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Evaluación de un programa de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): resultados al año
Evaluation of a mechanical ventilation associated pneumonia prevention program: results after one year
T. García Araguas
Autor para correspondencia
teresagarciaaraguas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Irigoyen Aristorena, C. Zazpe Oyarzun, B. Baztán Madoz, J. Barado Hugalde
Unidad de Cuidados Intensivos A, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; de nuestro pa&#237;s han participado&#44; en acuerdo con la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Aut&#243;nomas y liderado por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias &#40;SEMYCIUC&#41; en el proyecto &#171;Bacteriemia Zero&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> de prevenci&#243;n de la bacteriemia relacionada con cat&#233;teres vasculares centrales &#40;CVC&#41;&#44; con unos resultados muy satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se est&#225; desarrollando el proyecto denominado &#171;Neumonia Zero&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> dirigido a disminuir la tasa de NAVM un 40&#37; con respecto a la media de los &#250;ltimos a&#241;os y un 20&#37; con respecto a la tasa del a&#241;o 2009 y 2010 que ya hab&#237;a mejorado&#44; probablemente atribuible a la sinergia con el proyecto &#171;Bacteriemia Zero&#187;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UCI-A del Complejo Hospitalario de Navarra&#44; en marzo del 2009 se cre&#243; un grupo de trabajo multidisciplinar&#44; formado por auxiliares de enfermer&#237;a&#44; enfermeros y m&#233;dicos intensivistas&#44; con el objetivo de analizar pr&#225;cticas habituales y actualizar protocolos de la unidad&#44; siguiendo las directrices de la evidencia cient&#237;fica y teniendo como prioridad la seguridad de paciente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado&#44; el equipo investigador ha llevado a cabo&#44; durante un periodo de 15 meses&#44; el proyecto para la prevenci&#243;n de la NAVM&#44; denominado &#171;Frena la Neumon&#237;a&#187;&#44; que refuerza el conocimiento de las acciones preventivas que se segu&#237;an en el servicio e introduce nuevos protocolos de higiene oral&#46; Todo ello enmarcado en un ciclo de mejora continua PDCA &#40;Plan&#44; Do&#44; Check&#44; Adjust&#41; y siguiendo entre otras&#44; las recomendaciones de Lisboa y Rello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que afirman que el uso de un paquete de medidas&#44; la formaci&#243;n continuada y la informaci&#243;n acerca del cumplimiento de las mismas son cruciales para prevenir las infecciones y mejorar la seguridad de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el nivel de conocimientos obtenidos tras la formaci&#243;n impartida en el programa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el nivel de cumplimiento de las 3 medidas preventivas no farmacol&#243;gicas propuestas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparar la tasa de incidencia de la NAVM obtenida en el &#250;ltimo a&#241;o frente a los anteriores&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha desarrollado en la UCI A del Complejo Hospitalario de Navarra&#46; Se trata de una unidad polivalente de 18 camas&#44; que es referencia en la Comunidad Foral de Navarra para las especialidades de Cirug&#237;a Cardiaca&#44; Tor&#225;cica&#44; Vascular y Neurocirug&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad presenta una distribuci&#243;n longitudinal con boxes abiertos&#44; exceptuando 3 que son cerrados&#46; La relaci&#243;n enfermera-paciente es de 1&#47; 2&#44;2 y de auxiliares-paciente de 1&#47; 3&#44;6&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto &#171;Frena la neumon&#237;a&#187; se ha realizado desde marzo del 2009 hasta diciembre del a&#241;o 2010 y ha sido llevado a cabo por un equipo multidisciplinar &#40;auxiliares de enfermer&#237;a&#44; enfermeros y m&#233;dicos intensivistas&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Instrumentos de recogida de datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario an&#243;nimo sobre aspectos te&#243;ricos relacionados con la NAVM y su prevenci&#243;n&#46; Para ello se utiliza un cuestionario de 20 preguntas tipo test obtenido de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documento de registro del cumplimiento de las medidas preventivas &#40;auditor&#237;a&#41; realizadas por los miembros del equipo investigador en los tres turnos de trabajo&#44; que inclu&#237;a para cada uno de los pacientes&#44; la siguiente informaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha y hora de la evaluaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grados de elevaci&#243;n del cabezal de la cama mediante el indicador de &#225;ngulo de cama Evolution &#40;Hill-Rom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de presi&#243;n&#44; en cent&#237;metros de agua&#44; del neumotaponamiento del tubo endotraqueal empleando un man&#243;metro &#40;Portex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n de la higiene oral&#58; informaci&#243;n obtenida de la enfermera responsable del paciente&#46; Se registra con la variable dicot&#243;mica S&#205;&#47;NO&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Muestras</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n y evaluaci&#243;n de conocimientos adquiridos&#44; ha sido dirigido a los 103 profesionales &#40;auxiliares de enfermer&#237;a&#44; enfermeros&#44; m&#233;dicos internos residentes y facultativos especialistas&#41; que atienden al paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas preventivas de NAVM se han aplicado a todos los pacientes ingresados en la unidad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos sobre el nivel de cumplimiento de las medidas preventivas de la NAVM&#44; ha incluido a todos los pacientes con v&#237;a a&#233;rea artificial &#40;portadores de tubo endotraqueal y c&#225;nula de traqueotom&#237;a&#41; ingresados en la unidad el d&#237;a de la realizaci&#243;n de las auditor&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de NAVM y criterios diagn&#243;sticos utilizados</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NAVM es aquella que se produce en pacientes con intubaci&#243;n endotraqueal &#40;o traqueotom&#237;a&#41; y que no estaba presente&#44; ni en periodo de incubaci&#243;n&#44; en el momento de la intubaci&#243;n&#46; En esta definici&#243;n se incluyen las neumon&#237;as diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubaci&#243;n o retirada de la traqueotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados en el diagn&#243;stico de la NAVM son&#58; Presentar una cl&#237;nica compatible m&#225;s un nuevo y persistente infiltrado radiol&#243;gico o cavitaci&#243;n de infiltrado pulmonar o extensi&#243;n de un infiltrado previo y empeoramiento cl&#237;nico o imagen compatible en TAC&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico etiol&#243;gico rutinario se efect&#250;a mediante un cultivo de aspirado traqueal con un procesamiento semicuantitativo y hemocultivos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio diagn&#243;stico durante el periodo de intervenci&#243;n fue id&#233;ntico al utilizado previamente y no vari&#243; a lo largo del estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fases del proyecto</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 1 &#40;marzo a octubre 2009&#41;&#58; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica y actualizaci&#243;n de los protocolos de higiene bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;13&#8211;17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;18&#8211;28</span></a> y dise&#241;o del paquete de medidas preventivas no farmacol&#243;gicas de la NAVM que incluye&#58; elevaci&#243;n del cabezal de la cama &#40;por encima de 30&#176;&#41;&#44; higiene oral por turno &#40;seg&#250;n protocolos&#41; y control de la presi&#243;n del neumotaponamiento &#40;entre 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; al ingreso y por turno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n de auditor&#237;a basal&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 2 &#40;octubre 2009&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesi&#243;n formativa presencial sobre fisiopatolog&#237;a y prevenci&#243;n de la NAVM&#44; presentaci&#243;n de los protocolos de higiene bucal y del proyecto &#171;Frena la neumon&#237;a&#187;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formaci&#243;n on-line sobre fisiopatolog&#237;a y prevenci&#243;n de la NAVM&#44; utilizando un Moodle&#44; &#40;Software para la creaci&#243;n de cursos basados en Internet&#41; que facilit&#243; la formaci&#243;n continuada y la formaci&#243;n de los nuevos profesionales incorporados a la unidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario sobre la NAVM y su prevenci&#243;n&#44; pre y posformaci&#243;n&#44; integrado en la misma aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 3 &#40;noviembre 2009-diciembre 2010&#41;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el ciclo de mejora PDCA&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron auditorias mensuales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introdujeron las siguientes medidas de refuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostrar mensualmente&#44; en la sala de descanso de la unidad&#44; la representaci&#243;n gr&#225;fica de los resultados obtenidos en las auditor&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero&#44; se colocaron logos recordatorios con las medidas preventivas en lugares estrat&#233;gicos de la unidad &#40;sala de descanso&#44; zona de lavado de manos y en los controles de enfermer&#237;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero&#44; en cada cama se coloc&#243; un dispositivo de colores indicador de la elevaci&#243;n de la cama &#40;elaborado por los investigadores&#41; que facilitaba su control visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo&#44; se elimin&#243; una llave de tres pasos que se adaptaba al man&#243;metro &#40;de forma rutinaria&#41;&#44; para minimizar el riesgo de fuga a&#233;rea durante la medici&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase 4 &#40;diciembre 2010&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n del cuestionario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;lculo de la tasa anual de incidencia de NAVM y de infecci&#243;n respiratoria no neum&#243;nica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se solicit&#243; consentimiento a los pacientes&#44; por tratarse de cuidados que est&#225;n sistematizados dentro del plan de atenci&#243;n de enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos se ha empleado el paquete estad&#237;stico SPSS 18<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresan mediante la distribuci&#243;n de frecuencias&#44; tanto globales como espec&#237;ficas&#44; del grupo de pacientes con v&#237;a a&#233;rea artificial&#46; Las variables continuas se describen mediante la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Se establece un nivel de significaci&#243;n &#945; &#61;0&#44;05&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar las diferencias de nivel de conocimientos en los tres momentos de evaluaci&#243;n&#44; se aplic&#243; el an&#225;lisis de la varianza con la correcci&#243;n de Bonferroni&#46; Se consider&#243; grupo control a los profesionales que participaron en el primer cuestionario&#44; previo a la formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar las auditor&#237;as y las comparaciones en la tasa de neumon&#237;a se ha empleado la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;Chi cuadrado&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio fueron atendidos 2&#46;173 pacientes&#46; Distribuidos por patolog&#237;as&#44; el 57&#44;3&#37; de los ingresos se debieron a patolog&#237;a quir&#250;rgica&#44; el 33&#44;1&#37; m&#233;dica y el 9&#44;5&#37; a traumatol&#243;gica&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media en la unidad fue de 7&#44;71 d&#237;as &#40;DE 16&#44;60&#41;&#59; el valor medio de APACHE II de los pacientes fue de 15&#44;32 puntos &#40;DE&#58; 9-12&#41; y el ratio de utilizaci&#243;n de Ventilaci&#243;n Mec&#225;nica &#40;VM&#41; fue de 0&#44;89&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de los 98 episodios de NAVM diagnosticados se distribuy&#243; como sigue&#58; cl&#237;nica compatible m&#225;s un nuevo y persistente infiltrado en 87 casos &#40;88&#44;8&#37;&#41;&#44; con extensi&#243;n de un infiltrado previo y empeoramiento cl&#237;nico en 8 casos &#40;8&#44;2&#37;&#41; y con imagen de TAC compatible en 3 casos &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico etiol&#243;gico se obtuvo con cultivo positivo en BAS &#40;procesamiento semicuantitativo&#41; en 80 casos &#40;81&#44;6&#37;&#41;&#44; hemocultivo positivo en 4 caso &#40;4&#44;1&#37;&#41;&#59; no hubo identificaci&#243;n microbiol&#243;gica en 14 casos &#40;14&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conocimientos sobre NAVM</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los conocimientos sobre NAVM&#44; el 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> test fue contestado por el 90&#44;29&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#41; de los profesionales&#44; alcanzando una nota media de 6&#44;31 puntos sobre un m&#225;ximo de 10&#44; con un margen de confianza del 95&#37; entre 6&#44;10 y 6&#44;52&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 2&#46;&#176;&#44; la participaci&#243;n descendi&#243; al 62&#44;14&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41; con una nota media de 7&#44;97 puntos&#44; con un con un margen de confianza del 95&#37; entre 7&#44;64 y 8&#44;20&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el cuestionario realizado al a&#241;o de la formaci&#243;n&#44; fue cumplimentado por el</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">72&#44;7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#41; de los profesionales alcanzando una nota media de 7&#44;18 puntos&#44; con un con un margen de confianza del 95&#37; de 6&#44;88 y 7&#44;48&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la varianza muestra diferencias significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; entre los 3 grupos&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la correcci&#243;n de Bonferroni se demuestra que las diferencias significativas se dan entre los grupos posformaci&#243;n y al a&#241;o&#44; frente al grupo preformaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Realizaci&#243;n de las medidas preventivas NAVM</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la aplicaci&#243;n de las medidas preventivas&#44; se realizaron 13 auditor&#237;as con un total de 333 mediciones de cada una de ellas&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la comparaci&#243;n de los datos globales frente a los basales de cada medida se observa que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la higiene oral existe una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; siendo realizada con m&#225;s frecuencia tras la formaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; RR 5&#44;07 &#91;IC 2&#44;94-8&#44;74&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se obtiene significaci&#243;n en la correcta elevaci&#243;n del cabecero de la cama &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;98 &#91;IC 1&#44;19-3&#44;29&#93;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la adecuada presi&#243;n del neumotaponamiento&#44; tras la intervenci&#243;n&#44; se mantiene en niveles correctos en un 78&#44;8&#37; de los casos&#44; frente a un 67&#44;5&#37; de la muestra basal&#44; aunque esta diferencia no llega a ser significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#44; RR&#61; 1&#44;16 &#91;IC 0&#44;92-1&#44;47&#93;&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tasa de incidencia de NAVM</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sobre la incidencia de NAVM e infecciones respiratorias no neum&#243;nicas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Como se observa&#44; hay un descenso en la tasa de NAVM en los a&#241;os 2009 y 2010 respecto al 2008 que no redunda en el incremento de la tasa de infecci&#243;n respiratoria no neum&#243;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto &#171;Frena la Neumon&#237;a&#187;&#44; si bien se ha desarrollado siguiendo las directrices recomendadas para la implantaci&#243;n de un paquete de medidas de pr&#225;ctica asistencial y para aumentar la cultura sobre seguridad de los pacientes cr&#237;ticos&#44; est&#225; en perfecta sinton&#237;a con las l&#237;neas de trabajo marcadas actualmente por el proyecto &#171;Neumon&#237;a zero&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ello va a facilitar de una manera muy importante la adhesi&#243;n de nuestra unidad a dicho estudio ya que va a representar la continuaci&#243;n y el refuerzo del proyecto que nuestro equipo investigador comenz&#243; hace 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al nivel de conocimientos adquiridos por el personal de la UCI sobre la NAVM&#44; nos gustar&#237;a destacar que la puntuaci&#243;n media obtenida en el tercer cuestionario se mantiene m&#225;s alta que la basal&#46; Este resultado confirma el obtenido por Tolentino-De los Reyes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> quien tras examinar los conocimientos te&#243;ricos de 61 enfermeras&#44; tras un programa de formaci&#243;n y prevenci&#243;n de la NAVM&#44; concluy&#243; que las sesiones educativas aumentan los conocimientos de las enfermeras y la realizaci&#243;n de las medidas de las gu&#237;as pr&#225;cticas&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; la puntuaci&#243;n obtenida en cada uno de los cuestionarios &#40;63&#44; 79 y 71&#37; de aciertos&#41; es bastante superior a las obtenidas por Llaurado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; tras encuestar a 1&#46;182 DUE de UCI de los pa&#237;ses del sur de Europa &#40;46&#44;6&#37; de aciertos&#41; y por Labeau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> tras encuestar a 3&#46;329 DUE de UCI del resto de Europa &#40;45&#44;1&#37; de aciertos&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es importante tener en cuenta&#44; que a lo largo del a&#241;o se han producido frecuentes cambios de personal en la unidad&#44; por lo que muchos de los profesionales que contestaron el &#250;ltimo cuestionario&#44; no recibieron la formaci&#243;n presencial del proyecto &#171;Frena la Neumon&#237;a&#187;&#46; Ello&#44; junto con el hecho de que los niveles de conocimientos se mantuvieron m&#225;s elevados&#44; nos induce a pensar que el proyecto ha incidido muy positivamente en la cultura general del personal&#44; produci&#233;ndose un efecto sinergia entre ellos&#44; a favor de trabajar disminuyendo los riesgos asociados al ingreso en la UCI y por la seguridad del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la realizaci&#243;n de las 3 medidas preventivas no farmacol&#243;gicas de la NAVM queremos se&#241;alar que en todas ellas se ha conseguido un aumento de aplicaci&#243;n de la intervenci&#243;n enfermera&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Frena la Neumon&#237;a&#187; incide directamente en la higiene oral como medida preventiva de la NAVM y ha modificado la cultura del personal acerca de su importancia&#44; pasando de ser considerada como una medida de confort&#44; a ser entendida como una medida de prevenci&#243;n&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello&#44; junto con el empleo de un nuevo sistema de higiene oral&#44; m&#225;s f&#225;cil de usar y mejor tolerado por los pacientes&#44; ha conseguido una buena adhesi&#243;n a los nuevos protocolos de higiene establecidos&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la elevaci&#243;n del cabecero de la cama&#44; solo se ha considerado como correctamente realizada si la angulaci&#243;n era superior a 30&#176;&#44; y que si bien se ha mejorado significativamente en su frecuencia de realizaci&#243;n&#44; no se ha conseguido aplicar en el 100&#37; de los pacientes&#44; al igual que en otros estudios publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; El personal justifica esta actuaci&#243;n o porque el paciente as&#237; lo solicita o con opiniones subjetivas como que visualmente el paciente est&#225; inc&#243;modo&#44; que se dificulta el sue&#241;o o que puede facilitar la aparici&#243;n de &#250;lceras por presi&#243;n&#46; No obstante&#44; en esta medida&#44; el proyecto &#171;Neumonia Zero&#187; es mucho m&#225;s flexible y exige favorecer la posici&#243;n semiincorporada siempre que sea posible y evitar la posici&#243;n de dec&#250;bito supino a 0&#176;&#44; lo cual&#44; en base a nuestros resultados&#44; conseguir&#225; que esta medida se realice en la unidad en el 100&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la medici&#243;n de la presi&#243;n del neumotaponamiento&#44; en nuestro estudio se valora como correcta si se mantiene entre 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n recomendada en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> como &#243;ptima para evitar tanto microaspiraciones y fugas a&#233;reas como para prevenir lesiones traqueales relacionada con la hiperpresi&#243;n&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en las auditor&#237;as se detectaron 2 aspectos a mejorar&#59; por un lado&#44; que los globos frecuentemente se manten&#237;an en el l&#237;mite inferior de presi&#243;n&#44; por lo que se retir&#243; la llave de 3 pasos conectada al man&#243;metro para minimizar las posibles fugas de aire que se pudieran producir durante la t&#233;cnica de medici&#243;n&#44; y por otro lado&#44; que los pacientes proven&#237;an de quir&#243;fano con el neumotaponamiento hiperinsuflado&#44; actuaci&#243;n que se ha corregido tras una sesi&#243;n de trabajo con el equipo de anestesia&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidimos por tanto con Lisboa y Rello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> al afirmar que es muy recomendable para la implantaci&#243;n exitosa de un plan de medidas la medici&#243;n peri&#243;dica de su realizaci&#243;n y la introducci&#243;n de medidas correctoras y de refuerzo para subsanar las deficiencias identificadas y mejorar los resultados&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio&#44; no se han producido circunstancias externas que pudieran invalidar los resultados obtenidos&#44; como pudieran ser&#58; la modificaci&#243;n del patr&#243;n de ingresos&#59; las variaciones en el n&#250;mero de pacientes&#44; su APACHE II de ingreso o su estancia media&#59; el cambio en la pol&#237;tica de antibi&#243;ticos&#59; la aparici&#243;n de brotes de g&#233;rmenes multirresistentes o la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas que podr&#237;an interferir en la pauta de infecciones como la descontaminaci&#243;n intestinal selectiva&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; quisi&#233;ramos rese&#241;ar que la tasa de NAVM en nuestra unidad descendi&#243; de forma sustancial en el a&#241;o 2009 y se ha estabilizado en el 2010&#44; manteni&#233;ndose siempre muy por debajo de las tasas objetivo de &#171;Neumon&#237;a zero&#187;&#46; Pensamos que la reducci&#243;n experimentada el a&#241;o 2009 se debe a las peculiaridades de este a&#241;o en el que coexistieron 4 circunstancias&#58; la pr&#225;ctica asistencial anterior&#44; la introducci&#243;n de los nuevos sistemas de higiene oral&#44; el inicio y dise&#241;o del proyecto &#171;Frena la neumon&#237;a&#187;&#44; y que culmin&#243; con la campa&#241;a de formaci&#243;n e introducci&#243;n del paquete de medidas preventivas de la NAVM&#46; Por ello&#44; consideramos que lo m&#225;s adecuado es comparar los resultados del a&#241;o 2008 &#40;basal&#41; con los del a&#241;o 2010 &#40;con todo el paquete de medidas y el programa de formaci&#243;n implementado&#41;&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados coinciden con los publicados por Hatler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Bouadma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> tras implementar programas plurifactoriales de prevenci&#243;n de la NAVM o por Mori<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y Sona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> que consiguieron disminuir la tasa de NAVM&#44; un 37 y un 46&#37; respectivamente&#44; introduciendo solamente un nuevo protocolo de higiene oral&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; estos buenos resultados los atribuimos tambi&#233;n al efecto sinergia que el proyecto &#171;Bacteriemia zero&#187; ha producido en las tasas de infecciones nosocomiales de todas las UCI del pa&#237;s &#40;Estudio para la vigilancia de la infecci&#243;n nosocomial -ENVIN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos&#44; tienen m&#225;s importancia a&#250;n&#44; si se relacionan con otros 2 aspectos m&#225;s&#58; el alto ratio de utilizaci&#243;n de VM en nuestra unidad &#40;0&#44;89&#41; que en principio nos hace susceptibles de obtener tasas m&#225;s altas de NAVM &#40;ENVIN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y con que la tasa de infecciones respiratorias no neum&#243;nica de la unidad no ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello indica que las medidas preventivas de &#171;Frena la Neumon&#237;a&#187; est&#225;n incidiendo directamente en la prevenci&#243;n de la NAVM y descarta la posibilidad de migraci&#243;n de diagn&#243;sticos hacia otras patolog&#237;as infecciosas&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dentro de una estrategia de mejora de calidad asistencial y seguridad del paciente cr&#237;tico&#44; se presenta el an&#225;lisis de las medidas aplicadas en un programa multidisciplinar de prevenci&#243;n de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;NAVM&#41;&#44; siguiendo un ciclo de mejora continua&#44; PDCA &#40;Plan&#44; Do&#44; Check&#44; Adjust&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n del programa de prevenci&#243;n de NAVM&#58; conocimientos te&#243;ricos&#44; y cumplimiento de paquete de medidas&#46; An&#225;lisis de la variaci&#243;n de la NAVM anual&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediante cuestionarios se eval&#250;a el nivel de conocimientos adquiridos&#46; Mediante auditorias mensuales se revisan los resultados del cumplimiento del paquete de medidas preventivas&#58; elevaci&#243;n del cabecero de la cama&#44; presi&#243;n &#243;ptima del globo de neumotaponamiento e higiene bucal&#46; C&#225;lculo de tasa anual de NAVM e infecciones respiratorias no neum&#243;nicas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los conocimientos relacionados con la NAVM y su prevenci&#243;n han mejorado de forma significativa&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El adecuado mantenimiento del cabezal de la cama y realizaci&#243;n de la higiene bucal han mejorado de forma significativa&#46; El correcto mantenimiento de la presi&#243;n del neumotaponamiento ha mejorado aunque no de forma significativa&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemos observado un descenso en la frecuencia de la NAVM tras el inicio de la implementaci&#243;n de las medidas respecto al a&#241;o previo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de un programa formativo y de un paquete de medidas preventivas no farmacol&#243;gicas disminuye la incidencia de NAVM&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">With the aim of improving healthcare quality and safety of the patient&#44; a multidisciplinary program was introduced and directed at the prevention of Mechanical Ventilation Associated Pneumonia &#40;MVAP&#41;&#44; following a continuous improvement cycle of PDCA &#40;Plan&#44; Do&#44; Check&#44; Adjust&#41;&#46; An analysis of the measures applied is presented&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Aims</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluation of the MVAP prevention program&#58; theoretical knowledge&#44; and fulfilment of the measures proposed&#46;</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analysis of the annual MVAP variation&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acquired knowledge was evaluated through questionnaires&#46; The results of the fulfilment of the measures proposed &#40;elevation of the bed headboard&#44; optimal pressure of the cuff&#44; and oral hygiene&#41; were analysed through monthly audits&#46; Calculation of annual rate of MVAP and respiratory infections&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The knowledge of MVAP and its prevention had improved &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;05&#41;&#46; Preventive measures&#58; Significant difference in the maintenance of headboard at &#62;30&#176; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;05&#41; and in the performing of oral hygiene &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;05&#41;&#46; Improvement in the maintenance of cuff pressure between 20 and 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H2O &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#61;&#46;13&#41;&#46;</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Decline and stabilization of yearly rate of MVAP &#40;0&#46;7&#37;&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The introduction of a training program and of a set of preventive non-pharmacological measures decreased the incidence of MVAP&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as VM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">3&#46;607&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">4&#46;192&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">3&#46;345&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleItalic">Neumon&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa &#40;0&#47;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">12&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">6&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">7&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RR&#47;&#40;IC 95&#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">&#40;&#42;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">0&#44;05 &#40;0&#44;31-0&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">0&#44;59 &#40;0&#44;36-0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P <span class="elsevierStyleSup">&#40;&#42;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n respiratoria no neum&#243;nica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 11302399
Idioma original: Español
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