Manejo de la inmovilización terapéutica en Unidades de Cuidados Críticos: aproximación fenomenológica a la realidad enfermera

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IT: Inmovilización Terapéutica; UCC: Unidades de Cuidados Críticos; TET: tubo endotraqueal." ] ] ] "textoCompleto" => "<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>IntroducciónAtendiendo a la máxima hipocrática «ante todo, no hacer daño», parece indiscutible la necesidad de implantar políticas que promuevan la seguridad en el ámbito de los cuidados, cuestión considerada prioritaria desde múltiples organismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">1,2</a>. La minimización del uso de la IT y, en caso de ser necesaria, la disminución de los riesgos asociados a su uso aparecen contempladas prioritariamente por organizaciones relacionadas con la seguridad del paciente, la calidad asistencial y diversas comunidades autónomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">3–5</a>. Sin embargo, el uso de la IT en las UCC, teniendo en cuenta sus peculiaridades, no ha recibido especial atención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">6</a>. Simultáneamente se han producido posicionamientos y recomendaciones internacionales que promueven la disminución del uso de la IT también en los pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">4,6–17</a>, aunque su uso continúa siendo habitual y es uno de los medios donde más frecuentemente se usa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">6,7,10,15,17–22</a>. Profundizar en el conocimiento del manejo de la IT en las UCC por parte de los profesionales implicados en el cuidado resulta necesario para conocer qué limitaciones conceptuales y de manejo clínico están condicionando esta realidad.Para el presente estudio definiremos IT como «[…] la intervención terapéutica extrema mediante la aplicación de dispositivos inmovilizadores para limitar la libertad de movimientos de un paciente y el acceso a su propio cuerpo en aras de su mayor seguridad o la de otros, personal sanitario incluido […]»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">5</a>.Continúa siendo complejo estimar la prevalencia real de uso de IT en las UCC: desde el 100% de los pacientes de las UCC de Italia con alguna forma de IT, hasta Portugal y el Reino Unido donde se sitúa en el 0%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">12,16,23,24</a>. En nuestro país son escasos los estudios que analizan este aspecto, describiéndose prevalencias del 15 y 45%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">6,16</a>. Esta marcada variabilidad podría deberse a múltiples factores como distintas políticas institucionales. En los países con un bajo o nulo uso de IT se aprecia un aumento del uso de restricción farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">9,12,13,16,22</a>, mejor aceptada por los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,9</a>. Algunos autores apuntan a la falta de registro del uso de las IT en las historias clínicas, factor que determinaría la variabilidad descrita y que podría explicarse porque no son consideradas una parte importante del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,25</a>.Los eventos adversos derivados de las IT aparecen ampliamente descritos en la literatura. Así, podemos hablar de consecuencias físicas (pérdida de fuerza muscular, lesiones por presión, lesiones nerviosas por compresión, contracturas, hematomas, laceraciones, aumento de infecciones nosocomiales y del tiempo de hospitalización, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,11–15,18,20,21,25</a>) y psicológicas (sentimientos de vergüenza, indefensión, impotencia, pérdida de rol y dignidad, humillación, ansiedad, depresión, aumento de la agresividad o desorientación, deterioro cognitivo, agitación psicomotriz y delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,11–15,18,20,21,25</a>). No obstante, muchos de estos efectos son descritos en pacientes no ingresados en UCC, por tanto, la extrapolación a pacientes críticos debe hacerse con precaución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">22</a>.En la bibliografía se reporta que la iniciativa de colocar las IT parte, en gran medida, de las enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,13,18–20</a>, reconociéndose un importante abanico de situaciones que llevan a su colocación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">6–8,10,12,13,18–20</a>. En las UCC, la aplicación de la IT estaría principalmente relacionada con la seguridad del paciente y la interferencia con el tratamiento (retirada de dispositivos de «vital» importancia como el tubo endotraqueal, las vías arteriales o venosas…)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">7,8,12,14,16,18,22</a>. No obstante, múltiples autores reportan que el uso de IT no disminuye significativamente la retirada de dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,9,12–14,16,22</a>.La bibliografía apunta a la existencia de otros factores que podrían actuar como facilitadores del uso de la IT: aspectos relacionados con la organización (bajos ratios enfermero-paciente, inadecuada distribución física de la unidad, uso protocolizado de IT sin valoración individualizada, actitudes positivas del equipo hacia las IT, falta de formación específica, UCC de puertas cerradas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8–10,12,14,15,18–22</a>), aspectos relacionados con los profesionales (experiencia, capacidad individual para asumir riesgos, autoestima y confianza, destreza para plantear alternativas a las IT, interpretación del comportamiento del paciente, habilidades de comunicación, empatía, sentimientos generados por el uso de IT, conocimientos, género, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,10,14,15,18,21</a>) y aspectos legislativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">26</a>.Al considerar los aspectos éticos relacionados con el uso de la IT, se plantea una fuerte confrontación entre los principios de no maleficiencia y beneficiencia, y autonomía: el mantenimiento de un entorno seguro sostiene los principios de no maleficiencia y beneficiencia aunque atenta contra la autonomía y libertad personales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">7,8,16,18,20–22</a>, incurriendo en el paternalismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">10</a>. 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Estas marcadas confrontaciones atentan contra la seguridad del paciente, la práctica basada en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">10,11</a>, los cuidados individualizados y los estándares de excelencia en la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">9,20</a>.Existe una preocupación creciente sobre el uso de IT y sus aspectos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">22</a>: se espera que a partir de la finalización del estudio PRICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">12</a> se trabaje sobre el desarrollo de un consenso europeo sobre el uso de IT en UCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">22</a>. Considerando la relevancia y actualidad del problema propuesto, el déficit de conocimientos y el aumento de prácticas en las UCC como la sedación consciente y la sedación dinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">4,27</a> podrían aumentar el uso de IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">9</a>. Parece lógico pensar que, para salvaguardar la seguridad y el bienestar holístico del paciente, se debería resolver a la mayor brevedad posible la cuestión propuesta.Aceptando que tanto los conocimientos como los factores grupales u organizativos, los factores individuales y los sociales-legislativos son piezas clave para la compresión del uso de las IT; reconociendo que la decisión sobre su uso está cargada de subjetividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">11</a>; y atendiendo al modelo causal propuesto por Suen et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) para explicar cómo se relacionan los distintos factores (conocimientos, experiencia clínica y actitudes) hasta influir en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">21</a>planteamos que profundizar en los conocimientos que los enfermeros tienen con relación a la IT, en la experiencia vivida por ellos respecto a la gestión de la IT y analizar cómo sus actitudes se modulan en función de las características del medio (prevalencia de uso de IT, uso protocolizado de IT sin valoración individualizada de la necesidad de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">15,21</a>…) podrían contribuir a identificar los factores clave que hacen que se mantenga su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">6–16,18</a> a pesar de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">9,12,14,16,22</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Son prácticamente inexistentes los estudios que abordan de una manera integral el uso de las IT en UCC, pero en alguno de ellos queda patente la falta de evidencia cualitativa respecto a la experiencia vivida por los enfermeros, las actitudes de los profesionales, el proceso de toma de decisiones y los conocimientos sobre el marco legislativo vigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">18,20</a>. Además, en la literatura se refleja que la toma de decisiones respecto al uso de IT es un proceso complejo y que genera sentimientos de confusión en los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">18,19</a>.Por todo lo comentado, parece que un punto débil en la atención a los pacientes críticos es la importante prevalencia de uso de IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">9,13,20</a>. En este sentido el uso de diseños cualitativos parece pertinente para realizar un abordaje integral de un problema multifactorial y pluridimensional que permita acceder a un conocimiento más profundo en aras de diseñar acciones que permitan mejorar las limitaciones actuales respecto al uso de IT en UCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">28,29</a>.ObjetivosObjetivo principal<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Comprender la experiencia vivida por los enfermeros con relación a la gestión de la inmovilización terapéutica en UCC.</li></ul>Objetivos específicos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Identificar los conocimientos de los enfermeros acerca del uso de IT en pacientes críticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Describir la vivencia de los enfermeros con respecto a la toma de decisiones en la colocación, mantenimiento y retirada de la IT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Identificar los factores (individuales, grupales, legislativos) que los enfermeros de UCC creen que influyen en la toma de decisiones sobre el uso de IT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Explorar las diferencias vivenciales sobre del uso de IT entre enfermeros que trabajan en UCC con uso frecuente/sistemático, escaso/individualizado y mixto de IT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Explorar cómo condiciona dicha experiencia el proceso de toma de decisiones sobre el uso de IT.</li></ul>MétodoDiseño del estudioEstudio cualitativo fenomenológico interpretativo de Heidegger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">30</a> que ha permitido conocer en profundidad la interpretación que los enfermeros de UCC realizan respecto al manejo, vivencia y toma de decisiones de la colocación, mantenimiento y retirada de la IT en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">31,32</a>.Ámbito de estudioLa recogida de datos se realizó entre diciembre de 2013 y enero de 2015, e incluyó a profesionales de 8 hospitales públicos de 2.° y 3.er nivel de la Comunidad de Madrid. Al haber en varios de los hospitales más de una UCC, se reclutaron enfermeros de un total de 14 UCC. Los ratios enfermero-paciente de las UCC implicadas variaron entre 1:2 y 1:3 según los turnos de trabajo.Participantes y muestreoMuestreo intencional por propósito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">33</a> con los siguientes criterios de inclusión: enfermeros que en la actualidad estuvieran o hubieran estado (en un periodo no mayor de 2 años) en UCC, con un mínimo de experiencia clínica en UCC de 3 años y que voluntariamente quisieran participar en el estudio firmando el consentimiento informado.Sumado a los criterios antes enunciados y con el objetivo de obtener datos que permitieran la comparación, se identificaron perfiles que pudieran ser congruentes con diferentes formas de comprender el uso de IT en función del entorno clínico, prestando especial atención a la salvaguarda de un equilibrio entre variación y tipicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">34</a>. Las diferentes UCC fueron clasificadas por el investigador principal (IP) y los investigadores asistenciales como «de uso sistemático o frecuente» (UF) o de «uso individualizado o escaso» (UE) o «uso mixto» (UM) en función de la frecuencia y criterios de aplicación de IT basándonos en un formulario autoelaborado (dada la falta de recursos validados en la literatura) (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El acceso a los informantes se realizó a través de los investigadores asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">34,35</a>. Se recogieron datos hasta obtener la saturación de los temas emergentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">34,35</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Recogida de datosSe realizaron 5 grupos de discusión (GD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">35</a> para, partiendo de la experiencia individual en el entendimiento y proceso subjetivo de toma de decisiones, descubrir una estructura de sentido compartido y la exploración de los factores grupales e individuales. Se procuraron criterios de heterogeneidad intragrupo atendiendo a variables como sexo, edad, experiencia profesional, centro de trabajo, etc. que se consideraron relevantes en la revisión bibliográfica.El reclutamiento de informantes resultó dificultoso por el desplazamiento al lugar de realización de los GD y los horarios de trabajo. Esta dificultad resultó en la reconversión de algunos de los GD en mini-GD formado por 3-7 enfermeros. Esta situación interpretada, a priori, como una limitación se convirtió, a posteriori, en una ventaja en tanto que el uso de mini-GD en la aproximación fenomenológica resulta teóricamente más congruente al mismo tiempo que pragmáticamente más enriquecedor. Por una parte, el tamaño discreto del grupo permite la externalización de la experiencia individual de forma más profunda (en tanto que las interacciones discursivas se prevén menores que con mayor número de participantes), por otro lado, la sinergia grupal y la contrastación de experiencias durante el desarrollo de la dinámica permiten la matización y descripción más profunda de aspectos previamente considerados insignificantes en la experiencia individual, así como la reflexión personal y grupal sobre aspectos contradictorios o complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">36</a>.Los GD fueron audiograbados y transcritos para su posterior análisis. Se desarrollaron en un ambiente tranquilo y ajeno a los informantes y a los investigadores, para evitar diferencias en el bienestar percibido.Todos los GD fueron moderados por el IP acompañado por algún miembro del equipo experto en investigación cualitativa. Inicialmente se planteó el mismo guión para todos los GD (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) con una estrategia de moderación no directiva con preguntas abiertas y generales, aunque, posteriormente, se introdujeron nuevas preguntas más directivas para aumentar la productividad discursiva.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Análisis de datosSe realizó un análisis temático del contenido latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">37</a> guiado por el método de los 7 pasos de Colaizzi para el análisis de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">38</a>. Con el objetivo de estimular la sensibilidad teórica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">39,40</a> se utilizaron estrategias tales como la formulación de un glosario de códigos, la escritura de memorandos y el uso de técnicas de diagramación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">41,42</a>. Ver proceso de análisis en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El análisis de datos se realizó apoyado por el software Atlas.ti (versión 7.0).Criterios de rigorSe vigiló la adecuación epistemológica al objeto de estudio en cuanto a relevancia, validez y reflexividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">43,44</a>. Con relación a la validez, se hizo uso de estrategias tales como la triangulación entre investigadores durante el proceso de análisis, con sesiones para la puesta en común y consenso de las inferencias realizadas por cada uno de los analistas, sesiones de devolución con expertos clínicos y con algunos de los informantes (member cheking)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">38</a>, y comprobación de criterios de calidad para el reporte de investigaciones cualitativas mediante la propuesta COREQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">45</a>. Atendiendo a la reflexividad, la cercanía del IP al fenómeno de estudio podría haber supuesto un sesgo interpretativo, sin embargo, su amplio conocimiento y experiencia sobre el tema (being-in-the-world)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">31</a> han sido utilizados de forma crítica y juiciosa, de modo que han podido favorecer el planteamiento de la pregunta de investigación y el análisis. Además, el IP llevó, durante el desarrollo del estudio, un diario reflexivo y memorandos observacionales, inferenciales, teóricos que le ayudaron a identificar y hacer explícitas sus ideas preconcebidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">30</a> y a orientar el proceso en las distintas fases de recogida y análisis de los datos.Aspectos éticosEl proyecto recibió dictamen favorable de los Comités Éticos de Investigación Clínica de los hospitales participantes y la autorización de los supervisores de cada UCC implicada. Se vigiló la confidencialidad mediante anonimización de las UCC y de los participantes. Cada informante recibió información de los objetivos y metodología del estudio y firmó el documento de consentimiento informado.ResultadosDe cara a la presentación de resultados conviene aclarar que, aunque inicialmente se planteó la estratificación de las UCC en 3 subtipos (UF, UE y UM), al realizar el análisis de los datos, no se observaron diferencias reseñables en el discurso de los enfermeros de UCC de UF y UM, reagrupándose ambos estratos en UF de IT y UE de IT. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> pueden observarse las características de la muestra y de los GD en función de los criterios poblacionales y procedimientos muestrales usados.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Del análisis de los distintos GD emergen 6 grandes temas comunes a todos los subtipos de UCC: 1) significado de IT en UCC, 2) seguridad (autorretirada de dispositivos de soporte vital), 3) factores favorecedores, 4) sentimientos, 5) alternativas y 6) problemas pendientes. Por otra parte, se apreciaron algunas diferencias intratemáticas en los subtipos de UCC.Temas comunes a todos los subtipos de Unidades de Cuidados CríticosSignificado de inmovilización terapéutica en Unidades de Cuidados CríticosDentro de este tema se agruparon una serie de significados relevantes y específicos del uso de IT: interpretaciones de la IT, «IT de 2 puntos» versus «IT de 3 puntos», peculiaridades de las UCC, efectos adversos de IT, deficiencias detectadas respecto al uso de IT e iniciativa de uso de la IT.Los enfermeros realizan diferentes interpretaciones con relación a la IT haciendo referencia a ella como algo que va más allá del tratamiento: protección de la enfermera («… tener la sensación de tener la espalda cubierta, es una cosa que nos da miedo…» [GD2]), o amenaza al paciente para que esté tranquilo («…como no te estés quieto te voy a tener que atar…» [GD1]).Se distinguen 2 formas características de IT en UCC que los enfermeros conceptualizan como «IT de 2 puntos» versus «IT de 3 puntos». Las características atribuidas por los informantes a cada una de ellas pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, destacándose la utilización de la «IT de 2 puntos» que responde a la utilización de IT sin una valoración individualizada de las necesidades del paciente.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La situación del paciente crítico y el medio estresante y tecnológico de las UCC condiciona la visión de la IT, sin que pueda compararse su uso con el realizado en otros medios (Geriatría, Salud Mental, etc., «…en la UVI es diferente…» [GD1]). Se reconoce una pérdida parcial del rol cuidador enfermero en las UCC («…hay veces que cuidamos poco…» [GD2]) y la falta de atención basada en el paciente («…en un ámbito tan tecnológico lo que menos importa parece ser que es el paciente…» [GD2]) y de visión holística («…seguridad desde el punto de vista físico […], psicológico creo que no se valora…» [GD3]).Con relación a los efectos adversos de la IT se reconocen estos como escasos y poco frecuentes. Solamente se señalan las lesiones por presión o edemas y el aumento de los episodios de agitación («…se ponen mucho más tensos…» [GD5]) considerando que los efectos adversos aparecen generalmente fuera del medio de las UCC («…ni te voy a contar en una planta, que le dejas ahí sujeto y te vas…» [GD3]).Los informantes identifican sus propias limitaciones con respecto al uso de IT como el déficit de formación, la falta de prescripción («…no es una costumbre el que se prescriban sujeciones…» [GD2]), el escaso registro en la historia clínica («…no lo registramos…» [GD4]), la variabilidad en la práctica clínica («…al libre albedrío… Dependiendo del turno en que estés así se aplican también…» [GD1]), la normalización del uso de IT o la falta de uso juicioso en el manejo de la IT («…pero un enfermo que te entiende y que está tranquilo, ¿tú lo atas? […] yo sí…» [GD5]).Finalmente los participantes se muestran de acuerdo en que la iniciativa de uso de la IT es enfermera («…siempre parte la iniciativa del personal de enfermería…» [GD4]), haciendo alusión a que los profesionales médicos no lo consideran una parte relevante del tratamiento y que lo dejan en manos de los profesionales enfermeros («… nunca lo preguntamos a los médicos, ellos nunca nos dicen absolutamente nada…» [GD2]).SeguridadLa justificación central para el uso de IT en el medio de las UCC es la seguridad, concepto que los profesionales abordan desde 2 perspectivas: seguridad del paciente («…prima sobre todo la seguridad…» [GD1), «el 100% de los casos lo ponemos por la seguridad del paciente» [GD4]) y seguridad de los profesionales («…tienes la sensación de que la sujeción te da seguridad…» [GD1], «…y aparte seguridad por mi¿, a evitar que yo tengo algún problema en caso de que se extube o que tal…» [GD1]).Factores favorecedores/moduladores del uso de inmovilización terapéuticaDentro de los factores que favorecen o modulan el uso de la IT en el medio de los pacientes críticos se señalan 3: 1) factores individuales, 2) factores grupales y 3) factores relacionados con la organización.Con respecto a los primeros destaca el temor a la reacción de los médicos ante las autoextubaciones («…como se quite el tubo, a mí me van a matar…» [GD1]), la rigidez de los profesionales ante el cambio («…porque siempre se ha hecho así» [GD2]) o la interpretación que se hace del comportamiento del paciente («…los intentos autolíticos […] vienen atados desde el principio, es una persona que se ha intentado suicidar […] no está en su sano juicio […] nadie se lo plantea […] van de cabeza […] es uno de los casos en los que…, vamos, de libro…» [GD1]).Entre los factores grupales destaca la culpabilización a las enfermeras de las extubaciones de los pacientes («¿…quién es la culpable? La enfermera […] Se te ha extubado…[…] No al de al lado ni a la auxiliar ni al médico, sino a ti…» [GD1], «rápidamente van como a por ti […] ha sido un fallo tuyo…» [GD2]), los problemas de comunicación entre médicos y enfermeros («…depende de la relación enfermera-médico…» [GD1], «…no te avisan de que te han bajado una sedación…» [GD5]), la presión del resto de los miembros del grupo («…también tienes que pelear con tu compañera que es como… “¿Y no le atas?”…» [GD5]) o el mal manejo en la unidad de las causas de agitación y de las herramientas de valoración («…nos interesamos realmente poco por saber por qué se está produciendo esa agitación…» [GD2]), «…mala sedación del paciente […] tendría que estar mejor sedado…» [GD5]), cuestiones que podrían estar favoreciendo el uso de IT.Por último, en cuanto a los factores organizacionales, cabe señalar la restricción de los horarios de visita familiar («…la familia solo pasa 20 min por la mañana…» [GD1]), los ratios paciente-enfermero, distribución arquitectónica de las UCC («…que sea una sala diáfana, porque cualquiera pasa y lo ve…» [GD3]) o los repartos de las cargas de trabajo («… no los seguimos, porque no tenemos una atención continuada con ellos…» [GD1], «…el reparto de los enfermos pues llevas uno aquí y otro de aquí […] a la hora de repartir las cargas de trabajo una de las cosas que se deberían tener en cuenta es la seguridad del paciente» [GD4]).SentimientosEn ambos subtipos de UCC emerge el subtema economía de sentimientos, verbalizando los profesionales la ausencia de sentimientos respecto al manejo de pacientes con IT («…no tengo ningún sentimiento, ni bueno ni malo…» [GD1], «…es parte de tu trabajo, que te puede gustar más o menos […] yo no me voy mal para mi casa…» [GD4]).La indefensión enfermera aparece como un sentimiento que empuja a los enfermeros a la aplicación de la IT cuando perciben que se han quedado sin el resto de herramientas para el manejo del paciente. Del mismo modo que se plantea desde la teoría de la indefensión aprendida (Seligman y Maier, 1967) la enfermera, viendo que sus intentos por evitar el uso de IT fracasan de forma sistemática, se deja llevar por la dinámica de la unidad («…atar tampoco es la solución, si eso lo entendemos todos, lo que pasa es que…» [GD3], «…es desagradable, a mí tampoco me gusta sujetarles […], pero…» [GD5]).AlternativasLos profesionales reconocen que la restricción farmacológica, tecnológica, psicológica, verbal y familiar, acompañadas del manejo del ambiente estresante de las UCC podrían considerarse herramientas útiles para prevenir el uso de IT. Además, la información preoperatoria adecuada en los pacientes de cirugía programadas y la musicoterapia podrían resultar medidas eficaces para disminuir el uso de IT en las UCC.Todas estas medidas resultarían especialmente fructíferas si se hace un uso conjunto de todas ellas («…te pones a sumar un montón de cosas, vas bajando el riesgo cada vez más…» [GD2]).Problemas pendientesLos profesionales señalan la necesidad de impulsar la reflexividad al respecto del uso de IT («…hay gente que a lo mejor si se lo plantea un poco más y que tiende a soltar…» [GD2], «…hay que tomar conciencia para poder cambiar…» [GD2]), considerarla como una medida excepcional («…la sujeción sería como una práctica algo muy puntual en la unidad…» [GD1]), identificando como elementos de mejora la potenciación del trabajo en equipo entre enfermería y medicina, la necesidad de profundizar en las alternativas a la IT, la necesidad de protocolos que guíen el manejo del paciente crítico con IT, la mejora del ambiente estresante de las UCC, prescripción médica de la IT, etc.Resulta significativo el consenso de los enfermeros en cuanto a que el manejo de la IT debería ser una prescripción enfermera, dada la posición excepcional de las enfermeras a pie de cama («…De enfermería […] quien pasa realmente…[…] las 8 o las 10 h, eres tú…» [GD1], «que sea prescripción enfermera y responsabilidad de las enfermeras y de todo un poco» [GD5]), aunque la aceptación de esa responsabilidad debería ir asociada a un aumento de la formación en IT y a la existencia de protocolos de manejo («…con un protocolo […] necesitamos formación» [GD3]).Divergencias intratemáticas según el subtipo de Unidades de Cuidados CríticosDado que en las unidades de UF de IT esta se justifica por la presencia de vía aérea artificial o el inicio de los procesos de destete de la ventilación mecánica, no se puede hablar del proceso de toma de decisiones para el manejo de la IT: este juicio clínico no parece existir. Sin embargo, en las UCC con UE de IT los profesionales reconocen que este proceso de toma de decisiones existe, aunque muestran dificultades para la verbalización consciente de este («…a criterio de cada enfermero […]. ¿En qué os basáis para tomar la decisión? […] si yo veo, pues, que durante esas mañanas el paciente está tranquilo, que yo aprovecho y cuando vamos a hacer el aseo le suelto […] viéndolo un poco cómo reacciona […]. Lo voy viendo. […]. ¿No utilizáis nada para basar vuestra decisión, un valor en la escala de RASS, una escala de delirio, algún elemento que os permita? […] si está claramente agitado le sujetamos, ahí no hay vuelta atrás […], en un paciente tranquilo que te contesta asintiendo con la cabeza y que…, yo qué sé, lo vas viendo» [GD5_UF]).Por otra parte, resultan llamativas las diferencias halladas en cuanto a la influencia de la interpretación del comportamiento del paciente en la indicación de uso de la IT, el uso de las herramientas de valoración y manejo de las causas de agitación y la explicación a la economía de sentimientos.Como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>, aunque en ambos subtipos de UCC la indicación de IT es la prevención de la autorretirada de los dispositivos de soporte vital, existen diferencias en la interpretación que los enfermeros hacen del comportamiento del paciente: en las UCC con UF de IT se asume que todos los pacientes van a intentar autoextubarse, en las UCC con UE de IT se plantea una actitud expectante, tomándose la decisión de colocación de IT o no en función de la valoración de cada paciente.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En las UCC con UE de IT se señala la importancia del uso sistemático de las herramientas de valoración validadas para el dolor, la agitación/sedación y delirio; el uso de dichas herramientas condicionaría un uso óptimo de las herramientas farmacológicas para el control de la agitación. Sin embargo, en las UCC con UF de IT se reconoce la infrautilización de dichas herramientas y el mal manejo de algunas causas de agitación como el dolor (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Aunque en ambos subtipos de UCC se contempla la economía de sentimientos, se aprecian diferencias significativas en la causa de este aplanamiento emocional ante una medida extrema como la IT: en las UCC con UF la normalización del uso podría explicar la supresión/minimización de los sentimientos, en las UCC con UE de IT este aplanamiento de sentimientos podría relacionarse con el hecho de que la IT solo se usa cuando todos los abordajes alternativos han fracasado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>DiscusiónAunque la minimización del uso de la IT y su manejo eficiente han sido considerados prioritarios en medios como la Salud Mental o la Geriatría, hasta ahora su uso en UCC ha pasado casi inadvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">6</a>. El abordaje cualitativo ha permitido identificar aspectos que hasta ahora habían podido pasar desapercibidos: peculiaridades del medio de las UCC respecto a la IT, factores moduladores de su uso, influencia del manejo farmacológico y del uso de las herramientas de valoración…A partir de los resultados obtenidos, el manejo de la IT en UCC se centra, principalmente, en el riesgo de autorretirada de los dispositivos de riesgo vital, concretamente el tubo endotraqueal (TET). Al emerger como tema central la presencia de TET, los paquetes de medidas propuestos en otros ámbitos (Salud Mental, Geriatría, etc.) para la minimización del uso de la IT podrían no resultar apropiados, ya que en estos medios el uso de la IT se justifica, principalmente, por la prevención del daño a terceros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">25</a>.Los profesionales alegan motivos de seguridad del paciente para justificar el uso de la IT, pero se detecta una falta de visión holística al hablar de seguridad, se infravaloran los aspectos psicosociales y el foco se centra exclusivamente en los aspectos biológicos de la persona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">18,22</a>.Resulta llamativa tanto la falta de prescripción médica (necesaria en nuestro medio con el marco normativo vigente) como que la iniciativa central para el uso de IT parta de las enfermeras. Este último hecho parece acorde con las distintas referencias bibliográficas que colocan a los profesionales enfermeros en un papel protagonista en el manejo de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,13,18–20</a>. El hecho de que el uso de la IT no quede registrado en la historia clínica del paciente hace sospechar de la invisibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,25</a> del problema, y avala la necesidad urgente de implementar medidas específicas al respecto, especialmente si se tiene en cuenta que nos hallamos en el principio de la era de la sedación consciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">4,17,27</a>.El uso sistemático de IT en todos los pacientes intubados o en proceso de destete se contrapone a las recomendaciones dadas desde distintos grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,27</a> que abogan por la minimización o valoración individualizada de las necesidades de uso de la IT, ya que esta se relaciona con aumento del delirio, del estrés postraumático, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">22,46–49</a>.En ambos subtipos de UCC se han hallado dificultades en el proceso de toma de decisiones respecto al manejo de la IT, o bien ese proceso no existe por la normalización del uso de IT (UCC con UF) o bien no puede ser justificado correctamente (UCC con UE). Un completo proceso de toma de decisiones al respecto de la IT conllevaría: conciencia y definición del problema, determinación del objetivo, valoración de las distintas alternativas, implementación de la actuación seleccionada y evaluación de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">50</a>. Este proceso es complejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">18,19</a>, aún más en situaciones críticas y relacionadas con el riesgo vital como el uso de la IT en las UCC. Sin embargo, al amparo de los resultados obtenidos, los enfermeros parecen no completar de manera consciente todo el complejo proceso de toma de decisiones. La falta de reconocimiento de los efectos adversos de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">25,51</a> podría estar influyendo en la deficiente toma de decisiones encontrada.La economía de sentimientos referida resulta llamativa inicialmente, aunque es congruente con datos de la bibliografía en otros ámbitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">10,18–20</a>, en los que los profesionales refieren ausencia de sentimientos al considerar el uso de la IT como parte del trabajo (normalización del uso de IT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">11</a>. Asimismo, los sentimientos de indefensión podrían justificar el uso de IT como respuesta enfermera ante múltiples problemas que quedan fuera del alcance de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">11,52,53</a>.Acorde con estudios realizados en otros medios ajenos al paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8–10,12,14,15,18–22,26</a>, los profesionales señalan la influencia de los factores individuales (temor a la reacción de los médicos ante las autoextubaciones, rigidez de los profesionales o la interpretación que los enfermeros hacen del comportamiento del paciente), los factores grupales (culpabilización a las enfermeras de las extubaciones de los pacientes, los problemas de comunicación entre médicos y enfermeros, la presión del resto de los miembros del grupo o el mal manejo en la unidad de las causas de agitación y de las herramientas de valoración) y los factores relacionados con la organización (restricción de los horarios de visita familiar, ratios paciente-enfermero, distribución arquitectónica de las UCC o repartos de las cargas de trabajo). Aunque los profesionales de ambos subtipos de unidades reconocen la influencia de los ratios enfermero-paciente, resulta llamativo que los ratios sean similares en los 2 subtipos de UCC (1:2-1:3), por tanto, aunque este factor sea considerado relevante por los profesionales de Enfermería, puede que no sea tan determinante en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">15,54,55</a>.Resulta especialmente significativo en el momento actual la implementación de estrategias de valoración sistemática de dolor, profundidad de la agitación/sedación y delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">4,17,27</a>, que finalmente condicionan el manejo óptimo del bienestar del paciente. Estas estrategias hasta ahora han sido recomendadas por múltiples grupos de trabajo con objetivos diferentes al manejo de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">4,17,27</a>, pero a la luz de los resultados obtenidos podrían ser una herramienta potente para minimizar el uso de la IT en UCC, ya que se han detectado mayores deficiencias en este aspecto en las UCC con UF de IT. Un manejo poco adecuado del bienestar del paciente crítico podría favorecer el uso de la IT, entendiéndose esta como una medida para subsanar deficiencias que los enfermeros sienten fuera de su alcance.La implementación conjunta de los abordajes alternativos a la IT podría resultar eficaz y debería ser tenida en cuenta a la hora de desarrollar estrategias para disminuir la prevalencia de IT. Dentro de estos planes se deberían incluir conceptos como el trabajo en equipo, la no culpabilización real por los problemas de seguridad, la comunicación efectiva o la conceptualización de la IT como medida extrema o excepcional. Por supuesto, estos planes de reducción de la prevalencia de IT deberían ser multidisciplinares, ya que se han detectado factores favorecedores del uso de IT que incluyen a todos los miembros de los equipos de las UCC.Por último, cabe reseñar el acuerdo de los enfermeros de incluir el manejo de la IT como prescripción enfermera en las UCC aprovechando su posición privilegiada a pie de cama, cuestión actual pero que precisaría de un aumento formativo y de estrategias de normalización de la práctica como el uso de protocolos y algoritmos de decisión.El abordaje fenomenológico ha permitido profundizar sobre factores hasta ahora ocultos que condicionan el manejo de la IT en pacientes críticos. Cada uno de los factores localizados deberían ser tenidos en cuenta para desarrollar estrategias realistas, efectivas y éticas para el manejo de la IT teniendo en cuenta algunas limitaciones del estudio tales como: el hecho de que solo se haya incluido en la población de estudio a enfermeros que, aun siendo considerados los actores principales en el manejo de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,13,18–20</a>, comparten protagonismo con otros profesionales (médicos y auxiliares de enfermería) que pueden estar ejerciendo influencias y que deberían ser incluidos en nuevos estudios cualitativos para dirimir las peculiaridades de su conceptualización sobre el uso de las IT en UCC; y la ausencia de datos reales de prevalencia de uso de IT en las UCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">6,12,16</a> que debería ser subsanada y relacionada con los factores moduladores del uso de la IT. Una vez resueltas las cuestiones pendientes, se deberían localizar las concurrencias interpretativas de cada uno de los abordajes para generar recomendaciones y estrategias que permitan la minimización o uso seguro, ético y eficiente de la IT en las UCC.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•El abordaje cualitativo ha permitido comprender con mayor profundidad un fenómeno complejo, multifactorial e invisible como es el uso de la IT en las UCC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Se han detectado factores que influyen en el uso de la IT que hasta ahora no habían sido tenidos en cuenta, como el significado que los enfermeros atribuyen a su uso en las UCC, su relación con la seguridad del paciente, factores que modulan su uso y sentimientos generados en los profesionales a partir de su aplicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Se han identificado diferencias significativas entre las UCC con UF versus UE de IT en aspectos como el uso sistemático de las herramientas de valoración de dolor, agitación/sedación y delirio, la interpretación del comportamiento del paciente y el proceso de toma de decisiones para el uso de la IT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Las estrategias encaminadas a la reducción de la prevalencia de la IT en los pacientes críticos deberían considerar elementos claves como la multidisciplinariedad, la mejora de la comunicación entre los miembros del equipo y el manejo adecuado del bienestar (dolor, sedación y delirio) del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Los programas de reducción del uso de la IT en las UCC deberían ser considerados una línea prioritaria en el contexto de cambio de paradigma de manejo de los pacientes críticos: evolucionar desde pacientes profundamente dormidos hacia pacientes con sedación consciente y cuyo manejo esté basado en la analgosedación. En ausencia de desarrollo de planes específicos para la disminución de la IT en las UCC, este cambio de paradigma hacia la sedación consciente podría incluso aumentar el uso de la IT, con la justificación de la prevención de las autoextubaciones, lo que empeoraría la situación actual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•La propuesta unánime de considerar la IT en las UCC como prescripción enfermera debería tenerse en cuenta, ya que refleja la realidad diaria del manejo de los pacientes críticos y la posición privilegiada de los enfermeros a pie de cama.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Si el reto para las UCC del siglo xxi es la humanización de la asistencia, la evolución hacia unos cuidados más éticos, holísticos, individualizados y en el que el eje central sea la asistencia basada en el paciente, las estrategias de minimización y adecuación del manejo de la IT deberían ocupar un lugar relevante tanto para los profesionales asistenciales como para aquellos dedicados a la gestión y docencia del paciente crítico.</li></ul>FinanciaciónEl presente proyecto recibió el primer accésit por la Cátedra UAM-FUDEN en noviembre de 2012.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Explorar similitudes y diferencias en la experiencia enfermera respecto al manejo de la inmovilización terapéutica según el medio en el que están insertos. MétodoEstudio fenomenológico multicéntrico en 14 Unidades de Cuidados Críticos de la Comunidad de Madrid estratificadas según el uso de inmovilización terapéutica: frecuente/sistemático, escaso/individualizado y mixto. Recogida de datos: 5 grupos de discusión (23 participantes). Muestreo intencional por propósito. Tamaño muestral: hasta saturación de datos. Análisis crítico temático del contenido guiado por el método de Colaizzi. ResultadosEmergen 6 grandes temas: 1) significado de inmovilización terapéutica en Unidades de Cuidados Críticos, 2) seguridad (autorretirada de dispositivos de soporte vital), 3) factores favorecedores, 4) sentimientos, 5) alternativas y 6) problemas pendientes. Aunque se significan los mismos temas en los 3 tipos de unidades, se observan diferencias en el discurso (indicación, sentimientos, herramientas validadas para la medición de dolor, sedación…). ConclusionesPara conseguir una reducción real de la inmovilización terapéutica en Unidades de Cuidados Críticos, resulta clave la comprensión profunda de su uso en el medio específico. Al identificarse como eje central la autorretirada de dispositivos de soporte vital, algunas medidas propuestas en otros ámbitos podrían no resultar pertinentes, precisándose alternativas encaminadas a pacientes críticos. Las variaciones del discurso planteadas en los distintos tipos de unidades podrían arrojar luz sobre los puntos clave que determinan las diferencias de uso y actitudes hacia la inmovilización terapéutica." 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Data analysis was focused on thematic content analysis following Colaizzi's method. FindingsSix main themes: Physical restraint meaning in Critical Care Units, safety (self-retreat vital devices), contribution factors, feelings, alternatives, and pending issues. Although some themes are common to the 3 Critical Care Unit types, discourse differences are found as regards to indication, feelings, systematic use of pain and sedation measurement tools. ConclusionsIn order to achieve real physical restraint reduction in Critical Care Units, it is necessary to have a deep understanding of restraints use in the specific clinical context. As self-retreat vital devices emerge as central concept, some interventions proposed in other settings could not be effective, requiring alternatives for critical care patients. Discourse variations laid out in the different Critical Care Unit types could highlight key items that determine the use and different attitudes towards physical restraint." 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IT: Inmovilización Terapéutica; UCC: Unidades de Cuidados Críticos; UF: uso frecuente/sistemático; UE: uso escaso/individualizado; UM: uso mixto; GD: Grupo de Discusión; ExpDUE: años de experiencia laboral como enfermero; ExpUCC: años de experiencia laboral como enfermero en Unidades de Cuidados Críticos; N°UCC: número de Unidades de Cuidados Críticos diferentes en las que se ha desarrollado actividad asistencial; FormacIT: porcentaje de participantes con formación específica en Inmovilización Terapéutica, no obligatoriamente en el ámbito de Cuidados Críticos." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1288 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 211471 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de Venn: influencia de la interpretación del comportamiento del paciente en la indicación de uso de la inmovilización terapéutica en Unidades de Cuidados Críticos con uso frecuente versus uso escaso de inmovilización terapéutica. 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ESCID: Escala de conductas indicadoras de dolor; EVN: Escala verbal numérica; IT: inmovilización terapéutica; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; UCC: Unidades de Cuidados Críticos; UE: uso escaso/individualizado; UF: uso frecuente/sistemático." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1288 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 188064 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de Venn: economía de sentimientos ante el uso de inmovilización terapéutica en Unidades de Cuidados Críticos con uso frecuente versus uso escaso de inmovilización terapéutica. 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En tu unidad, ¿existe algún tipo de paciente al que de manera sistemática se le aplique IT? ¿Se dispone en tu unidad de alguna herramienta para guiar la pertinencia del uso de IT? ¿Cómo consideras el uso de IT en tu unidad, escaso o frecuente? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343414.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuestionario autoelaborado para la estratificación de las Unidades de Cuidados Críticos en función del uso de inmovilización terapéutica" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Abreviaturas: IT (Inmovilización Terapéutica); UCC (Unidades de Cuidados Críticos)." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Decisión colocación, mantenimiento y retirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Valoración individualizada</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Formación específica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Equipo médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pauta escrita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Ratio enfermera:paciente</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado complejidad UCC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamaño UCC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Distribución física unidad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámaras videovigilancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restricción familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Restricción farmacológica</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Dolor, sedación y delirio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Actitud equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Apoyo emocional</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Trabajo en equipo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">FACTORES INDIVIDUALES</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Experiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Género \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Autoestima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comportamiento del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Empatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Habilidades de comunicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sentimientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Manejo de la presión</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manejo del riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">ASPECTOS LEGISLATIVOS - SOCIEDADES CIENTÍFICAS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Marco legal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sociedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Conocimiento</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Influencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">ÉTICA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dignidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Autonomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">No-maleficiencia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Beneficiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">ALTERNATIVAS</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="center" valign="top">ASPECTOS A EXPLORAR INTRODUCIDOS EN FASES AVANZADAS DE GRUPOS DE DISCUSIÓN</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Priorización y organización temporal de las alternativas al uso de IT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Influencia de los sentimientos en el proceso de toma de decisiones</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343412.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Guión usado para la moderación de los grupos de discusión" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HC: historia clínica; IT: inmovilización terapéutica; MMSS: miembros superiores; TET: tubo endotraqueal." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IT de 2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IT de 3 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Denominación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sujeción mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contención psiquiátrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de paciente/contexto de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente con TET (intento de autorretirada de dispositivos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente delirante, desorientado, agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Justificación de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguridad: por precaución, por rutina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MMSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abdomen + MMSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Material utilizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin sistema homologado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Homologado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valoración del uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No individualizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Individualizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Protocolo para el manejo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iniciativa de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prescripción médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Registro en HC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevalencia de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1343413.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "«Inmovilización terapéutica de 2 puntos» versus «inmovilización terapéutica de 3 puntos»" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se conoce/qué aporta?Existe una preocupación creciente por el uso de la inmovilización terapéutica (IT) en las Unidades de Cuidados Críticos (UCC). Son múltiples los organismos que abogan por la minimización drástica de su uso; sin embargo, su prevalencia continúa siendo elevada en nuestro medio.Fuera de ámbito de las UCC, existen modelos que explican cómo los conocimientos, actitudes y experiencia clínica condicionan la práctica y la toma de decisiones respecto al uso de la IT.El presente estudio muestra la experiencia vivida por los profesionales enfermeros respecto a la gestión y toma de decisiones sobre la colocación, mantenimiento y retirada de IT, y los factores que podrían influir en dichas decisiones. Se muestran las diferencias y similitudes halladas en el discurso de enfermeros procedentes de UCC con distintas políticas respecto al uso de la IT, cuestiones que podrían explicar la limitada aplicación de las recomendaciones de minimización del uso de la IT en las UCC.Implicaciones del estudioSe señala la autorretirada de dispositivos de soporte vital como la principal indicación para el uso de IT en las UCC; esta indicación difiere de las señaladas en otros ámbitos clínicos. Este hallazgo, unido a otros factores moduladores del uso de la IT en UCC (mal uso de la restricción farmacológica, limitación de los horarios de visita…), podrían estar condicionando la falta de seguimiento de las recomendaciones.Las diferencias en la conceptualización enfermera halladas entre los profesionales de los distintos tipos de unidades podrían interpretarse como posibles áreas de mejora en aquellas UCC donde el uso de IT continúa siendo especialmente frecuente." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:55 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. Proyecto SENECA: informe técnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe de febrero de 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Alerta N.°5. Precauciones en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes. Alerta de seguridad en atención sanitaria. Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los Pacientes. [consultado 20 Jun 2013]. [aprox. 2 pág]. Disponible en: http://www.fadq.org/Portals/0/SeguridadAt/Alerta%205%20Inmovilizacion_v2.pdf" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Celis-Rodriguez" 1 => "C. Birchenall" 2 => "M.A. de la Cal" 3 => "G. Castorena Arellano" 4 => "A. Hernández" 5 => "D. 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ORIGINAL

Manejo de la inmovilización terapéutica en Unidades de Cuidados Críticos: aproximación fenomenológica a la realidad enfermera

Therapeutic restraint management in Intensive Care Units: Phenomenological approach to nursing reality

M. Acevedo-Nuevoa,b,

Autor para correspondencia

m.acevedo.nuevo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M.T. González-Gilc, M. Solís-Muñozd, N. Láiz-Díeza, M.J. Toraño-Oliverae, L.F. Carrasco-Rodríguez-Reyf, S. García-Gonzálezg, T.R. Velasco-Sanzh, A. Martínez-Álvarezg, B.E. Martin-Riverai

a UCI Médica, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda (Madrid), España

b Máster en Cuidados Críticos, Universidad Camilo José Cela, Madrid, España

c Sección Departamental de Enfermería, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

d Departamento de Investigación, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda (Madrid), España

e Unidad de Cuidados Cardiacos Postoperatorios, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

f UCI Cardiológica, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

g UCI, Hospital Universitario de Móstoles, Móstoles (Madrid), España

h UCI, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España

i Unidad de Críticos Quirúrgicos, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

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la calidad asistencial y diversas comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de la IT en las UCC&#44; teniendo en cuenta sus peculiaridades&#44; no ha recibido especial atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Simult&#225;neamente se han producido posicionamientos y recomendaciones internacionales que promueven la disminuci&#243;n del uso de la IT tambi&#233;n en los pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#8211;17</span></a>&#44; aunque su uso contin&#250;a siendo habitual y es uno de los medios donde m&#225;s frecuentemente se usa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;10&#44;15&#44;17&#8211;22</span></a>&#46; Profundizar en el conocimiento del manejo de la IT en las UCC por parte de los profesionales implicados en el cuidado resulta necesario para conocer qu&#233; limitaciones conceptuales y de manejo cl&#237;nico est&#225;n condicionando esta realidad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el presente estudio definiremos IT como &#171;&#91;&#8230;&#93; la intervenci&#243;n terap&#233;utica extrema mediante la aplicaci&#243;n de dispositivos inmovilizadores para limitar la libertad de movimientos de un paciente y el acceso a su propio cuerpo en aras de su mayor seguridad o la de otros&#44; personal sanitario incluido &#91;&#8230;&#93;&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contin&#250;a siendo complejo estimar la prevalencia real de uso de IT en las UCC&#58; desde el 100&#37; de los pacientes de las UCC de Italia con alguna forma de IT&#44; hasta Portugal y el Reino Unido donde se sit&#250;a en el 0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;23&#44;24</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s son escasos los estudios que analizan este aspecto&#44; describi&#233;ndose prevalencias del 15 y 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46; Esta marcada variabilidad podr&#237;a deberse a m&#250;ltiples factores como distintas pol&#237;ticas institucionales&#46; En los pa&#237;ses con un bajo o nulo uso de IT se aprecia un aumento del uso de restricci&#243;n farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;13&#44;16&#44;22</span></a>&#44; mejor aceptada por los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Algunos autores apuntan a la falta de registro del uso de las IT en las historias cl&#237;nicas&#44; factor que determinar&#237;a la variabilidad descrita y que podr&#237;a explicarse porque no son consideradas una parte importante del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos derivados de las IT aparecen ampliamente descritos en la literatura&#46; As&#237;&#44; podemos hablar de consecuencias f&#237;sicas &#40;p&#233;rdida de fuerza muscular&#44; lesiones por presi&#243;n&#44; lesiones nerviosas por compresi&#243;n&#44; contracturas&#44; hematomas&#44; laceraciones&#44; aumento de infecciones nosocomiales y del tiempo de hospitalizaci&#243;n&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#8211;15&#44;18&#44;20&#44;21&#44;25</span></a>&#41; y psicol&#243;gicas &#40;sentimientos de verg&#252;enza&#44; indefensi&#243;n&#44; impotencia&#44; p&#233;rdida de rol y dignidad&#44; humillaci&#243;n&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; aumento de la agresividad o desorientaci&#243;n&#44; deterioro cognitivo&#44; agitaci&#243;n psicomotriz y delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#8211;15&#44;18&#44;20&#44;21&#44;25</span></a>&#41;&#46; No obstante&#44; muchos de estos efectos son descritos en pacientes no ingresados en UCC&#44; por tanto&#44; la extrapolaci&#243;n a pacientes cr&#237;ticos debe hacerse con precauci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la bibliograf&#237;a se reporta que la iniciativa de colocar las IT parte&#44; en gran medida&#44; de las enfermeras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;18&#8211;20</span></a>&#44; reconoci&#233;ndose un importante abanico de situaciones que llevan a su colocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8&#44;10&#44;12&#44;13&#44;18&#8211;20</span></a>&#46; En las UCC&#44; la aplicaci&#243;n de la IT estar&#237;a principalmente relacionada con la seguridad del paciente y la interferencia con el tratamiento &#40;retirada de dispositivos de &#171;vital&#187; importancia como el tubo endotraqueal&#44; las v&#237;as arteriales o venosas&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12&#44;14&#44;16&#44;18&#44;22</span></a>&#46; No obstante&#44; m&#250;ltiples autores reportan que el uso de IT no disminuye significativamente la retirada de dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;12&#8211;14&#44;16&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bibliograf&#237;a apunta a la existencia de otros factores que podr&#237;an actuar como facilitadores del uso de la IT&#58; aspectos relacionados con la organizaci&#243;n &#40;bajos ratios enfermero-paciente&#44; inadecuada distribuci&#243;n f&#237;sica de la unidad&#44; uso protocolizado de IT sin valoraci&#243;n individualizada&#44; actitudes positivas del equipo hacia las IT&#44; falta de formaci&#243;n espec&#237;fica&#44; UCC de puertas cerradas&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;12&#44;14&#44;15&#44;18&#8211;22</span></a>&#41;&#44; aspectos relacionados con los profesionales &#40;experiencia&#44; capacidad individual para asumir riesgos&#44; autoestima y confianza&#44; destreza para plantear alternativas a las IT&#44; interpretaci&#243;n del comportamiento del paciente&#44; habilidades de comunicaci&#243;n&#44; empat&#237;a&#44; sentimientos generados por el uso de IT&#44; conocimientos&#44; g&#233;nero&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;14&#44;15&#44;18&#44;21</span></a>&#41; y aspectos legislativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar los aspectos &#233;ticos relacionados con el uso de la IT&#44; se plantea una fuerte confrontaci&#243;n entre los principios de no&#160;maleficiencia y beneficiencia&#44; y autonom&#237;a&#58; el mantenimiento de un entorno seguro sostiene los principios de no&#160;maleficiencia y beneficiencia aunque atenta contra la autonom&#237;a y libertad personales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;16&#44;18&#44;20&#8211;22</span></a>&#44; incurriendo en el paternalismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta confrontaci&#243;n se acent&#250;a al contemplar al paciente desde una perspectiva hol&#237;stica&#44; ampliando el concepto de seguridad a la esfera psicoemocional y sociocultural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a>&#46; Esto&#44; sumado a la toma de consciencia de los efectos adversos&#44; hace a&#250;n m&#225;s controvertida la justificaci&#243;n del uso de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a>&#46; Igualmente&#44; la dignidad del paciente se ve amenazada con el uso de la IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estas marcadas confrontaciones atentan contra la seguridad del paciente&#44; la pr&#225;ctica basada en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; los cuidados individualizados y los est&#225;ndares de excelencia en la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una preocupaci&#243;n creciente sobre el uso de IT y sus aspectos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58; se espera que a partir de la finalizaci&#243;n del estudio PRICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se trabaje sobre el desarrollo de un consenso europeo sobre el uso de IT en UCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Considerando la relevancia y actualidad del problema propuesto&#44; el d&#233;ficit de conocimientos y el aumento de pr&#225;cticas en las UCC como la sedaci&#243;n consciente y la sedaci&#243;n din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a> podr&#237;an aumentar el uso de IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Parece l&#243;gico pensar que&#44; para salvaguardar la seguridad y el bienestar hol&#237;stico del paciente&#44; se deber&#237;a resolver a la mayor brevedad posible la cuesti&#243;n propuesta&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptando que tanto los conocimientos como los factores grupales u organizativos&#44; los factores individuales y los sociales-legislativos son piezas clave para la compresi&#243;n del uso de las IT&#59; reconociendo que la decisi&#243;n sobre su uso est&#225; cargada de subjetividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; y atendiendo al modelo causal propuesto por Suen et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; para explicar c&#243;mo se relacionan los distintos factores &#40;conocimientos&#44; experiencia cl&#237;nica y actitudes&#41; hasta influir en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleItalic">planteamos que profundizar en los conocimientos que los enfermeros tienen con relaci&#243;n a la IT&#44; en la experiencia vivida por ellos respecto a la gesti&#243;n de la IT y analizar</span> c&#243;mo sus actitudes se modulan en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del medio &#40;prevalencia de uso de IT&#44; uso protocolizado de IT sin valoraci&#243;n individualizada de la necesidad de su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span></a>&#8230;&#41; podr&#237;an contribuir a identificar los factores clave que hacen que se mantenga su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;16&#44;18</span></a> a pesar de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;12&#44;14&#44;16&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pr&#225;cticamente inexistentes los estudios que abordan de una manera integral el uso de las IT en UCC&#44; pero en alguno de ellos queda patente la falta de evidencia cualitativa respecto a la <span class="elsevierStyleItalic">experiencia vivida por los enfermeros</span>&#44; las actitudes de los profesionales&#44; el proceso de toma de decisiones y los conocimientos sobre el marco legislativo vigente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en la literatura se refleja que la toma de decisiones respecto al uso de IT es un proceso complejo y que genera sentimientos de confusi&#243;n en los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado&#44; parece que un punto d&#233;bil en la atenci&#243;n a los pacientes cr&#237;ticos es la importante prevalencia de uso de IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#44;20</span></a>&#46; En este sentido el uso de dise&#241;os cualitativos parece pertinente para realizar un abordaje integral de un problema multifactorial y pluridimensional que permita acceder a un conocimiento m&#225;s profundo en aras de dise&#241;ar acciones que permitan mejorar las limitaciones actuales respecto al uso de IT en UCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Objetivo principal</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprender la experiencia vivida por los enfermeros con relaci&#243;n a la gesti&#243;n de la inmovilizaci&#243;n terap&#233;utica en UCC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Objetivos espec&#237;ficos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los conocimientos de los enfermeros acerca del uso de IT en pacientes cr&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir la vivencia de los enfermeros con respecto a la toma de decisiones en la colocaci&#243;n&#44; mantenimiento y retirada de la IT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los factores &#40;individuales&#44; grupales&#44; legislativos&#41; que los enfermeros de UCC creen que influyen en la toma de decisiones sobre el uso de IT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explorar las diferencias vivenciales sobre del uso de IT entre enfermeros que trabajan en UCC con uso frecuente&#47;sistem&#225;tico&#44; escaso&#47;individualizado y mixto de IT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explorar c&#243;mo condiciona dicha experiencia el proceso de toma de decisiones sobre el uso de IT&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">M&#233;todo</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio cualitativo fenomenol&#243;gico interpretativo de Heidegger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> que ha permitido conocer en profundidad la interpretaci&#243;n que los enfermeros de UCC realizan respecto al manejo&#44; vivencia y toma de decisiones de la colocaci&#243;n&#44; mantenimiento y retirada de la IT en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#193;mbito de estudio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se realiz&#243; entre diciembre de 2013 y enero de 2015&#44; e incluy&#243; a profesionales de 8 hospitales p&#250;blicos de 2&#46;&#176; y 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> nivel de la Comunidad de Madrid&#46; Al haber en varios de los hospitales m&#225;s de una UCC&#44; se reclutaron enfermeros de un total de 14 UCC&#46; Los ratios enfermero-paciente de las UCC implicadas variaron entre 1&#58;2 y 1&#58;3 seg&#250;n los turnos de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Participantes y muestreo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muestreo intencional por prop&#243;sito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> con los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; enfermeros que en la actualidad estuvieran o hubieran estado &#40;en un periodo no mayor de 2 a&#241;os&#41; en UCC&#44; con un m&#237;nimo de experiencia cl&#237;nica en UCC de 3 a&#241;os y que voluntariamente quisieran participar en el estudio firmando el consentimiento informado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sumado a los criterios antes enunciados y con el objetivo de obtener datos que permitieran la comparaci&#243;n&#44; se identificaron perfiles que pudieran ser congruentes con diferentes formas de comprender el uso de IT en funci&#243;n del entorno cl&#237;nico&#44; prestando especial atenci&#243;n a la salvaguarda de un equilibrio entre variaci&#243;n y tipicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las diferentes UCC fueron clasificadas por el investigador principal &#40;IP&#41; y los investigadores asistenciales como &#171;de uso sistem&#225;tico o frecuente&#187; &#40;UF&#41; o de &#171;uso individualizado o escaso&#187; &#40;UE&#41; o &#171;uso mixto&#187; &#40;UM&#41; en funci&#243;n de la frecuencia y criterios de aplicaci&#243;n de IT bas&#225;ndonos en un formulario autoelaborado &#40;dada la falta de recursos validados en la literatura&#41; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El acceso a los informantes se realiz&#243; a trav&#233;s de los investigadores asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Se recogieron datos hasta obtener la saturaci&#243;n de los temas emergentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recogida de datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 5 grupos de discusi&#243;n &#40;GD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> para&#44; partiendo de la experiencia individual en el entendimiento y proceso subjetivo de toma de decisiones&#44; descubrir una estructura de sentido compartido y la exploraci&#243;n de los factores grupales e individuales&#46; Se procuraron criterios de heterogeneidad intragrupo atendiendo a variables como sexo&#44; edad&#44; experiencia profesional&#44; centro de trabajo&#44; etc&#46; que se consideraron relevantes en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reclutamiento de informantes result&#243; dificultoso por el desplazamiento al lugar de realizaci&#243;n de los GD y los horarios de trabajo&#46; Esta dificultad result&#243; en la reconversi&#243;n de algunos de los GD en mini-GD formado por 3-7 enfermeros&#46; Esta situaci&#243;n interpretada&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; como una limitaci&#243;n se convirti&#243;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#44; en una ventaja en tanto que el uso de mini-GD en la aproximaci&#243;n fenomenol&#243;gica resulta te&#243;ricamente m&#225;s congruente al mismo tiempo que pragm&#225;ticamente m&#225;s enriquecedor&#46; Por una parte&#44; el tama&#241;o discreto del grupo permite la externalizaci&#243;n de la experiencia individual de forma m&#225;s profunda &#40;en tanto que las interacciones discursivas se prev&#233;n menores que con mayor n&#250;mero de participantes&#41;&#44; por otro lado&#44; la sinergia grupal y la contrastaci&#243;n de experiencias durante el desarrollo de la din&#225;mica permiten la matizaci&#243;n y descripci&#243;n m&#225;s profunda de aspectos previamente considerados insignificantes en la experiencia individual&#44; as&#237; como la reflexi&#243;n personal y grupal sobre aspectos contradictorios o complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GD fueron audiograbados y transcritos para su posterior an&#225;lisis&#46; Se desarrollaron en un ambiente tranquilo y ajeno a los informantes y a los investigadores&#44; para evitar diferencias en el bienestar percibido&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los GD fueron moderados por el IP acompa&#241;ado por alg&#250;n miembro del equipo experto en investigaci&#243;n cualitativa&#46; Inicialmente se plante&#243; el mismo gui&#243;n para todos los GD &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; con una estrategia de moderaci&#243;n no directiva con preguntas abiertas y generales&#44; aunque&#44; posteriormente&#44; se introdujeron nuevas preguntas m&#225;s directivas para aumentar la productividad discursiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis tem&#225;tico del contenido latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> guiado por el m&#233;todo de los 7 pasos de Colaizzi para el an&#225;lisis de datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Con el objetivo de estimular la sensibilidad te&#243;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> se utilizaron estrategias tales como la formulaci&#243;n de un glosario de c&#243;digos&#44; la escritura de memorandos y el uso de t&#233;cnicas de diagramaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Ver proceso de an&#225;lisis en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de datos se realiz&#243; apoyado por el software Atlas&#46;ti &#40;versi&#243;n 7&#46;0&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Criterios de rigor</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se vigil&#243; la adecuaci&#243;n epistemol&#243;gica al objeto de estudio en cuanto a relevancia&#44; validez y reflexividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Con relaci&#243;n a la validez&#44; se hizo uso de estrategias tales como la triangulaci&#243;n entre investigadores durante el proceso de an&#225;lisis&#44; con sesiones para la puesta en com&#250;n y consenso de las inferencias realizadas por cada uno de los analistas&#44; sesiones de devoluci&#243;n con expertos cl&#237;nicos y con algunos de los informantes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">member cheking</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y comprobaci&#243;n de criterios de calidad para el reporte de investigaciones cualitativas mediante la propuesta COREQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Atendiendo a la reflexividad&#44; la cercan&#237;a del IP al fen&#243;meno de estudio podr&#237;a haber supuesto un sesgo interpretativo&#44; sin embargo&#44; su amplio conocimiento y experiencia sobre el tema <span class="elsevierStyleItalic">&#40;being-in-the-world&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> han sido utilizados de forma cr&#237;tica y juiciosa&#44; de modo que han podido favorecer el planteamiento de la pregunta de investigaci&#243;n y el an&#225;lisis&#46; Adem&#225;s&#44; el IP llev&#243;&#44; durante el desarrollo del estudio&#44; un diario reflexivo y memorandos observacionales&#44; inferenciales&#44; te&#243;ricos que le ayudaron a identificar y hacer expl&#237;citas sus ideas preconcebidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y a orientar el proceso en las distintas fases de recogida y an&#225;lisis de los datos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto recibi&#243; dictamen favorable de los Comit&#233;s &#201;ticos de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de los hospitales participantes y la autorizaci&#243;n de los supervisores de cada UCC implicada&#46; Se vigil&#243; la confidencialidad mediante anonimizaci&#243;n de las UCC y de los participantes&#46; Cada informante recibi&#243; informaci&#243;n de los objetivos y metodolog&#237;a del estudio y firm&#243; el documento de consentimiento informado&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cara a la presentaci&#243;n de resultados conviene aclarar que&#44; aunque inicialmente se plante&#243; la estratificaci&#243;n de las UCC en 3 subtipos &#40;UF&#44; UE y UM&#41;&#44; al realizar el an&#225;lisis de los datos&#44; no se observaron diferencias rese&#241;ables en el discurso de los enfermeros de UCC de UF y UM&#44; reagrup&#225;ndose ambos estratos en UF de IT y UE de IT&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> pueden observarse las caracter&#237;sticas de la muestra y de los GD en funci&#243;n de los criterios poblacionales y procedimientos muestrales usados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del an&#225;lisis de los distintos GD emergen 6 grandes temas comunes a todos los subtipos de UCC&#58; 1&#41; significado de IT en UCC&#44; 2&#41; seguridad &#40;autorretirada de dispositivos de soporte vital&#41;&#44; 3&#41; factores favorecedores&#44; 4&#41; sentimientos&#44; 5&#41; alternativas y 6&#41; problemas pendientes&#46; Por otra parte&#44; se apreciaron algunas diferencias intratem&#225;ticas en los subtipos de UCC&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Temas comunes a todos los subtipos de Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Significado de inmovilizaci&#243;n terap&#233;utica en Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este tema se agruparon una serie de significados relevantes y espec&#237;ficos del uso de IT&#58; interpretaciones de la IT&#44; &#171;IT de 2 puntos&#187; versus &#171;IT de 3 puntos&#187;&#44; peculiaridades de las UCC&#44; efectos adversos de IT&#44; deficiencias detectadas respecto al uso de IT e iniciativa de uso de la IT&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfermeros realizan diferentes interpretaciones con relaci&#243;n a la IT haciendo referencia a ella como algo que va m&#225;s all&#225; del tratamiento&#58; protecci&#243;n de la enfermera &#40;&#171;&#8230; tener la sensaci&#243;n de tener la espalda cubierta&#44; es una cosa que nos da miedo&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41;&#44; o amenaza al paciente para que est&#233; tranquilo &#40;&#171;&#8230;como no te est&#233;s quieto te voy a tener que atar&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distinguen 2 formas caracter&#237;sticas de IT en UCC que los enfermeros conceptualizan como &#171;IT de 2 puntos&#187; versus &#171;IT de 3 puntos&#187;&#46; Las caracter&#237;sticas atribuidas por los informantes a cada una de ellas pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; destac&#225;ndose la utilizaci&#243;n de la &#171;IT de 2 puntos&#187; que responde a la utilizaci&#243;n de IT sin una valoraci&#243;n individualizada de las necesidades del paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n del paciente cr&#237;tico y el medio estresante y tecnol&#243;gico de las UCC condiciona la visi&#243;n de la IT&#44; sin que pueda compararse su uso con el realizado en otros medios &#40;Geriatr&#237;a&#44; Salud Mental&#44; etc&#46;&#44; &#171;&#8230;en la UVI es diferente&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#46; Se reconoce una p&#233;rdida parcial del rol cuidador enfermero en las UCC &#40;&#171;&#8230;hay veces que cuidamos poco&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41; y la falta de atenci&#243;n basada en el paciente &#40;&#171;&#8230;en un &#225;mbito tan tecnol&#243;gico lo que menos importa parece ser que es el paciente&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41; y de visi&#243;n hol&#237;stica &#40;&#171;&#8230;seguridad desde el punto de vista f&#237;sico &#91;&#8230;&#93;&#44; psicol&#243;gico creo que no se valora&#8230;&#187; &#91;GD3&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los efectos adversos de la IT se reconocen estos como escasos y poco frecuentes&#46; Solamente se se&#241;alan las lesiones por presi&#243;n o edemas y el aumento de los episodios de agitaci&#243;n &#40;&#171;&#8230;se ponen mucho m&#225;s tensos&#8230;&#187; &#91;GD5&#93;&#41; considerando que los efectos adversos aparecen generalmente fuera del medio de las UCC &#40;&#171;&#8230;ni te voy a contar en una planta&#44; que le dejas ah&#237; sujeto y te vas&#8230;&#187; &#91;GD3&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informantes identifican sus propias limitaciones con respecto al uso de IT como el d&#233;ficit de formaci&#243;n&#44; la falta de prescripci&#243;n &#40;&#171;&#8230;no es una costumbre el que se prescriban sujeciones&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41;&#44; el escaso registro en la historia cl&#237;nica &#40;&#171;&#8230;no lo registramos&#8230;&#187; &#91;GD4&#93;&#41;&#44; la variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;&#171;&#8230;al libre albedr&#237;o&#8230; Dependiendo del turno en que est&#233;s as&#237; se aplican tambi&#233;n&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#44; la normalizaci&#243;n del uso de IT o la falta de uso juicioso en el manejo de la IT &#40;&#171;&#8230;pero un enfermo que te entiende y que est&#225; tranquilo&#44; &#191;t&#250; lo atas&#63; &#91;&#8230;&#93; yo s&#237;<span class="elsevierStyleItalic">&#8230;</span>&#187; &#91;GD5&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente los participantes se muestran de acuerdo en que la iniciativa de uso de la IT es enfermera &#40;&#171;&#8230;siempre parte la iniciativa del personal de enfermer&#237;a&#8230;&#187; &#91;GD4&#93;&#41;&#44; haciendo alusi&#243;n a que los profesionales m&#233;dicos no lo consideran una parte relevante del tratamiento y que lo dejan en manos de los profesionales enfermeros &#40;&#171;&#8230; nunca lo preguntamos a los m&#233;dicos&#44; ellos nunca nos dicen absolutamente nada&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Seguridad</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La justificaci&#243;n central para el uso de IT en el medio de las UCC es la seguridad&#44; concepto que los profesionales abordan desde 2 perspectivas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">seguridad del paciente</span> &#40;&#171;&#8230;prima sobre todo la seguridad&#8230;&#187; &#91;GD1&#41;&#44; &#171;el 100&#37; de los casos lo ponemos por la seguridad del paciente&#187; &#91;GD4&#93;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">seguridad de los profesionales</span> &#40;&#171;&#8230;tienes la sensaci&#243;n de que la sujeci&#243;n te da seguridad&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#44; &#171;&#8230;y aparte seguridad por mi¿&#44; a evitar que yo tengo alg&#250;n problema en caso de que se extube o que tal&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Factores favorecedores&#47;moduladores del uso de inmovilizaci&#243;n terap&#233;utica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los factores que favorecen o modulan el uso de la IT en el medio de los pacientes cr&#237;ticos se se&#241;alan 3&#58; 1&#41; factores individuales&#44; 2&#41; factores grupales y 3&#41; factores relacionados con la organizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los primeros destaca el temor a la reacci&#243;n de los m&#233;dicos ante las autoextubaciones &#40;&#171;&#8230;como se quite el tubo&#44; a m&#237; me van a matar&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#44; la rigidez de los profesionales ante el cambio &#40;&#171;&#8230;porque siempre se ha hecho as&#237;&#187; &#91;GD2&#93;&#41; o la interpretaci&#243;n que se hace del comportamiento del paciente &#40;&#171;&#8230;los intentos autol&#237;ticos &#91;&#8230;&#93; vienen atados desde el principio&#44; es una persona que se ha intentado suicidar &#91;&#8230;&#93; no est&#225; en su sano juicio &#91;&#8230;&#93; nadie se lo plantea &#91;&#8230;&#93; van de cabeza &#91;&#8230;&#93; es uno de los casos en los que&#8230;&#44; vamos&#44; de libro&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores grupales destaca la culpabilizaci&#243;n a las enfermeras de las extubaciones de los pacientes &#40;&#171;&#191;&#8230;qui&#233;n es la culpable&#63; La enfermera &#91;&#8230;&#93; Se te ha extubado&#8230;&#91;&#8230;&#93; No al de al lado ni a la auxiliar ni al m&#233;dico&#44; sino a ti&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#44; &#171;r&#225;pidamente van como a por ti &#91;&#8230;&#93; ha sido un fallo tuyo&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41;&#44; los problemas de comunicaci&#243;n entre m&#233;dicos y enfermeros &#40;&#171;&#8230;depende de la relaci&#243;n enfermera-m&#233;dico&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#44; &#171;&#8230;no te avisan de que te han bajado una sedaci&#243;n&#8230;&#187; &#91;GD5&#93;&#41;&#44; la presi&#243;n del resto de los miembros del grupo &#40;&#171;&#8230;tambi&#233;n tienes que pelear con tu compa&#241;era que es como&#8230; &#8220;&#191;Y no le atas&#63;&#8221;&#8230;&#187; &#91;GD5&#93;&#41; o el mal manejo en la unidad de las causas de agitaci&#243;n y de las herramientas de valoraci&#243;n &#40;&#171;&#8230;nos interesamos realmente poco por saber por qu&#233; se est&#225; produciendo esa agitaci&#243;n&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41;&#44; &#171;&#8230;mala sedaci&#243;n del paciente &#91;&#8230;&#93; tendr&#237;a que estar mejor sedado&#8230;&#187; &#91;GD5&#93;&#41;&#44; cuestiones que podr&#237;an estar favoreciendo el uso de IT&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en cuanto a los factores organizacionales&#44; cabe se&#241;alar la restricci&#243;n de los horarios de visita familiar &#40;&#171;&#8230;la familia solo pasa 20&#160;min por la ma&#241;ana&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#44; los ratios paciente-enfermero&#44; distribuci&#243;n arquitect&#243;nica de las UCC &#40;&#171;&#8230;que sea una sala di&#225;fana&#44; porque cualquiera pasa y lo ve&#8230;&#187; &#91;GD3&#93;&#41; o los repartos de las cargas de trabajo &#40;&#171;&#8230; no los seguimos&#44; porque no tenemos una atenci&#243;n continuada con ellos&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#44; &#171;&#8230;el reparto de los enfermos pues llevas uno aqu&#237; y otro de aqu&#237; &#91;&#8230;&#93; a la hora de repartir las cargas de trabajo una de las cosas que se deber&#237;an tener en cuenta es la seguridad del paciente&#187; &#91;GD4&#93;&#41;&#46;</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Sentimientos</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos subtipos de UCC emerge el subtema <span class="elsevierStyleItalic">econom&#237;a de sentimientos</span>&#44; verbalizando los profesionales la ausencia de sentimientos respecto al manejo de pacientes con IT &#40;&#171;&#8230;no tengo ning&#250;n sentimiento&#44; ni bueno ni malo&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#44; &#171;&#8230;es parte de tu trabajo&#44; que te puede gustar m&#225;s o menos &#91;&#8230;&#93; yo no me voy mal para mi casa&#8230;&#187; &#91;GD4&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">indefensi&#243;n enfermera</span> aparece como un sentimiento que empuja a los enfermeros a la aplicaci&#243;n de la IT cuando perciben que se han quedado sin el resto de herramientas para el manejo del paciente&#46; Del mismo modo que se plantea desde la teor&#237;a de la indefensi&#243;n aprendida &#40;Seligman y Maier&#44; 1967&#41; la enfermera&#44; viendo que sus intentos por evitar el uso de IT fracasan de forma sistem&#225;tica&#44; se deja llevar por la din&#225;mica de la unidad &#40;&#171;&#8230;atar tampoco es la soluci&#243;n&#44; si eso lo entendemos todos&#44; lo que pasa es que&#8230;&#187; &#91;GD3&#93;&#44; &#171;&#8230;es desagradable&#44; a m&#237; tampoco me gusta sujetarles &#91;&#8230;&#93;&#44; pero&#8230;&#187; &#91;GD5&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Alternativas</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales reconocen que la restricci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; tecnol&#243;gica&#44; psicol&#243;gica&#44; verbal y familiar&#44; acompa&#241;adas del manejo del ambiente estresante de las UCC podr&#237;an considerarse herramientas &#250;tiles para prevenir el uso de IT&#46; Adem&#225;s&#44; la informaci&#243;n preoperatoria adecuada en los pacientes de cirug&#237;a programadas y la musicoterapia podr&#237;an resultar medidas eficaces para disminuir el uso de IT en las UCC&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas medidas resultar&#237;an especialmente fruct&#237;feras si se hace un uso conjunto de todas ellas &#40;&#171;&#8230;te pones a sumar un mont&#243;n de cosas&#44; vas bajando el riesgo cada vez m&#225;s&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Problemas pendientes</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales se&#241;alan la necesidad de impulsar la reflexividad al respecto del uso de IT &#40;&#171;&#8230;hay gente que a lo mejor si se lo plantea un poco m&#225;s y que tiende a soltar&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#44; &#171;&#8230;hay que tomar conciencia para poder cambiar&#8230;&#187; &#91;GD2&#93;&#41;&#44; considerarla como una medida excepcional &#40;&#171;&#8230;la sujeci&#243;n ser&#237;a como una pr&#225;ctica algo muy puntual en la unidad&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#41;&#44; identificando como elementos de mejora la potenciaci&#243;n del trabajo en equipo entre enfermer&#237;a y medicina&#44; la necesidad de profundizar en las alternativas a la IT&#44; la necesidad de protocolos que gu&#237;en el manejo del paciente cr&#237;tico con IT&#44; la mejora del ambiente estresante de las UCC&#44; prescripci&#243;n m&#233;dica de la IT&#44; etc&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta significativo el consenso de los enfermeros en cuanto a que el manejo de la IT deber&#237;a ser una prescripci&#243;n enfermera&#44; dada la posici&#243;n excepcional de las enfermeras a pie de cama &#40;&#171;&#8230;De enfermer&#237;a &#91;&#8230;&#93; quien pasa realmente&#8230;&#91;&#8230;&#93; las 8 o las 10&#160;h&#44; eres t&#250;&#8230;&#187; &#91;GD1&#93;&#44; &#171;que sea prescripci&#243;n enfermera y responsabilidad de las enfermeras y de todo un poco&#187; &#91;GD5&#93;&#41;&#44; aunque la aceptaci&#243;n de esa responsabilidad deber&#237;a ir asociada a un aumento de la formaci&#243;n en IT y a la existencia de protocolos de manejo &#40;&#171;&#8230;con un protocolo &#91;&#8230;&#93; necesitamos formaci&#243;n&#187; &#91;GD3&#93;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Divergencias intratem&#225;ticas seg&#250;n el subtipo de Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que en las unidades de UF de IT esta se justifica por la presencia de v&#237;a a&#233;rea artificial o el inicio de los procesos de destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; no se puede hablar del proceso de toma de decisiones para el manejo de la IT&#58; este juicio cl&#237;nico no parece existir&#46; Sin embargo&#44; en las UCC con UE de IT los profesionales reconocen que este proceso de toma de decisiones existe&#44; aunque muestran dificultades para la verbalizaci&#243;n consciente de este &#40;&#171;&#8230;a criterio de cada enfermero &#91;&#8230;&#93;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;En qu&#233; os bas&#225;is para tomar la decisi&#243;n&#63;</span> &#91;&#8230;&#93; si yo veo&#44; pues&#44; que durante esas ma&#241;anas el paciente est&#225; tranquilo&#44; que yo aprovecho y cuando vamos a hacer el aseo le suelto &#91;&#8230;&#93; vi&#233;ndolo un poco c&#243;mo reacciona &#91;&#8230;&#93;&#46; Lo voy viendo&#46; &#91;&#8230;&#93;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#191;No utiliz&#225;is nada para basar vuestra decisi&#243;n&#44; un valor en la escala de RASS&#44; una escala de delirio&#44; alg&#250;n elemento que os permita&#63;</span> &#91;&#8230;&#93; si est&#225; claramente agitado le sujetamos&#44; ah&#237; no hay vuelta atr&#225;s &#91;&#8230;&#93;&#44; en un paciente tranquilo que te contesta asintiendo con la cabeza y que&#8230;&#44; yo qu&#233; s&#233;&#44; lo vas viendo&#187; &#91;GD5&#95;UF&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; resultan llamativas las diferencias halladas en cuanto a la influencia de la interpretaci&#243;n del comportamiento del paciente en la indicaci&#243;n de uso de la IT&#44; el uso de las herramientas de valoraci&#243;n y manejo de las causas de agitaci&#243;n y la explicaci&#243;n a la econom&#237;a de sentimientos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se puede observar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#44; aunque en ambos subtipos de UCC la indicaci&#243;n de IT es la prevenci&#243;n de la autorretirada de los dispositivos de soporte vital&#44; existen diferencias en la interpretaci&#243;n que los enfermeros hacen del comportamiento del paciente&#58; en las UCC con UF de IT se asume que todos los pacientes van a intentar autoextubarse&#44; en las UCC con UE de IT se plantea una actitud expectante&#44; tom&#225;ndose la decisi&#243;n de colocaci&#243;n de IT o no en funci&#243;n de la valoraci&#243;n de cada paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las UCC con UE de IT se se&#241;ala la importancia del uso sistem&#225;tico de las herramientas de valoraci&#243;n validadas para el dolor&#44; la agitaci&#243;n&#47;sedaci&#243;n y delirio&#59; el uso de dichas herramientas condicionar&#237;a un uso &#243;ptimo de las herramientas farmacol&#243;gicas para el control de la agitaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en las UCC con UF de IT se reconoce la infrautilizaci&#243;n de dichas herramientas y el mal manejo de algunas causas de agitaci&#243;n como el dolor &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en ambos subtipos de UCC se contempla la <span class="elsevierStyleItalic">econom&#237;a de sentimientos</span>&#44; se aprecian diferencias significativas en la causa de este aplanamiento emocional ante una medida extrema como la IT&#58; en las UCC con UF la normalizaci&#243;n del uso podr&#237;a explicar la supresi&#243;n&#47;minimizaci&#243;n de los sentimientos&#44; en las UCC con UE de IT este aplanamiento de sentimientos podr&#237;a relacionarse con el hecho de que la IT solo se usa cuando todos los abordajes alternativos han fracasado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Discusi&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la minimizaci&#243;n del uso de la IT y su manejo eficiente han sido considerados prioritarios en medios como la Salud Mental o la Geriatr&#237;a&#44; hasta ahora su uso en UCC ha pasado casi inadvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El abordaje cualitativo ha permitido identificar aspectos que hasta ahora hab&#237;an podido pasar desapercibidos&#58; peculiaridades del medio de las UCC respecto a la IT&#44; factores moduladores de su uso&#44; influencia del manejo farmacol&#243;gico y del uso de las herramientas de valoraci&#243;n&#8230;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los resultados obtenidos&#44; el manejo de la IT en UCC se centra&#44; principalmente&#44; en el riesgo de autorretirada de los dispositivos de riesgo vital&#44; concretamente el tubo endotraqueal &#40;TET&#41;&#46; Al emerger como tema central la presencia de TET&#44; los paquetes de medidas propuestos en otros &#225;mbitos &#40;Salud Mental&#44; Geriatr&#237;a&#44; etc&#46;&#41; para la minimizaci&#243;n del uso de la IT podr&#237;an no resultar apropiados&#44; ya que en estos medios el uso de la IT se justifica&#44; principalmente&#44; por la prevenci&#243;n del da&#241;o a terceros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales alegan motivos de seguridad del paciente para justificar el uso de la IT&#44; pero se detecta una falta de visi&#243;n hol&#237;stica al hablar de seguridad&#44; se infravaloran los aspectos psicosociales y el foco se centra exclusivamente en los aspectos biol&#243;gicos de la persona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta llamativa tanto la falta de prescripci&#243;n m&#233;dica &#40;necesaria en nuestro medio con el marco normativo vigente&#41; como que la iniciativa central para el uso de IT parta de las enfermeras&#46; Este &#250;ltimo hecho parece acorde con las distintas referencias bibliogr&#225;ficas que colocan a los profesionales enfermeros en un papel protagonista en el manejo de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;18&#8211;20</span></a>&#46; El hecho de que el uso de la IT no quede registrado en la historia cl&#237;nica del paciente hace sospechar de la invisibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a> del problema&#44; y avala la necesidad urgente de implementar medidas espec&#237;ficas al respecto&#44; especialmente si se tiene en cuenta que nos hallamos en el principio de la era de la sedaci&#243;n consciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso sistem&#225;tico de IT en todos los pacientes intubados o en proceso de destete se contrapone a las recomendaciones dadas desde distintos grupos de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;27</span></a> que abogan por la minimizaci&#243;n o valoraci&#243;n individualizada de las necesidades de uso de la IT&#44; ya que esta se relaciona con aumento del delirio&#44; del estr&#233;s postraum&#225;tico&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;46&#8211;49</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos subtipos de UCC se han hallado dificultades en el proceso de toma de decisiones respecto al manejo de la IT&#44; o bien ese proceso no existe por la normalizaci&#243;n del uso de IT &#40;UCC con UF&#41; o bien no puede ser justificado correctamente &#40;UCC con UE&#41;&#46; Un completo proceso de toma de decisiones al respecto de la IT conllevar&#237;a&#58; conciencia y definici&#243;n del problema&#44; determinaci&#243;n del objetivo&#44; valoraci&#243;n de las distintas alternativas&#44; implementaci&#243;n de la actuaci&#243;n seleccionada y evaluaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Este proceso es complejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; a&#250;n m&#225;s en situaciones cr&#237;ticas y relacionadas con el riesgo vital como el uso de la IT en las UCC&#46; Sin embargo&#44; al amparo de los resultados obtenidos&#44; los enfermeros parecen no completar de manera consciente todo el complejo proceso de toma de decisiones&#46; La falta de reconocimiento de los efectos adversos de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;51</span></a> podr&#237;a estar influyendo en la deficiente toma de decisiones encontrada&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La econom&#237;a de sentimientos referida resulta llamativa inicialmente&#44; aunque es congruente con datos de la bibliograf&#237;a en otros &#225;mbitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#8211;20</span></a>&#44; en los que los profesionales refieren ausencia de sentimientos al considerar el uso de la IT como parte del trabajo &#40;normalizaci&#243;n del uso de IT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Asimismo&#44; los sentimientos de indefensi&#243;n podr&#237;an justificar el uso de IT como respuesta enfermera ante m&#250;ltiples problemas que quedan fuera del alcance de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acorde con estudios realizados en otros medios ajenos al paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;12&#44;14&#44;15&#44;18&#8211;22&#44;26</span></a>&#44; los profesionales se&#241;alan la influencia de los factores individuales &#40;temor a la reacci&#243;n de los m&#233;dicos ante las autoextubaciones&#44; rigidez de los profesionales o la interpretaci&#243;n que los enfermeros hacen del comportamiento del paciente&#41;&#44; los factores grupales &#40;culpabilizaci&#243;n a las enfermeras de las extubaciones de los pacientes&#44; los problemas de comunicaci&#243;n entre m&#233;dicos y enfermeros&#44; la presi&#243;n del resto de los miembros del grupo o el mal manejo en la unidad de las causas de agitaci&#243;n y de las herramientas de valoraci&#243;n&#41; y los factores relacionados con la organizaci&#243;n &#40;restricci&#243;n de los horarios de visita familiar&#44; ratios paciente-enfermero&#44; distribuci&#243;n arquitect&#243;nica de las UCC o repartos de las cargas de trabajo&#41;&#46; Aunque los profesionales de ambos subtipos de unidades reconocen la influencia de los ratios enfermero-paciente&#44; resulta llamativo que los ratios sean similares en los 2 subtipos de UCC &#40;1&#58;2-1&#58;3&#41;&#44; por tanto&#44; aunque este factor sea considerado relevante por los profesionales de Enfermer&#237;a&#44; puede que no sea tan determinante en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta especialmente significativo en el momento actual la implementaci&#243;n de estrategias de valoraci&#243;n sistem&#225;tica de dolor&#44; profundidad de la agitaci&#243;n&#47;sedaci&#243;n y delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;27</span></a>&#44; que finalmente condicionan el manejo &#243;ptimo del bienestar del paciente&#46; Estas estrategias hasta ahora han sido recomendadas por m&#250;ltiples grupos de trabajo con objetivos diferentes al manejo de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;27</span></a>&#44; pero a la luz de los resultados obtenidos podr&#237;an ser una herramienta potente para minimizar el uso de la IT en UCC&#44; ya que se han detectado mayores deficiencias en este aspecto en las UCC con UF de IT&#46; Un manejo poco adecuado del bienestar del paciente cr&#237;tico podr&#237;a favorecer el uso de la IT&#44; entendi&#233;ndose esta como una medida para subsanar deficiencias que los enfermeros sienten fuera de su alcance&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n conjunta de los abordajes alternativos a la IT podr&#237;a resultar eficaz y deber&#237;a ser tenida en cuenta a la hora de desarrollar estrategias para disminuir la prevalencia de IT&#46; Dentro de estos planes se deber&#237;an incluir conceptos como el trabajo en equipo&#44; la no culpabilizaci&#243;n real por los problemas de seguridad&#44; la comunicaci&#243;n efectiva o la conceptualizaci&#243;n de la IT como medida extrema o excepcional&#46; Por supuesto&#44; estos planes de reducci&#243;n de la prevalencia de IT deber&#237;an ser multidisciplinares&#44; ya que se han detectado factores favorecedores del uso de IT que incluyen a todos los miembros de los equipos de las UCC&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe rese&#241;ar el acuerdo de los enfermeros de incluir el manejo de la IT como prescripci&#243;n enfermera en las UCC aprovechando su posici&#243;n privilegiada a pie de cama&#44; cuesti&#243;n actual pero que precisar&#237;a de un aumento formativo y de estrategias de normalizaci&#243;n de la pr&#225;ctica como el uso de protocolos y algoritmos de decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje fenomenol&#243;gico ha permitido profundizar sobre factores hasta ahora ocultos que condicionan el manejo de la IT en pacientes cr&#237;ticos&#46; Cada uno de los factores localizados deber&#237;an ser tenidos en cuenta para desarrollar estrategias realistas&#44; efectivas y &#233;ticas para el manejo de la IT teniendo en cuenta algunas limitaciones del estudio tales como&#58; el hecho de que solo se haya incluido en la poblaci&#243;n de estudio a enfermeros que&#44; aun siendo considerados los actores principales en el manejo de la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;18&#8211;20</span></a>&#44; comparten protagonismo con otros profesionales &#40;m&#233;dicos y auxiliares de enfermer&#237;a&#41; que pueden estar ejerciendo influencias y que deber&#237;an ser incluidos en nuevos estudios cualitativos para dirimir las peculiaridades de su conceptualizaci&#243;n sobre el uso de las IT en UCC&#59; y la ausencia de datos reales de prevalencia de uso de IT en las UCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;16</span></a> que deber&#237;a ser subsanada y relacionada con los factores moduladores del uso de la IT&#46; Una vez resueltas las cuestiones pendientes&#44; se deber&#237;an localizar las concurrencias interpretativas de cada uno de los abordajes para generar recomendaciones y estrategias que permitan la minimizaci&#243;n o uso seguro&#44; &#233;tico y eficiente de la IT en las UCC&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conclusiones</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje cualitativo ha permitido comprender con mayor profundidad un fen&#243;meno complejo&#44; multifactorial e invisible como es el uso de la IT en las UCC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han detectado factores que influyen en el uso de la IT que hasta ahora no hab&#237;an sido tenidos en cuenta&#44; como el significado que los enfermeros atribuyen a su uso en las UCC&#44; su relaci&#243;n con la seguridad del paciente&#44; factores que modulan su uso y sentimientos generados en los profesionales a partir de su aplicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado diferencias significativas entre las UCC con UF versus UE de IT en aspectos como el uso sistem&#225;tico de las herramientas de valoraci&#243;n de dolor&#44; agitaci&#243;n&#47;sedaci&#243;n y delirio&#44; la interpretaci&#243;n del comportamiento del paciente y el proceso de toma de decisiones para el uso de la IT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias encaminadas a la reducci&#243;n de la prevalencia de la IT en los pacientes cr&#237;ticos deber&#237;an considerar elementos claves como la multidisciplinariedad&#44; la mejora de la comunicaci&#243;n entre los miembros del equipo y el manejo adecuado del bienestar &#40;dolor&#44; sedaci&#243;n y delirio&#41; del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de reducci&#243;n del uso de la IT en las UCC deber&#237;an ser considerados una l&#237;nea prioritaria en el contexto de cambio de paradigma de manejo de los pacientes cr&#237;ticos&#58; evolucionar desde pacientes profundamente dormidos hacia pacientes con sedaci&#243;n consciente y cuyo manejo est&#233; basado en la analgosedaci&#243;n&#46; En ausencia de desarrollo de planes espec&#237;ficos para la disminuci&#243;n de la IT en las UCC&#44; este cambio de paradigma hacia la sedaci&#243;n consciente podr&#237;a incluso aumentar el uso de la IT&#44; con la justificaci&#243;n de la prevenci&#243;n de las autoextubaciones&#44; lo que empeorar&#237;a la situaci&#243;n actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta un&#225;nime de considerar la IT en las UCC como prescripci&#243;n enfermera deber&#237;a tenerse en cuenta&#44; ya que refleja la realidad diaria del manejo de los pacientes cr&#237;ticos y la posici&#243;n privilegiada de los enfermeros a pie de cama&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el reto para las UCC del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> es la humanizaci&#243;n de la asistencia&#44; la evoluci&#243;n hacia unos cuidados m&#225;s &#233;ticos&#44; hol&#237;sticos&#44; individualizados y en el que el eje central sea la asistencia basada en el paciente&#44; las estrategias de minimizaci&#243;n y adecuaci&#243;n del manejo de la IT deber&#237;an ocupar un lugar relevante tanto para los profesionales asistenciales como para aquellos dedicados a la gesti&#243;n y docencia del paciente cr&#237;tico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Financiaci&#243;n</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente proyecto recibi&#243; el primer acc&#233;sit por la C&#225;tedra UAM-FUDEN en noviembre de 2012&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;En qu&#233; situaciones se suele usar la IT en tu unidad&#63;<br>&#191;Existe alguna norma para el uso de IT&#63; En caso afirmativo&#44; &#191;cu&#225;l es esa norma&#63;&#44; &#191;con qu&#233; situaciones se relaciona&#63;<br>En tu unidad&#44; &#191;existe alg&#250;n tipo de paciente al que de manera sistem&#225;tica se le aplique IT&#63;<br>&#191;Se dispone en tu unidad de alguna herramienta para guiar la pertinencia del uso de IT&#63;<br>&#191;C&#243;mo consideras el uso de IT en tu unidad&#44; escaso o frecuente&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Efectos adversos</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Efectos adversos no uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SEGURIDAD</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ps&#237;quica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Social</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguridad versus riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FACTORES GRUPALES ORGANIZATIVOS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Decisi&#243;n colocaci&#243;n&#44; mantenimiento y retirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Valoraci&#243;n individualizada</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Formaci&#243;n espec&#237;fica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Equipo m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pauta escrita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Ratio enfermera&#58;paciente</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado complejidad UCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tipo de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tama&#241;o UCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Distribuci&#243;n f&#237;sica unidad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;maras videovigilancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Restricci&#243;n familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Restricci&#243;n farmacol&#243;gica</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Dolor&#44; sedaci&#243;n y delirio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actitud equipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Apoyo emocional</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Trabajo en equipo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FACTORES INDIVIDUALES</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Autoestima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comportamiento del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Empat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Habilidades de comunicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sentimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Manejo de la presi&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Manejo del riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ASPECTOS LEGISLATIVOS - SOCIEDADES CIENT&#205;FICAS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Marco legal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sociedades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Conocimiento</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Influencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#201;TICA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dignidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Autonom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">No-maleficiencia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Beneficiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ALTERNATIVAS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">ASPECTOS A EXPLORAR INTRODUCIDOS EN FASES AVANZADAS DE GRUPOS DE DISCUSI&#211;N</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top">Priorizaci&#243;n y organizaci&#243;n temporal de las alternativas al uso de IT</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top">Influencia de los sentimientos en el proceso de toma de decisiones</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IT de 2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IT de 3 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sujeci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contenci&#243;n psiqui&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de paciente&#47;contexto de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con TET &#40;intento de autorretirada de dispositivos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente delirante&#44; desorientado&#44; agitado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Justificaci&#243;n de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguridad&#58; por precauci&#243;n&#44; por rutina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abdomen &#43; MMSS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Material utilizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin sistema homologado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Homologado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n del uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No individualizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Individualizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Protocolo para el manejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Iniciativa de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prescripci&#243;n m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Registro en HC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prevalencia de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muy frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 11302399
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfi.2015.11.003

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2022 Octubre	158	36	194
2022 Septiembre	166	23	189
2022 Agosto	140	24	164
2022 Julio	130	25	155
2022 Junio	109	24	133
2022 Mayo	148	22	170
2022 Abril	127	18	145
2022 Marzo	153	19	172
2022 Febrero	119	21	140
2022 Enero	136	28	164
2021 Diciembre	242	34	276
2021 Noviembre	205	24	229
2021 Octubre	233	33	266
2021 Septiembre	111	41	152
2021 Agosto	121	23	144
2021 Julio	74	26	100
2021 Junio	90	24	114
2021 Mayo	155	28	183
2021 Abril	579	48	627
2021 Marzo	271	21	292
2021 Febrero	107	27	134
2021 Enero	114	25	139
2020 Diciembre	107	26	133
2020 Noviembre	169	27	196
2020 Octubre	160	31	191
2020 Septiembre	121	18	139
2020 Agosto	85	13	98
2020 Julio	81	14	95
2020 Junio	111	15	126
2020 Mayo	134	35	169
2020 Abril	154	27	181
2020 Marzo	145	36	181
2020 Febrero	159	17	176
2020 Enero	171	29	200
2019 Diciembre	92	25	117
2019 Noviembre	113	20	133
2019 Octubre	184	30	214
2019 Septiembre	184	21	205
2019 Agosto	122	8	130
2019 Julio	103	13	116
2019 Junio	222	21	243
2019 Mayo	427	27	454
2019 Abril	300	26	326
2019 Marzo	113	22	135
2019 Febrero	126	28	154
2019 Enero	59	18	77
2018 Diciembre	44	23	67
2018 Noviembre	131	28	159
2018 Octubre	256	9	265
2018 Septiembre	110	18	128
2018 Agosto	73	6	79
2018 Julio	36	3	39
2018 Junio	38	1	39
2018 Mayo	62	8	70
2018 Abril	50	3	53
2017 Noviembre	2	0	2
2017 Septiembre	2	0	2
2017 Julio	0	1	1
2017 Junio	1	0	1
2017 Mayo	1	0	1
2017 Abril	2	0	2
2017 Marzo	4	0	4
2017 Febrero	2	1	3
2017 Enero	1	0	1
2016 Noviembre	0	1	1
2016 Agosto	1	1	2
2016 Julio	1	1	2
2016 Junio	1	3	4
2016 Mayo	0	2	2

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