se ha leído el artículo
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No obstante, aunque pudiera parecer una cifra poco elevada es destacable el amplio rango de mortalidad (30%-90%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> que producen las complicaciones derivadas de este fracaso renal asociadas a la enfermedad de base (sepsis, insuficiencia respiratoria, traumatismos graves, etc.).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, en las UCI está aumentando un perfil de paciente con mayor probabilidad de presentar un FRA: con situaciones patológicas complejas, de edad más avanzada y con enfermedad crónica de base. Además, la identificación, manejo y tratamiento de este trastorno se ha ido modificando a lo largo de estos últimos 10 años a través de reuniones de consenso de expertos, la primera realizada en agosto de 2000, que indican cambios en el tratamiento de este tipo de pacientes. Esta situación hace que el cuidado sea complejo y precise un mayor conocimiento de la fisiopatología, las manifestaciones clínicas y el tratamiento médico del FRA, con el fin de prevenir (en la medida de lo posible) y detectar precozmente las complicaciones potenciales que se puedan derivar mediante intervenciones y actividades enfermeras de mayor calidad y eficiencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, el objetivo de este artículo es actualizar los conocimientos sobre el FRA y las complicaciones potenciales relacionadas con el mismo en los pacientes ingresados en las UCI.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Fracaso renal agudo: definición y etiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término de insuficiencia renal aguda ha cambiado a FRA, para reflejar un continuum de la enfermedad y no como un solo evento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Se define el FRA como un proceso progresivo y reversible, producido por causas hemodinámicas o tóxicas, que abarca desde el desarrollo de lesiones subletales de las células renales identificables por biomarcadores (fase de lesión renal aguda) al daño estructural caracterizado por la necroaptosis de las células tubulares, necrosis tubular aguda (NTA), en el que se constata elevación de la creatinina sérica y descenso de la tasa de filtrado glomerular (TFG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta disminución de la filtración lleva consigo la progresiva retención de agua y de productos nitrogenados (urea y creatinina) que habitualmente son eliminados por el riñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se considera FRA oligúrico cuando el débito urinario es inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día), no oligúrico cuando es superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día y anúrico cuando el débito urinario es menor a 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/día (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología de esta enfermedad suele clasificarse en 3 categorías: prerrenal (55-60%), intrarrenal (35-40%) y posrenal (< 5%), siendo las causas prerrenales las más frecuentes en los pacientes ingresados en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. A continuación se describen las situaciones fisiopatológicas que se agrupan en cada una de estas categorías:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">FRA por causa prerrenal o funcional</span>. Cualquier proceso que produzca una disminución de la presión arterial media renal y, consecuentemente, la disminución de la presión de perfusión glomerular puede desencadenar un FRA por un defecto de la perfusión renal, como en el caso de pérdidas hemáticas, al producirse una disminución del volumen intravascular por hipovolemia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">FRA por causa intrarrenal o parenquimatosa</span>. Los trastornos intrarrenales pueden ser debidos a la afectación de los glomérulos, de los túbulos, del intersticio o de los vasos intrarrenales. Una de las formas más característica y frecuente del FRA intrarrenal es la NTA o la nefropatía vasomotora que representa alrededor del 70-75% del total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Existen 2 mecanismos principales que originan NTA: la isquemia renal (FRA prerrenal prolongado) y la lesión tóxica renal directa por sustancias exógenas y endógenas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">FRA por causa posrenal u obstructiva</span>. El FRA de causa posrenal se produce debido a un aumento de la presión retrógrada haciendo disminuir el filtrado glomerular. La obstrucción puede producirse a cualquier nivel de las vías urinarias, desde el comienzo del sistema colector hasta el final de la uretra, y puede estar originada por varias causas entre las que se encuentran litiasis, neoplasias o fibrosis retroperitoneales.</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatología</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se ha mencionado con anterioridad, la etiología prerrenal del FRA es la más frecuente en las personas ingresadas en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Cuando se produce isquemia del riñón, el flujo renal queda seriamente afectado, por lo que la filtración disminuye y, con esta reducción, aumentan los niveles de productos residuales del organismo manifestándose con un incremento de los niveles séricos de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de creatinina. Otra de las consecuencias de la disminución del flujo renal es la reducción del aporte de oxígeno y de otros nutrientes vitales para el metabolismo celular.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la presión arterial sistólica, cuando se halla por debajo de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, el flujo sanguíneo renal, y como consecuencia el filtrado glomerular, presentan un descenso relacionado de forma directa con la cifra de la presión. En el momento que los valores disminuyen por debajo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, el filtrado glomerular cesa.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de hipoperfusión, el riñón adopta 2 medidas de adaptación que son la autorregulación y la liberación del sistema renina-angiotensina. La autorregulación consiste en la dilatación de la arteriola aferente (entrada de sangre al glomérulo) y la constricción de la arteriola eferente (salida de la sangre del glomérulo). Mediante este mecanismo se consigue aumentar el flujo sanguíneo en el interior del glomérulo y retrasar su salida, dando lugar a un aumento de la presión y de la velocidad de filtración glomerular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Por otra parte, la liberación del sistema renina-angiotensina produce un aumento de la reabsorción del sodio y del agua, lo que se traduce en un incremento del volumen intravascular y por consiguiente en una mayor perfusión renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos mecanismos o respuestas de adaptación son limitados y cuando los límites de los mismos se superan se instaura el FRA.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Grados del fracaso renal agudo según la escala RIFLE</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala Risk of renal dysfunction Injury to the kidney, Failure of kidney function, Loss of kidney function and End-stage kidney disease (RIFLE) ha sido consensuada por el grupo Acute Dialysis Quality Initiative ADQI en su segunda conferencia y aceptada a nivel europeo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Esta clasificación aporta una herramienta operativa tanto para definir el grado de FRA como para homogeneizar el inicio de aplicación de las técnicas de depuración extrarrenal y evaluar los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Posteriormente un nuevo grupo de trabajo, Acute Kidney Injury Network (AKIN), publicó otra definición y clasificación del FRA, existiendo controversia sobre cuál de las 2 escalas predice mejor la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10–12</span></a>. Se ha decidido presentar los grados del FRA según la escala RIFLE por ser la que se está utilizando con más frecuencia en los estudios publicados, especialmente a nivel europeo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, esta escala clasifica el FRA en 3 grados de disfunción renal valorados por cifras bioquímicas o la TFG y por el volumen de diuresis. Además añade 2 niveles de pronóstico clínico: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> el FRA persistente <span class="elsevierStyleItalic">(loss)</span> que se define como la necesidad del uso de técnicas de depuración extrarrenal más allá de las 4 semanas, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la enfermedad renal en estadio avanzado o terminal <span class="elsevierStyleItalic">(end-stage)</span> que se define por la necesidad de diálisis por encima de los 3 meses. Esta clasificación hace hincapié en los siguientes conceptos: hay que considerar los cambios respecto al estado basal del paciente, se tiene que diferenciar entre enfermedad renal aguda o crónica, se ha de distinguir entre los casos leves o precoces (alta sensibilidad) y los graves o tardíos (alta especificidad), y su uso clínico ha de ser factible y reproducible entre diferentes centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 grados de disfunción renal definidos por la escala RIFLE, y descritos a continuación, son riesgo <span class="elsevierStyleItalic">(risk)</span>, lesión <span class="elsevierStyleItalic">(injury)</span> y fallo <span class="elsevierStyleItalic">(failure).</span></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Riesgo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran porcentaje de casos de FRA podría evitarse si se tuviera en cuenta la edad del paciente, el estado hemodinámico y de hidratación, la función renal, el conocimiento sobre el manejo de fármacos nefrotóxicos y los pacientes en situación de riesgo: diabetes, mieloma múltiple o postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para ello es necesario adoptar una serie de medidas generales y otras más específicas para cada caso en concreto (véase «Tratamiento preventivo»). El tiempo de intervención es muy importante ya que solo se puede actuar preventivamente durante esta primera fase del FRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,14,15</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Lesión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase comprende desde la lesión o agresión inicial hasta la aparición de la uremia aguda (fallo). Puede durar entre unas horas o algunos días y tiene una importancia significativa ya que una actuación inmediata es capaz de resolver, o prevenir, la evolución al siguiente estadio, el fallo renal. Por tanto, un diagnóstico y tratamiento precoz sería lo idóneo dentro de esta fase. No obstante, el curso clínico del FRA dependerá en gran parte de la etiología subyacente.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fallo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de la uremia debido a la disminución de la función excretora normal sería lo más destacable en este grado. Esta fase suele durar entre 8-20 días. El débito urinario es no oligúrico en el 30-50% de los pacientes, oligúrico en la mayoría restante y aparece anuria entre el 3-10% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los pacientes que presentan oliguria o anuria tienen una evolución clínica más prolongada y complicaciones más frecuentes y graves que los pacientes en situación de no oliguria. Asimismo, en la fase oligúrica del FRA es donde se registra la mayor tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 14 días después de la lesión inicial, se inicia una fase diurética que suele durar aproximadamente unos 10 días y señala la recuperación de las nefronas y de su capacidad para excretar orina (gasto urinario > 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día). Por lo general, la diuresis se inicia antes de que las nefronas se hayan recuperado por completo por lo que se sigue manteniendo la azoemia (niveles séricos elevados de BUN y creatinina) llegando a necesitar algunas sesiones de diálisis.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta recuperación suele durar entre 6 y 12 meses. La reparación y la regeneración del tejido renal están precedidas clínicamente por un incremento gradual de la diuresis que, generalmente, es ineficaz en los primeros días. Al cabo de cierto tiempo, la diuresis se hace eficaz y comienza el descenso de las cifras de urea y creatinina, y la recuperación del filtrado glomerular. Este incremento en la diuresis puede producirse de forma paulatina o bruscamente, de un día para otro, pudiendo producir poliuria superior a 4-5 l/día y por consiguiente alteraciones hidroelectrolíticas importantes. A pesar de ello, cabe destacar que aproximadamente un 5% de los que han presentado necrosis tubular no llegan a recuperar totalmente la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manifestaciones clínicas del fracaso renal agudo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en el grado de disfunción correspondiente al fallo renal, cuando aparece el <span class="elsevierStyleItalic">síndrome urémico</span>, o conjunto de signos y síntomas producido por la acumulación de productos residuales relacionados con la incapacidad del riñón para mantener sus funciones. Una de las manifestaciones bioquímicas de esta fase es el aumento del BUN (de 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl/día) y de la creatinina (de 0,5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl/día), ambos productos residuales del metabolismo. En casos de sepsis o traumatismos, la tasa de incremento del BUN puede llegar a exceder los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl/día. En los traumatismos, y como consecuencia de una destrucción muscular, el aumento de la creatinina también puede ser superior.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que progresa el cuadro urémico el estado de conciencia se verá afectado. Inicialmente se aprecia un cierto torpor mental que dificulta la comunicación. Posteriormente aparecen, de forma progresiva: letargia, confusión, estupor, agitación, psicosis, mioclonías, hiperreflexia, síndrome de piernas inquietas, déficit neurológico focal, convulsiones y, por último, coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, la toxicidad urémica puede ocasionar manifestaciones gastrointestinales (hipo, náuseas, vómitos, anorexia) y alteraciones que, inicialmente, no tienen mucha repercusión como son las relacionadas con el sistema endocrino y reproductivo.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparece también en este periodo la <span class="elsevierStyleItalic">acidosis metabólica</span> como resultado de la liberación de grandes cantidades de hidrogeniones (principalmente en forma de ácido sulfúrico y fosfórico) y de la disminución de la producción de bicarbonato en las células renales. En esta situación los pulmones intentarán compensar el pH hiperventilando, eliminando el exceso de anhídrido carbónico (respiración de Kussmaul) pudiendo aparecer síntomas neurológicos como la somnolencia que progresa a estupor y coma.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo con las complicaciones propias de este estadio del FRA, la <span class="elsevierStyleItalic">hiperpotasemia</span> o hipercaliemia es considerada una de las más graves. Se produce por la salida de potasio intracelular al líquido extracelular inducida por las lesiones hísticas, el catabolismo y la acidosis. Además, el cuadro puede agravarse por cargas de potasio exógenas en forma de antibióticos que contengan potasio, sustitutos de la sal y varios fármacos que afectan a la distribución extrarrenal del potasio como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima conversora, la heparina y/o los diuréticos ahorradores de potasio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Los mejores indicadores de la hiperpotasemia son los cambios en el ECG y la determinación de los niveles séricos mayores de 5,5 mEq/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">hipocalcemia</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">hiponatremia</span> son también manifestaciones del FRA. La hiponatremia se produce como resultado del exceso de líquidos (ya sean por vía oral o intravenosa), de la destrucción hística (liberación importante de agua al espacio extracelular) y de la liberación de agua por el catabolismo endógeno de grasas y proteínas (300-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día). La hipocalcemia se produce por un aumento en sangre de fósforo producido a causa de la dieta y la liberación de fósforo de los tejidos, incrementada por las lesiones hísticas y la acidosis.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">hipertensión arterial</span>, el <span class="elsevierStyleItalic">edema</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">insuficiencia cardíaca congestiva</span> aparecen frecuentemente en el FRA complicado. Aparecen como resultado de la retención de agua y sal a causa de las alteraciones hidroelectrolíticas. Habitualmente se equipara el aumento de 1 kg de peso con una retención de 1 l de agua. En la actualidad, y debido en gran parte a la instauración de la diálisis, otras alteraciones como la pericarditis o el taponamiento cardíaco son infrecuentes.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las manifestaciones <span class="elsevierStyleItalic">hematológicas</span> que puede presentar un paciente con FRA destacaremos la anemia (secundaria a la disminución de eritropoyetina, la hemólisis, la corta vida de los eritrocitos y las pérdidas sanguíneas), la diátesis hemorrágica (como resultado de las alteraciones en la agregación y adhesividad plaquetaria) y las alteraciones del sistema inmunológico (secundario a los efectos tóxicos de la urea sobre el sistema inmunitario), lo que favorece la aparición de infecciones.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta una clasificación de las manifestaciones clínicas del fallo renal en función de algunas de las necesidades básicas de la persona según el modelo de Henderson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, que más frecuentemente se encuentran alteradas sobre todo en su dimensión física. Por otro lado, es preciso mencionar que en esta tabla no se han incluido las manifestaciones de dependencia e independencia dado que el artículo no refleja un proceso de cuidados enfermeros individualizado a una persona en concreto como otros autores ya han publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento del fracaso renal agudo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del FRA está dirigido, en primer lugar, a la prevención utilizando medidas que permitan reducir el riesgo de lesión renal en aquellas situaciones candidatas a desarrollar un FRA (cirugía mayor con cambios hemodinámicos, shock séptico, hemorrágico o cardiogénico, rabdomiólisis, contrastes radiológicos o nefrotóxicos, lisis tumoral, etc.); en segundo lugar, al tratamiento de las causas que puedan hacer progresar una lesión renal; en tercer lugar, al tratamiento de las consecuencias de un FRA ya establecido, y, en cuarto lugar, al tratamiento sustitutivo mediante técnicas dialíticas.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento profiláctico o preventivo</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes situaciones en las que se puede actuar para disminuir el riesgo de generar una lesión renal posterior en las personas ingresadas en UCI. La primera medida preventiva es la identificación de aquellos pacientes que presentan factores de riesgo como la edad avanzada, la diabetes, la hepatotía crónica o la cardiopatía descompensada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,11</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, cuando un paciente está en shock será necesario reponer volumen (mediante la infusión de cristaloides, coloides o hemoderivados según la etiología) y, si con una expansión de volumen adecuado no mejora, será necesario la utilización de fármacos inotrópicos que mejoran el gasto cardíaco y por tanto la perfusión renal. La utilización de noradrenalina en perfusión continua sigue siendo el fármaco vasopresor de elección. Por otro lado, es preciso tener en cuenta que la administración de dopamina en dosis bajas se considera, en la actualidad, una contraindicación en el tratamiento del FRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en la medida de lo posible, hay que evitar el uso de medicamentos nefrotóxicos. Cuando un paciente necesita ser tratado con fármacos nefrotóxicos, como es el caso de la amikacina o la gentamicina, será necesario monitorizar cuidadosamente los niveles séricos de estos medicamentos y adaptar las dosis según los resultados obtenidos (la eliminación del fármaco puede variar en los pacientes críticos) y a la vez, realizar controles analíticos de creatinina y urea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8,19,20</span></a>. Además, la administración de aminoglucósidos en una sola dosis al día produce menor nefrotoxicidad que el tratamiento convencional con 3 dosis al día y es igualmente eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. En conclusión, es preciso ajustar las dosis, o intervalos de dosificación, a la función renal del paciente, controlando sus niveles en sangre y manteniendo una correcta hidratación evitando, siempre que sea posible, el uso de más de un fármaco nefrotóxico.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requieran medios de contraste para realizar pruebas radiológicas concretas se realizará una correcta hidratación del paciente antes de la exploración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,19,23</span></a>. La administración de una carga de volumen de suero fisiológico al 0,45% en los pacientes de riesgo antes de que sean expuestos a contrastes radiológicos debería ser una orden médica inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20,24</span></a>. Además, se ha de utilizar la menor cantidad de contraste posible y adaptarlo a la función renal. Al cabo de 48 h se realizará un análisis en sangre para controlar los valores de creatinina.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de que presenten una rabdomiólisis, especialmente de origen traumático, el hecho de forzar la diuresis (administrando volumen) y de alcalinizarla (administrando bicarbonato sódico intravenoso) también disminuye el riego de sufrir fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,19</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico funcional de la función renal requiere un tenaz esfuerzo encaminado a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz de las situaciones de riesgo, como la hipotensión, la nefrotoxicidad, la sepsis o algunos tipos de cirugías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, por parte de todos los profesionales implicados en la cadena asistencial.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento etiológico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso valorar que el volumen intravascular sea el adecuado (previsión venosa central [PVC] 10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o presión capilar pulmonar [PCP] 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Cuando aparezca oliguria y valores de PVC o PCP inferiores a los descritos, se repondrá el volumen hasta conseguir valores normales, si aún así persiste la oliguria se utilizarán fármacos inotrópicos en un intento de mejorar el gasto cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8,23</span></a>. Es importante descartar, previamente, que la alteración de la diuresis no se deba a la presencia de globo vesical o de obstrucción del sondaje vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de furosemida en una perfusión intravenosa continua es mejor que la administración en bolus para evitar la ototoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, además de mejorar la respuesta diurética y de producir menos efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En contrapartida, la utilización de manitol o furosemida como diuréticos no parece proporcionar ningún beneficio adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7,27</span></a>. Según la ADQI, el tratamiento ideal es una correcta hidratación sin diuréticos.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Complicaciones potenciales más frecuentes en el paciente con fracaso renal agudo y cuidados enfermeros</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Complicaciones potenciales referentes al fracaso renal agudo</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Luis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, los problemas de colaboración se refieren a las complicaciones potenciales (CP) de la situación fisiopatológica, del tratamiento prescrito o de las pruebas diagnósticas hechas. Los objetivos de la enfermera se referirán siempre a la instauración de medidas encaminadas a la prevención de las complicaciones y la detección temprana de signos y síntomas indicadores de su aparición. Las CP que con mayor frecuencia presentan los pacientes con FRA ingresados en las UCI y las actividades enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> asociadas a las mismas son las siguientes:</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicación potencial: Desequilibrio hidroelectrolítico secundario a fallo renal agudo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos hidroelectrolíticos son todas aquellas alteraciones del contenido corporal de agua o electrólitos en el cuerpo humano. Se clasifican según sean por defecto o por exceso y también contemplan las alteraciones del equilibrio acidobásico. Las actividades enfermeras se centrarán en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registrar las entradas y salidas de líquidos realizando un balance hídrico estricto diario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control diario del peso del paciente. El peso es un indicativo más de la ganancia o pérdida de líquidos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reponer líquidos de forma adecuada evitando la hiperhidratación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposición de líquidos será equivalente a las pérdidas insensibles más las pérdidas urinarias más las pérdidas por otras vías. Es importante adecuar el balance hídrico y electrolítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente una persona ingresada en UCI es portadora de múltiples vías con perfusiones continuas de sueroterapia y de medicaciones necesarias para el tratamiento de su enfermedad. En este contexto es preciso realizar una restricción hídrica estricta para evitar una sobrecarga de volumen, por tanto, las diluciones de las medicaciones administradas se realizaran siempre con el mínimo volumen posible.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar signos y síntomas de sobrecarga hídrica: edema en zonas de declive, ingurgitación yugular, ganancia de peso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar signos y síntomas de edema agudo de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>: disnea, taquicardia, ruidos respiratorios (crepitantes), secreciones rosadas y espumosas, aumento de las presiones endocavitarias, cianosis y aumento de la presión arterial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar niveles séricos y en orina de electrólitos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar signos y síntomas de la hiperpotasemia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">∘</span></span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos cardíacos: monitorización y control del ECG. La hiperpotasemia es la complicación electrolítica más grave de la FRA. La alteración del potasio tiene una repercusión directa sobre la conducción eléctrica cardíaca pudiendo producir trastornos del ritmo, onda T picuda, disminución de la amplitud de la onda P, depresión del segmento ST y un ensanchamiento del complejo QRS. En las situaciones más graves se observa asistolia auricular y bloqueos intraventriculares que pueden derivar en una parada cardíaca.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos neurológicos: irritabilidad, ansiedad, debilidad muscular, hiporreflexia, parálisis flácida, entumecimiento y hormigueos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, retortijones abdominales.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración del tratamiento médico prescrito para disminuir los niveles séricos de potasio.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento medicamentoso para la hiperpotasemia puede incluir la administración de los siguientes fármacos: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> cloruro cálcico intravenoso (i.v.) como antagonista del efecto tóxico del potasio sobre la conducción cardíaca con una efectividad rápida; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> glucosa e insulina i.v. cuyo efecto combinado facilita el paso de potasio al espacio intracelular, siendo esta medida efectiva durante varias horas; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> salbutamol i.v. cuya administración requiere el control exhaustivo del ECG durante la misma debido a su principal efecto secundario, el aumento de la frecuencia cardíaca; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> de bicarbonato sódico i.v. que actúa proporcionando sodio como antagonista de los efectos del potasio sobre el corazón y deposita el potasio en el espacio intracelular al corregir la acidosis; <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> la administración de resinas de intercambio catiónico por vía oral o vía rectal mediante enemas, facilitando la excreción de potasio a la luz intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,20</span></a>. En este último caso, para asegurar la efectividad del enema se dejará durante al menos 1-2 h y previa siguiente aplicación se realizará un enema de limpieza.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar signos y síntomas de otras alteraciones iónicas asociadas a alteraciones del calcio, fósforo y sodio.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones de hipocalcemia: irritabilidad, tetania muscular, signo de Chvostek (espasmo muscular facial), signo de Trousseau (espasmo carpal), entumecimiento y hormigueo periférico, calambres musculares, convulsiones, alucinaciones, confusión, disminución del gasto cardíaco, prolongación del intervalo QT y cambios en la onda T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, hemorragias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones de hiperfosfatemia: sensación de hormigueo, anorexia, náuseas, vómitos, debilidad muscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manifestaciones de hiponatremia: neurológicas o neuromusculares como confusión, delirio, letargia, coma, jaquecas, temblores, convulsiones, debilidad muscular e hiperreflexia, entre otros. Puede aparecer un enrojecimiento cutáneo, piel caliente y húmeda.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración del tratamiento médico prescrito para corregir los niveles séricos de otros iones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la hipocalcemia. La hipocalcemia no necesita tratamiento excepto si es sintomática. Los fármacos utilizados para aumentar los niveles de calcio serán el carbonato cálcico, cloruro cálcico y gluconato cálcico vía intravenosa diluidos según prescripción y administrados lentamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la hiperfosfatemia con quelantes de fósforo por vía oral como el hidróxido de aluminio (que disminuyen la absorción intestinal de fosfato)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se tendrá en cuenta el efecto astringente de estos fármacos y por lo tanto la prevención del estreñimiento.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento dietético para la conservación del equilibrio iónico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de la hiperfosfatemia con restricción de alimentos ricos en fósforo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de la hiponatremia con dieta hiposódica y restricción de líquidos ya que suele ser consecuencia de la administración de sueros glucosilados hipotónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar tratamiento sustitutivo renal según prescripción médica siguiendo el protocolo establecido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración del tratamiento médico prescrito para corregir la acidosis metabólica. La acidosis metabólica aparece cuando el riñón es incapaz de eliminar los ácidos generados en situaciones hipercatabólicas propias de sepsis, politraumatismos o grandes quemados. Cuando los esfuerzos respiratorios para mejorar la acidosis mediante la hiperventilación son insuficientes el tratamiento se basa en la administración de bicarbonato sódico o la diálisis (necesaria cuando la producción de ácidos es muy elevada o cuando la sobrecarga de volumen impide dar la cantidad de bicarbonato requerida).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata solo cuando los niveles plasmáticos de bicarbonato son inferiores a 15 mEq/l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,23</span></a> o cuando el Ph sanguíneo es inferior a 7,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Complicación potencial: Infección secundaria a alteración del sistema inmunitario y/o procedimientos invasivos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección es un fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos microorganismos. Es la complicación más importante del FRA, se presenta en el 30-70% de los casos y es la causante del 75% de las muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La enfermera tendrá en cuenta lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicación de medidas asépticas. Las infecciones se ven favorecidas por roturas de las barreras mucocutáneas (catéter intravenoso, intubación traqueal, sondas urinarias) y por alteraciones de la inmunidad asociadas a la uremia.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sería la prevención mediante una asepsia estricta en los cuidados realizados y la protección de otros pacientes que sufren infecciones mediante un aislamiento preventivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental evitar en lo posible la existencia de focos de entrada y retirar el tratamiento invasivo lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar signos y síntomas de infección:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control regular de la temperatura.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificación de manifestaciones de infección localizada. En el punto de inserción de vías invasivas y heridas (enrojecimiento, tumefacción, calor local y supuración), en vías respiratorias (tos, estornudos, secreción purulenta, alteraciones del patrón respiratorio) y en vías urinarias (disuria, orina turbia, piuria, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificación de manifestaciones de infección sistémica: fiebre, temblor generalizado acompañado de hipertensión arterial y subida súbita de la temperatura.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración de antibióticos según pauta médica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Si la persona presenta una infección se administra antibiótico según el agente causal, teniendo en cuenta que el riñón es la vía de excreción de numerosos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,31</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de estos fármacos se realizará dentro de los 15 min de la hora programada para mantener los niveles en sangre adecuados.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracción de cultivos si procede.</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Complicación potencial: Hemorragia secundaria a alteraciones en la agregación y adhesividad plaquetaria y/o tratamiento anticoagulante</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados enfermeros incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar el riesgo de producción de heridas (afeitar con maquinilla eléctrica, utilizar cepillo de dientes suave, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar los mínimos procedimientos invasivos que requiera el estado del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección precoz de signos y síntomas de hemorragia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de hematomas, epistaxis, sangrado de encías, hematuria, hemoptisis, sangrado gástrico, cefalea intensa o alteraciones neurológicas, heces melénicas, palidez de piel y mucosas, aumento del débito hemático en drenajes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control hemodinámico para la identificación de taquicardia, hipotensión, disminución de las presiones endocavitarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección de manifestaciones propias de shock hemorrágico: hipotensión arterial severa, pulso rápido y filiforme, taquipnea, diaforesis, inquietud, piel fría y sudorosa, sensación de muerte inminente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control analítico, según frecuencia precisada, de niveles de hemoglobina, hematócrito y pruebas de coagulación.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración del tratamiento médico prescrito para la prevención de hemorragias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fármacos de protección gástrica. El riesgo de hemorragia digestiva debido a los efectos tóxicos de la urea sobre las plaquetas se previene con medidas de protección gástrica (alcalinos), y aun así aparece en un 10-30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración de protamina, según pauta, en caso de hemorragia importante causada por la administración de heparina.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Complicación potencial: Desnutrición secundaria a las náuseas, vómitos, inapetencia o restricciones dietéticas</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los cuidados enfermeros destacan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detección precoz de signos y síntomas de desnutrición:</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desnutrición se inicia cuando los pacientes reciben una ingesta inadecuada, no solo por las dificultades en el aporte de la misma al concurrir en ellos muchos factores limitantes como la caquexia, anorexia, náuseas, vómitos, sino también por las frecuentes restricciones en el aporte proteico a las que se somete a los enfermos críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinación diaria de peso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar junto a la dietista el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo nutricional de los pacientes con FRA supone un adecuado aporte calórico (30-50 kcal/kg/día) para evitar el catabolismo y la cetoacidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, reduciéndose a su vez la producción de residuos nitrogenados, ya que la urea es un producto de degradación de las proteínas y proporcionando la mayor parte de las calorías en forma de hidratos de carbono (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes pueden necesitar una ingesta proteica superior, en especial si están hipercatabólicos o el FRA tiene un curso prolongado. En este caso el médico valorará la necesidad de aumentar dicha ingesta aunque esto precipite la necesidad de diálisis, con el fin de evitar que se produzca una desnutrición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,30,31</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">∘</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vías de administración pueden ser enteral o parenteral, siendo la vía enteral la de primera opción.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración de la tolerancia de la dieta enteral.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración de dieta parenteral, según protocolo establecido si se precisara. No está demostrado que una hiperalimentación parenteral varíe el pronóstico del FRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,30</span></a> pero sí en cambio que la desnutrición comporta un incremento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y un deterioro de la inmunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administración de antieméticos, según pauta, en caso de existir náuseas y/o vómitos.</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusión</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo ha pretendido ser un medio para actualizar los conocimientos sobre el FRA y las complicaciones potenciales asociadas al mismo. En este sentido se ha presentado una actualización de conocimientos relativos a la definición, etiología, fisiopatología, grados de disfunción renal según la escala RIFLE, manifestaciones clínicas y tratamiento. Es preciso mencionar que la definición de los grados del FRA se ha realizado en función de la escala RIFLE por ser esta una herramienta operativa utilizada para homogeneizar el inicio de las técnicas de depuración extrarrenal y evaluar los resultados obtenidos.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el desarrollo de las complicaciones potenciales más frecuentes en pacientes con FRA con actividades enfermeras dirigidas a la prevención (cuando sea posible) y a la detección precoz de las mismas puede ser una guía para dispensar cuidados adecuados a un paciente crítico cada vez más complejo. En este sentido, un alto grado de preparación teórica permitirá la instauración de medidas de control y vigilancia del estado del paciente, tanto en lo que respecta a la evolución de su situación clínica como a los efectos de los tratamientos prescritos, dando lugar a unos cuidados enfermeros de gran calidad.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres275193" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec257170" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres275194" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec257171" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Fracaso renal agudo: definición y etiología" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiopatología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Grados del fracaso renal agudo según la escala RIFLE" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Riesgo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Lesión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fallo" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Manifestaciones clínicas del fracaso renal agudo" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento del fracaso renal agudo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento profiláctico o preventivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento etiológico" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Complicaciones potenciales más frecuentes en el paciente con fracaso renal agudo y cuidados enfermeros" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Complicaciones potenciales referentes al fracaso renal agudo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Complicación potencial: Desequilibrio hidroelectrolítico secundario a fallo renal agudo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Complicación potencial: Infección secundaria a alteración del sistema inmunitario y/o procedimientos invasivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Complicación potencial: Hemorragia secundaria a alteraciones en la agregación y adhesividad plaquetaria y/o tratamiento anticoagulante" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Complicación potencial: Desnutrición secundaria a las náuseas, vómitos, inapetencia o restricciones dietéticas" ] ] ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-10-11" "fechaAceptado" => "2013-02-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec257170" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cuidados intensivos" 1 => "Atención de enfermería" 2 => "Proceso de enfermería" 3 => "Lesión renal aguda" 4 => "Terapéutica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec257171" "palabras" => array:5 [ 0 => "Intensive care" 1 => "Nursing care" 2 => "Nursing process" 3 => "Acute kidney injury" 4 => "Therapeutics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El fracaso renal agudo afecta entre un 1 y un 25% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, cifras que varían según la población y los criterios estudiados.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las complicaciones derivadas del fracaso renal agudo (hipervolemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia, hemorragias) se tratan pero la mortalidad sigue siendo elevada a pesar de los avances tecnológicos de los últimos años ya que, habitualmente, el fracaso renal agudo está asociado a sepsis, insuficiencia respiratoria, heridas graves, complicaciones quirúrgicas o coagulopatías de consumo. El rango de mortalidad va desde un 30 a un 90%.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque no disponemos de una definición universalmente aceptada, la clasificación RIFLE aporta una herramienta operativa tanto para definir el grado de fracaso renal agudo como para homogeneizar el inicio de las técnicas de depuración extrarrenal y evaluar los resultados obtenidos.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En consecuencia, las enfermeras que trabajan en una unidad de cuidados intensivos deben estar familiarizadas con esta afección, con su tratamiento (farmacológico o sustitutivo) y con la prevención de las posibles complicaciones. De <span class="elsevierStyleUnderline">i</span>gual manera han de ser capaces de detectar las manifestaciones de dependencia de cada una de las necesidades básicas e identificar los problemas de colaboración para conseguir un plan de cuidados individualizado.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute renal failure affects from 1% to 25% of patients admitted to intensive care units. These figures vary depending on the population studied and criteria.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The complications of acute renal failure (fluid overload, metabolic acidosis, hyperkalemia, bleeding) are treated. However, mortality remains high despite the technological advances of recent years because acute renal failure is usually associated with sepsis, respiratory failure, serious injury, surgical complications or consumption coagulopathy. Mortality ranges from 30% to 90%.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although there is no universally accepted definition, the RIFLE classification gives us an operational tool to define the degree of acute renal failure and to standardize the initiation of renal replacement techniques as well as to evaluate the results.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Therefore, nurses working within the intensive care unit must be familiar with this disease, with its treatment (drug or alternative) and with the prevention of possible complications. Equally, they must be capable of detecting the manifestations of dependency each one of the basic needs and to be able to identify the collaboration problems in order to achieve an individualized care plan.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El edema agudo de pulmón puede tratarse como una CP en sí misma: CP: Edema agudo de pulmón secundario a sobrecarga hídrica.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1081 "Ancho" => 1170 "Tamanyo" => 70384 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Autorregulación renal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1490 "Ancho" => 1649 "Tamanyo" => 103931 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema renina-angiotensina.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1346 "Ancho" => 1663 "Tamanyo" => 180917 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala RIFLE. Basada en Bellomo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo fisiopatológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de respirar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones electrolíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excreción disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acidosis metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secreción de hidrogeniones disminuida, reabsorción y generación de bicarbonato disminuida, excreción de sales de fosfato disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de líquidos, retención de sodio incrementada, inapropiada activación del sistema renina-angiotensina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia cardíaca congestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de líquidos, hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones electrolíticas (potasio, calcio) y variaciones en el sodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edema pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de líquidosPermeabilidad de los capilares pulmonares aumentadaDisfunción del ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secreciones orales espesas secundario al descenso de la ingesta hídricaPaciente aletargado con una disminución del reflejo tusígenoActividad macrófaga pulmonar disminuidaExceso de líquidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respiración de Kussmaul \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la frecuencia respiratoria para compensar la acidosis metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de eliminar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exceso de líquidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excreción disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Problemas intestinales: diarrea o estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos tóxicos de la ureaHipermotilidad secundaria a las alteraciones electrolíticas especialmente la hiperpotasemiaHipomotilidad secundaria a las alteraciones electrolíticas, disminución de la ingesta hídrica y la actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de evitar peligros</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secreción de eritropoyetina disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones en la coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdidas sanguíneas gastrointestinales, mucosas, diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia de las células disminuida y acción del ácido fólico afectado por los efectos tóxicos de la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastritis, úlceras y sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción plaquetaria secundaria a la toxicidad de la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Letargia, confusión, coma e irritabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del sistema inmunológico secundaria a la toxicidad de la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temblores, nerviosismo y convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos tóxicos de la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descomposición de la urea en amonio que produce pequeñas úlceras en la mucosa gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminución del habla, de la concentración y alteración de las percepciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La toxicidad urémica produce una encefalopatía urémicaAcidosis metabólicaAlteraciones electrolíticasEncefalopatía urémicaConducción nerviosa motora y sensitiva disminuida secundaria a la toxicidad urémicaEncefalopatía urémicaDesequilibrio electrolíticoAcidosis metabólicaTendencia a desarrollar edema cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de nutrición e hidratación</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anorexia, náuseas y vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos tóxicos de la ureaDescomposición de la urea en amonio que irrita la mucosa gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estomatitis, halitosis urémica y gingivitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos tóxicos de la ureaDescomposición de la urea en amonio en la cavidad oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de higiene</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Palidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia urémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictericia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retención de pigmentos UROCHROME que son excretados a través de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sequedad de piel y mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secreción glándulas (sudor, grasa) disminuida por la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prurito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piel secaDepósitos de calcio y/o fosfato en la pielEfecto de la toxicidad de la urea en la parte distal de los nervios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Púrpura y equimosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fragilidad capilar aumentadaDisfunción PLATELET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escarcha urémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excreción de urea o de cristales de ureato por la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de moverse</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipocalcemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperfosfatemia secundaria a la disminución de la excreción renalReabsorción gastrointestinal disminuida secundaria a la disminución de la conversión de la vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteodistrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) que aumenta la movilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcificación de los tejidos blandos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cristales de fosfato cálcico se depositan en los tejidos blandos y en otras estructuras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de evitar peligros</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secreción de eritropoyetina disminuidaPérdidas sanguíneas gastrointestinales, mucosas, diálisis)Supervivencia de las células disminuida y acción del ácido fólico afectado por los efectos tóxicos de la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraciones en la coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción plaquetaria secundaria a la toxicidad de la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración del sistema inmunológico secundario a la toxicidad de la urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastritis, úlceras y sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos tóxicos de la ureaDescomposición de la urea en amonio que produce pequeñas úlceras en la mucosa gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Letargia, confusión, coma e irritabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La toxicidad urémica produce una encefalopatía urémicaAcidosis metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temblores, nerviosismo y convulsiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones electrolíticasEncefalopatía urémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conducción nerviosa motora y sensitiva disminuida secundaria a la toxicidad urémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminución del habla, de la \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatía urémicaDesequilibrio electrolítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>concentración y alteración de las percepciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis metabólicaTendencia a desarrollar edema cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab395785.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Realizar cuidados enfermeros a partir de las manifestaciones clínicas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ 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Disponible en: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/03/618-soporte-nutricional-especializado.html">http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/03/618-soporte-nutricional-especializado.html</a>" ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11302399/0000002400000003/v1_201309190118/S1130239913000242/v1_201309190118/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8771" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisiones" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11302399/0000002400000003/v1_201309190118/S1130239913000242/v1_201309190118/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1130239913000242?idApp=UINPBA00004N" ]
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---|---|---|---|
2024 Octubre | 82 | 12 | 94 |
2024 Septiembre | 98 | 37 | 135 |
2024 Agosto | 97 | 35 | 132 |
2024 Julio | 102 | 32 | 134 |
2024 Junio | 76 | 15 | 91 |
2024 Mayo | 171 | 26 | 197 |
2024 Abril | 127 | 15 | 142 |
2024 Marzo | 136 | 28 | 164 |
2024 Febrero | 124 | 8 | 132 |
2024 Enero | 97 | 11 | 108 |
2023 Diciembre | 95 | 8 | 103 |
2023 Noviembre | 116 | 12 | 128 |
2023 Octubre | 98 | 13 | 111 |
2023 Septiembre | 78 | 2 | 80 |
2023 Agosto | 67 | 4 | 71 |
2023 Julio | 111 | 7 | 118 |
2023 Junio | 75 | 6 | 81 |
2023 Mayo | 157 | 9 | 166 |
2023 Abril | 162 | 15 | 177 |
2023 Marzo | 185 | 12 | 197 |
2023 Febrero | 155 | 8 | 163 |
2023 Enero | 89 | 10 | 99 |
2022 Diciembre | 99 | 20 | 119 |
2022 Noviembre | 155 | 22 | 177 |
2022 Octubre | 172 | 35 | 207 |
2022 Septiembre | 161 | 48 | 209 |
2022 Agosto | 166 | 32 | 198 |
2022 Julio | 134 | 21 | 155 |
2022 Junio | 198 | 49 | 247 |
2022 Mayo | 150 | 23 | 173 |
2022 Abril | 201 | 32 | 233 |
2022 Marzo | 179 | 29 | 208 |
2022 Febrero | 173 | 33 | 206 |
2022 Enero | 244 | 52 | 296 |
2021 Diciembre | 149 | 31 | 180 |
2021 Noviembre | 181 | 45 | 226 |
2021 Octubre | 191 | 31 | 222 |
2021 Septiembre | 170 | 23 | 193 |
2021 Agosto | 205 | 40 | 245 |
2021 Julio | 196 | 34 | 230 |
2021 Junio | 189 | 35 | 224 |
2021 Mayo | 252 | 55 | 307 |
2021 Abril | 622 | 83 | 705 |
2021 Marzo | 305 | 83 | 388 |
2021 Febrero | 215 | 22 | 237 |
2021 Enero | 218 | 36 | 254 |
2020 Diciembre | 207 | 38 | 245 |
2020 Noviembre | 233 | 32 | 265 |
2020 Octubre | 174 | 16 | 190 |
2020 Septiembre | 218 | 34 | 252 |
2020 Agosto | 236 | 16 | 252 |
2020 Julio | 168 | 37 | 205 |
2020 Junio | 173 | 31 | 204 |
2020 Mayo | 205 | 51 | 256 |
2020 Abril | 195 | 89 | 284 |
2020 Marzo | 182 | 69 | 251 |
2020 Febrero | 172 | 24 | 196 |
2020 Enero | 156 | 41 | 197 |
2019 Diciembre | 131 | 23 | 154 |
2019 Noviembre | 122 | 25 | 147 |
2019 Octubre | 238 | 27 | 265 |
2019 Septiembre | 228 | 33 | 261 |
2019 Agosto | 89 | 21 | 110 |
2019 Julio | 186 | 34 | 220 |
2019 Junio | 359 | 65 | 424 |
2019 Mayo | 489 | 93 | 582 |
2019 Abril | 348 | 61 | 409 |
2019 Marzo | 176 | 12 | 188 |
2019 Febrero | 95 | 24 | 119 |
2019 Enero | 58 | 20 | 78 |
2018 Diciembre | 92 | 15 | 107 |
2018 Noviembre | 102 | 15 | 117 |
2018 Octubre | 176 | 12 | 188 |
2018 Septiembre | 199 | 19 | 218 |
2018 Agosto | 111 | 32 | 143 |
2018 Julio | 95 | 29 | 124 |
2018 Junio | 96 | 35 | 131 |
2018 Mayo | 168 | 27 | 195 |
2018 Abril | 83 | 26 | 109 |
2018 Marzo | 84 | 7 | 91 |
2018 Febrero | 58 | 11 | 69 |
2018 Enero | 58 | 22 | 80 |
2017 Diciembre | 33 | 13 | 46 |
2017 Noviembre | 48 | 17 | 65 |
2017 Octubre | 80 | 12 | 92 |
2017 Septiembre | 60 | 13 | 73 |
2017 Agosto | 74 | 7 | 81 |
2017 Julio | 49 | 18 | 67 |
2017 Junio | 72 | 23 | 95 |
2017 Mayo | 121 | 26 | 147 |
2017 Abril | 52 | 13 | 65 |
2017 Marzo | 103 | 50 | 153 |
2017 Febrero | 139 | 9 | 148 |
2017 Enero | 33 | 19 | 52 |
2016 Diciembre | 46 | 14 | 60 |
2016 Noviembre | 68 | 20 | 88 |
2016 Octubre | 75 | 21 | 96 |
2016 Septiembre | 61 | 9 | 70 |
2016 Agosto | 70 | 5 | 75 |
2016 Julio | 59 | 4 | 63 |
2016 Junio | 78 | 27 | 105 |
2016 Mayo | 94 | 27 | 121 |
2016 Abril | 69 | 31 | 100 |
2016 Marzo | 69 | 24 | 93 |
2016 Febrero | 40 | 19 | 59 |
2016 Enero | 32 | 23 | 55 |
2015 Diciembre | 29 | 18 | 47 |
2015 Noviembre | 38 | 16 | 54 |
2015 Octubre | 45 | 18 | 63 |
2015 Septiembre | 36 | 10 | 46 |
2015 Agosto | 22 | 10 | 32 |
2015 Julio | 19 | 7 | 26 |
2015 Abril | 1 | 2 | 3 |
2015 Marzo | 0 | 1 | 1 |
2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2014 Octubre | 3 | 0 | 3 |
2014 Julio | 0 | 1 | 1 |
2014 Marzo | 0 | 1 | 1 |
2014 Febrero | 0 | 4 | 4 |
2014 Enero | 0 | 1 | 1 |
2013 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
2013 Noviembre | 3 | 4 | 7 |
2013 Octubre | 6 | 1 | 7 |
2013 Septiembre | 3 | 1 | 4 |