Perspectiva de los profesionales de enfermería de unidades de cuidados intensivos sobre la limitación del tratamiento de soporte vital

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En la sociedad occidental de nuestro tiempo se ha producido un fenómeno llamativo, trasladando la vivencia de la muerte desde los hogares a los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>, considerados como lugares fríos y deshumanizados. «El médico históricamente ha considerado a la muerte como su peor enemiga y, por lo tanto, su desenlace como el fracaso de la praxis médica». En ocasiones, los profesionales no conocen los límites de las posibilidades terapéuticas, pero, sin lugar a dudas, el criterio fundamental de valoración debe ser la defensa y promoción del bienestar integral de la persona. Por consiguiente, cualquier intervención médica sobre la persona no solo está sometida a los límites de lo que es técnicamente posible, sino también determinada por el respeto al curso de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">1</a>.Los términos limitación del esfuerzo terapéutico y limitación del tratamiento del soporte vital (LTSV) se utilizan con el mismo significado de ajustar los procedimientos médicos, diagnósticos y terapéuticos, a la situación global del paciente en el sentido de evitar actuaciones que se considera que no van a mejorarle. El Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva propuso el término LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>, que tiene un contenido similar al clásicamente utilizado de LET pero remarcando que no se limita el esfuerzo, sino solo los tratamientos de soporte vital, como mencionaron Monzón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">3</a> et al., entendiendo como tales aquellas intervenciones médicas administradas a un paciente con la meta de prolongar la vida y retrasar el fallecimiento como publicó Berlinger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">4</a>.De esta forma, la gestión del proceso de muerte es crucial en las UCI. En nuestra práctica asistencial nos encontramos con la necesidad de atender a pacientes en situaciones no reversibles, debido a la avanzada edad o a enfermedades crónicas subyacentes y al cambio del tipo de patología. Y en estos casos, la prolongación artificial de la vida puede acompañarse de la prolongación del sufrimiento y de la agonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">2</a>.El morir de manera digna debe ser entendido como la forma de morir en la que se respetan los valores y creencias de la persona.Desde el punto de vista ético, la decisión de retirar el soporte vital no es diferente de la decisión de no iniciarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">5</a>. La LET es, según el Dr. Callahan: «aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento, es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte…»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>.La complejidad del entorno sanitario, los avances científicos y tecnológicos, y la responsabilidad de los profesionales en la humanización de la asistencia han evidenciado la necesidad de adoptar fórmulas de decisión basadas en el diálogo y en el consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>.Del mismo modo, el personal sanitario, por sus condiciones de trabajo, se encuentra casi cada día cara a cara con la muerte. El afrontamiento de la misma va a depender de múltiples factores: de la situación psicoemocional en la que se encuentre el profesional en ese momento, de las experiencias previas con la muerte (pacientes o familiares), de los conocimientos sobre el entendimiento de nuestra sociedad en el morir y de la destreza que se tenga para hacer frente a las experiencias límites, como es el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>.Es importante señalar que la LTSV no implica en absoluto la desatención del enfermo y en especial del enfermo en fase terminal. Cuando se retiran las medidas de soporte vital, continúa la obligación de cuidar al paciente en el proceso de muerte. Esta es una responsabilidad del profesional y es necesario esforzarse para realizar con la misma calidad tanto las atenciones para iniciar un tratamiento, como las dirigidas a suspenderlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">7</a>.El diagnóstico clínico de irreversibilidad, a través de indicadores de gravedad, y los principios de beneficencia, autonomía y justicia en la actuación profesional son los elementos que originan la situación de considerar la LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>.De la enfermera se espera que participe de forma activa, aportando la visión humanizadora de los cuidados y la ética del cuidar, aportando al equipo sanitario una visión humanizadora y de valores éticos propios de la profesión, por formación y por sentido del cuidado, y contribuye, recogiendo el testimonio del enfermo y su entorno familiar, elementos necesarios para decidir el iniciar o retirar un tratamiento o procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>.La enfermera puede detectar los pacientes sensibles a la LTSV, de forma que se haga una previsión de las intervenciones mejorando no solo la atención al paciente y su familia, sino la seguridad y el compromiso profesional en la toma de decisiones. Puede representar el agente mediador entre la familia y el equipo sanitario, y puede detectar el grado de vulnerabilidad del estado emocional de la familia para tomar decisiones relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">6</a>.Todas las cuestiones relacionadas con el proceso de la muerte conllevan conflictos éticos y la toma de decisiones no siempre es fácil. Debemos estar preparados para tomar correctamente decisiones que puedan beneficiar a los pacientes y sus familiares en esos momentos de gran incertidumbre.El ingreso de los pacientes a las UCI se justifica cuando existen claras posibilidades de beneficio para él. Pero, ¿qué sucede cuando esto no es posible? ¿Cuándo, a pesar de los esfuerzos terapéuticos, el paciente se aproxima al proceso de morir y lo que queda es limitar esfuerzos y dar paso a completar el proceso del final de la vida? ¿Cómo enfrentan los profesionales esta situación? ¿Desde qué perspectiva y con qué valores?Este trabajo tiene como objetivo principal explorar la perspectiva de los profesionales de enfermería de cuidados intensivos sobre la LTSV y describir cómo viven ellos esta situación en su práctica diaria y cómo enfrentan estas experiencias. Con esta indagación se pretende contribuir al desarrollo de la cada vez más necesaria bioética en la práctica clínica y afrontar de forma colegiada las acciones a seguir sobre la LTSV en el marco de una reflexión bioética indispensable.MetodologíaSe realizo¿ un estudio de tipo cualitativo que utilizo¿ como enfoque metodolo¿gico la teori¿a fundamentada de Strauss y Corbin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">8</a>; teori¿a derivada de datos recopilados de manera sistemática y analizados por medio de un proceso de investigacio¿n. Esta metodología permite a los profesionales de la enfermería contextualizar el cuidado y comprender mejor la naturaleza del comportamiento humano mediante la generación de teorías sobre fenómenos psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>.Generamos la teoría a partir de datos empíricos derivados de la conducta humana. Con el objetivo de explicar los procesos que dan lugar a la práctica cli¿nica de la LTSV desde la perspectiva de los profesionales de enfermería de las 3 UCI polivalentes de un hospital universitario de tercer nivel.Para ello utilizamos un enfoque inductivo (observaciones específicas/normas generales de actuación ante la LTSV) generando la hipótesis: «el rol del profesional de enfermería está ligado al cuidado en el final de la vida propiciando una muerte digna».Se aplico¿ un muestreo por conveniencia hasta llegar a la saturación teórica de los datos. La recoleccio¿n de los datos se realizo¿ a través de una entrevista semiestructurada, grabada previo consentimiento informado. Incluyo¿ preguntas cerradas y abiertas. Las preguntas cerradas corresponden a la recoleccio¿n de datos demográficos y de formacio¿n en bioética de los sujetos de estudio; así como los años trabajados en las UCI. Las preguntas abiertas fueron analizadas cualitativamente y hacen referencia a los temas relevantes.El proceso de recoleccio¿n de datos comenzo¿ una vez obtenida la autorizacio¿n del proyecto por la direccio¿n del hospital.El análisis de los datos utilizo¿ técnicas de estadi¿stica descriptiva para presentar las caracteri¿sticas demográficas del grupo de estudio. Seguimos criterios de calidad y rigor (confiabilidad, credibilidad, transferibilidad) y criterios de autenticidad: reflexividad.En la fase inicial se procedió al escrutinio de los datos a través del microanálisis. El proceso contemplo¿ un análisis abierto para identificar conceptos que representaran los fenómenos y que dieran paso a categorías; una codificación axial, relacionando las categori¿as con sus subcategori¿as, con el fin de formular explicaciones más precisas y completas de los feno¿menos y, por u¿ltimo, una codificacio¿n selectiva, integrando y refinando las categori¿as para construir teori¿a a partir de los mismos datos obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">9</a>.Se confeccionó una matriz correspondiente a las distintas percepciones del grupo de profesionales entrevistados. Para la definicio¿n de la categori¿a central se crearon 7 categori¿as con sus correspondientes subcategorías, que mostraron la percepcio¿n general del ejercicio cli¿nico de la LTSV. Las categori¿as fueron orientadas, durante el transcurso del análisis, a describir el escenario a través de la percepcio¿n de los sujetos involucrados en el feno¿meno en estudio: las caracteri¿sticas de los sujetos involucrados en el feno¿meno, definiciones de conceptos fundamentales en relacio¿n con la toma de decisiones de limitacio¿n, el fundamento, los obstáculos visualizados, el proceso en el ejercicio cli¿nico y las percepciones posteriores a la aplicacio¿n de esta práctica.El proceso de análisis contemplo¿ la triangulacio¿n, por medio de la comparacio¿n de la interpretacio¿n de los datos de las autoras con la bibliografía para verificar la identificacio¿n de las categori¿as con sus propiedades, dimensiones y el contenido homogéneo de ellas.No hubo diferencias intercodificadoras significativas sobre la elaboracio¿n y coherencia de las categori¿as y subcategori¿as. Hubo coherencia en relacio¿n con la seleccio¿n de los datos al interior de cada categori¿a.Para el análisis de datos demográficos utilizamos el paquete Excel.ResultadosSe identificaron 7 categorías identificando subcategorías que permiten comprender la experiencia subjetiva de los profesionales de enfermería que las viven en las UCI.Se realizaron 28 entrevistas a los profesionales de enfermería de los 4 turnos de las 3 UCI de nuestro hospital.Características demográficas y de formación de los sujetos de estudioComo indica la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, el 100% de enfermeras poseen un título de posgrado o máster en cuidados intensivos. Cabe destacar que existe una alta tasa de recambio de los profesionales de enfermería en estas unidades. La antigüedad laboral media es de 11,46 años trabajados en la Uci. No hay ningún profesional con formación reglada en bioética aparte de la recibida en la carrera.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Percepciones subjetivasEl 85,7% considera que la LTSV no es una práctica habitual debido a la dificultad de identificar el límite entre la terapéutica y el encarnizamiento terapéutico, y a la falta de manejo en el mismo. Un 43% (n=12) considera la falta de manejo sobre la LTSV por parte de los médicos y la dificultad en la toma de decisiones otro de los motivos por los cuales no suele aplicarse la LTSV en nuestras unidades.Escenario clínicoTodos los profesionales entrevistados, en general, tienen claro el perfil de los pacientes que deben atender y reconocen los criterios que deben cumplir en el momento de ingresar en estas unidades. El perfil corresponde a pacientes graves, que cursan con riesgo vital y poseen posibilidades de recuperación. Los criterios corresponden a gravedad, recuperabilidad, requerimiento de técnicas de soporte vital y dependencia de la atención de enfermería.Los criterios expresados provienen de percepciones autónomas basadas en su práctica valorada desde la experiencia. Sin embargo, concuerdan en la mayoría de las ocasiones con los establecidos en los protocolos nacionales.Definición del conceptoLas percepciones recogidas muestran que las definiciones del concepto de LTSV son correctas, lo que básicamente se traduce en establecer un límite de tratamientos extraordinarios en aquellos pacientes en que se tiene la certeza que no existen posibilidades de recuperación. El concepto se asocia además a condiciones fundamentales que deben ir de la mano a la hora de ejercer esta práctica y es aquí donde comienzan a visualizarse las primeras dimensiones éticas del problema: «Es tratar de darle un bienestar o un alivio… o sea… no es cortar todo, eso es lo que yo entiendo por lo menos, no abandonarlo» (E2). Como se observa en la cita anterior, está presente una dimensión emocional que acompaña a la reflexión centrada en la importancia que se le otorga a no abandonar a los pacientes limitados y otorgarles una muerte digna: «Limitar el esfuerzo es tratar de ayudar a la gente a morir sin sufrimiento, y la muerte digna es eso, no seguir haciendo injuria en seguir atentando contra la vida de una persona, si en el fondo es un paciente que ya no tiene posibilidades de que su salud mejore» (E8).Aparición de problemas éticosLos profesionales de enfermería consideran que para los médicos, la aparición de problemas éticos en la práctica clínica está vinculada a 4 puntos específicos: la instauración o retirada de tratamientos, la dimensión emocional, la confusión del concepto y la evolución de los pacientes que se encuentran hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.Para los profesionales de enfermería, los problemas éticos se originan fundamentalmente por la falta de toma de decisiones de los profesionales médicos y el desacuerdo que existe entre los equipos tratantes. Estos profesionales reconocen que la práctica de la limitación debe ser ejercida en aquellos pacientes que poseen el criterio de irrecuperabilidad, pero en ocasiones los profesionales médicos escapan un poco de estos criterios y extreman medidas con el fin de evitar la muerte, cuando lo que deberían hacer es darle paso y dejar que el proceso ocurra en las mejores condiciones posibles. La retirada de los tratamientos crea mayor dificultad, se percibe como una situación muy complicada, pero principalmente porque para los médicos es difícil reconocer cuándo parar con los tratamientos instalados: «No entendemos qué esperan hacer cuando comentan que van a limitar el esfuerzo terapéutico, se sigue haciendo todo por el paciente y pasa el tiempo y el paciente sigue igual, no mejora o incluso empeora, pero no se toman determinaciones, parece que nadie quiere tomar una decisión concreta» (E5).Lo que les genera un conflicto ético es el hecho de que se produzca encarnizamiento terapéutico, eternizar la agonía del paciente y no ver mejora en el mismo.Fundamentos para la toma de decisionesUno de los fundamentos principales, reconocido en el momento de enfrentarse a esta toma de decisiones, es la postura que tenga la familia.Es fundamental que estas decisiones sean conversadas y consentidas por los familiares. En general, declaran que si ocurre así no existen problemas y el éxito se basa fundamentalmente en la buena relación familia-médico.Se identifican aspectos técnicos fundamentales en el momento de tomar decisiones de limitación: factores clínicos, claridad del diagnóstico, patologías asociadas y la calidad de vida posterior. El criterio médico y la edad del paciente se agregan como criterios no absolutos para fundamentar las decisiones.Los profesionales de enfermería reconocen que la decisión sobre la LTSV la toma el médico en consenso con la familia en las etapas finales del proceso, pero sin hacer partícipe a la enfermera de su criterio/opinión. En las situaciones en las que se ven involucradas es a causa de la motivación personal por querer ser partícipe en la toma de decisiones. Existe una minoría de percepciones en las que los profesionales reconocen su inclusión, pero cabe destacar que es solo en aquellos casos de profesionales que poseen mayor antigüedad laboral.Obstáculos en la toma de decisionesEntre los obstáculos reconocidos por los profesionales de enfermería nace solo una subcategoría en la que existe uniformidad de percepciones. Para ellos el papel que cumplen los profesionales médicos es el principal obstáculo. Los profesionales de enfermería entrevistados consideran que la falta de experiencia de los médicos con la LTSV los lleva en ocasiones a una demora en la toma de decisiones, a lo que se suma el reconocimiento de cierto temor a la judicialización, lo que dificulta aún más la decisión.Ejercicio de la limitación del esfuerzo terapéuticoUna vez ejercida la limitación, las percepciones concuerdan en relación con las técnicas limitadas. Estas corresponden a técnicas de soporte vital, tales como intubación endotraqueal, ventilación mecánica invasiva, aporte de fármacos vasoactivos, antibióticos de última generación y el no ingreso a unidades de mayor complejidad también es reconocido como un tipo de limitación: «Cuando la LTSV se inicia, no se abandona al paciente, se da prioridad a que se encuentre junto a su familia en los momentos finales de la vida y que cuente con bienestar y alivio del sufrimiento».Generalmente, los tratamientos ofrecidos a estos pacientes consisten en analgesia, sedación y alimentación, siempre con el fin de proporcionar un alivio. Estas son percepciones concordantes en el momento del análisis entre todos los sujetos.Sin duda, se rescata como tema clave proporcionar una muerte digna, y esto significa estar acompañado de la familia, sin dolor, sin sufrimiento y lo más tranquilo posible.DiscusiónEstá claro que los roles de los profesionales involucrados en la LTSV no están definidos. Sin embargo, la literatura hallada nos permite hacer una aproximación al papel que desempeña el profesional de enfermería, resaltar las funciones que realiza y finalmente justificar su participación en las actividades en las que no está siendo tenida en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">10</a>.La enfermería como ciencia tuvo una gran evolución, consolidando un cuerpo de conocimientos especializados y bien definidos que le permitió este reconocimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>. En este cuerpo de conocimientos encontramos la teoría del final tranquilo de la vida (TFV) desarrollada por Roland y Moore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">12</a>, pertinente como base teórica para el rol de la enfermería en el contexto de LTSV.Para todos los profesionales involucrados en el cuidado crítico, la LTSV y la proporcionalidad terapéutica son temas altamente conocidos y difundidos, debido a que esta es una situación frecuente. No obstante, cada escenario presenta cierto tipo de conflicto por las condiciones propias del paciente y su familia. Según lo aportado por el personal de enfermería en sus entrevistas, hallamos que una limitación está justificada por la desproporción entre los fines y los medios a utilizar para el mantenimiento de la vida. En la relacio¿n con la quinta categoría analizada, destaca de nuevo que en la relación médico/enfermera-paciente la toma de decisiones ante una necesidad de cuidados dependerá de las valoraciones morales que hagan los componentes de la relacio¿n y puede que estas valoraciones no coincidan. En este sentido, la literatura establece por primera vez los principios y las gui¿as éticas para la proteccio¿n de los sujetos humanos en la investigacio¿n y a partir de este informe, estos principios se trasladan a todos los ámbitos de la ciencia.Una reflexio¿n que ilustra perfectamente la importancia que adquiere la autonomi¿a en el momento de decidir si limitar el soporte vital o no es la expuesta por Nuland: «El di¿a que yo padezca una enfermedad grave que requiera un tratamiento muy especializado, buscaré un médico experto. Pero no esperaré que él comprenda mis valores (...). Yo elegiré mi propio camino o, por lo menos, lo expondré con claridad de forma que, si no pudiera, se encarguen de tomar mi decisio¿n quienes mejor me conocen. Las condiciones de mi dolencia quizá no me permitan “morir bien” (...) pero dentro de lo que está en mi poder, no moriré más tarde de lo necesario simplemente por la absurda razo¿n de que un campeo¿n de la medicina no comprenda quién soy»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">13</a>. Esta constatación concuerda con lo expuesto por los entrevistados en la cuarta categoría, cuando hacen referencia a la aparición de los problemas éticos en relación con la toma de decisiones y el respeto de los valores y las creencias de los pacientes.El respeto a la autonomi¿a del paciente debe ser máximo en el momento de tomar una decisio¿n relativa a la limitacio¿n del tratamiento, pues finalmente es el paciente quien sufrirá las consecuencias de esta decisio¿n del equipo médico. Lamentablemente, la aplicacio¿n de este principio se ve en muchas ocasiones limitado por diversas situaciones: inconsciencia del paciente, facultades mentales mermadas que impidan que se pueda ejercer este derecho de manera responsable, no existencia de voluntades anticipadas.Este trabajo pone de manifiesto que los profesionales de enfermería destacan que la LTSV debe ser una práctica organizada y planificada, lo cual requiere la participación y el consenso de cada uno de los profesionales involucrados en el cuidado del paciente. Consideran que el primer paso debe ser la evaluación de la situación. Son varios los estudios donde se evidencia que ha sido la enfermera quien inicia la discusión, porque advierte que la decisión está siendo retrasada o se está prolongando de forma innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">14-16</a>.A continuación, el médico a cargo del tratamiento del paciente debe liderar la discusión con los demás profesionales involucrados. Una limitación debe provenir de la realización de un juicio ético llevado a cabo por un equipo multidisciplinar. Por lo tanto, la decisión final debe provenir de un análisis entrecruzado de las diferentes disciplinas evitando que la medida provenga de la intuición y voluntariedad de un único individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">17</a>. Además, aunque en el plano técnico algunas de las acciones de la enfermera son delegadas por el médico, desde el punto de vista moral cada uno es un interlocutor válido, que puede tener visiones complementarias y mutuamente enriquecedoras de la situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>, como la percepción compartida por nuestras entrevistadas, que hace referencia a la motivación personal a la hora de querer involucrarse en la toma de decisiones.En este sentido, en su papel dentro de la discusión multidisciplinar, la enfermera realiza una aproximación holística del paciente (características de la persona, sus valores y sus elecciones en los aspectos del cuidado, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">18</a>. Es, por lo tanto, una abogada de este, velando, como señala la TFV, por la dignidad, el respeto, las necesidades, los deseos y la preferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">19</a>, tal y como queda reflejado en la última categoría, cuando se aplica la LTSV, donde el objetivo para el personal de enfermería es aliviar el sufrimiento y proporcionar una muerte digna.Una de las principales quejas manifestadas por las enfermeras es la incertidumbre que provoca la falta de objetivos claros en el tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">20</a>. Consideran que la mejor forma de clarificar dichos objetivos es promover una participación activa por parte de todos los profesionales involucrados.Ahora bien, aunque no se encuentre claramente definido el papel que desempeña el profesional de enfermería después de haber tomado la decisión de LTSV, la literatura nos permite evidenciar que después de este proceso la enfermera desempeña un rol más activo e independiente. Ella debe ser líder al planificar el cuidado del paciente. Esto implica que en conjunto con el médico deben determinar el tipo de terapias que se van a suspender, el momento en que se van a realizar y quién lo llevará a cabo. Además, debe organizar con su grupo de apoyo los cuidados que se realizarán al paciente y la periodicidad de los mismos.La TFV sugiere que la enfermera debe velar por proporcionar una experiencia de bienestar del paciente, con la prevención, el control y el alivio de las molestias físicas, así como por el reposo, la relajación y la prevención de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">11</a>, como perciben los profesionales entrevistados.Finalmente, se debe señalar que ellas también admiten en estos casos que el cuidado de enfermería no puede estar limitado al paciente, sino que además se debe velar por el soporte emocional y espiritual al familiar. El trastorno de estrés postraumático tiene una incidencia del 60% en familiares de pacientes en quienes se ha realizado LTSV. Sin embargo, este porcentaje aumenta al 81% si el familiar estuvo involucrado en la toma de decisiones al final de la vida. De igual forma, la comunicación debe ser parte de las habilidades de la enfermería; los familiares de pacientes en UCI refieren que la información es una de sus principales necesidades. Por lo tanto, el profesional debe ejercer un rol de agente de información, encargado de facilitar la comprensión del estado de salud del paciente, la interacción continua entre la familia y el médico a cargo y crear un ambiente de confianza entre los actores involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">21</a>. De esta forma, se potencia el trabajo multidisciplinar, tal y como consideran los profesionales entrevistados para ejercer un buen manejo de la LTSV en el paciente crítico.La realización de este trabajo de campo ha supuesto que en un ejercicio de concreción, se ha limitado al análisis de unas dimensiones concretas para analizar la percepción de los profesionales de enfermería que trabajan en la UCI sobre la LTSV. Las implicaciones son mucho más amplias y la muestra pequeña, hasta el punto que en algunos aspectos deberíamos tener en cuenta que la percepción de otros profesionales como los médicos y la familia aportarían perspectivas que no se contemplan en el presente estudio.ConclusionesEste estudio logra descubrir un espacio de reflexión sobre las implicaciones éticas de la LTSV tanto para los sujetos de estudio como para las investigadoras, siendo el punto de partida para la mejora de los procesos y unificación de los criterios en relación con esta práctica.La investigación aporta que el rol del profesional de enfermería en el contexto de LTSV no está claramente definido. Las funciones que desempeña en el ambiente hospitalario son importantes y, por lo tanto, se hace pertinente hacer cierto tipo de recomendaciones:Es necesaria la elaboración de protocolos o guías de actuación en cada una de las instituciones de salud, donde se clarifiquen los roles de cada uno de los profesionales involucrados en la LTSV y se establezcan los objetivos de la discusión multidisciplinar.El profesional de enfermería debe desempeñar el rol de líder que debe ejercer en el contexto de la LTSV, al planificar los cuidados, ser agente de información e intermediaria entre el equipo de salud y los familiares; así como en su rol de apoyo espiritual y emocional a la familia.Es preciso que en las instituciones educativas donde se prepara a los profesionales de enfermería retomen la teoría del final tranquilo de la vida como parte del soporte teórico, puesto que ésta proporciona una guía de las acciones y aptitudes que debe desarrollar la/el enfermera/o frente al paciente y sus familiares en una situación de LTSV, que no solo se aplica al contexto de UCI, sino también a otras realidades hospitalarias.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodoEstudio cualitativo, método teoría fundamentada de Strauss y Corbin. Paradigma constructivista. Población: enfermeras de las 3 UCI polivalentes del Hospital Universitario de Bellvitge. Muestreo por conveniencia hasta llegar a la saturación teórica de los datos. Recogida de datos mediante entrevista semiestructurada grabada previo consentimiento informado. Criterios de calidad y rigor (confiabilidad, credibilidad, transferibilidad) y criterios de autenticidad: reflexividad. Para análisis datos demográficos se utiliza Excel. ResultadosRealizamos 28 entrevistas. La edad media de los profesionales de enfermería es de 35,6 años, con una antigüedad laboral media en UCI de 11,46 años. El 21,46% tiene formación básica en bioética. El 85,7% considera que no es una práctica habitual debido al encarnizamiento terapéutico y el pobre manejo con la LTSV. Existe correlación con los conceptos técnicos, pero los principales problemas éticos se originan en la toma de decisiones. 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Esta debe ser consciente de su aportación en el equipo multidisciplinar al planificar los cuidados, ser agente de información e intermediaria entre el equipo de salud y los familiares, así como en su rol de apoyo espiritual y emocional a la familia.Implicaciones del estudioEs necesaria la elaboración de guías de actuación en cada una de las instituciones de salud, donde se clarifiquen los roles de cada uno de los profesionales involucrados en la LTSV y se establezcan los objetivos de la discusión multidisciplinar.El profesional de enfermería debe desempeñar el rol de líder que debe ejercer en el contexto de la LTSV, al planificar los cuidados, ser agente de información e intermediaria entre el equipo de salud y los familiares; así como en su rol de apoyo espiritual y emocional a la familia.Es preciso que en las instituciones educativas se retome la teoría del final tranquilo de la vida como parte del soporte teórico, puesto que esta proporciona una guía de las acciones y aptitudes que debe desarrollar la/el enfermera/o frente al paciente y sus familiares en una situación de LTSV." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "[consultado Sept 2015]. 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ORIGINAL

Perspectiva de los profesionales de enfermería de unidades de cuidados intensivos sobre la limitación del tratamiento de soporte vital

Perspective of intensive care nursing staff on the limitation of life support treatment

O. Vallès-Fructuosoa,b,

Autor para correspondencia

olgavallesfr@gmail.com

Autor para correspondencia.

, B. Ruiz-de Pabloa, M. Fernández- Plazaa, V. Fuentes- Milàa, O. Vallès-Fructuosod, G. Martínez-Estalellab,c

a Enfermera, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari de Bellvitge, L’ Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

b Profesora asociada, Departamento Enfermería Médico-Quirúrgica, Universidad de Barcelona, L’ Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

c Adjunta enfermera, Unidad de Formación, Docencia e Investigación Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

d Técnico Curas Auxiliares de Enfermería, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari de Bellvitge, L’ Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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trasladando la vivencia de la muerte desde los hogares a los hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; considerados como lugares fr&#237;os y deshumanizados&#46; &#171;El m&#233;dico hist&#243;ricamente ha considerado a la muerte como su peor enemiga y&#44; por lo tanto&#44; su desenlace como el fracaso de la praxis m&#233;dica&#187;&#46; En ocasiones&#44; los profesionales no conocen los l&#237;mites de las posibilidades terap&#233;uticas&#44; pero&#44; sin lugar a dudas&#44; el criterio fundamental de valoraci&#243;n debe ser la defensa y promoci&#243;n del bienestar integral de la persona&#46; Por consiguiente&#44; cualquier intervenci&#243;n m&#233;dica sobre la persona no solo est&#225; sometida a los l&#237;mites de lo que es t&#233;cnicamente posible&#44; sino tambi&#233;n determinada por el respeto al curso de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los t&#233;rminos limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico y limitaci&#243;n del tratamiento del soporte vital &#40;LTSV&#41; se utilizan con el mismo significado de ajustar los procedimientos m&#233;dicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#44; a la situaci&#243;n global del paciente en el sentido de evitar actuaciones que se considera que no van a mejorarle&#46; El Grupo de Bio&#233;tica de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva propuso el t&#233;rmino LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que tiene un contenido similar al cl&#225;sicamente utilizado de LET pero remarcando que no se limita el esfuerzo&#44; sino solo los tratamientos de soporte vital&#44; como mencionaron Monz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> et al&#46;&#44; entendiendo como tales aquellas intervenciones m&#233;dicas administradas a un paciente con la meta de prolongar la vida y retrasar el fallecimiento como public&#243; Berlinger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma&#44; la gesti&#243;n del proceso de muerte es crucial en las UCI&#46; En nuestra pr&#225;ctica asistencial nos encontramos con la necesidad de atender a pacientes en situaciones no reversibles&#44; debido a la avanzada edad o a enfermedades cr&#243;nicas subyacentes y al cambio del tipo de patolog&#237;a&#46; Y en estos casos&#44; la prolongaci&#243;n artificial de la vida puede acompa&#241;arse de la prolongaci&#243;n del sufrimiento y de la agon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El morir de manera digna debe ser entendido como la forma de morir en la que se respetan los valores y creencias de la persona&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista &#233;tico&#44; la decisi&#243;n de retirar el soporte vital no es diferente de la decisi&#243;n de no iniciarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La LET es&#44; seg&#250;n el Dr&#46; Callahan&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento&#44; es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte&#8230;&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del entorno sanitario&#44; los avances cient&#237;ficos y tecnol&#243;gicos&#44; y la responsabilidad de los profesionales en la humanizaci&#243;n de la asistencia han evidenciado la necesidad de adoptar f&#243;rmulas de decisi&#243;n basadas en el di&#225;logo y en el consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; el personal sanitario&#44; por sus condiciones de trabajo&#44; se encuentra casi cada d&#237;a cara a cara con la muerte&#46; El afrontamiento de la misma va a depender de m&#250;ltiples factores&#58; de la situaci&#243;n psicoemocional en la que se encuentre el profesional en ese momento&#44; de las experiencias previas con la muerte &#40;pacientes o familiares&#41;&#44; de los conocimientos sobre el entendimiento de nuestra sociedad en el morir y de la destreza que se tenga para hacer frente a las experiencias l&#237;mites&#44; como es el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que la LTSV no implica en absoluto la desatenci&#243;n del enfermo y en especial del enfermo en fase terminal&#46; Cuando se retiran las medidas de soporte vital&#44; contin&#250;a la obligaci&#243;n de cuidar al paciente en el proceso de muerte&#46; Esta es una responsabilidad del profesional y es necesario esforzarse para realizar con la misma calidad tanto las atenciones para iniciar un tratamiento&#44; como las dirigidas a suspenderlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico cl&#237;nico de irreversibilidad&#44; a trav&#233;s de indicadores de gravedad&#44; y los principios de beneficencia&#44; autonom&#237;a y justicia en la actuaci&#243;n profesional son los elementos que originan la situaci&#243;n de considerar la LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la enfermera se espera que participe de forma activa&#44; aportando la visi&#243;n humanizadora de los cuidados y la &#233;tica del cuidar&#44; aportando al equipo sanitario una visi&#243;n humanizadora y de valores &#233;ticos propios de la profesi&#243;n&#44; por formaci&#243;n y por sentido del cuidado&#44; y contribuye&#44; recogiendo el testimonio del enfermo y su entorno familiar&#44; elementos necesarios para decidir el iniciar o retirar un tratamiento o procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera puede detectar los pacientes sensibles a la LTSV&#44; de forma que se haga una previsi&#243;n de las intervenciones mejorando no solo la atenci&#243;n al paciente y su familia&#44; sino la seguridad y el compromiso profesional en la toma de decisiones&#46; Puede representar el agente mediador entre la familia y el equipo sanitario&#44; y puede detectar el grado de vulnerabilidad del estado emocional de la familia para tomar decisiones relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las cuestiones relacionadas con el proceso de la muerte conllevan conflictos &#233;ticos y la toma de decisiones no siempre es f&#225;cil&#46; Debemos estar preparados para tomar correctamente decisiones que puedan beneficiar a los pacientes y sus familiares en esos momentos de gran incertidumbre&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso de los pacientes a las UCI se justifica cuando existen claras posibilidades de beneficio para &#233;l&#46; Pero&#44; &#191;qu&#233; sucede cuando esto no es posible&#63; &#191;Cu&#225;ndo&#44; a pesar de los esfuerzos terap&#233;uticos&#44; el paciente se aproxima al proceso de morir y lo que queda es limitar esfuerzos y dar paso a completar el proceso del final de la vida&#63; &#191;C&#243;mo enfrentan los profesionales esta situaci&#243;n&#63; &#191;Desde qu&#233; perspectiva y con qu&#233; valores&#63;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo tiene como objetivo principal explorar la perspectiva de los profesionales de enfermer&#237;a de cuidados intensivos sobre la LTSV y describir c&#243;mo viven ellos esta situaci&#243;n en su pr&#225;ctica diaria y c&#243;mo enfrentan estas experiencias&#46; Con esta indagaci&#243;n se pretende contribuir al desarrollo de la cada vez m&#225;s necesaria bio&#233;tica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y afrontar de forma colegiada las acciones a seguir sobre la LTSV en el marco de una reflexi&#243;n bio&#233;tica indispensable&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metodolog&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizo¿ un estudio de tipo cualitativo que utilizo¿ como enfoque metodolo¿gico la teori¿a fundamentada de Strauss y Corbin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; teori¿a derivada de datos recopilados de manera sistem&#225;tica y analizados por medio de un proceso de investigacio¿n&#46; Esta metodolog&#237;a permite a los profesionales de la enfermer&#237;a contextualizar el cuidado y comprender mejor la naturaleza del comportamiento humano mediante la generaci&#243;n de teor&#237;as sobre fen&#243;menos psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generamos la teor&#237;a a partir de datos emp&#237;ricos derivados de la conducta humana&#46; Con el objetivo de explicar los procesos que dan lugar a la pr&#225;ctica cli¿nica de la LTSV desde la perspectiva de los profesionales de enfermer&#237;a de las 3 UCI polivalentes de un hospital universitario de tercer nivel&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello utilizamos un enfoque inductivo &#40;observaciones espec&#237;ficas&#47;normas generales de actuaci&#243;n ante la LTSV&#41; generando la hip&#243;tesis&#58; &#171;el rol del profesional de enfermer&#237;a est&#225; ligado al cuidado en el final de la vida propiciando una muerte digna&#187;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aplico¿ un muestreo por conveniencia hasta llegar a la saturaci&#243;n te&#243;rica de los datos&#46; La recoleccio¿n de los datos se realizo¿ a trav&#233;s de una entrevista semiestructurada&#44; grabada previo consentimiento informado&#46; Incluyo¿ preguntas cerradas y abiertas&#46; Las preguntas cerradas corresponden a la recoleccio¿n de datos demogr&#225;ficos y de formacio¿n en bio&#233;tica de los sujetos de estudio&#59; as&#237; como los a&#241;os trabajados en las UCI&#46; Las preguntas abiertas fueron analizadas cualitativamente y hacen referencia a los temas relevantes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de recoleccio¿n de datos comenzo¿ una vez obtenida la autorizacio¿n del proyecto por la direccio¿n del hospital&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos utilizo¿ t&#233;cnicas de estadi¿stica descriptiva para presentar las caracteri¿sticas demogr&#225;ficas del grupo de estudio&#46; Seguimos criterios de calidad y rigor &#40;confiabilidad&#44; credibilidad&#44; transferibilidad&#41; y criterios de autenticidad&#58; reflexividad&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase inicial se procedi&#243; al escrutinio de los datos a trav&#233;s del microan&#225;lisis&#46; El proceso contemplo¿ un an&#225;lisis abierto para identificar conceptos que representaran los fen&#243;menos y que dieran paso a categor&#237;as&#59; una codificaci&#243;n axial&#44; relacionando las categori¿as con sus subcategori¿as&#44; con el fin de formular explicaciones m&#225;s precisas y completas de los feno¿menos y&#44; por u¿ltimo&#44; una codificacio¿n selectiva&#44; integrando y refinando las categori¿as para construir teori¿a a partir de los mismos datos obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confeccion&#243; una matriz correspondiente a las distintas percepciones del grupo de profesionales entrevistados&#46; Para la definicio¿n de la categori¿a central se crearon 7 categori¿as con sus correspondientes subcategor&#237;as&#44; que mostraron la percepcio¿n general del ejercicio cli¿nico de la LTSV&#46; Las categori¿as fueron orientadas&#44; durante el transcurso del an&#225;lisis&#44; a describir el escenario a trav&#233;s de la percepcio¿n de los sujetos involucrados en el feno¿meno en estudio&#58; las caracteri¿sticas de los sujetos involucrados en el feno¿meno&#44; definiciones de conceptos fundamentales en relacio¿n con la toma de decisiones de limitacio¿n&#44; el fundamento&#44; los obst&#225;culos visualizados&#44; el proceso en el ejercicio cli¿nico y las percepciones posteriores a la aplicacio¿n de esta pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de an&#225;lisis contemplo¿ la triangulacio¿n&#44; por medio de la comparacio¿n de la interpretacio¿n de los datos de las autoras con la bibliograf&#237;a para verificar la identificacio¿n de las categori¿as con sus propiedades&#44; dimensiones y el contenido homog&#233;neo de ellas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias intercodificadoras significativas sobre la elaboracio¿n y coherencia de las categori¿as y subcategori¿as&#46; Hubo coherencia en relacio¿n con la seleccio¿n de los datos al interior de cada categori¿a&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de datos demogr&#225;ficos utilizamos el paquete Excel&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 7 categor&#237;as identificando subcategor&#237;as que permiten comprender la experiencia subjetiva de los profesionales de enfermer&#237;a que las viven en las UCI&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 28 entrevistas a los profesionales de enfermer&#237;a de los 4 turnos de las 3 UCI de nuestro hospital&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y de formaci&#243;n de los sujetos de estudio</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como indica la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; el 100&#37; de enfermeras poseen un t&#237;tulo de posgrado o m&#225;ster en cuidados intensivos&#46; Cabe destacar que existe una alta tasa de recambio de los profesionales de enfermer&#237;a en estas unidades&#46; La antig&#252;edad laboral media es de 11&#44;46 a&#241;os trabajados en la Uci&#46; No hay ning&#250;n profesional con formaci&#243;n reglada en bio&#233;tica aparte de la recibida en la carrera&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Percepciones subjetivas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 85&#44;7&#37; considera que la LTSV no es una pr&#225;ctica habitual debido a la dificultad de identificar el l&#237;mite entre la terap&#233;utica y el encarnizamiento terap&#233;utico&#44; y a la falta de manejo en el mismo&#46; Un 43&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41; considera la falta de manejo sobre la LTSV por parte de los m&#233;dicos y la dificultad en la toma de decisiones otro de los motivos por los cuales no suele aplicarse la LTSV en nuestras unidades&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Escenario cl&#237;nico</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los profesionales entrevistados&#44; en general&#44; tienen claro el perfil de los pacientes que deben atender y reconocen los criterios que deben cumplir en el momento de ingresar en estas unidades&#46; El perfil corresponde a pacientes graves&#44; que cursan con riesgo vital y poseen posibilidades de recuperaci&#243;n&#46; Los criterios corresponden a gravedad&#44; recuperabilidad&#44; requerimiento de t&#233;cnicas de soporte vital y dependencia de la atenci&#243;n de enfermer&#237;a&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios expresados provienen de percepciones aut&#243;nomas basadas en su pr&#225;ctica valorada desde la experiencia&#46; Sin embargo&#44; concuerdan en la mayor&#237;a de las ocasiones con los establecidos en los protocolos nacionales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Definici&#243;n del concepto</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las percepciones recogidas muestran que las definiciones del concepto de LTSV son correctas&#44; lo que b&#225;sicamente se traduce en establecer un l&#237;mite de tratamientos extraordinarios en aquellos pacientes en que se tiene la certeza que no existen posibilidades de recuperaci&#243;n&#46; El concepto se asocia adem&#225;s a condiciones fundamentales que deben ir de la mano a la hora de ejercer esta pr&#225;ctica y es aqu&#237; donde comienzan a visualizarse las primeras dimensiones &#233;ticas del problema&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Es tratar de darle un bienestar o un alivio&#8230; o sea&#8230; no es cortar todo&#44; eso es lo que yo entiendo por lo menos&#44; no abandonarlo&#187;</span> &#40;E2&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Como se observa en la cita anterior&#44; est&#225; presente una dimensi&#243;n emocional que acompa&#241;a a la reflexi&#243;n centrada en la importancia que se le otorga a no abandonar a los pacientes limitados y otorgarles una muerte digna&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Limitar el esfuerzo es tratar de ayudar a la gente a morir sin sufrimiento&#44; y la muerte digna es eso&#44; no seguir haciendo injuria en seguir atentando contra la vida de una persona&#44; si en el fondo es un paciente que ya no tiene posibilidades de que su salud mejore&#187;</span> &#40;E8&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Aparici&#243;n de problemas &#233;ticos</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de enfermer&#237;a consideran que para los m&#233;dicos&#44; la aparici&#243;n de problemas &#233;ticos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica est&#225; vinculada a 4 puntos espec&#237;ficos&#58; la instauraci&#243;n o retirada de tratamientos&#44; la dimensi&#243;n emocional&#44; la confusi&#243;n del concepto y la evoluci&#243;n de los pacientes que se encuentran hospitalizados en unidades de cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los profesionales de enfermer&#237;a&#44; los problemas &#233;ticos se originan fundamentalmente por la falta de toma de decisiones de los profesionales m&#233;dicos y el desacuerdo que existe entre los equipos tratantes&#46; Estos profesionales reconocen que la pr&#225;ctica de la limitaci&#243;n debe ser ejercida en aquellos pacientes que poseen el criterio de irrecuperabilidad&#44; pero en ocasiones los profesionales m&#233;dicos escapan un poco de estos criterios y extreman medidas con el fin de evitar la muerte&#44; cuando lo que deber&#237;an hacer es darle paso y dejar que el proceso ocurra en las mejores condiciones posibles&#46; La retirada de los tratamientos crea mayor dificultad&#44; se percibe como una situaci&#243;n muy complicada&#44; pero principalmente porque para los m&#233;dicos es dif&#237;cil reconocer cu&#225;ndo parar con los tratamientos instalados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;No entendemos qu&#233; esperan hacer cuando comentan que van a limitar el esfuerzo terap&#233;utico&#44; se sigue haciendo todo por el paciente y pasa el tiempo y el paciente sigue igual&#44; no mejora o incluso empeora&#44; pero no se toman determinaciones&#44; parece que nadie quiere tomar una decisi&#243;n concreta&#187;</span> &#40;E5&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que les genera un conflicto &#233;tico es el hecho de que se produzca encarnizamiento terap&#233;utico&#44; eternizar la agon&#237;a del paciente y no ver mejora en el mismo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fundamentos para la toma de decisiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los fundamentos principales&#44; reconocido en el momento de enfrentarse a esta toma de decisiones&#44; es la postura que tenga la familia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental que estas decisiones sean conversadas y consentidas por los familiares&#46; En general&#44; declaran que si ocurre as&#237; no existen problemas y el &#233;xito se basa fundamentalmente en la buena relaci&#243;n familia-m&#233;dico&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identifican aspectos t&#233;cnicos fundamentales en el momento de tomar decisiones de limitaci&#243;n&#58; factores cl&#237;nicos&#44; claridad del diagn&#243;stico&#44; patolog&#237;as asociadas y la calidad de vida posterior&#46; El criterio m&#233;dico y la edad del paciente se agregan como criterios no absolutos para fundamentar las decisiones&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales de enfermer&#237;a reconocen que la decisi&#243;n sobre la LTSV la toma el m&#233;dico en consenso con la familia en las etapas finales del proceso&#44; pero sin hacer part&#237;cipe a la enfermera de su criterio&#47;opini&#243;n&#46; En las situaciones en las que se ven involucradas es a causa de la motivaci&#243;n personal por querer ser part&#237;cipe en la toma de decisiones&#46; Existe una minor&#237;a de percepciones en las que los profesionales reconocen su inclusi&#243;n&#44; pero cabe destacar que es solo en aquellos casos de profesionales que poseen mayor antig&#252;edad laboral&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Obst&#225;culos en la toma de decisiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los obst&#225;culos reconocidos por los profesionales de enfermer&#237;a nace solo una subcategor&#237;a en la que existe uniformidad de percepciones&#46; Para ellos el papel que cumplen los profesionales m&#233;dicos es el principal obst&#225;culo&#46; Los profesionales de enfermer&#237;a entrevistados consideran que la falta de experiencia de los m&#233;dicos con la LTSV los lleva en ocasiones a una demora en la toma de decisiones&#44; a lo que se suma el reconocimiento de cierto temor a la judicializaci&#243;n&#44; lo que dificulta a&#250;n m&#225;s la decisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Ejercicio de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez ejercida la limitaci&#243;n&#44; las percepciones concuerdan en relaci&#243;n con las t&#233;cnicas limitadas&#46; Estas corresponden a t&#233;cnicas de soporte vital&#44; tales como intubaci&#243;n endotraqueal&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; aporte de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; antibi&#243;ticos de &#250;ltima generaci&#243;n y el no ingreso a unidades de mayor complejidad tambi&#233;n es reconocido como un tipo de limitaci&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Cuando la LTSV se inicia&#44; no se abandona al paciente&#44; se da prioridad a que se encuentre junto a su familia en los momentos finales de la vida y que cuente con bienestar y alivio del sufrimiento&#187;&#46;</span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; los tratamientos ofrecidos a estos pacientes consisten en analgesia&#44; sedaci&#243;n y alimentaci&#243;n&#44; siempre con el fin de proporcionar un alivio&#46; Estas son percepciones concordantes en el momento del an&#225;lisis entre todos los sujetos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; se rescata como tema clave proporcionar una muerte digna&#44; y esto significa estar acompa&#241;ado de la familia&#44; sin dolor&#44; sin sufrimiento y lo m&#225;s tranquilo posible&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; claro que los roles de los profesionales involucrados en la LTSV no est&#225;n definidos&#46; Sin embargo&#44; la literatura hallada nos permite hacer una aproximaci&#243;n al papel que desempe&#241;a el profesional de enfermer&#237;a&#44; resaltar las funciones que realiza y finalmente justificar su participaci&#243;n en las actividades en las que no est&#225; siendo tenida en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermer&#237;a como ciencia tuvo una gran evoluci&#243;n&#44; consolidando un cuerpo de conocimientos especializados y bien definidos que le permiti&#243; este reconocimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este cuerpo de conocimientos encontramos la teor&#237;a del final tranquilo de la vida &#40;TFV&#41; desarrollada por Roland y Moore<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pertinente como base te&#243;rica para el rol de la enfermer&#237;a en el contexto de LTSV&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los profesionales involucrados en el cuidado cr&#237;tico&#44; la LTSV y la proporcionalidad terap&#233;utica son temas altamente conocidos y difundidos&#44; debido a que esta es una situaci&#243;n frecuente&#46; No obstante&#44; cada escenario presenta cierto tipo de conflicto por las condiciones propias del paciente y su familia&#46; Seg&#250;n lo aportado por el personal de enfermer&#237;a en sus entrevistas&#44; hallamos que una limitaci&#243;n est&#225; justificada por la desproporci&#243;n entre los fines y los medios a utilizar para el mantenimiento de la vida&#46; En la relacio¿n con la quinta categor&#237;a analizada&#44; destaca de nuevo que en la relaci&#243;n m&#233;dico&#47;enfermera-paciente la toma de decisiones ante una necesidad de cuidados depender&#225; de las valoraciones morales que hagan los componentes de la relacio¿n y puede que estas valoraciones no coincidan&#46; En este sentido&#44; la literatura establece por primera vez los principios y las gui¿as &#233;ticas para la proteccio¿n de los sujetos humanos en la investigacio¿n y a partir de este informe&#44; estos principios se trasladan a todos los &#225;mbitos de la ciencia&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reflexio¿n que ilustra perfectamente la importancia que adquiere la autonomi¿a en el momento de decidir si limitar el soporte vital o no es la expuesta por Nuland&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;El di¿a que yo padezca una enfermedad grave que requiera un tratamiento muy especializado&#44; buscar&#233; un m&#233;dico experto&#46; Pero no esperar&#233; que &#233;l comprenda mis valores &#40;&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Yo elegir&#233; mi propio camino o&#44; por lo menos&#44; lo expondr&#233; con claridad de forma que&#44; si no pudiera&#44; se encarguen de tomar mi decisio¿n quienes mejor me conocen&#46; Las condiciones de mi dolencia quiz&#225; no me permitan &#8220;morir bien&#8221; &#40;&#46;&#46;&#46;&#41; pero dentro de lo que est&#225; en mi poder&#44; no morir&#233; m&#225;s tarde de lo necesario simplemente por la absurda razo¿n de que un campeo¿n de la medicina no comprenda qui&#233;n soy&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta constataci&#243;n concuerda con lo expuesto por los entrevistados en la cuarta categor&#237;a&#44; cuando hacen referencia a la aparici&#243;n de los problemas &#233;ticos en relaci&#243;n con la toma de decisiones y el respeto de los valores y las creencias de los pacientes&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto a la autonomi¿a del paciente debe ser m&#225;ximo en el momento de tomar una decisio¿n relativa a la limitacio¿n del tratamiento&#44; pues finalmente es el paciente quien sufrir&#225; las consecuencias de esta decisio¿n del equipo m&#233;dico&#46; Lamentablemente&#44; la aplicacio¿n de este principio se ve en muchas ocasiones limitado por diversas situaciones&#58; inconsciencia del paciente&#44; facultades mentales mermadas que impidan que se pueda ejercer este derecho de manera responsable&#44; no existencia de voluntades anticipadas&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo pone de manifiesto que los profesionales de enfermer&#237;a destacan que la LTSV debe ser una pr&#225;ctica organizada y planificada&#44; lo cual requiere la participaci&#243;n y el consenso de cada uno de los profesionales involucrados en el cuidado del paciente&#46; Consideran que el primer paso debe ser la evaluaci&#243;n de la situaci&#243;n&#46; Son varios los estudios donde se evidencia que ha sido la enfermera quien inicia la discusi&#243;n&#44; porque advierte que la decisi&#243;n est&#225; siendo retrasada o se est&#225; prolongando de forma innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; el m&#233;dico a cargo del tratamiento del paciente debe liderar la discusi&#243;n con los dem&#225;s profesionales involucrados&#46; Una limitaci&#243;n debe provenir de la realizaci&#243;n de un juicio &#233;tico llevado a cabo por un equipo multidisciplinar&#46; Por lo tanto&#44; la decisi&#243;n final debe provenir de un an&#225;lisis entrecruzado de las diferentes disciplinas evitando que la medida provenga de la intuici&#243;n y voluntariedad de un &#250;nico individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aunque en el plano t&#233;cnico algunas de las acciones de la enfermera son delegadas por el m&#233;dico&#44; desde el punto de vista moral cada uno es un interlocutor v&#225;lido&#44; que puede tener visiones complementarias y mutuamente enriquecedoras de la situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; como la percepci&#243;n compartida por nuestras entrevistadas&#44; que hace referencia a la motivaci&#243;n personal a la hora de querer involucrarse en la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; en su papel dentro de la discusi&#243;n multidisciplinar&#44; la enfermera realiza una aproximaci&#243;n hol&#237;stica del paciente &#40;caracter&#237;sticas de la persona&#44; sus valores y sus elecciones en los aspectos del cuidado&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es&#44; por lo tanto&#44; una abogada de este&#44; velando&#44; como se&#241;ala la TFV&#44; por la dignidad&#44; el respeto&#44; las necesidades&#44; los deseos y la preferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; tal y como queda reflejado en la &#250;ltima categor&#237;a&#44; cuando se aplica la LTSV&#44; donde el objetivo para el personal de enfermer&#237;a es aliviar el sufrimiento y proporcionar una muerte digna&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales quejas manifestadas por las enfermeras es la incertidumbre que provoca la falta de objetivos claros en el tratamiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Consideran que la mejor forma de clarificar dichos objetivos es promover una participaci&#243;n activa por parte de todos los profesionales involucrados&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; aunque no se encuentre claramente definido el papel que desempe&#241;a el profesional de enfermer&#237;a despu&#233;s de haber tomado la decisi&#243;n de LTSV&#44; la literatura nos permite evidenciar que despu&#233;s de este proceso la enfermera desempe&#241;a un rol m&#225;s activo e independiente&#46; Ella debe ser l&#237;der al planificar el cuidado del paciente&#46; Esto implica que en conjunto con el m&#233;dico deben determinar el tipo de terapias que se van a suspender&#44; el momento en que se van a realizar y qui&#233;n lo llevar&#225; a cabo&#46; Adem&#225;s&#44; debe organizar con su grupo de apoyo los cuidados que se realizar&#225;n al paciente y la periodicidad de los mismos&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TFV sugiere que la enfermera debe velar por proporcionar una experiencia de bienestar del paciente&#44; con la prevenci&#243;n&#44; el control y el alivio de las molestias f&#237;sicas&#44; as&#237; como por el reposo&#44; la relajaci&#243;n y la prevenci&#243;n de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; como perciben los profesionales entrevistados&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se debe se&#241;alar que ellas tambi&#233;n admiten en estos casos que el cuidado de enfermer&#237;a no puede estar limitado al paciente&#44; sino que adem&#225;s se debe velar por el soporte emocional y espiritual al familiar&#46; El trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico tiene una incidencia del 60&#37; en familiares de pacientes en quienes se ha realizado LTSV&#46; Sin embargo&#44; este porcentaje aumenta al 81&#37; si el familiar estuvo involucrado en la toma de decisiones al final de la vida&#46; De igual forma&#44; la comunicaci&#243;n debe ser parte de las habilidades de la enfermer&#237;a&#59; los familiares de pacientes en UCI refieren que la informaci&#243;n es una de sus principales necesidades&#46; Por lo tanto&#44; el profesional debe ejercer un rol de agente de informaci&#243;n&#44; encargado de facilitar la comprensi&#243;n del estado de salud del paciente&#44; la interacci&#243;n continua entre la familia y el m&#233;dico a cargo y crear un ambiente de confianza entre los actores involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; De esta forma&#44; se potencia el trabajo multidisciplinar&#44; tal y como consideran los profesionales entrevistados para ejercer un buen manejo de la LTSV en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de este trabajo de campo ha supuesto que en un ejercicio de concreci&#243;n&#44; se ha limitado al an&#225;lisis de unas dimensiones concretas para analizar la percepci&#243;n de los profesionales de enfermer&#237;a que trabajan en la UCI sobre la LTSV&#46; Las implicaciones son mucho m&#225;s amplias y la muestra peque&#241;a&#44; hasta el punto que en algunos aspectos deber&#237;amos tener en cuenta que la percepci&#243;n de otros profesionales como los m&#233;dicos y la familia aportar&#237;an perspectivas que no se contemplan en el presente estudio&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio logra descubrir un espacio de reflexi&#243;n sobre las implicaciones &#233;ticas de la LTSV tanto para los sujetos de estudio como para las investigadoras&#44; siendo el punto de partida para la mejora de los procesos y unificaci&#243;n de los criterios en relaci&#243;n con esta pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n aporta que el rol del profesional de enfermer&#237;a en el contexto de LTSV no est&#225; claramente definido&#46; Las funciones que desempe&#241;a en el ambiente hospitalario son importantes y&#44; por lo tanto&#44; se hace pertinente hacer cierto tipo de recomendaciones&#58;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la elaboraci&#243;n de protocolos o gu&#237;as de actuaci&#243;n en cada una de las instituciones de salud&#44; donde se clarifiquen los roles de cada uno de los profesionales involucrados en la LTSV y se establezcan los objetivos de la discusi&#243;n multidisciplinar&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional de enfermer&#237;a debe desempe&#241;ar el rol de l&#237;der que debe ejercer en el contexto de la LTSV&#44; al planificar los cuidados&#44; ser agente de informaci&#243;n e intermediaria entre el equipo de salud y los familiares&#59; as&#237; como en su rol de apoyo espiritual y emocional a la familia&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso que en las instituciones educativas donde se prepara a los profesionales de enfermer&#237;a retomen la teor&#237;a del final tranquilo de la vida como parte del soporte te&#243;rico&#44; puesto que &#233;sta proporciona una gu&#237;a de las acciones y aptitudes que debe desarrollar la&#47;el enfermera&#47;o frente al paciente y sus familiares en una situaci&#243;n de LTSV&#44; que no solo se aplica al contexto de UCI&#44; sino tambi&#233;n a otras realidades hospitalarias&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El 14&#37; corresponden al sexo masculino<br>El 86&#37; corresponden al sexo femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El 21&#44;46&#37; refiere tener formaci&#243;n b&#225;sica en bio&#233;tica&#59; la recibida en la carrera o alg&#250;n curso de formaci&#243;n continuada del hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;46 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11302399
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.enfi.2016.06.002

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