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Incidencia de úlceras por presión secundarias al decúbito prono en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos por SARS-CoV-2
Incidence of pressure ulcers due to prone position in patients admitted to the ICU for Covid-19
E. Pérez-Juana,b,
Autor para correspondencia
evaperezjoan65@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Maqueda-Palaub,c, C. Feliu-Roigd, J.M. Gómez-Arroyod, D. Sáez-Romeroe, A. Ortiz-Monjoe
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Manacor, Manacor, España
b Institut d’investigació sanitària Illes Balears (idISBa), Cures cronicitat i evidències en salut (cuREs), Palma, España
c Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitari Son Espases, Palma, España
d Unidad de Cuidados Intensivos, Inca, España
e Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Son Llatzer, Palma, España
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Durante la pandemia de la COVID-19 el principal motivo de ingreso en las UCI ha sido de origen respiratorio&#44; espec&#237;ficamente la neumon&#237;a por coronavirus&#44; siendo el s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda &#40;SDRA&#41; una de las complicaciones asociadas m&#225;s frecuentes&#46; El SDRA es una enfermedad pulmonar aguda y difusa que produce hipoxemia&#44; disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar y aumento del espacio muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se aconseja para el tratamiento de pacientes con SDRA con presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#47;fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg que se utilice la t&#233;cnica del dec&#250;bito prono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El dec&#250;bito prono es una terapia postural que tiene como objetivo mejorar la funci&#243;n respiratoria&#44; aumentando los niveles de oxigenaci&#243;n&#44; distensibilidad pulmonar&#44; manejo de secreciones&#44; mayor redistribuci&#243;n de la perfusi&#243;n y mejora la ventilaci&#243;n en las zonas previamente colapsadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El principal beneficio de esta terapia es que mejora la evoluci&#243;n respiratoria de los pacientes con COVID-19 grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMYCIUC&#41; recomienda la maniobra de dec&#250;bito prono durante al menos 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes con SDRA diagnosticados de COVID-19 repitiendo ciclos hasta la mejor&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el dec&#250;bito prono no est&#225; exento de complicaciones&#59; entre las m&#225;s frecuentes encontradas en la bibliograf&#237;a se han descrito la p&#233;rdida de cat&#233;teres&#44; la obstrucci&#243;n o p&#233;rdida del tubo endotraqueal&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; lesiones del plexo braquial y&#47;o &#250;lceras por presi&#243;n &#40;UPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La UPP es una lesi&#243;n localizada en la piel y&#47;o el tejido subyacente&#44; por lo general sobre una prominencia &#243;sea&#44; como resultado de la presi&#243;n&#44; o la presi&#243;n en combinaci&#243;n con la cizalla&#46; En ocasiones tambi&#233;n pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presi&#243;n externa por diferentes materiales o dispositivos cl&#237;nicos&#46; Existen factores intr&#237;nsecos como la inmovilidad&#44; las alteraciones respiratorias&#47;circulatorias&#44; la presi&#243;n arterial baja&#44; la anemia&#44; la edad&#44; la malnutrici&#243;n y la deshidrataci&#243;n&#44; y factores extr&#237;nsecos como la humedad&#44; la estancia hospitalaria&#44; la superficie de apoyo&#44; la medicaci&#243;n y los sondajes&#44; todos ellos predisponentes a la aparici&#243;n de UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de UPP es una de las complicaciones frecuentes del dec&#250;bito prono &#40;DP&#41;&#44; con una incidencia del 25&#44;7&#37;&#44; y se describe como un posible factor relacionado con el tiempo en dicha posici&#243;n y el aporte nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Durante la primera ola de la pandemia se ha detectado un incremento de lesiones por presi&#243;n&#44; especialmente en pacientes que han precisado de DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; describiendo una incidencia del 38&#37; al 57&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46; La malnutrici&#243;n y el d&#233;ficit de hidrataci&#243;n son factores que est&#225;n relacionados con la incidencia y la gravedad de las UPP&#44; especialmente el bajo aporte proteico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las intervenciones recomendadas para el cuidado de la UPP es la inspecci&#243;n de la piel regularmente&#44; vigilando de manera sistem&#225;tica las prominencias &#243;seas&#44; principalmente en aquellas personas con factores de riesgo de desarrollar UPP ingresadas en la UCI&#46; La gu&#237;a de prevenci&#243;n y tratamiento de las UPP del Servicio de Salud de las <span class="elsevierStyleItalic">Illes Balears</span> recomienda para la prevenci&#243;n y el tratamiento de las UPP de categor&#237;a <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> la aplicaci&#243;n de &#225;cidos grasos hiperoxigenados &#40;AGHO&#41; en las zonas de riesgo&#44; sin dar masaje&#44; puesto que producen una &#243;ptima hidrataci&#243;n de la piel&#44; favorecen la circulaci&#243;n capilar y mejoran las condiciones locales de la piel expuesta a isquemias prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otros autores y grupos de expertos recomiendan la utilizaci&#243;n de ap&#243;sitos hidrocoloides y&#47;o de silicona en zonas de presi&#243;n o en la detecci&#243;n precoz de signos como presencia de edema y enrojecimiento de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las recomendaciones realizadas por los Proyectos ZERO durante la pandemia SARS-CoV-2&#44; la SEMYCIUC propone hacer hincapi&#233; en la formaci&#243;n de profesionales de nueva incorporaci&#243;n&#44; disponer de protocolos para la maniobra del DP y un plan de cuidados de enfermer&#237;a estandarizado en las unidades de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia de la COVID-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha marcado un antes y un despu&#233;s en la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#46; La r&#225;pida expansi&#243;n del virus provoc&#243; la saturaci&#243;n de la mayor&#237;a de las UCI espa&#241;olas&#44; situaci&#243;n que precipit&#243; una obligatoria adaptaci&#243;n y reestructuraci&#243;n del entorno asistencial&#46; Tambi&#233;n tuvo un gran impacto en la asistencia sanitaria&#44; que se vio obstaculizada por factores humanos&#44; como la incorporaci&#243;n de profesionales sin experiencia en la atenci&#243;n a pacientes cr&#237;ticos&#44; el riesgo al contagio que ocasion&#243; la modificaci&#243;n de las din&#225;micas de trabajo&#44; provocando que algunos hospitales cambiaran sus turnos&#46; Otros factores que afectaron a esta crisis sanitaria fueron la escasa disponibilidad de recursos y la elevada carga asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; La aparici&#243;n de UPP es un proceso &#237;ntimamente ligado a los cuidados proporcionados por los profesionales de enfermer&#237;a&#44; y a pesar de las recomendaciones establecidas por las diferentes sociedades cient&#237;ficas en la maniobra del DP y prevenci&#243;n de aparici&#243;n de las UPP &#191;ha sido suficiente para prevenir su la aparici&#243;n&#63; Este estudio tiene como objetivos comparar la incidencia de UPP secundarias a la posici&#243;n del DP entre 4 unidades de cuidados intensivos de hospitales p&#250;blicos&#44; describir las caracter&#237;sticas y localizaciones de las UPP secundarias al DP y analizar las posibles causas de su aparici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dise&#241;o</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional retrospectivo multic&#233;ntrico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#193;mbito de estudio y sujetos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado en 4 hospitales p&#250;blicos de diferentes niveles de atenci&#243;n de Mallorca&#44; representados como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital 1&#40;H1&#41;&#58; UCI polivalente que dispone 6 camas&#44; con capacidad para atender a 6 pacientes cr&#237;ticos diagnosticados de COVID-19 y 2 camas en reanimaci&#243;n para pacientes no COVID-19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital 2 &#40;H2&#41;&#58; UCI polivalente formada por 6 camas&#46; Debido a la pandemia se habilitaron 8 camas para pacientes COVID-19 y 5 camas para paciente no COVID-19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital 3 &#40;H3&#41;&#58; UCI polivalente con una capacidad inicial de 18 camas&#46; Con el plan de contingencia se habilitaron 31 camas para pacientes COVID-19 y 6 para pacientes no COVID-19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital 4 &#40;H4&#41;&#58; UCI polivalente formada por un total de 38 camas&#46; Se habilitaron 44 camas para pacientes COVID-19 y 26 camas para pacientes cr&#237;ticos no COVID-19&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos ellos reconvirtieron espacios para poder atender la gran demanda de ingresos por COVID-19 en la UCI&#44; duplicando casi la capacidad basal de cada hospital &#40;de 64 camas habilitaron un total de 114 camas entre los 4 hospitales&#41;&#44; y adapt&#225;ndose a las necesidades de cada ola de la pandemia&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la selecci&#243;n de la muestra se realiz&#243; un muestreo intencional por conveniencia&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes ingresados en los hospitales a estudio&#44; diagnosticados de COVID-19 en el periodo comprendido entre el 1 de marzo de 2020 al 1 de mayo 2021&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; que en cualquier momento de su ingreso en la UCI hubieran precisado la maniobra del DP&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron aquellos pacientes diagnosticados de COVID-19 ingresados en dichas UCI&#44; con un ingreso inferior a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y&#47;o el fallecimiento durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; No se realiz&#243; el c&#225;lculo muestral&#44; puesto que se incluyeron en el estudio todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">T&#233;cnica e instrumentos de recogida de datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de los datos que se llev&#243; a cabo por todos los investigadores&#44; consultando las diferentes bases de datos informatizadas de cada hospital&#46; Se realiz&#243; una primera reuni&#243;n entre los investigadores en la que se establecieron unos c&#243;digos &#250;nicos para el registro de las variables&#44; con el objetivo de que fueran entendibles para todos&#44; puesto que existen 2 programas informatizados distintos&#59; adem&#225;s&#44; los que utilizan el mismo programa lo han adaptado a su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Se dise&#241;&#243; una planilla de uso compartido en Excel para facilitar la recopilaci&#243;n de las variables&#44; consensu&#225;ndose los puntos discrepantes entre centros&#44; y posteriormente se realiz&#243; una prueba piloto para corroborar que la planilla permitiera registrar todas las variables a estudio y fuera de f&#225;cil cumplimentaci&#243;n&#46; La transcripci&#243;n a la planilla de Excel fue realizada por los propios investigadores para su posterior an&#225;lisis y depuraci&#243;n de los datos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables a estudio fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables demogr&#225;ficas&#58; edad &#40;en a&#241;os&#41;&#44; sexo &#40;hombre o mujer&#41;&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; fecha de ingreso&#44; fecha de alta del servicio de UCI y d&#237;as de ingreso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables relacionadas con el DP&#58;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de episodios de DP por paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n en horas de cada episodio de DP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de horas totales en DP por paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables relacionadas con las UPP&#58;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n de las UPP&#58; nariz&#44; labio&#44; pabell&#243;n auricular&#44; ment&#243;n&#44; frente&#44; mejillas&#44; pecho&#44; cresta il&#237;aca&#44; genitales&#44; rodillas&#44; dorso del pie y dedos de los pies&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio de las UPP&#58;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio I&#58; eritema no blanqueante en piel intacta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio II&#58; p&#233;rdida parcial del grosor de la piel &#40;flictena&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio III&#58; p&#233;rdida total del grosor de la piel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estadio IV&#58; p&#233;rdida total del grosor de los tejidos &#40;m&#250;sculo&#47;hueso visible&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenci&#243;n&#58; AGHO&#44; aceite de almendras&#44; ap&#243;sitos hidrocoloides y taloneras &#40;para rodillas y dedos de los pies&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de colch&#243;n&#58; antiescaras de viscoel&#225;stica o antiescaras de aire&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de los cambios posturales de cabeza y brazos&#58; cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o no se realizaron&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables relacionadas con la nutrici&#243;n&#58;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo transcurrido desde el ingreso al inicio de la nutrici&#243;n en horas&#58; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o no se inicia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de nutrici&#243;n&#58; enteral&#44; parenteral o mixta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de nutrici&#243;n enteral&#58; diab&#233;tica&#44; hiperproteica o normocal&#243;rica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporte extra de prote&#237;nas&#58; con aporte extra &#40;s&#237;&#41;&#44; sin aporte extra &#40;no&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Aspectos &#233;ticos y seguridad de los datos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del estudio se solicit&#243; la autorizaci&#243;n al Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n de les Illes Balears &#40;CEI-IB&#41; siendo favorable&#44; expediente n&#46;&#176; IB4461&#47;21 PI&#46; Tambi&#233;n se present&#243; el proyecto para su evaluaci&#243;n a los comit&#233;s de investigaci&#243;n de los distintos hospitales&#46; Seg&#250;n lo dispuesto en el Real Decreto 957&#47;2020&#44; de 3 de noviembre&#44; por el que se regulan los estudios observacionales con medicamentos&#44; no se solicit&#243; el consentimiento informado&#44; puesto que los datos se obtuvieron mediante la revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas&#59; no se realiz&#243; ninguna intervenci&#243;n&#44; ni cambio de tratamiento&#44; por lo que no entra&#241;&#243; ning&#250;n riesgo para los pacientes&#46; Se garantiz&#243; la confidencialidad de datos seg&#250;n la Ley Org&#225;nica 3&#47;2018&#44; de 5 de diciembre&#44; de Protecci&#243;n de Datos Personales y garant&#237;a de los derechos digitales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de todas las variables para definir sus caracter&#237;sticas&#44; con frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y las cuantitativas con la mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Para evaluar las diferencias entre los 4 hospitales se aplic&#243; la prueba H-Kruskal Wallis y Chi cuadrado&#46; Posteriormente se compararon las variables entre los pacientes que presentaban UPP y los que no&#44; con las pruebas de U de Mann-Whitney&#44; Chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher&#46; Las correlaciones entre 2 variables num&#233;ricas se evaluaron mediante el coeficiente de correlaci&#243;n Rho Spearman&#46; En el caso de que existieran diferencias significativas en los an&#225;lisis bivariados&#44; en relaci&#243;n con la presencia de UPP&#44; se utilizaron m&#233;todos de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante con el objetivo de eliminar posibles factores de confusi&#243;n&#44; realiz&#225;ndose ajustes por edad&#44; sexo&#44; IMC y n&#250;mero total de horas en DP&#46; Se consider&#243; diferencia significativa un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El software estad&#237;stico utilizado para analizar los datos fue IBM- SPSS v&#46;2&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase de recogida de datos ingresaron 574 pacientes diagnosticados de COVID-19 &#40;H1 n&#58; 60&#59; H2 n&#58; 60&#59; H3 n&#58; 177&#59; H4 n&#58; 277&#41;&#46; El 43&#44;03&#37; &#40;n&#58; 247&#41; precisaron en alguna ocasi&#243;n la posici&#243;n de DP&#59; la incidencia de DP por hospitales fue&#58; H1 51&#44;7&#37;&#44; H2 50&#37;&#44; H3 52&#44;5&#37; y H4 33&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 69&#44;6&#37; fueron hombres&#44; con una edad mediana de 66 &#40;RIC&#58; 55-74&#41; a&#241;os&#44; la mediana de IMC de 30&#44;7 &#40;RIC&#58; 27-34&#44;2&#41; y estancia hospitalaria mediana de 28 &#40;RIC&#58; 17-44&#44;2&#41; d&#237;as&#46; La duraci&#243;n mediana de cada DP fue de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;RIC&#58; 20-24&#41;&#44; con un registro de 2 episodios en DP de mediana &#40;RIC&#58; 1-4&#41; por paciente durante su ingreso y una mediana total de horas en DP de 48 &#40;RIC&#58; 24-96&#41;&#46; Se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las variables sexo&#44; IMC&#44; episodios de DP por paciente&#44; mediana de horas por episodio de DP y horas totales de DP durante el ingreso por paciente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables de inicio de la nutrici&#243;n&#44; tipo de nutrici&#243;n y suplementaci&#243;n con prote&#237;nas fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La nutrici&#243;n se inici&#243; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en 3 hospitales y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en un solo hospital&#46; Respecto al tipo de alimentaci&#243;n el 81&#37; de los pacientes eran portadores de nutrici&#243;n enteral y un 17&#37; complementada con nutrici&#243;n parenteral&#46; En todos los hospitales se realiz&#243; aporte de suplementario de prote&#237;nas&#44; en H2 fue en el 86&#44;6&#37; de los pacientes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las variables relacionadas con la nutrici&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la prevenci&#243;n de las UPP&#44; el 98&#37; de los pacientes ingresados tuvieron un colch&#243;n de aire antiescaras&#46; Existi&#243; variabilidad en cuanto a la utilizaci&#243;n de AGHO y ap&#243;sitos hidrocoloides&#46; En H1 el 22&#44;5&#37; solo llevaron ap&#243;sitos hidrocoloides&#46; En el H2 el 96&#37; &#250;nicamente utiliz&#243; AGHO&#46; En H3 el 75&#44;2&#37; se aplicaron AGHO y ap&#243;sitos de silicona&#46; En H4 el 91&#44;3&#37; utilizaron AGHO y taloneras&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la frecuencia de cambios posturales entre los diferentes hospitales &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; en la mayor&#237;a de UCI se realizaron cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global de aparici&#243;n de UPP secundarias al DP fue del 56&#44;3&#37;&#44; vari&#243; considerablemente entre hospitales &#40;H1&#58; 32&#44;2&#37;&#44; H2&#58; 43&#44;3&#37;&#44; H3&#58; 96&#44;7&#37; y H4&#58;26&#44;9&#37;&#41;&#44; siendo estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de las UPP tambi&#233;n vari&#243; entre las diferentes UCI&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; localizaci&#243;n y frecuencia de las UPP en los diferentes hospitales&#44; se observa una mayor incidencia de UPP labial y nasal &#40;H1&#58; 10&#37;&#41;&#44; de la rodilla y dorso de los pies &#40;H2&#58; 13&#37;&#41; y en la frente &#40;H3&#58; 55&#37; y en H4&#58; 9&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al estadio de las UPP el 33&#44;8&#37; fueron de primer grado y el 66&#44;2&#37; fue de segundo grado&#46; Respecto al n&#250;mero de UPP por paciente el 76&#44;8&#37; present&#243; una UPP y el 12&#44;3&#37; 2 UPP&#46; Al analizar esta variable entre hospitales H2 y H4 presentaron un m&#225;ximo de 2 UPP por paciente y en H3 algunos pacientes presentaron hasta 6 UPP&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes que presentaron UPP y aquellos que no tuvieron&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se especifica la asociaci&#243;n de la prevalencia de &#250;lceras y las caracter&#237;sticas del ingreso&#46; En el posterior an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple se obtuvo que las horas totales en DP es una variable con un impacto significativo &#40;OR&#58; 1&#44;013&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;006-1&#44;020&#41;&#44; por lo que a mayor tiempo en DP aument&#243; la probabilidad de aparici&#243;n de UPP &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los cambios posturales tambi&#233;n afectaron de forma significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; &#40;OR&#58; 0&#44;369&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;157-0&#44;715&#41;&#46; Realizar cambios con una frecuencia menor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas es un factor protector en la aparici&#243;n de UPP&#46; El inicio temprano de la nutrici&#243;n&#44; a pesar de no ser estad&#237;sticamente significativo&#44; fue un factor protector &#40;OR&#58; 0&#44;369&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;157-2&#44;036&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;383&#44; al igual que el aporte extra de prote&#237;nas &#40;OR&#58; 0&#44;900&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;418-1&#44;938&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;788&#46; Los pacientes con nutrici&#243;n mixta presentan mayor probabilidad de aparici&#243;n de UPP respecto a la nutrici&#243;n enteral exclusiva &#40;OR&#58; 4&#44;001&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;521-10&#44;525&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de los datos se ha observado que el n&#250;mero de ingresos de hombres ha sido superior al de mujeres y la mediana fue de 64 a&#241;os&#44; cifra algo superior a la encontrada en la bibliograf&#237;a&#44; de 57&#44; 61 y 62 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes refieren que los pacientes con obesidad afectados por la COVID-19 presentan mayor tasa de complicaciones graves y peor evoluci&#243;n que los pacientes no obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n internacional de la obesidad propuesta por la OMS considera que las personas con un IMC igual o superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de ambos sexos tienen obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El IMC est&#225; asociado a la aparici&#243;n de UPP&#59; sin embargo&#44; no hemos obtenido una relaci&#243;n estad&#237;stica entre aparici&#243;n de UPP e IMC&#46; Los pacientes obesos tienen tasas m&#225;s altas de UPP en comparaci&#243;n con los pacientes con normopeso&#46; La formaci&#243;n de tejido adiposo reduce la vascularizaci&#243;n de la superficie de la piel&#44; favoreciendo la isquemia en los tejidos y el desarrollo de UPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ingresados en el periodo de estudio fueron obesos&#44; con un IMC superior a 30&#44; por lo que el riesgo de aparici&#243;n de UPP es elevado&#46; Coincidimos con otros estudios en que los pacientes ingresados por COVID-19 ten&#237;an IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura actual tambi&#233;n describe el riesgo de desarrollar UPP en relaci&#243;n con el estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Algunas de las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas para el manejo de los pacientes cr&#237;ticos diagnosticados de COVID-19 son el inicio temprano de la nutrici&#243;n en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;25</span></a>&#59; en todos los hospitales la nutrici&#243;n se inici&#243; en el periodo de tiempo recomendado&#46; En pacientes intubados&#44; sedados y relajados la v&#237;a enteral se considera el tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; y en este estudio se inici&#243; la nutrici&#243;n enteral temprana en todas las UCI&#46; Uno de los aspectos que preocupa con respecto a la seguridad en la administraci&#243;n nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; en DP es el riesgo de que los pacientes presenten grandes vol&#250;menes residuales g&#225;stricos&#44; v&#243;mitos o broncoaspiraciones&#44; por lo que con el objetivo de mejorar la tolerancia se recomienda la posici&#243;n de anti Trendelenburg 25&#176; y la administraci&#243;n de medicamentos procin&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra recomendaci&#243;n para los pacientes con intolerancia a la NE&#44;o cuando por la v&#237;a digestiva no se consigue cubrir m&#225;s del 60&#37; del gasto energ&#233;tico&#44; es el inicio de la nutrici&#243;n parenteral&#44; manteniendo siempre que sea posible nutrici&#243;n enteral tr&#243;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25&#44;26</span></a>&#46; En 3 de los hospitales se utiliz&#243; la nutrici&#243;n mixta&#44; y se observ&#243; que estos pacientes ten&#237;an mayor probabilidad de UPP que los pacientes con NE&#44; siendo este hallazgo estad&#237;sticamente significativo&#46; La evaluaci&#243;n nutricional y el manejo temprano de la atenci&#243;n nutricional de los pacientes con COVID-19 deben integrarse en la estrategia terap&#233;utica general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Existen recomendaciones para evitar la desnutrici&#243;n durante el ingreso en la UCI&#44; como la administraci&#243;n de la nutrici&#243;n hiperproteica y el aporte de prote&#237;nas&#46; A pesar de ser un factor protector para la prevenci&#243;n de UPP no hemos encontrado relaci&#243;n estad&#237;stica entre los aportes de prote&#237;nas y la aparici&#243;n de UPP&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas utilizadas en los 4 hospitales para la prevenci&#243;n de UPP fueron el colch&#243;n anti escaras de aire&#44; los AGHO y los ap&#243;sitos&#46; Se recomienda utilizar dispositivos de posicionamiento de superficies din&#225;micas &#40;colchones de aire alternante&#44; posicionamiento lateral&#44; camas fluidificadas y bari&#225;tricas&#41; adem&#225;s del reposicionamiento&#44; para descargar los puntos de presi&#243;n en la cara y el cuerpo&#46; El uso de ap&#243;sitos hidrocoloides&#44; pel&#237;cula transparente y silicona puede ser beneficioso para disminuir las lesiones de la piel del rostro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestro estudio no se utilizaron ap&#243;sitos para proteger la cara&#44; pero s&#237; almohadas y espumas&#46; A pesar de las medidas de prevenci&#243;n utilizadas&#44; hubo una elevada incidencia de aparici&#243;n de UPP en la zona facial&#46; El autor Binda revela que los ap&#243;sitos hidrocoloides para proteger zonas de presi&#243;n faciales no fueron suficientes para evitar la aparici&#243;n de UPP&#46; Estos resultados no distan mucho de estudios recientes&#44; en los que se utilizaron las mismas acciones preventivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;28</span></a> y se registran tasas similares a las nuestras&#46; Perrillat en su estudio justifica esta mayor incidencia de aparici&#243;n de UPP en la cara debido a la lesi&#243;n microvascular y la trombosis relacionadas con el dec&#250;bito facial&#44; la hipoxemia grave del paciente y la disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la frecuencia de los cambios posturales existe variabilidad entre los diferentes hospitales&#46; Se observ&#243; que realizarlos cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h era un factor protector&#44; ya que a los pacientes a los que se les realizaron cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentaron m&#225;s UPP&#46; Cabe destacar que&#44; al inicio de la pandemia&#44; el desconocimiento&#44; el miedo al contagio y la falta de recursos de protecci&#243;n individual obligaban a disminuir el contacto con los pacientes y a reducir la frecuencia de entradas y salidas del box&#46; En el estudio de Binda se describe una frecuencia de reposicionamiento cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y quiz&#225;s sea por este motivo que han registrado un menor n&#250;mero de UPP en comparaci&#243;n con nuestros resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n prona se relaciona con un mayor riesgo de aparici&#243;n de UPP&#46; Mora expone que es el evento adverso m&#225;s usual de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las localizaciones m&#225;s frecuentes relacionadas con el DP fueron la frente y el labio&#44; resultados similares a otros autores que exponen que la zona facial fue la de mayor riesgo de aparici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;31</span></a>&#44; seguido de la rodilla y el dorso de los pies&#46; Al comparar las zonas anat&#243;micas de las UPP secundarias al DP entre los diferentes hospitales&#44; llama la atenci&#243;n que en las UCI m&#225;s grandes aparecieron mayor n&#250;mero de zonas afectadas&#44; entre 10-12 frente a 6-7 de las peque&#241;as&#46; Jov&#233; en su estudio describe 8 localizaciones&#44; de las cuales 4 eran faciales&#59; coincidimos con esta autora en el estadio de las UPP&#44; el porcentaje m&#225;s elevado fueron de segundo grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global de aparici&#243;n de UPP en pacientes en DP en nuestro estudio ha sido superior a la de otros art&#237;culos similares&#44; un 56&#44;3&#37; versus el 30&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; 47&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; existiendo una gran variabilidad entre hospitales&#46; La alta incidencia de UPP pudo ser debida a periodos m&#225;s prolongados en posici&#243;n prona y a la mediana de horas por paciente en DP&#44; que fue de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en todos los hospitales&#44; aunque existi&#243; variabilidad en la duraci&#243;n entre centros&#46; La bibliograf&#237;a refiere periodos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias&#44; 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e incluso hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>&#46; Otros estudios registran intervalos entre 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;31</span></a>&#46; Las sociedades cient&#237;ficas americanas y europeas recomiendan los episodios en DP con una duraci&#243;n entre 12-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31</span></a>&#46; Durante la pandemia se recomendaron episodios de prono prolongados superiores a 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Al valorar el riesgo-beneficio de la posici&#243;n del DP se priorizaron los beneficios respiratorios frente a las complicaciones tard&#237;as&#44; como las lesiones por presi&#243;n con el tiempo de permanencia en DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18&#44;33</span></a>&#46; El autor Concha expone que debido a la sobrecarga de trabajo a la que han estado sometidos los profesionales sanitarios durante la pandemia&#44; la inexperiencia en la t&#233;cnica de pronaci&#243;n por parte de los profesionales de nueva incorporaci&#243;n y la complejidad de la misma&#44; se optaron por periodos de DP prolongados y en el 85&#37; de los episodios de prono su duraci&#243;n fue superior a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del estudio son las propias de los dise&#241;os retrospectivos en los que se puede incurrir en el infrarregistro de los cuidados&#46; Utilizar diferentes programas de registro en las UCI que han participado en el estudio puede ocasionar variabilidad en la codificaci&#243;n y diferentes criterios de valoraci&#243;n&#44; lo que nos hizo descartar algunas variables&#44; como las escalas de gravedad del paciente cr&#237;tico&#46; La aparici&#243;n de UPP en el paciente cr&#237;tico es multicausal&#44; y factores como el tratamiento&#44; la mala perfusi&#243;n perif&#233;rica y la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos tambi&#233;n influyen en la aparici&#243;n de UPP&#46; En este estudio solo se han tenido en cuenta las variables relacionadas con el cuidado de enfermer&#237;a y la prevenci&#243;n de UPP&#59; la no existencia de un procedimiento &#250;nico puede ser una limitaci&#243;n a la hora de comparar la incidencia entre los hospitales&#46; No se ha podido analizar la eficacia de los diferentes tratamientos para prevenir las UPP&#44; puesto que un mismo paciente pod&#237;a recibir diferentes cuidados en las zonas de riesgo&#46; En pr&#243;ximos estudios ser&#237;a interesante comparar la eficacia de los AGHO y los diferentes ap&#243;sitos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de aparici&#243;n de UPP en pacientes con COVID-19 en DP ha sido elevada&#46; Los cuidados relacionados con la prevenci&#243;n de UPP en pacientes en DP &#40;utilizaci&#243;n de AGHO&#44; frecuencia de cambios posturales&#44; duraci&#243;n de los episodios de dec&#250;bito&#44; inicio de la nutrici&#243;n y administraci&#243;n proteico-energ&#233;tica&#41; han sido dispares&#46; Existe variabilidad entre hospitales en la localizaci&#243;n de las &#250;lceras&#46; Las m&#225;s frecuentes fueron las UPP faciales&#44; especialmente en la frente y los labios&#44; seguidas de las rodillas y el dorso de los pies&#44; siendo mayoritariamente UPP de segundo grado&#46; La probabilidad de aparici&#243;n de UPP en DP est&#225; influenciada por el n&#250;mero de horas en DP y la frecuencia de cambios posturales&#59; cuantas m&#225;s horas en DP y menor frecuencia de cambios posturales&#44; aumenta el riesgo de aparici&#243;n de UPP&#46; El tipo de nutrici&#243;n y los suplementos de prote&#237;nas no han tenido un impacto significativo en este estudio&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de este estudio demuestran la importancia de unificar criterios para la prevenci&#243;n de las UPP en pacientes en DP ingresados en UCI&#46; La variabilidad de la pr&#225;ctica y los resultados obtenidos entre las 4 unidades pone de manifiesto la necesidad de desarrollar protocolos estandarizados basados en las recomendaciones y la mejor evidencia para disminuir la variabilidad y mejorar la calidad de la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Financiaci&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">22 &#40;71&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;83&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58 &#40;62&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67 &#40;72&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75 &#40;30&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;16&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;37&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;RIC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;7 &#40;27-34&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;8 &#40;27-34&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;4 &#40;27-33&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;9 &#40;27-34&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;4 &#40;27-34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;046&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia UCI</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;RIC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;17-44&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;14-44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;5 &#40;15-37&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;17-44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;17-40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;078&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Episodios DP</span><span class="elsevierStyleItalic">por paciente</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;RIC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Horas episodios</span><span class="elsevierStyleItalic">en DP</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;RIC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;20-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;20-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24 &#40;17&#44;7-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;20-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;19-24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total horas DP</span><span class="elsevierStyleItalic">Mediana &#40;RIC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;5 &#40;24-48&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">H3N&#58; 93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">H4N&#58; 93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;6&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;6&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de nutrici&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No se inicia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;80&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;66&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;66&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92 &#40;99&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;12&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;33&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;30&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diab&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;12&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;66&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;23&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 &#40;53&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">NE</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperproteica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;64&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;33&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69 &#40;74&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#40;43&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normocal&#243;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;22&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Prote&#237;nas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;83&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;13&#44;45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">81 &#40;87&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">86 &#40;92&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;16&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;86&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;7&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No UPPN&#58; 108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Si UPPN&#58; 139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;5 &#40;24&#44;0-48&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&#44;0 &#40;31&#44;0-146&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;013 &#40;1&#44;006-1&#44;020&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios posturales n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;29&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94 &#40;68&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;369 &#40;0&#44;157-0&#44;715&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 &#40;71&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;31&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inicio NE n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99 &#40;91&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132 &#40;95&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;195&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;369 &#40;0&#44;157-2&#44;036&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;383&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;8&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;4&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de nutrici&#243;n n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99 &#40;92&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100 &#40;74&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;001 &#40;1&#44;521-10&#44;525&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;7&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;25&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos de prote&#237;nas n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81 &#40;75&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 11302399
Idioma original: Español
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2024 Junio 47 3 50
2024 Mayo 99 7 106
2024 Abril 106 3 109
2024 Marzo 107 1 108
2024 Febrero 94 9 103
2024 Enero 120 5 125
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