 2406 |