El objetivo del estudio fue analizar la supervivencia al alta hospitalaria de los pacientes tras la instauración de una membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO-VA) durante paro cardiorrespiratorio (simultáneamente o durante las 6 horas posteriores a este) en un hospital de tercer nivel español.
MetodologíaEstudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes sometidos a una terapia ECMO-VA durante o tras maniobras de reanimación cardiopulmonar (ERCP) en los últimos 10 años. Las variables fueron extraídas de la historia clínica electrónica de cada paciente.
ResultadosSe implantaron 175 ECMO, el 84% (147) fueron ECMO-VA y el 17% (25) su indicación fue de ECPR. El 40% (10) la terapia ECMO se inició simultáneamente durante las maniobras de RCP y el resto (15) en las 6 horas posteriores. Se obtuvieron tasas de supervivencia del 44%.
ConclusionesEl uso de la ERCP a pacientes bien seleccionados puede mejorar su supervivencia.
The goal of this study was to assess the survival to hospital discharge in patients after the implementation of venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) during cardiopulmonary arrest (simultaneously or during the first six hours after the event) in a Spanish tertiary hospital.
MethodThis is a descriptive and retrospective study conducted with patients subjected to VA-ECMO therapy during or after cardiopulmonary resuscitation (ECPR) in the last 10 years. The variables were extracted from the electronic medical record of each patient.
Results175 ECMO therapies were implemented, 84% (147) were VA-ECMO, and the indication for 17% (25) was ECPR. In 40% (10), ECMO therapy was initiated simultaneously during CPR, and the rest (15) during the first six hours after the event. Survival rates reached 44%.
ConclusionsThe use of CPR in well-selected patients can improve their survival.
Tras más de 40 años de la práctica sistemática y homologada de la reanimación cardiopulmonar tras un paro cardiaco, los resultados en cuanto a la supervivencia son todavía desalentadores. La introducción del sistema ECMO durante o tras un paro cardiaco presenta mejores resultados de supervivencia.
Este estudio puede contribuir al conocimiento y divulgación de esta técnica en los hospitales terciarios y mejorar en último término el pronóstico de los pacientes durante o después del paro cardiaco.
¿Implicaciones del estudio?Actualmente en España existen pocos documentos que aporten estos avances y las enfermeras tienen grandes competencias e implicaciones, no solo en soporte vital sino también en la instauración y en el manejo de los sistemas ECMO, por lo que creemos importante la difusión de este estudio y de sus resultados.
El empleo de la terapia con membrana de oxigenación extracorpórea venoarterial (acrónimo en inglés: ECMO-VA), como rescate durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) del paro cardiorrespiratorio (PCR) intrahospitalario de etiología cardiaca, ha demostrado en estudios observacionales que puede aportar un aumento de la supervivencia hasta el 29% utilizando ECMO-VA simultánea a la RCP, en aquellos casos en que no se consigue un ritmo espontáneo estable frente al 12% si se realiza una RCP convencional (sin ECMO)1,2. Para Ouweneel et al.3 la supervivencia puede aumentar hasta el 13% comparado con RCP convencional en su metaanálisis.
También algunos trabajos demuestran el beneficio de la terapia ECMO-VA en los pacientes en shock cardiogénico refractario pos-PCR con tasas de supervivencia de hasta el 47% (ECMO-VA pos-RCP). Son pacientes recuperados de un PCR que presentan un cuadro sistémico de vasoplejía debido a la respuesta inflamatoria posreperfusión4,5.
En ambos contextos clínicos, el uso de la ECMO-VA genera un soporte circulatorio y respiratorio completo y tiene la ventaja de implantarse de forma rápida, percutánea y a pie de cama1,6.
La terapia ECMO-VA en nuestro medio está en pleno desarrollo y a pesar de que existe amplia experiencia en el tratamiento del shock cardiogénico5, es escasa la experiencia en el contexto de PCR en España7.
El objetivo del presente estudio es analizar la supervivencia al alta hospitalaria de los pacientes tras la instauración de una ECMO-VA en contexto de PCR (inmediato o durante las 6 h posteriores a esta) en un hospital de tercer nivel español.
MétodoEstudio descriptivo y retrospectivo. La población la formaron aquellos pacientes sometidos a una terapia ECMO-VA durante (simultáneamente) o tras maniobras de RCP (pos-RCP) en un hospital de tercer nivel en los últimos 10 años (2009-2018).
Se excluyeron aquellos pacientes que recibieron una terapia de asistencia mecánica extracorpórea sin membrana de oxigenación.
Aparte de las variables sociodemográficas, se analizó la procedencia del paciente, lugar de canulación, diagnóstico inicial pre-ECMO, tiempo transcurrido hasta la instauración del dispositivo, días de terapia y supervivencia al alta hospitalaria. También se diferenció aquellos pacientes que se les instauró la ECMO durante la RCP y aquellos que tras ser recuperados de la PCR se encontraban en estado de shock cardiogénico refractario en las 6 h posteriores.
Las variables fueron extraídas de la historia clínica electrónica de cada paciente, tras la aprobación del proyecto por el Comité de Ética Hospitalario.
Las variables cualitativas se exponen como frecuencia absoluta (n) y porcentaje (%); las variables cuantitativas en media y desviación estándar (DE). Para la comparación estadística entre grupos se utilizó la prueba de la t de Student para variables cuantitativas y la ji al cuadrado para las cualitativas. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas los valores de «p» iguales o inferiores a 0,05. Para la realización del análisis estadístico se utilizó el programa informático SPSS para Windows versión 21.
ResultadosEntre enero del 2009 y diciembre del 2018 se implantaron 175 ECMO en el hospital, el 84% (147) fueron ECMO-VA y de estas, el 17% (25) la indicación fue en contexto de RCP (fig. 1). En este trabajo únicamente analizaremos los datos extraídos de los pacientes sometidos a ECMO-VA durante o después de RCP.
Estos pacientes tuvieron una edad media de 51 (12,9) años, el 84% (21) fueron varones y más del 50% eran hipertensos y dislipémicos (tabla 1).
Datos basales de los pacientes y su diferenciación entre grupos
| ECMO-VA en contexto RCP (n = 25) | ECMO-VA simultánea a la RCP (n = 10) | ECMO-VA pos-RCP (n = 15) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad | 51 (12,9) | 47,6 (15,6) | 53,4 (0,6) | 0,11 |
| Sexo masculino | 84% (21) | 80,0% (8) | 86,7% (13) | 0,65 |
| HTA | 52% (13) | 30% (3) | 66,7% (10) | 0,07 |
| Dislipemia | 56% (14) | 40% (4) | 66,7% (10) | 0,18 |
| Diabetes | 28% (7) | 40% (4) | 20% (3) | 0,27 |
| IAM previo | 60% (15) | 60% (6) | 60% (9) | 1 |
| IRC | 4% (1) | 0% (0) | 6,7% (1) | 0,4 |
| EPOC | 4% (1) | 10% (1) | 0% (0) | 0,21 |
Valores expresados en media (desviación estándar-DE) y % (frecuencia absoluta).
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IRA: insuficiencia renal aguda.
Las causas del PCR fueron: infarto agudo de miocardio (IAM) el 60% (15), descompensación de una miocardiopatía previa el 20% (5), el 4% (1) poscardiotomía, el 4% (1) tras un trasplante cardiaco y el 12% (3) por diversas etiologías.
En 40% (10) la terapia ECMO se inició simultáneamente con las maniobras de RCP y el resto (15) en las 6 h posteriores. En la misma tabla 1 se observa la homogeneidad de los grupos en variables sociodemográficas y antecedentes patológicos sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
La mortalidad intrahospitalaria total del grupo fue del 56% (14) con una duración media de la terapia ECMO-VA de 4,88 (4,5) días, una estancia en Cuidados Intensivos de 18,85 (17,5) días y hospitalaria de 27,21 (29,7) días (tabla 2).
Características clínicas de los pacientes sometidos a ECMO durante o después del PCR, mortalidad y resultados
| ECMO-VA en contexto RCP (n = 25) | ECMO-VA simultáneaa la RCP (n = 10) | ECMO-VA pos-RCP (n = 15) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Alteración hepática | 84% (21) | 80% (8) | 86,6% (13) | 0,65 |
| Alteración renal | 84% (21) | 80% (8) | 86,6% (13) | 0,65 |
| Disfunción neurológica | 60% (15) | 70% (7) | 53,3% (8) | 0,4 |
| Mortalidad intrahospitalaria | 56% (14) | 70% (7) | 46,7% (7) | 0,24 |
| Duración ECMO (días) | 4,8 (4,5) | 3 (3,8) | 6,13 (4,6) | 0,09 |
| Estancia UCI (días) | 18,8 (17,5) | 10,7 (15,3) | 23,23 (17,51) | 0,13 |
| Estancia hospitalaria (días) | 27,21 (29,7) | 8,83 (10,2) | 35,69 (32,1) | 0,01 |
| T RCP-inicio de ECMO (min) | - | 104,1 (102,7) | 248,75 (133) | 0,5 |
| T RCP (min) | - | 104,1 (102,7) | 36,9 (28,2) | 0,02 |
Valores expresados en media (desviación estándar-DE) y % (frecuencia absoluta). Valores p < 0,05 en negrita.
T: tiempo.
Los 10 pacientes que recibieron ECMO-VA durante la RCP presentaron una mortalidad intrahospitalaria del 70% (7) siendo el tiempo de RCP medio de 104 min hasta la puesta en marcha del dispositivo (tabla 2). El 40% de estos fallecieron por encefalopatía postanóxica, un 30% por fracaso multiorgánico y el resto por causas diversas.
Los 15 pacientes a los que se implantó la ECMO-VA tras recuperación de ritmo cardiaco estable (pos-RCP) presentaron una mortalidad intrahospitalaria del 46,7% (5), con un tiempo de RCP medio de 37min y un tiempo desde el inicio de la RCP hasta el inicio de la ECMO-VA de 248 min (tabla 2). El 20% de los pacientes fallecieron por infección, el 60% por fracaso multiorgánico y el resto por causas diversas. Ningún paciente presentó encefalopatía postanóxica grave.
Todos los pacientes fueron sometidos a un tiempo de ECMO-VA similar (4,79 días los pacientes fallecidos frente a 5,0 días los supervivientes). No obstante, los supervivientes presentaban una menor estancia (en días) en la UCI que los fallecidos (10,6 frente a 27,1) y una menor estancia hospitalaria (10 frente a 45,6).
DiscusiónPresentamos la experiencia de un centro terciario con programa de trasplante cardiaco y amplia experiencia en terapias de soporte mecánico, entre ellas la ECMO-VA, desde hace más de 10 años para el tratamiento del shock cardiogénico refractario, en el que sin embargo no existe hasta el momento actual un protocolo específico de tratamiento con ECMO-VA como parte de la RCP avanzada.
Es una técnica que ha ido en aumento a nivel hospitalario1,2,8, debido a la posibilidad de su instauración a pie de cama y a la evolución de la tecnología del sistema, que ha permitido dispositivos más ligeros y seguros9.
Tal y como se detalla a continuación, la supervivencia en pacientes con ECMO-VA simultánea a la RCP es del 30%, mientras que el 44% corresponde al global de pacientes en ECMO VA en el contexto de la RCP (simultáneamente a ella más las 6 h posteriores a la misma) valores contenidos entre la gran variabilidad de estos en los estudios publicados (entre el 7% y 57%)10,11 y comparables al 29% de supervivencia reportada por la ELSO12. Son valores optimistas si los comparamos con la supervivencia en PCIH convencional (sin ECMO) que oscila entre el 15-22%13. Así podemos recomendar con prudencia, como las Guías internacionales en RCP14, que el uso de la ECMO-VA simultánea a la RCP (como alternativa de rescate al soporte vital avanzado), a pacientes muy bien seleccionados puede mejorar su supervivencia.
Obtuvimos una edad media de 51 años (22-68). Son medias inferiores a los 62 años que presenta Mendiratta et al.8, y más parecidas a los 54 años de Chonde et al.15.
En nuestros resultados observamos que los tiempos de RCP hasta la implantación del sistema ECMO en el grupo RCP simultánea son más largos (104 min) que los recomendados por Chen et al.1 (menos de 30 min). A pesar de ello obtenemos resultados de supervivencia parecidos a los suyos (del 30%), en tiempos de instauración entre 30 y 60 min. Son resultados aceptables y que muestran el potencial de la terapia con la puesta en marcha de un protocolo que reduzca los tiempos de reacción y actuación. En el mismo grupo, las dos causas predominantes de muerte (encefalopatía postanóxica y el fracaso multiorgánico) son las esperables en este escenario15. Ambas se podrían beneficiar claramente de una reducción del tiempo desde el PCR hasta el inicio de ECMO-VA.
En relación a los resultados del segundo grupo (pos-RCP) se observa una supervivencia del 53,5%, superponible al 47% publicada por Chonde et al.15 La terapia con
ECMO-VA anula el efecto perjudicial de la vasoplejía asociada al pos-PCR disminuyendo la mortalidad debido a la reversibilidad del fracaso multiorgánico instaurado en estos pacientes. Estos últimos presentan tiempos de RCP significativamente más cortos que el grupo de RCP simultánea por reversión de la PCR, un mayor tiempo en terapia ECMO-VA, mayor estancia en intensivos y mayor estancia hospitalaria, probablemente por ser pacientes con mayor afectación multiorgánica y mayor tiempo en shock que precisan de tiempos de ECMO-VA más prolongados para retrogradar el daño.
Entre las limitaciones del estudio se encuentran: la retrospectividad sin grupo control, el tamaño muestral reducido y la obtención de los casos reclutados fuera de un protocolo específico para esta situación clínica. No obstante, creemos de gran valor resaltar que es una técnica factible y efectiva para el tratamiento de estos dos grupos de pacientes de altísima mortalidad sin el uso de dicha terapia.
En nuestra opinión estos datos nos proporcionan un buen punto de partida para estructurar un protocolo de ECMO-VA en el tratamiento del PCRIH refractario, así como en el shock refractario resultante en el pos-PCR inmediato. Este deberá pivotar entorno a varias premisas según recomendaciones de sociedades y expertos15,16: debe ser claro y ayudar a la selección adecuada del tipo de paciente que se puede beneficiar de la terapia, dar respuesta en términos de inmediatez de la activación del circuito de implementación como una parte integrante de la RCP avanzada y debe contar con un equipo especializado y entrenado. Todos estos aspectos deben concluir con una puesta en marcha del circuito en los 60 min siguientes al PCR.
Concluimos que la escrupulosa organización de un circuito estructurado de ECMO-VA para pacientes en paro cardiaco o una vez recuperado y en situación de shock cardiogénico puede ayudar a mejorar la supervivencia de estos pacientes.
Autoría/colaboradoresTodos los autores del manuscrito han participado en el trabajo de investigación, así como en la preparación del artículo.
Cada uno de ellos ha contribuido sustancialmente en los siguientes aspectos: en la concepción y el diseño del estudio; en la adquisición, análisis o interpretación de los datos; en el borrador del artículo o revisión crítica del contenido intelectual y en la aprobación definitiva de la versión final.
Los autores están elaborando un protocolo de actuación de ECMO en RCP intrahospitalario a partir de los resultados obtenidos.
Se partió de un una búsqueda bibliográfica minuciosa y su lectura por parte de todos los autores.
Se unificaron las bases de datos que individualmente recogían los diferentes colectivos (enfermeras, perfusionistas, cardiólogos y cirujanos cardiacos) en los pacientes sometidos a la terapia ECMO en RCP. Se seleccionaron los pacientes candidatos (se repartieron equitativamente entre los autores), se elaboró una hoja de recogida de datos e individualmente se rellenaron los datos no recogidos anteriormente con la ayuda de la historia clínica electrónica previo a la autorización del Comité de Ética Hospitalario del hospital.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todo el personal sanitario del Hospital Universitario de Bellvitge implicado en el paciente crítico y sometido a terapia ECMO.
