Un primer paso hacia una analgosedación más segura: evaluación sistemática de objetivos y grado de analgesia y sedación en el paciente crítico con ventilación mecánica

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Estas terapias son necesarias para aliviar el dolor, la ansiedad, el estrés, facilitar la aplicación de cuidados y de técnicas de soporte vital, como la ventilación mecánica artificial (VM), así como para mantener un óptimo nivel de bienestar y de seguridad en nuestros pacientes. Sin embargo, su uso no está exento de complicaciones, derivadas en su mayoría de su infra- o sobreutilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">8–12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">13</a>, que pueden prolongar la VM, complicar la evolución y pronóstico del paciente crítico e incrementar el coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">14–18</a>. De ahí la importancia de conseguir un nivel de analgosedación óptimo, aplicando estrategias seguras, que traten de garantizar el máximo bienestar del paciente, adaptándose a sus necesidades individuales y minimizando sus efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">4,15,16,18–24</a>. En esta última década existe una amplia evidencia de que el uso de las mínimas dosis necesarias de analgosedación, mediante la implementación de guías, algoritmos o protocolos de analgosedación (PAS), tiene importantes beneficios para el paciente como la disminución del tiempo de VM, de las dosis y tiempos de sedación, de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y de delirio, la estancia y la mortalidad en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">14,25–46</a>. Dado el importante impacto que han reflejado los numerosos estudios publicados en estos últimos años el grado de recomendación de los PAS y de algunas de sus intervenciones se ha incrementado notablemente y se han incorporado a guías de práctica clínica elaboradas por distintas sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">1,2,4,5,7,47–52</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La normalización de las prácticas de analgosedación en todos los pacientes que ingresan en la UCI mediante la elaboración de protocolos, permite ajustar las dosis de analgosedación para alcanzar un nivel óptimo, desarrollar una práctica basada en la evidencia, disminuir la variabilidad de la actividad asistencial y facilitar la formación del personal de nueva incorporación. Estos protocolos se deben elaborar desde una perspectiva multidisciplinar, adaptándolos a la infraestructura particular de cada centro y al tipo de paciente, centrándose primero en la analgesia y a continuación en la sedación, basándose en una adecuada monitorización del nivel de analgesia, sedación y la presencia de delirio mediante el uso de escalas validadas, e incluir la definición de objetivos de analgesia y sedación y reevaluación periódica de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">1,2,4–7,47–52</a>. En estos protocolos nuestra profesión tiene un papel fundamental, ya que son las enfermeras de intensivos las que valoran continuamente al paciente, detectan cualquier cambio en su estado, le realizan cuidados que pueden ocasionarle molestias y dolor, le administran los fármacos analgésicos y sedantes necesarios y monitorizan sus efectos y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">13</a>. De ahí la importancia de desarrollar protocolos de analgesia y sedación multidisciplinares guiados por las enfermeras, que permitan prevenir la sobresedación, mantener una sedación ligera el mayor tiempo posible y dinámica, que se adapte a las necesidades del paciente a lo largo del día, garantizando su bienestar y seguridad. En estos protocolos las enfermeras reajustan las dosis de los fármacos analgésicos y sedantes en función de las necesidades del paciente en cada momento del día, para alcanzar un objetivo de analgesia y sedación previamente definido por el equipo, mediante una estrecha monitorización de la analgesia y la sedación con herramientas validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25–46</a>.Para mejorar las prácticas de analgosedación y los resultados en nuestros pacientes, se llevó a cabo la implementación de un PAS, que se realizó de forma progresiva debido al importante cambio en la forma de trabajo que implica la implementación de este tipo de protocolos, como es pasar de la praxis habitual en la que las enfermeras informan sobre el nivel de analgosedación a los médicos que indican la intervención, al manejo autónomo por parte de las enfermeras de las dosis de analgosedación, en base a algoritmos para alcanzar los objetivos preestablecidos. En una primera fase nuestro objetivo a alcanzar fue conseguir la evaluación sistemática de objetivos y grado de analgesia y sedación en el paciente crítico con VM, con el fin de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Mejorar los resultados en los pacientes, disminuir los tiempos de ventilación y sedación, las dosis de analgesia y sedación en infusión, la estancia y la mortalidad en UCI y hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Incrementar la monitorización de la analgosedación.</li></ul>Material y métodosDiseño y muestraSe realizó un estudio de cohorte en dos periodos. En el periodo preintervención, en el que se aplicó la praxis habitual de analgosedación, los datos se recogieron retrospectivamente mediante la revisión de historias clínicas de los pacientes ingresados en la UCI polivalente del Hospital 12 de Octubre del 1 de marzo al 30 de noviembre de 2013, que cumplían los criterios de inclusión posteriormente explicados. En el periodo postintervención los datos se recogieron prospectivamente, tras iniciar la implementación del PAS, del 1 marzo al 30 de noviembre de 2014. En ambos periodos de estudio el proceso de destete de la VM se realizó de la misma forma, siguiendo el criterio del facultativo responsable. El ámbito de estudio fue la UCI médico-quirúrgica de adultos de un hospital de tercer nivel que cuenta con 14 camas de cuidados intensivos y 3 de cuidados intermedios y da cobertura a toda la población adulta con patología médico-quirúrgica grave, salvo pacientes con cardiopatía o enfermedad traumática, del área de referencia. Los sujetos de estudio fueron todos los pacientes ingresados en el periodo estudiado que cumplieron los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Criterios de inclusión: pacientes adultos con edad mayor o igual 18 años, que precisen VM 24 h o más y administración de sedación en infusión continua.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Criterios de exclusión: pacientes que no se pueden comunicar por desconocimiento del idioma, trasladados desde otra institución donde se haya administrado sedación y aplicado VM más de 24 h, ingresados a cargo de otra UCI (periféricos), con limitación del esfuerzo terapéutico, embarazadas, en estatus epiléptico, reanimados tras parada cardiorrespiratoria, con enfermedad severa del SNC y/o hipertensión intracraneal y Glasgow al ingreso menor o igual a 8.</li></ul>Procedimiento<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.Capacitación y sensibilización: para implementar este tipo de protocolos se precisa una capacitación y sensibilización previa sobre el importante papel de las enfermeras en los PAS, que se realizó mediante el desarrollo de 9 sesiones formativas de 5h de duración, así como con la entrega pre- y posformación de un cuestionario sobre conocimientos, percepción de tu unidad y opinión en cuanto a la valoración y el manejo de la analgesia, sedación y delirio del paciente crítico. A estas sesiones asistieron de forma voluntaria enfermeras de todo el área de críticos, en concreto de la UCI, a estudiar asistieron el 66% (33) de las enfermeras de la plantilla. Para conseguir la sensibilización también de los médicos al respecto se pasó el cuestionario entre todos los médicos del servicio de medicina intensiva contestando el 62% (5) de los médicos de la UCI a estudiar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Elaboración y difusión del PAS: se creó un grupo de analgosedación multidisciplinar que elaboró el PAS en base a las recomendaciones dadas por la evidencia científica. El protocolo incluía algoritmos de: elección de fármacos, monitorización de analgesia, sedación y delirio, manejo de la analgesia en infusión, retirada de la analgesia en infusión, sedación superficial-sedación dinámica, sedación moderada profunda-prevención de sobresedación, sedación difícil, retirada de la sedación, valoración y diagnóstico del delirio, tratamiento del delirio, síndrome de deprivación alcohólica y bloqueo neuromuscular. Se presentó el protocolo a la totalidad de la plantilla de enfermeras mediante 20 sesiones de 60 min de duración en turno de mañana y tarde y mediante una sesión para los intensivistas del servicio. Se utilizó cartelería de pared, dípticos y trípticos de escalas de sedación, analgesia y delirio, así como distintos algoritmos de bolsillo, que se colocaron también adheridos en las carpetas de las historias clínicas. Se creó un grupo de enfermeras para que actuaran como líderes locales a pie de cama, resolviendo dudas y guiando al equipo al inicio de la implementación. Se elaboró una base de datos de ACCESS en la que se recogieron todas las variables de análisis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.Implementación: la primera semana se incrementó la plantilla de enfermeras de mañana y tarde en una presencia más, con una enfermera líder local a pie de cama. A los tres meses del inicio de la implementación se realizó un feed-back de la adhesión al protocolo y un cuestionario entre las enfermeras para conocer las barreras ante la implementación del protocolo y las posibles medidas de mejora. Se monitorizó la adhesión al protocolo mediante un checklist en cortes semanales de junio a noviembre de 2014. Se implementaron distintas medidas de mejora en estos meses para incrementar la adhesión al protocolo como: feed-back de los resultados del cuestionario sobre barreras y medidas de mejora propuestas para incrementar la adhesión al PAS entre la totalidad de la plantilla de enfermeras en 20 sesiones de 40min y una sesión dirigida a médicos del servicio, incorporación en la plantilla de tratamiento médico del objetivo de sedación, normalización de los momentos de mayor comunicación con sesiones de enfermería al inicio de cada turno y sesiones conjuntas de médicos y enfermeras a pie de cama por turno, checklist de objetivos diarios del tratamiento del paciente en la sesión conjunta del turno de mañana, comentarios sobre temas de analgesia y sedación en la sesión de sala.</li></ul>Variables<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Frecuencia de monitorización de sedación con Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">53</a> o índice biespectral (BIS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">54</a> y analgesia con escala verbal numérica (EVN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">55</a> o escala indicadora de conductas dolorosas (ESCID)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">56</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Tiempo de ventilación mecánica (TVM): días transcurridos desde el inicio de la ventilación mecánica invasiva en la UCI hasta el inicio del destete.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Tiempo de destete (TD): días transcurridos desde que se aplica una presión soporte menor o igual a 12 que lleve al paciente a la desconexión definitiva de la VM, hasta que se inicie la última prueba de ventilación espontánea, bien con tubo T o presión soporte menor o igual a 8.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Tiempo de soporte ventilatorio (TSV): sumatorio del TVM y el TD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Tiempo de vía aérea artificial (TVAA): días durante los cuales el paciente es portador de una vía aérea artificial en la UCI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Densidad de incidencia de reintubación por fracaso de extubación: reintubaciones producidas en las 48 h siguientes a la extubación entre el TVAA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Tiempo de sedación: días en los que el paciente recibe cualquier fármaco sedante en infusión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Dosis diaria en infusión de: midazolam, propofol, clonidina, remifentanilo, fentanilo y cloruro mórfico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Frecuencia de uso de fármacos: midazolam, propofol, dexmedetomidina, clonidina, remifentanilo, fentanilo, cloruro mórfico, tramadol, paracetamol, metamizol, dexquetoprofeno, clorazepato dipotásico, loracepam, bromacepam y haloperidol.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Estancia en UCI y hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Mortalidad en UCI y hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Variables demográficas: edad y sexo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Variables clínicas: motivo de ingreso (patología respiratoria, neurológica, digestiva, infecciosa, cardiovascular, posquirúrgicos, otros), APACHE II al ingreso, TISS28 al ingreso, uso de relajantes neuromusculares en infusión continua (no uso, sí uso), consumo de drogas (no consumo, sí consumo) estrategia de sedación (corta duración o menor o igual a 72 h, larga duración mayor de 72 h).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Variables checklist seguimiento adhesión al PAS: monitorización según protocolo de ESCID o EVN, RASS y BIS, registro objetivo de sedación, objetivo de sedación alcanzado.</li></ul>InstrumentosPara valorar el nivel de sedación se utilizó la escala RASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">53</a>, salvo cuando los pacientes recibieron relajantes neuromusculares, que se monitorizó el BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">54</a>. Para valorar el dolor y la eficacia del tratamiento analgésico se empleó la EVN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">55</a> en pacientes comunicativos y la ESCID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">56</a> en pacientes no comunicativos. Todos estos instrumentos de medida son herramientas validadas con un fuerte grado de recomendación.Consideraciones éticasSe solicitó la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del hospital, quien nos indicó que al tratarse de un estudio que evaluaba la implementación de un protocolo que mejoraba las prácticas de analgosedación de todos los pacientes ingresados en la UCI no se precisaba su aprobación para el estudio.Asimismo a los familiares directos o a los propios pacientes, cuando fue posible, reclutados en la fase prospectiva tras implementar el PAS, se les solicitó la aprobación del uso de los datos de su historia clínica mediante un consentimiento informado genérico que se les entrega al ingresar en la UCI de forma rutinaria y recoge las prácticas de analgosedación, entre otros asuntos.Análisis estadísticosLas variables cualitativas se describieron mediante su distribución de frecuencias (frecuencia relativa y absoluta). Las variables cuantitativas se resumieron mediante sus medidas de tendencia central (media o mediana), acompañadas de una medida de dispersión (desviación estándar o rango intercuartílico). Se exploró y comprobó la normalidad de las muestras de las variables estudiadas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. En la comprobación de la homogeneidad de los grupos se utilizó chi cuadrado. Para conocer como influyó el PAS en la monitorización de las escalas de analgesia y sedación, los tiempos de ventilación y sedación, las dosis de fármacos, la estancia en UCI y hospitalaria se utilizó Kruskal Wallis. El análisis del efecto del PAS en la frecuencia de uso de los distintos fármacos analgésicos y sedantes, la densidad de incidencia de reintubación, la mortalidad en UCI y hospitalaria se realizó con chi cuadrado. Todos los análisis se efectuaron con el paquete estadístico STATA®.ResultadosEn el periodo de estudio se produjeron 1.003 ingresos: 541 en el periodo previo a la implementación del PAS (periodo preintervención), y 462 tras iniciar su implementación (periodo postintervención). De todos estos ingresos se incluyeron en el estudio 153 correspondientes a 148 pacientes. El algoritmo de los pacientes incluidos y excluidos en el estudio, junto con los motivos de exclusión, se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>. El 63% fueron hombres, la edad media fue de 55,7±13,6 años, el APACHE de 18,9±6,8 y el TISS28 de 40,4±9,9. Ambos grupos de estudio pre- y postintervención fueron homogéneos como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> (características de los pacientes pre- y postintervención).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La implementación del PAS no modificó significativamente los tiempos de ventilación y sedación, como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> (tiempos de ventilación, sedación y reintubación pre- y postintervención), pero descendió el TVM, TSV y tiempo de sedación. El TD y el TVAA se incrementó probablemente porque casi se duplicó el número de pacientes ingresados por patología neurológica en el periodo postintervención, como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La densidad de incidencia de reintubación por fracaso de la extubación también disminuyó, pasando de 4,3 a 2,5 casos por cada 1.000 días de vía aérea artificial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Las dosis de fármacos sedantes, analgésicos y relajantes neuromusculares en infusión descendieron tras la implementación del PAS, como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> (dosis de sedación, analgesia y relajación en infusión pre- y postintervención) y esta reducción fue significativa para la administración de midazolam y remifentanilo en infusión continua.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La frecuencia de uso de los distintos fármacos sedantes, analgésicos y antipsicóticos se varió tras la implementación del PAS. En concreto este cambio fue significativo en la administración de remifentanilo, dexmedetomidina, dexquetoprofeno y haloperidol incrementándose su uso y de cloruro mórfico disminuyéndose, como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> (frecuencia de uso de sedantes, analgésicos y antipsicóticos).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La implementación del PAS también disminuyó la estancia hospitalaria, la mortalidad en UCI y hospitalaria, pero no se consiguió significación estadística, como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> (estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>La correcta monitorización del dolor y la sedación se incrementó significativamente, aumentando la frecuencia de registro de las escalas RASS, ESCID y EVN tras la implementación del PAS, como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>La monitorización de ESCID o EVN, RASS y BIS se realizó según protocolo, es decir cada 4 h si el paciente recibía analgesia y/o sedación en infusión y estaba en el objetivo o cada 2 h si no alcanzaba el objetivo establecido, respetando descanso nocturno, o 2 h antes de la administración cuando el paciente recibía analgesia convencional, en un 64, 71 y 77% respectivamente, de los pacientes evaluados en los cortes semanales realizados para conocer la adhesión al PAS. El objetivo de sedación se registró en el 86% de los pacientes evaluados que recibían sedación en infusión durante dichos cortes. El paciente se encontraba en el objetivo de sedación establecido en el 55% de los casos analizados en el checklist de seguimiento de adhesión al protocolo.DiscusiónA pesar de que en estos últimos años se ha producido un aumento en la implementación de los PAS, debido a su importante impacto demostrado en numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25–46</a> y al incremento en el grado de recomendación e incorporación de sus intervenciones en múltiples guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">1,2,4,5,7,47–52</a>, actualmente existe una amplia brecha entre la práctica asistencial y las recomendaciones dadas por la evidencia científica. La implementación de estos protocolos aún continúa siendo escasa, encontrándose en torno al 47-60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">57–61</a>. Metha et al. en su revisión publicada en 2006 identificaron que menos del 50% de los clínicos usaban protocolos de sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">3</a>. Jackson et al. en su revisión sistemática sobre la incidencia de sedación subóptima en la UCI identificaron una preocupante incidencia de sobresedación entorno al 40-60% de las valoraciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">17</a>.Probablemente uno de los motivos que justifican esta amplia brecha es el importante cambio en la práctica asistencial que supone la implementación de este tipo de protocolos. Las barreras a salvar para implementar con éxito estos protocolos son muy numerosas y ya han sido descritas, entre ellas se encuentran: el apoyo institucional, los conocimientos y actitudes necesarias, el nivel de experiencia y entrenamiento, el modelo de UCI abierto o cerrado, la ratio enfermera-paciente, la carga de trabajo, la gravedad del paciente, el pensamiento médico de que su implementación puede favorecer la sobresedación, la ausencia de órdenes médicas, la autonomía de las enfermeras, el trabajo en equipo y la calidad de la comunicación entre los miembros del equipo asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">57-59,62–65</a>. Todas estas barreras deben identificarse rápidamente y superarse a nivel institucional. Quizá la primera y más importante dificultad a salvar sea la necesidad de formación del equipo asistencial sobre herramientas validadas para monitorizar la analgesia, sedación y el delirio y el manejo de fármacos analgésicos y sedantes. En concreto a nivel nacional estos conocimientos no se adquieren en la formación pregrado y actualmente aún no se ha desarrollado la especialidad de enfermería de cuidados críticos. Por otro lado una vez salvada la dificultad de adquirir la correcta capacitación del equipo se debe hacer frente a la necesidad de conseguir que los médicos confíen en la capacitación y eficacia de las enfermeras para guiar la analgesia y sedación, ya que hasta ahora siempre ha sido una actividad exclusiva y formalmente suya. Por estos motivos los estudios publicados sobre la implementación de PAS, igual que nuestro estudio, incluyen un programa de formación para el equipo asistencial, previo a la implementación. En ellos se utilizan distintas estrategias de formación y difusión de los conocimientos, a modo de sesiones, cartelería, dípticos o trípticos de bolsillo, líderes locales a pie de cama… etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">30,32,39,40,43,66</a>. En algunos estudios el periodo preintervención se sigue de la formación, difusión e implementación del PAS y a continuación se inicia el periodo postintervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">30–32,39</a>. En nuestro estudio, la difusión del PAS se realizó después de la serie preintervención y la implementación durante la postintervención. Este hecho consideramos que podría haber influido en la magnitud de nuestros resultados, pero por otro lado tras la implementación del PAS, hemos podido observar que para mantener y mejorar la adhesión al mismo se precisa la introducción periódica de medidas de mejora continua, que recuerden la importancia de la correcta implementación. Nuestro PAS es muy amplio, abarca un abordaje integral de todas las estrategias de analgosedación y control del delirio, y de ahí que surgiera la necesidad de que dicha implementación fuera progresiva en varias fases, una primera para conseguir la monitorización y el trabajo con objetivos y una segunda que permitiera la implementación de algoritmos de manejo de la analgesia, sedación y delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">5</a>. Además para garantizar un adecuada adhesión a los PAS se recomienda incluir auditorías y feedback periódicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">66</a> que incorporen, como ya hemos dicho, medidas de mejora continuas, que favorezcan la comunicación fluida y el trabajo en equipo. Sin embargo, el resultado de estas auditorías no se plasma en la mayoría de los estudios sobre implementación de PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">31</a>, algo que sí queda reflejado en nuestro estudio, ya que consideramos necesario conocer el grado de cumplimiento del PAS para determinar su impacto.Este estudio muestra que tras la implementación de un PAS mejora llamativamente la monitorización de la analgosedación y el establecimiento de objetivos de sedación. Conseguir este primer paso ha mejorado la seguridad de nuestras prácticas de analgosedación. Se comienza a observar el cambio en la filosofía de la sedación del paciente crítico priorizando la analgesia frente a la sedación, ya que se incrementó el uso de fentanilo, remifentanilo en infusión y de la analgesia convencional y se disminuyeron las dosis de todos los analgésicos y sedantes en infusión, con significación en la administración de midazolam y remifentanilo. Estos resultados confirman los ya descritos previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">5,26,29,31–33,35–44,46</a> en cuanto a que la mejora de la monitorización del dolor, la sedación y el trabajo con objetivos de sedación, optimiza las dosis de estos fármacos, mejorando el bienestar y control del dolor. Aunque no se consiguió un descenso significativo de los tiempos de ventilación, sedación y del fracaso de la extubación, como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25–34,37,39,41,43,45,46</a>, los resultados mejoraron durante la implementación del PAS. No haber conseguido significación podría justificarse porque no se alcanzó el manejo autónomo de las dosis de fármacos sedantes y analgésicos por parte de las enfermeras en base a la implementación de algoritmos, como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25–46</a> y porque nuestros criterios de exclusión son menos restrictivos que otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">29,33–35,43,45</a>, se han incluido pacientes neurocríticos, con relajantes neuromusculares, traqueostomizados, insuficiencia hepática y renal, abuso de drogas y reingresos. El número de ingresos por patología neurológica se duplicó en el periodo postintervención, lo que puede explicar el incremento en el tiempo de destete y de vía aérea artificial tras la intervención. El uso de clorazepato dipotásico se incrementó sin significación, puesto que forma parte del algoritmo de retirada lenta de la sedación en infusión, pero también se incrementó significativamente el uso de haloperidol, incluido solo en los algoritmos de sedación difícil y tratamiento del delirio. Probablemente, aunque no fue un objetivo de esta fase de nuestro estudio, al incluir el PAS algoritmos de diagnóstico precoz, monitorización y tratamiento del delirio, el equipo se haya capacitado y sensibilizado sobre la importancia de su identificación y tratamiento precoz, traduciéndose este hecho en un aumento del uso de psicofármacos. En estudios previos la implementación de PAS ha mostrado un descenso de la estancia en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25,26,28,29,31–33,37–39,41,45,46</a> y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">28,32,39,45,67</a>. Sin embargo en este estudio como en algunos otros, estos tiempos disminuyeron sin significación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">27,42–44</a>.Este estudio nos abre el camino hacia una analgosedación más segura, sentándose las bases fundamentales para ello, como son conocer el nivel de dolor y sedación que tienen los pacientes y el que queremos que tengan, como un objetivo a perseguir mediante el ajuste de las dosis de fármacos analgésicos y sedantes. De esta forma podremos aplicar una estrategia de analgosedación individualizada, dinámica, que se adapte a las necesidades del paciente en cada momento del día y reducir el riesgo de sobresedación. El importante cambio conseguido asegurando la monitorización del dolor y la sedación, y el trabajo con objetivos, tiene un impacto en los resultados de nuestros pacientes, pero no garantiza que alcancen el objetivo de sedación, como se demuestra en este y otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">67,68</a>, para ello se hace necesario el ajuste de las dosis de estos fármacos en base a algoritmos predefinidos por las enfermeras, ya que al estar a pie de cama, identifican en todo momento las necesidades de analgesia y sedación del paciente y pueden responder de forma inmediata ante las mismas. La actividad asistencial de los médicos a veces condiciona la falta de tiempo para hacer modificaciones en las dosis de estos fármacos, lo que se traduce en una demora de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">69</a>. Los PAS evitan la existencia de órdenes médicas para el ajuste de las dosis de analgosedación, esto reduce el tiempo transcurrido hasta que se modifican dichas dosis y en ocasiones evitan su uso intravenoso continuo innecesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">31</a>. Los PAS se pueden implementar de forma segura por enfermeras, permiten la toma de decisiones clínicas más rápidas a pie de cama, reducen los retrasos en el tratamiento y aseguran una atención estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25–46</a>.Actualmente todos los estudios sobre la implementación de PAS guiados por enfermeras reflejan una mejora de la calidad de las prácticas de analgosedación y de los resultados en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25–46</a>, salvo los estudios de Bucknall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">70</a> y Elliot et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">71</a>. Ambos estudios son realizados en Australia y aunque objetivan un incremento de los tiempos de ventilación y la estancia en UCI y hospitalaria tras la implementación de un PAS guiado por enfermeras, este aumento no es significativo, salvo en el caso de la estancia en UCI en el estudio de Elliot et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">71</a>. El estudio de Bucknall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">70</a> es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en una UCI médico-quirúrgica y de trauma de un hospital universitario australiano. Al tratarse de un ECA realizado en una única UCI, puede implicar la contaminación de los distintos grupos de estudio cuando todas las enfermeras implementan las dos prácticas de analgosedación. En este estudio la praxis habitual del manejo de la analgosedación de las enfermeras ya incluía cierta autonomía en el ajuste de las dosis de fármacos analgésicos y sedantes, pero no de forma estandarizada. Además las enfermeras de UCI en Australia son especialistas en cuidados críticos, con una elevada capacitación para el manejo de la analgosedación y la VM, practican ampliamente la interrupción diaria de la sedación (IDS) y la ratio enfermera-paciente en las UCI es de 1-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">57,63,72</a>.La IDS es otra estrategia que permite el ajuste de las dosis de analgosedación y mejora los resultados en los pacientes ampliamente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">73–80</a>. Augustes et al. en su metaanálisis sobre IDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">81</a>, muestra cómo esta estrategia no proporciona beneficios clínicos relevantes ni aumenta las complicaciones y llega a la conclusión de que el medio en el que se realiza la IDS (el tipo de paciente, las características de la unidad, el modo en que se utiliza la VM, los fármacos y ajuste de los mismos), influye de forma determinante en los resultados de la misma. Actualmente se han publicado estudios para tratar de identificar cuál es la estrategia de analgosedación que permite obtener mejores resultados, PAS guiados por enfermeras frente a protocolos con IDS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">82–85</a>. Sin embargo, los resultados no son muy clarificadores, mientras que Wit et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">82</a> encuentran mejores resultados con un PAS guiado por enfermeras, Yiliaz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">83</a> obtienen los resultados contrarios, y Mehta et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">84,85</a> en sus 2 estudios, no encuentran diferencias entre los resultados obtenidos por ambas estrategias, salvo un aumento de la carga de trabajo percibida por las enfermeras en el grupo de IDS. La mayoría de los estudios sobre IDS son ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795">73–80</a>, mientras que la mayoría sobre PAS son estudios de cohorte antes-después<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">26-34,36–43,46</a>. Existe dificultad para aplicar el mejor diseño a la hora de estudiar el impacto de los PAS. Para realizar un ECA sobre la implementación de PAS y evitar la contaminación de los grupos de estudio debería realizarse en UCI distintas con las mismas características, como es el último ECA publicado al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">45</a>, que no ha sido incluido en el único metaanálisis existente sobre PAS frente praxis habital, en el cual no se han obtenido diferencias significativas entre ambas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">12</a>. Una reciente revisión sistemática sobre IDS y PAS guiados por enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">86</a> también refleja la ausencia de evidencias que demuestren la superioridad de una estrategia frente a otra, por este motivo en las últimas guías de práctica clínica publicadas en 2013<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">2,47</a>, se recomienda el uso de ambas estrategias, incluso su asociación. Si bien es cierto que el modelo de trabajo, organización y la ratio enfermera-paciente de nuestras UCI probablemente se adapte mejor a la implementación de PAS guiados por enfermeras que a los protocolos con IDS, que parecen aumentar la carga asistencial, requieren muy buena optimización de los recursos, fluida comunicación y coordinación y un nivel más avanzado de capacitación de las enfermeras de cuidados críticos.Por todos estos motivos anteriormente expuestos nos decidimos a llevar a cabo un PAS guiado por enfermeras y tras la fase inicial de su implementación hemos conseguido mejorar nuestras prácticas de analgosedación. Sin embargo, aunque se alcanzaron los objetivos propuestos en este estudio, asumimos los posibles sesgos que puede presentar, ya que no se trata del mejor diseño, así como esperamos en una segunda fase mejorar aún más los resultados en nuestros pacientes. Como posibles sesgos identificamos el hecho de que se realiza en único centro, las series son contemporáneas y al no tener informatizada la historia clínica esto supone la pérdida de datos en la serie retrospectiva. Además en la serie prospectiva se han incrementado, aunque sin significación, los ingresos de pacientes neurocríticos, lo que puede condicionar la heterogeneidad de las series de estudio. Probablemente hubiera sido interesante utilizar un análisis multivariante para conocer el impacto del PAS en los tiempos de ventilación, sedación, incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y fracaso de la extubación, mortalidad y estancia en UCI y hospitalaria. Pero dado que el análisis bivariante no ha obtenido significación, se ha postergado dicho análisis para una fase más avanzada de la implementación del PAS, cuando se consiga el manejo autónomo por las enfermeras de la analgesia y la sedación, en base a algoritmos predefinidos.ConclusionesComo conclusiones podemos decir que tras la implementación de un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación se consigue incrementar la correcta monitorización del dolor y la sedación y dar a conocer los objetivos de analgesia y sedación, que el equipo asistencial quiere alcanzar en los pacientes. Hechos que se traducen en una mejora de la seguridad y calidad de las prácticas de analgosedación, priorizando la analgesia frente a la sedación, optimizando las dosis de analgésicos y sedantes y mejorando el bienestar, el control del dolor y los resultados en los pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres801918" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec800368" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres801919" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec800367" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diseño y muestra" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Procedimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Variables" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Instrumentos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Análisis estadísticos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack268711" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-09-28" "fechaAceptado" => "2015-10-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec800368" "palabras" => array:6 [ 0 => "Analgesia" 1 => "Sedación" 2 => "Protocolo" 3 => "Enfermería" 4 => "Paciente crítico" 5 => "Ventilación mecánica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec800367" "palabras" => array:6 [ 0 => "Analgesia" 1 => "sedation" 2 => "protocol" 3 => "nursing" 4 => "critical patient" 5 => "mechanical ventilation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónPara garantizar el bienestar y la seguridad en los pacientes críticos es necesario aplicar estrategias de analgosedación seguras que eviten la infra- y sobresedación. ObjetivosComparar un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación del paciente crítico con ventilación mecánica frente a la praxis habitual. Material y métodosEstudio de cohorte con series contemporáneas, realizado en UCI polivalente de hospital terciario, febrero-noviembre de 2013-2014. Criterios de inclusión: ventilación mecánica ≥ 24h y sedación en infusión continua. Se monitorizó sedación con Richmond Agitation-Sedation Scale o índice biespectral y analgesia con escala verbal numérica o escala indicadora de conductas dolorosas. Variables de estudio: tiempo de ventilación mecánica, tiempo de destete, tiempo de soporte ventilatorio, tiempo de vía aérea artificial, tiempo de sedación en infusión, dosis diaria y frecuencia de uso de fármacos sedantes y analgésicos, estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria, mediciones Richmond Agitation-Sedation Scale, índice biespectral, escala verbal numérica y escala indicadora de conductas dolorosas. Se empleó Kruskal Wallis y chi cuadrado, significación p<0,05. ResultadosSe incluyeron 153 ingresos, 75 preintervención y 78 postintervención, edad 55,7±13años, 67% hombres. Ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, motivo de ingreso y APACHE. Se disminuyó sin significación estadística el tiempo de ventilación mecánica 4 (1,4-9,2); 3,2 (1,4-8,1) días; p=0,7, días de sedación 6 (3-11); 5 (3-11) días; p=0,9, estancia hospitalaria 29 (18-52); 25 (14-41) días; p=0,1, mortalidad UCI 8 vs. 5%; p=0,4 y hospitalaria 10,6 vs. 9,4%: p=0,8. Las dosis diarias de midazolam y remifentanilo disminuyeron 347 (227-479) mg/día; 261 (159-358) mg/día; p=0,02 y 2.175 (1.427-3.285) mcg/día; 1.500 (715-2.740) mcg/día; p=0,02 respectivamente. Se incrementó el uso de remifentanilo (32 vs. 51%; p=0,01), dexmedetomidina (0 vs. 6%; p=0,02), dexquetoprofeno (60 vs.76%; p=0,03) y haloperidol (15 vs. 28%; p=0,04) y el uso de cloruro mórfico descendió (71 vs. 54%; p=0,03). Se incrementó el número de valoraciones y registro de Richmond Agitation-Sedation Scale 6 (3-17); 21 (9-39); p<0,0001, escala indicadora de conductas dolorosas 6 (3-18); 19 (8-33); p<0,001 y escala verbal numérica 4 (2-6); 8 (6-17); p<0,0001. ConclusionesAl implementar un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación se consigue una correcta monitorización y mayor adecuación de las dosis a las necesidades del paciente, mejorando los resultados." 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Materials and methodsA cohort study with contemporary series was conducted in a tertiary care medical-surgical ICU February to November during 2013 and 2014. The inclusion criteria were mechanical ventilation ≥ 24h and use of sedation by continuous infusion. Sedation was monitored using the Richmond agitation-sedation scale or bispectral index, and analgesia were measured using the numeric rating scale, or behavioural indicators of pain scale. The study variables included; mechanical ventilation time, weaning time, ventilation support time, artificial airway time, continuous sedative infusion time, daily dose and frequency of analgesic and sedative drug use, hospital stay, and ICU and hospital mortality, Richmond agitation-sedation scale, bispectral index, numeric rating scale, and behavioural indicators of pain scale measurements. Kruskal Wallis and Chi2, and a significance of p<.05 were used. ResultsThe study included 153 admissions, 75 pre-intervention and 78 post-intervention, with a mean age of 55.7±13 years old, and 67% men. Both groups showed similarities in age, reason for admission, and APACHE. There were non-significant decreases in mechanical ventilation time 4 (1.4-9.2) and 3.2 (1.4-8.1) days, respectively; p= 0.7, continuous sedative infusion time 6 (3-11) and 5 (3-11) days; p= 0.9, length of hospital stay 29 (18-52); 25 (14-41) days; p= 0.1, ICU mortality (8 vs. 5%; p= 0.4), and hospital mortality (10.6 vs. 9.4%: p= 0.8). Daily doses of midazolam and remifentanil decreased 347 (227-479) mg/day; 261 (159-358) mg/day; p= 0.02 and 2175 (1427-3285) mcg/day; 1500 (715-2740) mcg/day; p= 0.02, respectively. There were increases in the use of remifentanil (32% vs. 51%; p= 0.01), dexmedetomidine (0 vs.6%; p= 0.02), dexketoprofen (60 vs. 76%; p= 0.03), and haloperidol (15 vs.28%; p= 0.04). The use of morphine decreased (71 vs. 54%; p= 0.03). There was an increase in the number of measurements and Richmond agitation-sedation scale scores 6 (3-17); 21 (9-39); p< 0.0001, behavioural indicators of pain scale 6 (3-18); 19(8-33); p< 0.001 and numeric rating scale 4 (2-6); 8 (6-17); p< 0.0001. ConclusionsThe implementation of a multidisciplinary protocol of systematic evaluation of analgesia and sedation management achieved an improvement in monitoring and adequacy of dose to patient needs, leading to improved outcomes." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Primer Premio SEEIUC 2015 a la Mejor comunicación oral presentada en el XLI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) celebrado en San Sebastián, 14-17 junio del 2015." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1813 "Ancho" => 2935 "Tamanyo" => 416406 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones asociadas a la sedación inadecuada." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2007 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 388522 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de ingresos y de pacientes incluidos y excluidos en el estudio." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DS: desviación estándar; Fr: frecuencia; M: media." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Preintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Postintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad. M±DS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,3±13,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55±13,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo. Fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 (60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 (67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">APACHE. M±DS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,5±6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,3±6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TISS. M±DS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42,4±10,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38,5±9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Motivo de ingreso. Fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 (37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Digestivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infeccioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (17) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Postquirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso relajantes en infusión Fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 (76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 (79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consumo de drogas Fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 (69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 (62) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 (38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sedación corta o larga duración. Fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Corta duración ≤72h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 (43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 (45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Larga duración >72h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 (57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 (55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1345855.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes pre- y postintervención" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fr: frecuencia; IQR: rango intercuartílico; Me: mediana; TD: tiempo de destete; TSV: tiempo de soporte ventilatorio; TVAA: tiempo de vía aérea artificial; TVM; tiempo de ventilación mecánica; VAA: vía aérea artificial." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Preintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Postintervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n=78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TVM días. Me(IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,08 (1,46-9,26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,21 (1,41-8,13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TD días Me(IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,73 (0,17-2,13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,04 (0,04-2,79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TSV días Me(IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,71 (2,13-9,27) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,29 (1,75-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TVAA días Me(IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,19 (3,44-11,29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,52 (2,49-15,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo sedación días Me(IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (3-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (3-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reintubación por fracaso de extubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Casos fr. absoluta(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Densidad de incidencia (n.° casos por cada 1.000 días de VAA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1345856.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tiempos de ventilación, sedación y reintubación pre- y postintervención" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IQR: rango intercuartílico; Me: mediana.Los valores en negrita tratan de resaltar las variables en las que existe significación entre el periodo pre y post-intervención." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervención n=75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervención n=78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam mg/día Me (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">347 (227-479) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">261 (159-358) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propofol mg/día Me (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.800 (970-2.700) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.520 (800-1.172) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clonidina Me mcg/día (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">470 (324-621) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">462 (333-576) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remifentanilo mcg/día Me (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2.175 (1.427-3.285) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.500 (715-2.440) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina mg/día Me (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 (21-44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 (21-37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fentanilo mcg/día Me (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">175 (100-212) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">131 (69-525) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cisatracurio mg/día Me (IQR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">396 (195-490) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">342 (191-408) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1345854.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de sedación, analgesia y relajación en infusión pre- y postintervención" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "fr: frecuencia.Los valores en negrita tratan de resaltar las variables en las que existe significación entre el periodo pre y post-intervención." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervención n=75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervención n=78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 (59) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 (56) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propofol fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63 (84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68 (87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clonidina fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dexmedetomidina fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remifentanilo fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 (51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53 (71) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 (54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fentanilo fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tramadol fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 (75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 (77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paracetamol fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 (75) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 (77) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dexquetoprofeno fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 (60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 (76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metamizol fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 (28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clorazepato dipotásico fr.absoluta(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 (54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 (65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bromacepam fr. absoluta (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (23) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1345852.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Frecuencia de uso de sedantes, analgésicos y antipsicóticos pre- y postintervención" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fr: frecuencia; 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Su objetivo fundamental es proporcionar bienestar y seguridad a los pacientes. Sin embargo, su uso no está exento de efectos adversos, derivados en su mayoría de su infra- o sobresedación, que pueden prolongar la VM, complicar la evolución y pronóstico del paciente crítico e incrementar el coste sanitario.Este trabajo intenta demostrar cómo a través de la implementación de un protocolo de analgosedación se mejoran las prácticas de analgosedación y los resultados en los pacientes.¿Implicaciones del estudio?Numerosos estudios justifican la importancia de desarrollar protocolos de analgesia y sedación multidisciplinares guiados por las enfermeras, que permitan prevenir la sobresedación, mantener una sedación ligera el mayor tiempo posible y dinámica, que se adapte a las necesidades del paciente de cada momento del día, garantizando su bienestar y seguridad. Tras la implementación de un protocolo multidisciplinar de evaluación sistemática y manejo de la analgosedación en nuestra unidad, hemos conseguido incrementar la correcta monitorización del dolor y la sedación y dar a conocer los objetivos de analgesia y sedación que el equipo asistencial quiere alcanzar en los pacientes. De forma que se han establecido las bases fundamentales para conseguir en un futuro que las enfermeras modifiquen y ajusten las dosis de analgosedación de forma autónoma, siguiendo algoritmos de intervención basados en la mejor evidencia y elaborados por un equipo multidisciplinar, que permitirán una importante mejora de los resultados en nuestros pacientes, ya ampliamente demostrada en numerosos estudios internacionales previos." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:86 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sedation and delirium in the Intensive Care Unit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra1208705" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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Estadísticas

ORIGINAL

Un primer paso hacia una analgosedación más segura: evaluación sistemática de objetivos y grado de analgesia y sedación en el paciente crítico con ventilación mecánica

A first step towards safer sedation and analgesia: A systematic evaluation of outcomes and level of sedation and analgesia in the mechanically ventilated critically ill patient

M.J. Frade-Meraa,

Autor para correspondencia

mariajesusfrade@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, N. Regueiro-Díaza, L. Díaz-Castellanoa, L. Torres-Valverdea, L. Alonso-Péreza, M.M. Landívar-Redondoa, R. Muñoz-Pasína, L.J. Terceros-Almanzab, S. Temprano-Vázquezb, J.Á. Sánchez-Izquierdo-Rierab

a UCI Polivalente, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

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Sin embargo&#44; su uso no est&#225; exento de complicaciones&#44; derivadas en su mayor&#237;a de su infra- o sobreutilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; que pueden prolongar la VM&#44; complicar la evoluci&#243;n y pron&#243;stico del paciente cr&#237;tico e incrementar el coste sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; De ah&#237; la importancia de conseguir un nivel de analgosedaci&#243;n &#243;ptimo&#44; aplicando estrategias seguras&#44; que traten de garantizar el m&#225;ximo bienestar del paciente&#44; adapt&#225;ndose a sus necesidades individuales y minimizando sus efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15&#44;16&#44;18&#8211;24</span></a>&#46; En esta &#250;ltima d&#233;cada existe una amplia evidencia de que el uso de las m&#237;nimas dosis necesarias de analgosedaci&#243;n&#44; mediante la implementaci&#243;n de gu&#237;as&#44; algoritmos o protocolos de analgosedaci&#243;n &#40;PAS&#41;&#44; tiene importantes beneficios para el paciente como la disminuci&#243;n del tiempo de VM&#44; de las dosis y tiempos de sedaci&#243;n&#44; de la incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de delirio&#44; la estancia y la mortalidad en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;25&#8211;46</span></a>&#46; Dado el importante impacto que han reflejado los numerosos estudios publicados en estos &#250;ltimos a&#241;os el grado de recomendaci&#243;n de los PAS y de algunas de sus intervenciones se ha incrementado notablemente y se han incorporado a gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica elaboradas por distintas sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;7&#44;47&#8211;52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La normalizaci&#243;n de las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n en todos los pacientes que ingresan en la UCI mediante la elaboraci&#243;n de protocolos&#44; permite ajustar las dosis de analgosedaci&#243;n para alcanzar un nivel &#243;ptimo&#44; desarrollar una pr&#225;ctica basada en la evidencia&#44; disminuir la variabilidad de la actividad asistencial y facilitar la formaci&#243;n del personal de nueva incorporaci&#243;n&#46; Estos protocolos se deben elaborar desde una perspectiva multidisciplinar&#44; adapt&#225;ndolos a la infraestructura particular de cada centro y al tipo de paciente&#44; centr&#225;ndose primero en la analgesia y a continuaci&#243;n en la sedaci&#243;n&#44; bas&#225;ndose en una adecuada monitorizaci&#243;n del nivel de analgesia&#44; sedaci&#243;n y la presencia de delirio mediante el uso de escalas validadas&#44; e incluir la definici&#243;n de objetivos de analgesia y sedaci&#243;n y reevaluaci&#243;n peri&#243;dica de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#8211;7&#44;47&#8211;52</span></a>&#46; En estos protocolos nuestra profesi&#243;n tiene un papel fundamental&#44; ya que son las enfermeras de intensivos las que valoran continuamente al paciente&#44; detectan cualquier cambio en su estado&#44; le realizan cuidados que pueden ocasionarle molestias y dolor&#44; le administran los f&#225;rmacos analg&#233;sicos y sedantes necesarios y monitorizan sus efectos y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De ah&#237; la importancia de desarrollar protocolos de analgesia y sedaci&#243;n multidisciplinares guiados por las enfermeras&#44; que permitan prevenir la sobresedaci&#243;n&#44; mantener una sedaci&#243;n ligera el mayor tiempo posible y din&#225;mica&#44; que se adapte a las necesidades del paciente a lo largo del d&#237;a&#44; garantizando su bienestar y seguridad&#46; En estos protocolos las enfermeras reajustan las dosis de los f&#225;rmacos analg&#233;sicos y sedantes en funci&#243;n de las necesidades del paciente en cada momento del d&#237;a&#44; para alcanzar un objetivo de analgesia y sedaci&#243;n previamente definido por el equipo&#44; mediante una estrecha monitorizaci&#243;n de la analgesia y la sedaci&#243;n con herramientas validadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;46</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n y los resultados en nuestros pacientes&#44; se llev&#243; a cabo la implementaci&#243;n de un PAS&#44; que se realiz&#243; de forma progresiva debido al importante cambio en la forma de trabajo que implica la implementaci&#243;n de este tipo de protocolos&#44; como es pasar de la praxis habitual en la que las enfermeras informan sobre el nivel de analgosedaci&#243;n a los m&#233;dicos que indican la intervenci&#243;n&#44; al manejo aut&#243;nomo por parte de las enfermeras de las dosis de analgosedaci&#243;n&#44; en base a algoritmos para alcanzar los objetivos preestablecidos&#46; En una primera fase nuestro objetivo a alcanzar fue conseguir la evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de objetivos y grado de analgesia y sedaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico con VM&#44; con el fin de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar los resultados en los pacientes&#44; disminuir los tiempos de ventilaci&#243;n y sedaci&#243;n&#44; las dosis de analgesia y sedaci&#243;n en infusi&#243;n&#44; la estancia y la mortalidad en UCI y hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la monitorizaci&#243;n de la analgosedaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dise&#241;o y muestra</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de cohorte en dos periodos&#46; En el periodo preintervenci&#243;n&#44; en el que se aplic&#243; la praxis habitual de analgosedaci&#243;n&#44; los datos se recogieron retrospectivamente mediante la revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas de los pacientes ingresados en la UCI polivalente del Hospital 12 de Octubre del 1 de marzo al 30 de noviembre de 2013&#44; que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n posteriormente explicados&#46; En el periodo postintervenci&#243;n los datos se recogieron prospectivamente&#44; tras iniciar la implementaci&#243;n del PAS&#44; del 1 marzo al 30 de noviembre de 2014&#46; En ambos periodos de estudio el proceso de destete de la VM se realiz&#243; de la misma forma&#44; siguiendo el criterio del facultativo responsable&#46; El &#225;mbito de estudio fue la UCI m&#233;dico-quir&#250;rgica de adultos de un hospital de tercer nivel que cuenta con 14 camas de cuidados intensivos y 3 de cuidados intermedios y da cobertura a toda la poblaci&#243;n adulta con patolog&#237;a m&#233;dico-quir&#250;rgica grave&#44; salvo pacientes con cardiopat&#237;a o enfermedad traum&#225;tica&#44; del &#225;rea de referencia&#46; Los sujetos de estudio fueron todos los pacientes ingresados en el periodo estudiado que cumplieron los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes adultos con edad mayor o igual 18 a&#241;os&#44; que precisen VM 24 h o m&#225;s y administraci&#243;n de sedaci&#243;n en infusi&#243;n continua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes que no se pueden comunicar por desconocimiento del idioma&#44; trasladados desde otra instituci&#243;n donde se haya administrado sedaci&#243;n y aplicado VM m&#225;s de 24 h&#44; ingresados a cargo de otra UCI &#40;perif&#233;ricos&#41;&#44; con limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; embarazadas&#44; en estatus epil&#233;ptico&#44; reanimados tras parada cardiorrespiratoria&#44; con enfermedad severa del SNC y&#47;o hipertensi&#243;n intracraneal y Glasgow al ingreso menor o igual a 8&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Procedimiento</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Capacitaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n&#58;</span> para implementar este tipo de protocolos se precisa una capacitaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n previa sobre el importante papel de las enfermeras en los PAS&#44; que se realiz&#243; mediante el desarrollo de 9 sesiones formativas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; as&#237; como con la entrega pre- y posformaci&#243;n de un cuestionario sobre conocimientos&#44; percepci&#243;n de tu unidad y opini&#243;n en cuanto a la valoraci&#243;n y el manejo de la analgesia&#44; sedaci&#243;n y delirio del paciente cr&#237;tico&#46; A estas sesiones asistieron de forma voluntaria enfermeras de todo el &#225;rea de cr&#237;ticos&#44; en concreto de la UCI&#44; a estudiar asistieron el 66&#37; &#40;33&#41; de las enfermeras de la plantilla&#46; Para conseguir la sensibilizaci&#243;n tambi&#233;n de los m&#233;dicos al respecto se pas&#243; el cuestionario entre todos los m&#233;dicos del servicio de medicina intensiva contestando el 62&#37; &#40;5&#41; de los m&#233;dicos de la UCI a estudiar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Elaboraci&#243;n y difusi&#243;n del PAS&#58;</span> se cre&#243; un grupo de analgosedaci&#243;n multidisciplinar que elabor&#243; el PAS en base a las recomendaciones dadas por la evidencia cient&#237;fica&#46; El protocolo inclu&#237;a algoritmos de&#58; elecci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; monitorizaci&#243;n de analgesia&#44; sedaci&#243;n y delirio&#44; manejo de la analgesia en infusi&#243;n&#44; retirada de la analgesia en infusi&#243;n&#44; sedaci&#243;n superficial-sedaci&#243;n din&#225;mica&#44; sedaci&#243;n moderada profunda-prevenci&#243;n de sobresedaci&#243;n&#44; sedaci&#243;n dif&#237;cil&#44; retirada de la sedaci&#243;n&#44; valoraci&#243;n y diagn&#243;stico del delirio&#44; tratamiento del delirio&#44; s&#237;ndrome de deprivaci&#243;n alcoh&#243;lica y bloqueo neuromuscular&#46; Se present&#243; el protocolo a la totalidad de la plantilla de enfermeras mediante 20 sesiones de 60 min de duraci&#243;n en turno de ma&#241;ana y tarde y mediante una sesi&#243;n para los intensivistas del servicio&#46; Se utiliz&#243; carteler&#237;a de pared&#44; d&#237;pticos y tr&#237;pticos de escalas de sedaci&#243;n&#44; analgesia y delirio&#44; as&#237; como distintos algoritmos de bolsillo&#44; que se colocaron tambi&#233;n adheridos en las carpetas de las historias cl&#237;nicas&#46; Se cre&#243; un grupo de enfermeras para que actuaran como l&#237;deres locales a pie de cama&#44; resolviendo dudas y guiando al equipo al inicio de la implementaci&#243;n&#46; Se elabor&#243; una base de datos de ACCESS en la que se recogieron todas las variables de an&#225;lisis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Implementaci&#243;n&#58;</span> la primera semana se increment&#243; la plantilla de enfermeras de ma&#241;ana y tarde en una presencia m&#225;s&#44; con una enfermera l&#237;der local a pie de cama&#46; A los tres meses del inicio de la implementaci&#243;n se realiz&#243; un feed-back de la adhesi&#243;n al protocolo y un cuestionario entre las enfermeras para conocer las barreras ante la implementaci&#243;n del protocolo y las posibles medidas de mejora&#46; Se monitoriz&#243; la adhesi&#243;n al protocolo mediante un checklist en cortes semanales de junio a noviembre de 2014&#46; Se implementaron distintas medidas de mejora en estos meses para incrementar la adhesi&#243;n al protocolo como&#58; feed-back de los resultados del cuestionario sobre barreras y medidas de mejora propuestas para incrementar la adhesi&#243;n al PAS entre la totalidad de la plantilla de enfermeras en 20 sesiones de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y una sesi&#243;n dirigida a m&#233;dicos del servicio&#44; incorporaci&#243;n en la plantilla de tratamiento m&#233;dico del objetivo de sedaci&#243;n&#44; normalizaci&#243;n de los momentos de mayor comunicaci&#243;n con sesiones de enfermer&#237;a al inicio de cada turno y sesiones conjuntas de m&#233;dicos y enfermeras a pie de cama por turno&#44; checklist de objetivos diarios del tratamiento del paciente en la sesi&#243;n conjunta del turno de ma&#241;ana&#44; comentarios sobre temas de analgesia y sedaci&#243;n en la sesi&#243;n de sala&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Variables</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de monitorizaci&#243;n de sedaci&#243;n con Richmond Agitation-Sedation Scale &#40;RASS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> o &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y analgesia con escala verbal num&#233;rica &#40;EVN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> o escala indicadora de conductas dolorosas &#40;ESCID&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;TVM&#41;&#58; d&#237;as transcurridos desde el inicio de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva en la UCI hasta el inicio del destete&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de destete &#40;TD&#41;&#58; d&#237;as transcurridos desde que se aplica una presi&#243;n soporte menor o igual a 12 que lleve al paciente a la desconexi&#243;n definitiva de la VM&#44; hasta que se inicie la &#250;ltima prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; bien con tubo T o presi&#243;n soporte menor o igual a 8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de soporte ventilatorio &#40;TSV&#41;&#58; sumatorio del TVM y el TD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de v&#237;a a&#233;rea artificial &#40;TVAA&#41;&#58; d&#237;as durante los cuales el paciente es portador de una v&#237;a a&#233;rea artificial en la UCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Densidad de incidencia de reintubaci&#243;n por fracaso de extubaci&#243;n&#58; reintubaciones producidas en las 48 h siguientes a la extubaci&#243;n entre el TVAA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de sedaci&#243;n&#58; d&#237;as en los que el paciente recibe cualquier f&#225;rmaco sedante en infusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis diaria en infusi&#243;n de&#58; midazolam&#44; propofol&#44; clonidina&#44; remifentanilo&#44; fentanilo y cloruro m&#243;rfico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de uso de f&#225;rmacos&#58; midazolam&#44; propofol&#44; dexmedetomidina&#44; clonidina&#44; remifentanilo&#44; fentanilo&#44; cloruro m&#243;rfico&#44; tramadol&#44; paracetamol&#44; metamizol&#44; dexquetoprofeno&#44; clorazepato dipot&#225;sico&#44; loracepam&#44; bromacepam y haloperidol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estancia en UCI y hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad en UCI y hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables demogr&#225;ficas&#58; edad y sexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables cl&#237;nicas&#58; motivo de ingreso &#40;patolog&#237;a respiratoria&#44; neurol&#243;gica&#44; digestiva&#44; infecciosa&#44; cardiovascular&#44; posquir&#250;rgicos&#44; otros&#41;&#44; APACHE II al ingreso&#44; TISS28 al ingreso&#44; uso de relajantes neuromusculares en infusi&#243;n continua &#40;no uso&#44; s&#237; uso&#41;&#44; consumo de drogas &#40;no consumo&#44; s&#237; consumo&#41; estrategia de sedaci&#243;n &#40;corta duraci&#243;n o menor o igual a 72 h&#44; larga duraci&#243;n mayor de 72 h&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables checklist seguimiento adhesi&#243;n al PAS&#58; monitorizaci&#243;n seg&#250;n protocolo de ESCID o EVN&#44; RASS y BIS&#44; registro objetivo de sedaci&#243;n&#44; objetivo de sedaci&#243;n alcanzado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Instrumentos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar el nivel de sedaci&#243;n se utiliz&#243; la escala RASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; salvo cuando los pacientes recibieron relajantes neuromusculares&#44; que se monitoriz&#243; el BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Para valorar el dolor y la eficacia del tratamiento analg&#233;sico se emple&#243; la EVN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> en pacientes comunicativos y la ESCID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> en pacientes no comunicativos&#46; Todos estos instrumentos de medida son herramientas validadas con un fuerte grado de recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del hospital&#44; quien nos indic&#243; que al tratarse de un estudio que evaluaba la implementaci&#243;n de un protocolo que mejoraba las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n de todos los pacientes ingresados en la UCI no se precisaba su aprobaci&#243;n para el estudio&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo a los familiares directos o a los propios pacientes&#44; cuando fue posible&#44; reclutados en la fase prospectiva tras implementar el PAS&#44; se les solicit&#243; la aprobaci&#243;n del uso de los datos de su historia cl&#237;nica mediante un consentimiento informado gen&#233;rico que se les entrega al ingresar en la UCI de forma rutinaria y recoge las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n&#44; entre otros asuntos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se describieron mediante su distribuci&#243;n de frecuencias &#40;frecuencia relativa y absoluta&#41;&#46; Las variables cuantitativas se resumieron mediante sus medidas de tendencia central &#40;media o mediana&#41;&#44; acompa&#241;adas de una medida de dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar o rango intercuart&#237;lico&#41;&#46; Se explor&#243; y comprob&#243; la normalidad de las muestras de las variables estudiadas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; En la comprobaci&#243;n de la homogeneidad de los grupos se utiliz&#243; chi cuadrado&#46; Para conocer como influy&#243; el PAS en la monitorizaci&#243;n de las escalas de analgesia y sedaci&#243;n&#44; los tiempos de ventilaci&#243;n y sedaci&#243;n&#44; las dosis de f&#225;rmacos&#44; la estancia en UCI y hospitalaria se utiliz&#243; Kruskal Wallis&#46; El an&#225;lisis del efecto del PAS en la frecuencia de uso de los distintos f&#225;rmacos analg&#233;sicos y sedantes&#44; la densidad de incidencia de reintubaci&#243;n&#44; la mortalidad en UCI y hospitalaria se realiz&#243; con chi cuadrado&#46; Todos los an&#225;lisis se efectuaron con el paquete estad&#237;stico STATA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio se produjeron 1&#46;003 ingresos&#58; 541 en el periodo previo a la implementaci&#243;n del PAS &#40;periodo preintervenci&#243;n&#41;&#44; y 462 tras iniciar su implementaci&#243;n &#40;periodo postintervenci&#243;n&#41;&#46; De todos estos ingresos se incluyeron en el estudio 153 correspondientes a 148 pacientes&#46; El algoritmo de los pacientes incluidos y excluidos en el estudio&#44; junto con los motivos de exclusi&#243;n&#44; se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; El 63&#37; fueron hombres&#44; la edad media fue de 55&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;6 a&#241;os&#44; el APACHE de 18&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;8 y el TISS28 de 40&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9&#46; Ambos grupos de estudio pre- y postintervenci&#243;n fueron homog&#233;neos como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> &#40;caracter&#237;sticas de los pacientes pre- y postintervenci&#243;n&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n del PAS no modific&#243; significativamente los tiempos de ventilaci&#243;n y sedaci&#243;n&#44; como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> &#40;tiempos de ventilaci&#243;n&#44; sedaci&#243;n y reintubaci&#243;n pre- y postintervenci&#243;n&#41;&#44; pero descendi&#243; el TVM&#44; TSV y tiempo de sedaci&#243;n&#46; El TD y el TVAA se increment&#243; probablemente porque casi se duplic&#243; el n&#250;mero de pacientes ingresados por patolog&#237;a neurol&#243;gica en el periodo postintervenci&#243;n&#44; como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La densidad de incidencia de reintubaci&#243;n por fracaso de la extubaci&#243;n tambi&#233;n disminuy&#243;&#44; pasando de 4&#44;3 a 2&#44;5 casos por cada 1&#46;000 d&#237;as de v&#237;a a&#233;rea artificial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de f&#225;rmacos sedantes&#44; analg&#233;sicos y relajantes neuromusculares en infusi&#243;n descendieron tras la implementaci&#243;n del PAS&#44; como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> &#40;dosis de sedaci&#243;n&#44; analgesia y relajaci&#243;n en infusi&#243;n pre- y postintervenci&#243;n&#41; y esta reducci&#243;n fue significativa para la administraci&#243;n de midazolam y remifentanilo en infusi&#243;n continua&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de uso de los distintos f&#225;rmacos sedantes&#44; analg&#233;sicos y antipsic&#243;ticos se vari&#243; tras la implementaci&#243;n del PAS&#46; En concreto este cambio fue significativo en la administraci&#243;n de remifentanilo&#44; dexmedetomidina&#44; dexquetoprofeno y haloperidol increment&#225;ndose su uso y de cloruro m&#243;rfico disminuy&#233;ndose&#44; como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> &#40;frecuencia de uso de sedantes&#44; analg&#233;sicos y antipsic&#243;ticos&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n del PAS tambi&#233;n disminuy&#243; la estancia hospitalaria&#44; la mortalidad en UCI y hospitalaria&#44; pero no se consigui&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> &#40;estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta monitorizaci&#243;n del dolor y la sedaci&#243;n se increment&#243; significativamente&#44; aumentando la frecuencia de registro de las escalas RASS&#44; ESCID y EVN tras la implementaci&#243;n del PAS&#44; como se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de ESCID o EVN&#44; RASS y BIS se realiz&#243; seg&#250;n protocolo&#44; es decir cada 4 h si el paciente recib&#237;a analgesia y&#47;o sedaci&#243;n en infusi&#243;n y estaba en el objetivo o cada 2 h si no alcanzaba el objetivo establecido&#44; respetando descanso nocturno&#44; o 2 h antes de la administraci&#243;n cuando el paciente recib&#237;a analgesia convencional&#44; en un 64&#44; 71 y 77&#37; respectivamente&#44; de los pacientes evaluados en los cortes semanales realizados para conocer la adhesi&#243;n al PAS&#46; El objetivo de sedaci&#243;n se registr&#243; en el 86&#37; de los pacientes evaluados que recib&#237;an sedaci&#243;n en infusi&#243;n durante dichos cortes&#46; El paciente se encontraba en el objetivo de sedaci&#243;n establecido en el 55&#37; de los casos analizados en el checklist de seguimiento de adhesi&#243;n al protocolo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en estos &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un aumento en la implementaci&#243;n de los PAS&#44; debido a su importante impacto demostrado en numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;46</span></a> y al incremento en el grado de recomendaci&#243;n e incorporaci&#243;n de sus intervenciones en m&#250;ltiples gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;5&#44;7&#44;47&#8211;52</span></a>&#44; actualmente existe una amplia brecha entre la pr&#225;ctica asistencial y las recomendaciones dadas por la evidencia cient&#237;fica&#46; La implementaci&#243;n de estos protocolos a&#250;n contin&#250;a siendo escasa&#44; encontr&#225;ndose en torno al 47-60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;61</span></a>&#46; Metha et al&#46; en su revisi&#243;n publicada en 2006 identificaron que menos del 50&#37; de los cl&#237;nicos usaban protocolos de sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Jackson et al&#46; en su revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre la incidencia de sedaci&#243;n sub&#243;ptima en la UCI identificaron una preocupante incidencia de sobresedaci&#243;n entorno al 40-60&#37; de las valoraciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los motivos que justifican esta amplia brecha es el importante cambio en la pr&#225;ctica asistencial que supone la implementaci&#243;n de este tipo de protocolos&#46; Las barreras a salvar para implementar con &#233;xito estos protocolos son muy numerosas y ya han sido descritas&#44; entre ellas se encuentran&#58; el apoyo institucional&#44; los conocimientos y actitudes necesarias&#44; el nivel de experiencia y entrenamiento&#44; el modelo de UCI abierto o cerrado&#44; la ratio enfermera-paciente&#44; la carga de trabajo&#44; la gravedad del paciente&#44; el pensamiento m&#233;dico de que su implementaci&#243;n puede favorecer la sobresedaci&#243;n&#44; la ausencia de &#243;rdenes m&#233;dicas&#44; la autonom&#237;a de las enfermeras&#44; el trabajo en equipo y la calidad de la comunicaci&#243;n entre los miembros del equipo asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57-59&#44;62&#8211;65</span></a>&#46; Todas estas barreras deben identificarse r&#225;pidamente y superarse a nivel institucional&#46; Quiz&#225; la primera y m&#225;s importante dificultad a salvar sea la necesidad de formaci&#243;n del equipo asistencial sobre herramientas validadas para monitorizar la analgesia&#44; sedaci&#243;n y el delirio y el manejo de f&#225;rmacos analg&#233;sicos y sedantes&#46; En concreto a nivel nacional estos conocimientos no se adquieren en la formaci&#243;n pregrado y actualmente a&#250;n no se ha desarrollado la especialidad de enfermer&#237;a de cuidados cr&#237;ticos&#46; Por otro lado una vez salvada la dificultad de adquirir la correcta capacitaci&#243;n del equipo se debe hacer frente a la necesidad de conseguir que los m&#233;dicos conf&#237;en en la capacitaci&#243;n y eficacia de las enfermeras para guiar la analgesia y sedaci&#243;n&#44; ya que hasta ahora siempre ha sido una actividad exclusiva y formalmente suya&#46; Por estos motivos los estudios publicados sobre la implementaci&#243;n de PAS&#44; igual que nuestro estudio&#44; incluyen un programa de formaci&#243;n para el equipo asistencial&#44; previo a la implementaci&#243;n&#46; En ellos se utilizan distintas estrategias de formaci&#243;n y difusi&#243;n de los conocimientos&#44; a modo de sesiones&#44; carteler&#237;a&#44; d&#237;pticos o tr&#237;pticos de bolsillo&#44; l&#237;deres locales a pie de cama&#8230; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32&#44;39&#44;40&#44;43&#44;66</span></a>&#46; En algunos estudios el periodo preintervenci&#243;n se sigue de la formaci&#243;n&#44; difusi&#243;n e implementaci&#243;n del PAS y a continuaci&#243;n se inicia el periodo postintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32&#44;39</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; la difusi&#243;n del PAS se realiz&#243; despu&#233;s de la serie preintervenci&#243;n y la implementaci&#243;n durante la postintervenci&#243;n&#46; Este hecho consideramos que podr&#237;a haber influido en la magnitud de nuestros resultados&#44; pero por otro lado tras la implementaci&#243;n del PAS&#44; hemos podido observar que para mantener y mejorar la adhesi&#243;n al mismo se precisa la introducci&#243;n peri&#243;dica de medidas de mejora continua&#44; que recuerden la importancia de la correcta implementaci&#243;n&#46; Nuestro PAS es muy amplio&#44; abarca un abordaje integral de todas las estrategias de analgosedaci&#243;n y control del delirio&#44; y de ah&#237; que surgiera la necesidad de que dicha implementaci&#243;n fuera progresiva en varias fases&#44; una primera para conseguir la monitorizaci&#243;n y el trabajo con objetivos y una segunda que permitiera la implementaci&#243;n de algoritmos de manejo de la analgesia&#44; sedaci&#243;n y delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s para garantizar un adecuada adhesi&#243;n a los PAS se recomienda incluir auditor&#237;as y feedback peri&#243;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> que incorporen&#44; como ya hemos dicho&#44; medidas de mejora continuas&#44; que favorezcan la comunicaci&#243;n fluida y el trabajo en equipo&#46; Sin embargo&#44; el resultado de estas auditor&#237;as no se plasma en la mayor&#237;a de los estudios sobre implementaci&#243;n de PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; algo que s&#237; queda reflejado en nuestro estudio&#44; ya que consideramos necesario conocer el grado de cumplimiento del PAS para determinar su impacto&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio muestra que tras la implementaci&#243;n de un PAS mejora llamativamente la monitorizaci&#243;n de la analgosedaci&#243;n y el establecimiento de objetivos de sedaci&#243;n&#46; Conseguir este primer paso ha mejorado la seguridad de nuestras pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n&#46; Se comienza a observar el cambio en la filosof&#237;a de la sedaci&#243;n del paciente cr&#237;tico priorizando la analgesia frente a la sedaci&#243;n&#44; ya que se increment&#243; el uso de fentanilo&#44; remifentanilo en infusi&#243;n y de la analgesia convencional y se disminuyeron las dosis de todos los analg&#233;sicos y sedantes en infusi&#243;n&#44; con significaci&#243;n en la administraci&#243;n de midazolam y remifentanilo&#46; Estos resultados confirman los ya descritos previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26&#44;29&#44;31&#8211;33&#44;35&#8211;44&#44;46</span></a> en cuanto a que la mejora de la monitorizaci&#243;n del dolor&#44; la sedaci&#243;n y el trabajo con objetivos de sedaci&#243;n&#44; optimiza las dosis de estos f&#225;rmacos&#44; mejorando el bienestar y control del dolor&#46; Aunque no se consigui&#243; un descenso significativo de los tiempos de ventilaci&#243;n&#44; sedaci&#243;n y del fracaso de la extubaci&#243;n&#44; como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;34&#44;37&#44;39&#44;41&#44;43&#44;45&#44;46</span></a>&#44; los resultados mejoraron durante la implementaci&#243;n del PAS&#46; No haber conseguido significaci&#243;n podr&#237;a justificarse porque no se alcanz&#243; el manejo aut&#243;nomo de las dosis de f&#225;rmacos sedantes y analg&#233;sicos por parte de las enfermeras en base a la implementaci&#243;n de algoritmos&#44; como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;46</span></a> y porque nuestros criterios de exclusi&#243;n son menos restrictivos que otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;33&#8211;35&#44;43&#44;45</span></a>&#44; se han incluido pacientes neurocr&#237;ticos&#44; con relajantes neuromusculares&#44; traqueostomizados&#44; insuficiencia hep&#225;tica y renal&#44; abuso de drogas y reingresos&#46; El n&#250;mero de ingresos por patolog&#237;a neurol&#243;gica se duplic&#243; en el periodo postintervenci&#243;n&#44; lo que puede explicar el incremento en el tiempo de destete y de v&#237;a a&#233;rea artificial tras la intervenci&#243;n&#46; El uso de clorazepato dipot&#225;sico se increment&#243; sin significaci&#243;n&#44; puesto que forma parte del algoritmo de retirada lenta de la sedaci&#243;n en infusi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n se increment&#243; significativamente el uso de haloperidol&#44; incluido solo en los algoritmos de sedaci&#243;n dif&#237;cil y tratamiento del delirio&#46; Probablemente&#44; aunque no fue un objetivo de esta fase de nuestro estudio&#44; al incluir el PAS algoritmos de diagn&#243;stico precoz&#44; monitorizaci&#243;n y tratamiento del delirio&#44; el equipo se haya capacitado y sensibilizado sobre la importancia de su identificaci&#243;n y tratamiento precoz&#44; traduci&#233;ndose este hecho en un aumento del uso de psicof&#225;rmacos&#46; En estudios previos la implementaci&#243;n de PAS ha mostrado un descenso de la estancia en UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;28&#44;29&#44;31&#8211;33&#44;37&#8211;39&#44;41&#44;45&#44;46</span></a> y de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32&#44;39&#44;45&#44;67</span></a>&#46; Sin embargo en este estudio como en algunos otros&#44; estos tiempos disminuyeron sin significaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;42&#8211;44</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio nos abre el camino hacia una analgosedaci&#243;n m&#225;s segura&#44; sent&#225;ndose las bases fundamentales para ello&#44; como son conocer el nivel de dolor y sedaci&#243;n que tienen los pacientes y el que queremos que tengan&#44; como un objetivo a perseguir mediante el ajuste de las dosis de f&#225;rmacos analg&#233;sicos y sedantes&#46; De esta forma podremos aplicar una estrategia de analgosedaci&#243;n individualizada&#44; din&#225;mica&#44; que se adapte a las necesidades del paciente en cada momento del d&#237;a y reducir el riesgo de sobresedaci&#243;n&#46; El importante cambio conseguido asegurando la monitorizaci&#243;n del dolor y la sedaci&#243;n&#44; y el trabajo con objetivos&#44; tiene un impacto en los resultados de nuestros pacientes&#44; pero no garantiza que alcancen el objetivo de sedaci&#243;n&#44; como se demuestra en este y otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#44; para ello se hace necesario el ajuste de las dosis de estos f&#225;rmacos en base a algoritmos predefinidos por las enfermeras&#44; ya que al estar a pie de cama&#44; identifican en todo momento las necesidades de analgesia y sedaci&#243;n del paciente y pueden responder de forma inmediata ante las mismas&#46; La actividad asistencial de los m&#233;dicos a veces condiciona la falta de tiempo para hacer modificaciones en las dosis de estos f&#225;rmacos&#44; lo que se traduce en una demora de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Los PAS evitan la existencia de &#243;rdenes m&#233;dicas para el ajuste de las dosis de analgosedaci&#243;n&#44; esto reduce el tiempo transcurrido hasta que se modifican dichas dosis y en ocasiones evitan su uso intravenoso continuo innecesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los PAS se pueden implementar de forma segura por enfermeras&#44; permiten la toma de decisiones cl&#237;nicas m&#225;s r&#225;pidas a pie de cama&#44; reducen los retrasos en el tratamiento y aseguran una atenci&#243;n estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;46</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente todos los estudios sobre la implementaci&#243;n de PAS guiados por enfermeras reflejan una mejora de la calidad de las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n y de los resultados en los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;46</span></a>&#44; salvo los estudios de Bucknall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y Elliot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Ambos estudios son realizados en Australia y aunque objetivan un incremento de los tiempos de ventilaci&#243;n y la estancia en UCI y hospitalaria tras la implementaci&#243;n de un PAS guiado por enfermeras&#44; este aumento no es significativo&#44; salvo en el caso de la estancia en UCI en el estudio de Elliot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El estudio de Bucknall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> es un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;ECA&#41; realizado en una UCI m&#233;dico-quir&#250;rgica y de trauma de un hospital universitario australiano&#46; Al tratarse de un ECA realizado en una &#250;nica UCI&#44; puede implicar la contaminaci&#243;n de los distintos grupos de estudio cuando todas las enfermeras implementan las dos pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n&#46; En este estudio la praxis habitual del manejo de la analgosedaci&#243;n de las enfermeras ya inclu&#237;a cierta autonom&#237;a en el ajuste de las dosis de f&#225;rmacos analg&#233;sicos y sedantes&#44; pero no de forma estandarizada&#46; Adem&#225;s las enfermeras de UCI en Australia son especialistas en cuidados cr&#237;ticos&#44; con una elevada capacitaci&#243;n para el manejo de la analgosedaci&#243;n y la VM&#44; practican ampliamente la interrupci&#243;n diaria de la sedaci&#243;n &#40;IDS&#41; y la ratio enfermera-paciente en las UCI es de 1-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;63&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IDS es otra estrategia que permite el ajuste de las dosis de analgosedaci&#243;n y mejora los resultados en los pacientes ampliamente demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;80</span></a>&#46; Augustes et al&#46; en su metaan&#225;lisis sobre IDS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; muestra c&#243;mo esta estrategia no proporciona beneficios cl&#237;nicos relevantes ni aumenta las complicaciones y llega a la conclusi&#243;n de que el medio en el que se realiza la IDS &#40;el tipo de paciente&#44; las caracter&#237;sticas de la unidad&#44; el modo en que se utiliza la VM&#44; los f&#225;rmacos y ajuste de los mismos&#41;&#44; influye de forma determinante en los resultados de la misma&#46; Actualmente se han publicado estudios para tratar de identificar cu&#225;l es la estrategia de analgosedaci&#243;n que permite obtener mejores resultados&#44; PAS guiados por enfermeras frente a protocolos con IDS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;85</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los resultados no son muy clarificadores&#44; mientras que Wit et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> encuentran mejores resultados con un PAS guiado por enfermeras&#44; Yiliaz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> obtienen los resultados contrarios&#44; y Mehta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a> en sus 2 estudios&#44; no encuentran diferencias entre los resultados obtenidos por ambas estrategias&#44; salvo un aumento de la carga de trabajo percibida por las enfermeras en el grupo de IDS&#46; La mayor&#237;a de los estudios sobre IDS son ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;80</span></a>&#44; mientras que la mayor&#237;a sobre PAS son estudios de cohorte antes-despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26-34&#44;36&#8211;43&#44;46</span></a>&#46; Existe dificultad para aplicar el mejor dise&#241;o a la hora de estudiar el impacto de los PAS&#46; Para realizar un ECA sobre la implementaci&#243;n de PAS y evitar la contaminaci&#243;n de los grupos de estudio deber&#237;a realizarse en UCI distintas con las mismas caracter&#237;sticas&#44; como es el &#250;ltimo ECA publicado al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que no ha sido incluido en el &#250;nico metaan&#225;lisis existente sobre PAS frente praxis habital&#44; en el cual no se han obtenido diferencias significativas entre ambas estrategias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre IDS y PAS guiados por enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> tambi&#233;n refleja la ausencia de evidencias que demuestren la superioridad de una estrategia frente a otra&#44; por este motivo en las &#250;ltimas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica publicadas en 2013<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;47</span></a>&#44; se recomienda el uso de ambas estrategias&#44; incluso su asociaci&#243;n&#46; Si bien es cierto que el modelo de trabajo&#44; organizaci&#243;n y la ratio enfermera-paciente de nuestras UCI probablemente se adapte mejor a la implementaci&#243;n de PAS guiados por enfermeras que a los protocolos con IDS&#44; que parecen aumentar la carga asistencial&#44; requieren muy buena optimizaci&#243;n de los recursos&#44; fluida comunicaci&#243;n y coordinaci&#243;n y un nivel m&#225;s avanzado de capacitaci&#243;n de las enfermeras de cuidados cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos estos motivos anteriormente expuestos nos decidimos a llevar a cabo un PAS guiado por enfermeras y tras la fase inicial de su implementaci&#243;n hemos conseguido mejorar nuestras pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; aunque se alcanzaron los objetivos propuestos en este estudio&#44; asumimos los posibles sesgos que puede presentar&#44; ya que no se trata del mejor dise&#241;o&#44; as&#237; como esperamos en una segunda fase mejorar a&#250;n m&#225;s los resultados en nuestros pacientes&#46; Como posibles sesgos identificamos el hecho de que se realiza en &#250;nico centro&#44; las series son contempor&#225;neas y al no tener informatizada la historia cl&#237;nica esto supone la p&#233;rdida de datos en la serie retrospectiva&#46; Adem&#225;s en la serie prospectiva se han incrementado&#44; aunque sin significaci&#243;n&#44; los ingresos de pacientes neurocr&#237;ticos&#44; lo que puede condicionar la heterogeneidad de las series de estudio&#46; Probablemente hubiera sido interesante utilizar un an&#225;lisis multivariante para conocer el impacto del PAS en los tiempos de ventilaci&#243;n&#44; sedaci&#243;n&#44; incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica y fracaso de la extubaci&#243;n&#44; mortalidad y estancia en UCI y hospitalaria&#46; Pero dado que el an&#225;lisis bivariante no ha obtenido significaci&#243;n&#44; se ha postergado dicho an&#225;lisis para una fase m&#225;s avanzada de la implementaci&#243;n del PAS&#44; cuando se consiga el manejo aut&#243;nomo por las enfermeras de la analgesia y la sedaci&#243;n&#44; en base a algoritmos predefinidos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones podemos decir que tras la implementaci&#243;n de un protocolo multidisciplinar de evaluaci&#243;n sistem&#225;tica y manejo de la analgosedaci&#243;n se consigue incrementar la correcta monitorizaci&#243;n del dolor y la sedaci&#243;n y dar a conocer los objetivos de analgesia y sedaci&#243;n&#44; que el equipo asistencial quiere alcanzar en los pacientes&#46; Hechos que se traducen en una mejora de la seguridad y calidad de las pr&#225;cticas de analgosedaci&#243;n&#44; priorizando la analgesia frente a la sedaci&#243;n&#44; optimizando las dosis de analg&#233;sicos y sedantes y mejorando el bienestar&#44; el control del dolor y los resultados en los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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realizado en UCI polivalente de hospital terciario&#44; febrero-noviembre de 2013-2014&#46; Criterios de inclusi&#243;n&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#8805; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sedaci&#243;n en infusi&#243;n continua&#46; Se monitoriz&#243; sedaci&#243;n con Richmond Agitation-Sedation Scale o &#237;ndice biespectral y analgesia con escala verbal num&#233;rica o escala indicadora de conductas dolorosas&#46; Variables de estudio&#58; tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; tiempo de destete&#44; tiempo de soporte ventilatorio&#44; tiempo de v&#237;a a&#233;rea artificial&#44; tiempo de sedaci&#243;n en infusi&#243;n&#44; dosis diaria y frecuencia de uso de f&#225;rmacos sedantes y analg&#233;sicos&#44; estancia y mortalidad en UCI y hospitalaria&#44; mediciones Richmond Agitation-Sedation Scale&#44; &#237;ndice biespectral&#44; escala verbal num&#233;rica y escala indicadora de conductas dolorosas&#46; Se emple&#243; Kruskal Wallis y chi cuadrado&#44; 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5 &#40;3-11&#41; d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#44; estancia hospitalaria 29 &#40;18-52&#41;&#59; 25 &#40;14-41&#41; d&#237;as&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#44; mortalidad UCI 8 vs&#46; 5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4 y hospitalaria 10&#44;6 vs&#46; 9&#44;4&#37;&#58; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#46; Las dosis diarias de midazolam y remifentanilo disminuyeron 347 &#40;227-479&#41; mg&#47;d&#237;a&#59; 261 &#40;159-358&#41; mg&#47;d&#237;a&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 y 2&#46;175 &#40;1&#46;427-3&#46;285&#41; mcg&#47;d&#237;a&#59; 1&#46;500 &#40;715-2&#46;740&#41; mcg&#47;d&#237;a&#59; 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el n&#250;mero de valoraciones y registro de Richmond Agitation-Sedation Scale 6 &#40;3-17&#41;&#59; 21 &#40;9-39&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#44; escala indicadora de conductas dolorosas 6 &#40;3-18&#41;&#59; 19 &#40;8-33&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y escala verbal num&#233;rica 4 &#40;2-6&#41;&#59; 8 &#40;6-17&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Al implementar un protocolo multidisciplinar de evaluaci&#243;n sistem&#225;tica y manejo de la analgosedaci&#243;n se consigue una correcta monitorizaci&#243;n y mayor adecuaci&#243;n de las dosis a las necesidades del paciente&#44; 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The inclusion criteria were mechanical ventilation &#8805; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h and use of sedation by continuous infusion&#46; Sedation was monitored using the Richmond agitation-sedation scale or bispectral index&#44; and analgesia were measured using the numeric rating scale&#44; or behavioural indicators of pain scale&#46; The study variables included&#59; mechanical ventilation time&#44; weaning time&#44; ventilation support time&#44; artificial airway time&#44; continuous sedative infusion time&#44; daily dose and frequency of analgesic and sedative drug use&#44; hospital stay&#44; and ICU and hospital mortality&#44; Richmond agitation-sedation scale&#44; bispectral index&#44; numeric rating scale&#44; and behavioural indicators of pain scale measurements&#46; Kruskal Wallis and Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; and a significance of p&#60;&#46;05 were used&#46;</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included 153 admissions&#44; 75 pre-intervention and 78 post-intervention&#44; with a mean age of 55&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 years old&#44; and 67&#37; men&#46; Both groups showed similarities in age&#44; reason for admission&#44; and APACHE&#46; There were non-significant decreases in mechanical ventilation time 4 &#40;1&#46;4-9&#46;2&#41; and 3&#46;2 &#40;1&#46;4-8&#46;1&#41; days&#44; respectively&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;7&#44; continuous sedative infusion time 6 &#40;3-11&#41; and 5 &#40;3-11&#41; days&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;9&#44; length of hospital stay 29 &#40;18-52&#41;&#59; 25 &#40;14-41&#41; days&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;1&#44; ICU mortality &#40;8 vs&#46; 5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;4&#41;&#44; and hospital mortality &#40;10&#46;6 vs&#46; 9&#46;4&#37;&#58; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;8&#41;&#46; Daily doses of midazolam and remifentanil decreased 347 &#40;227-479&#41; mg&#47;day&#59; 261 &#40;159-358&#41; mg&#47;day&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;02 and 2175 &#40;1427-3285&#41; mcg&#47;day&#59; 1500 &#40;715-2740&#41; mcg&#47;day&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;02&#44; respectively&#46; There were increases in the use of remifentanil &#40;32&#37; vs&#46; 51&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;01&#41;&#44; dexmedetomidine &#40;0 vs&#46;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;02&#41;&#44; dexketoprofen &#40;60 vs&#46; 76&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;03&#41;&#44; and haloperidol &#40;15 vs&#46;28&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;04&#41;&#46; The use of morphine decreased &#40;71 vs&#46; 54&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61; 0&#46;03&#41;&#46; There was an increase in the number of measurements and Richmond agitation-sedation scale scores 6 &#40;3-17&#41;&#59; 21 &#40;9-39&#41;&#59; p&#60; 0&#46;0001&#44; behavioural indicators of pain scale 6 &#40;3-18&#41;&#59; 19&#40;8-33&#41;&#59; p&#60; 0&#46;001 and numeric rating scale 4 &#40;2-6&#41;&#59; 8 &#40;6-17&#41;&#59; p&#60; 0&#46;0001&#46;</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The implementation of a multidisciplinary protocol of systematic evaluation of analgesia and sedation management achieved an improvement in monitoring and adequacy of dose to patient needs&#44; leading to improved outcomes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Postintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#46; M</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo&#46; Fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">APACHE&#46; M</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TISS&#46; M</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">DS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de ingreso&#46; Fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infeccioso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Postquir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Uso relajantes en infusi&#243;n Fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62 &#40;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo de drogas Fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52 &#40;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48 &#40;62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sedaci&#243;n corta o larga duraci&#243;n&#46; Fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corta duraci&#243;n &#8804;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Larga duraci&#243;n &#62;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Postintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TVM d&#237;as&#46; Me&#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;08 &#40;1&#44;46-9&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;21 &#40;1&#44;41-8&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TD d&#237;as Me&#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;73 &#40;0&#44;17-2&#44;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;04 &#40;0&#44;04-2&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TSV d&#237;as Me&#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;71 &#40;2&#44;13-9&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;29 &#40;1&#44;75-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TVAA d&#237;as Me&#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;19 &#40;3&#44;44-11&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;52 &#40;2&#44;49-15&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo sedaci&#243;n d&#237;as Me&#40;IQR&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;3-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;3-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reintubaci&#243;n por fracaso de extubaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casos fr&#46; absoluta&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Densidad de incidencia &#40;n&#46;&#176; casos por cada 1&#46;000 d&#237;as de VAA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam mg&#47;d&#237;a Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">347 &#40;227-479&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">261 &#40;159-358&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;01</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propofol mg&#47;d&#237;a Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;800 &#40;970-2&#46;700&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;520 &#40;800-1&#46;172&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clonidina Me mcg&#47;d&#237;a &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">470 &#40;324-621&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">462 &#40;333-576&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remifentanilo mcg&#47;d&#237;a Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;175 &#40;1&#46;427-3&#46;285&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;500 &#40;715-2&#46;440&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;02</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina mg&#47;d&#237;a Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;21-44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;21-37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fentanilo mcg&#47;d&#237;a Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">175 &#40;100-212&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">131 &#40;69-525&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cisatracurio mg&#47;d&#237;a Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">396 &#40;195-490&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">342 &#40;191-408&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Midazolam fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44 &#40;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44 &#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Propofol fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63 &#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68 &#40;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clonidina fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dexmedetomidina fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;02</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remifentanilo fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40 &#40;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;01</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morfina fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53 &#40;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;03</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fentanilo fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tramadol fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Paracetamol fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56 &#40;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dexquetoprofeno fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59 &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;03</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metamizol fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haloperidol fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;04</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clorazepato dipot&#225;sico fr&#46;absoluta&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37 &#40;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;54&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lorazepam fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#40;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bromacepam fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia UCI d&#237;as Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;6-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;5-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia hospitalaria d&#237;as Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;18-52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;14-41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad UCI fr&#46; absoluta &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad hospitalaria fr&#46; absoluta &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Postintervenci&#243;n<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ESCID Me &#40;IQR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;5 &#40;3-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11302399
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfi.2015.10.002

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2024 Agosto	128	18	146
2024 Julio	117	7	124
2024 Junio	87	8	95
2024 Mayo	138	13	151
2024 Abril	129	19	148
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2023 Julio	101	11	112
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2023 Abril	188	28	216
2023 Marzo	183	44	227
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2022 Julio	95	24	119
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2022 Mayo	127	37	164
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