Uso de contenciones mecánicas en unidades de cuidados críticos: caracterización, estándares de aplicación y factores relacionados. Resultados de un estudio multicéntrico

Resumen

Objetivos

Describir y caracterizar el uso de contenciones mecánicas (CM) en unidades de cuidados críticos (UCC) en términos de frecuencia y calidad de aplicación y analizar su relación con la monitorización del dolor/agitación-sedación/delirio, la ratio enfermera:paciente y la implicación institucional.

Método

Estudio observacional multicéntrico realizado en 17 UCC entre febrero y mayo del año 2016. El tiempo de observación por UCC fue de 96 h. Las principales variables fueron la prevalencia de contenciones, el grado de adherencia a las recomendaciones de uso de CM, la monitorización del dolor/agitación-sedación/delirio y la implicación institucional (protocolos y formación de los profesionales).

Resultados

Se incluyeron 1.070 pacientes. La prevalencia general de contenciones fue del 19,11%, en pacientes con tubo endotraqueal (TET) del 42,10% y en pacientes sin TET ni vía aérea artificial del 13,92%. Se obtuvieron valores de adherencia entre el 0 y el 40% para las recomendaciones relacionadas con manejo no farmacológico y entre el 0 y el 100% para las relacionadas con la vigilancia de aspectos ético-legales. La menor prevalencia de contenciones se correlacionó con una adecuada monitorización del dolor en pacientes no comunicativos (p < 0,001) y con la impartición de formación a los profesionales (p = 0,020). Se halló correlación inversa entre la calidad de aplicación de CM y su prevalencia, tanto en el grupo general de pacientes ingresados en las UCC (r = −0,431) como en el subgrupo de pacientes con TET (r = −0,521).

Conclusiones

Las contenciones son especialmente frecuentes en pacientes con TET/vía aérea artificial, pero también están presentes en otros pacientes que a priori no responden al perfil de uso atribuido. Las alternativas no farmacológicas al uso de CM, la vigilancia de aspectos éticos y legales y la implicación institucional presentan un amplio margen de mejora. La optimización de la interpretación del comportamiento del paciente con herramientas validadas puede constituir un elemento limitador del uso de CM.

Abstract

Objectives

To describe and characterise the use of mechanical restraint (MR) in critical care units (CCU) in terms of frequency and quality of application and to study its relationship with pain/agitation-sedation/delirium, nurse:patient ratio and institutional involvement.

Method

Multicentre observational study conducted in 17 CCUs between February and May 2016. The observation time per CCU was 96 h. The main variables were the prevalence of restraint, the degree of adherence to MR recommendations, pain/agitation-sedation/delirium monitoring and institutional involvement (protocols and training of professionals).

Results

A total of 1070 patients were included. The overall prevalence of restraint was 19.11%, in patients with endotracheal tube (ETT) 42.10% and in patients without ETT or artificial airway it was 13.92%. Adherence rates between 0% and 40% were obtained for recommendations related to non-pharmacological management and between 0% and 100% for those related to monitoring of ethical-legal aspects. The lower prevalence of restraint was correlated with adequate pain monitoring in non-communicative patients (P < .001) and with the provision of training for professionals (P = .020). An inverse correlation was found between the quality of the use of MR and its prevalence, both in the general group of patients admitted to CCU (r = −.431) and in the subgroup of patients with ETT (r = −.521).

Conclusions

Restraint is especially frequently used in patients with ETT/artificial airway, but is also used in other patients who may not meet the use profile. There is wide room for improvement in non-pharmacological alternatives to the use of MC, ethical and legal vigilance, and institutional involvement. Better interpretation of patient behaviour with validated tools may help limit use of MR.

¿Qué se conoce?

Los posicionamientos internacionales destacan el uso de contenciones como último recurso y nunca como rutina después de descartar todas las alternativas posibles. Sin embargo, el uso de contenciones mecánicas (CM) en pacientes críticos es altamente prevalente, siendo especialmente significativo en pacientes con tubo endotraqueal. La adherencia a las recomendaciones de uso de las CM está condicionada a una utilización no rutinaria, proporcional e individualizada, en la que se vigilen aspectos ético-legales (prescripción médica y uso de dispositivos homologados) y se realice un seguimiento de efectos esperados y adversos.

¿Qué aporta?

A pesar de que las contenciones son especialmente frecuentes en pacientes con tubo endotraqueal o con vía aérea artificial, también están presentes en pacientes sin esta (subgrupo de pacientes que, a priori, no responden al perfil de uso atribuido de las CM).

El uso entrenado y sistemático de herramientas validadas para valorar la presencia de dolor en pacientes no comunicativos puede contribuir al abordaje focalizado de la comodidad-bienestar y orientar al uso juicioso de las CM. Además, existen otros elementos de mejora, como son la implicación institucional plasmada a través de la adopción de posicionamientos concretos respecto al uso de CM, la vigilancia de aspectos ético-legales y la potenciación de medidas para la contención psicoemocional y ambiental.

Implicaciones del estudio

Disponer de un modelo con estándares de calidad de aplicación de CM puede contribuir a orientar un uso reflexivo, juicioso e individualizado, así como a monitorizar la calidad asistencial y realizar estudios comparativos entre unidades.

Introducción

El uso de contenciones mecánicas (CM) ha sido y es una práctica común en las unidades de cuidados críticos (UCC) de muchos países^1–3. Sin embargo, los estudios publicados hasta la fecha, generalmente de corte analítico y descriptivo, proporcionan información limitada sobre esta realidad y los factores relacionados con su uso^4,5. La utilización de CM se ha justificado principalmente como medida de prevención de la autorretirada de dispositivos de soporte vital, como los tubos endotraqueales (TET), y por las bajas ratios enfermera:paciente^{1,3,5–8}. Actualmente, los cambios sociales, unidos a los problemas éticos que suscita su uso y a la evolución de la lex artis, han favorecido el cuestionamiento de este tipo de medidas^4,9,10. Así, los movimientos que promueven su uso reflexivo con el fin de reducir su empleo llevan años trabajando satisfactoriamente en ámbitos como la Geriatría o la Salud Mental^11–14. Del mismo modo, en el ámbito de los pacientes críticos empiezan a aparecer algunas referencias que reflejan el interés por revisar esta práctica poniendo de manifiesto la heterogeneidad en su uso y frecuencia y cuestionando su efectividad^{2–4,15}.

Este interés por la idoneidad de su indicación y las condiciones de la práctica de este procedimiento ha ido generando un marco de recomendaciones en las que se propugna su uso como medida última y excepcional y promoviendo estándares de calidad^{5,9,16–19}.

Algunos resultados extraídos de estudios de corte cualitativo, observacionales o de opiniones de expertos muestran que el manejo de los fármacos analgésicos y sedantes, la interpretación del comportamiento del paciente a través de escalas validadas usadas sistemáticamente o la formación en el manejo de CM en pacientes críticos, entre otros, podrían ser factores moduladores del uso de CM en UCC^{4,6,20–24}.

En relación con todo lo anterior, la cada vez más dudosa efectividad de las CM para la prevención de la autorretirada de los dispositivos de soporte vital^4,5,15, y la confrontación con modelos actuales como el eCash de Vincent et al.¹⁰ o el Bundle ABCDEF del grupo de Ely^20,25, hacen necesaria la revisión del uso de las CM como un asunto relevante del que se precisan nuevos estudios y evidencias^4,5.

El objetivo principal del presente estudio es describir y caracterizar el uso de CM en UCC de la Comunidad de Madrid en términos de frecuencia y calidad de su aplicación de acuerdo con el cumplimiento de un conjunto de estándares extraídos de la literatura; y, secundariamente, analizar la relación del uso de CM con la monitorización del dolor/agitación-sedación/delirio (DAD), la ratio enfermera:paciente y la implicación institucional (existencia de protocolos y formación de los profesionales) en la aplicación de estas medidas.

Método

Diseño y ámbito de estudio

Estudio observacional multicéntrico realizado en 17 UCC pertenecientes a 11 hospitales públicos universitarios de segundo y tercer nivel de complejidad pertenecientes a la misma región, entre febrero y mayo del año 2016.

Participantes y muestreo

Se incluyeron UCC polivalentes, médicas y quirúrgicas. Se llevó a cabo un muestreo de carácter intencional por conveniencia, accediendo a 21 UCC de la Comunidad de Madrid a las que se propuso formar parte del estudio. Finalmente aceptaron participar 17 unidades. En las UCC participantes se incluyó a todos los pacientes con edad mayor o igual a 18 años ingresados durante el periodo de estudio.

Se consideró paciente con CM a aquel a quien, en algún momento del periodo de observación, se le había aplicado algún dispositivo para inmovilizarlo o reducir su capacidad de movimiento (muñequeas, manoplas, etc.)^4,26. Se excluyeron las barandillas de la cama como CM dada la distinta intencionalidad en la aplicación en pacientes críticos (prevención de caídas accidentales de la cama)^1,4,27,28.

Recogida de datos

El periodo de observación en cada UCC fue de 96 h, tiempo divido en 4 cortes mensuales (febrero-marzo-abril-mayo) de 24 h de duración cada uno para mejorar la representatividad de la muestra.

El investigador colaborador de cada UCC recogió los datos mediante observación directa, revisión de la historia clínica y entrevista con los profesionales implicados en el cuidado de cada paciente. Se realizó un entrenamiento previo de los investigadores y pilotaje del cuaderno de recogida de datos.

Variables recogidas

Se recogieron variables relacionadas con cada uno de los siguientes aspectos:

Elementos descriptivos generales de cada una de las unidades de cuidados críticos

Se tomó nota del número de pacientes ingresados, el número de pacientes con CM, el número de pacientes con vía aérea artificial (VAA) (TET, cánula de traqueostomía), el número de pacientes con ventilación mecánica no invasiva (VMNI), el número de autorretiradas de dispositivos y el tipo de dispositivo autorretirado. Por cada UCC se registró la ratio enfermera:paciente y la existencia de protocolo escrito (específico de UCC) sobre del manejo del paciente con CM o subsidiario de su uso y/o formación específica de los profesionales para el manejo de la CM en pacientes críticos (dándose por válidas las formaciones de distinta carga lectiva impartidas dentro de las propias unidades o servicios).

Datos relativos a las políticas institucionales de monitorización de dolor, sedación/agitación y delirio

Se registró por cada UCC el cumplimiento/no cumplimiento de la monitorización adecuada de DAD^5,29 según procediera: a) para la monitorización del dolor en pacientes con capacidad comunicativa, directriz institucional de registro de la medición de la escala verbal numérica o la escala visual analógica, al menos una vez por turno de enfermería; o b) no comunicativa, directriz institucional de registro de la medición de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor, la Behavioral Pain Scale o la Critical Care Observation Tool al menos una vez por turno de enfermería; c) directriz institucional de monitorización adecuada de la sedación mediante la Richmond Agitation Sedation Scale o la Sedation Agitation Scale y/o el uso de sistemas objetivos como el Bispectral Index®, según procediera, al menos una vez por turno de enfermería; y directriz institucional de monitorización adecuada y despistaje sistemático de delirio con el Confusion Assessment Method for diagnosing delirium in ICU o la Intensive Care Delirium Screening Checklist, al menos una vez cada 24 h.

Elementos relacionados con la calidad de aplicación de la contención mecánica

En los pacientes con contenciones se registraba: uso concomitante de CM y analgesia/sedación/bloqueantes neuromusculares, localización de la CM, si el material aplicado para la contención estaba homologado, momento e indicación de uso, registro de la prescripción de uso en la historia clínica, existencia de documento firmado de consentimiento, si se habían realizado abordajes alternativos previos a la aplicación y efectos adversos físicos o de comportamiento relacionados con su colocación^1,4,5,8.

A partir de estas variables se creó una nueva variable: «Grado de adherencia a las recomendaciones de uso de la CM» (Adherencia a las recomendaciones), que pretende dar cuenta de la calidad de aplicación de las CM y que ha sido definida por un conjunto de 15 criterios^9,19, cada uno de los cuales tendría un objetivo de cumplimiento del 100% (tabla 1). La variable «Adherencia a las recomendaciones» fue creada ad-hoc con base en la revisión de la bibliografía, el marco normativo vigente y el conocimiento de los autores sobre el tema. Se planteó como una guía para poder valorar la adherencia a los criterios/recomendaciones de uso de las contenciones, entendiéndose como un proceso de mejora continua hasta alcanzar el 100%, no estableciéndose, por tanto, ningún criterio de graduación o nivelación.

Tabla 1.

Grado de adherencia a las recomendaciones de uso de la contención mecánica. Criterios y grado de cumplimiento

Criterios^aDefinición criterio			Grado cumplimiento criterio^bÂ
Manejo farmacológicoÂ	1Â	Uso CM en paciente analgesiadoPacientes con CM a los que se les administran fármacos analgésicosÂ	100% (98-100)Â
Â	2Â	Uso CM en paciente sedadoPacientes con CM a los que se les administran fármacos sedantesÂ	59,28% (50-100)Â
Â	3Â	Uso CM en paciente sin BNMPaciente con CM no sometido a BNM (en bolo o de manera continua)Â	100% (100-100)Â
Â	4Â	Uso CM tras descartar abordaje farmacológicoPacientes con CM tras intento de control de síntomas con fármacos analgésicos y/o sedantesÂ	65% (43-100)Â
Manejo no farmacológicoÂ	5Â	Uso CM tras descartar abordaje verbal o psicológicoPacientes con CM tras intento de control de síntomas con habilidades de manejo verbal e invitación al diálogo con el paciente, asegurando un ambiente calmado, proporcionando información sobre su proceso y mantenimiento de orientación temporoespacialÂ	40,83% (0-100)Â
Â	6Â	Uso CM tras descartar abordaje familiarPacientes con CM tras intento de control de síntomas permitiendo la presencia de personas significativas que supongan un elemento tranquilizador para el paciente. Se consideraría también abordaje familiar las políticas de «UCC de puertas abiertas»Â	0% (0-0)Â
Â	7Â	Uso CM tras descartar abordaje tecnológico-estructuralPacientes con CM tras adecuación de iluminación, temperatura, vigilancia mediante cámaras, aproximación al control de enfermería, etc.Â	0% (0-0)Â
Aspectos éticos y legalesÂ	8Â	CM con material homologadoPacientes con CM aplicado con material homologado y autorizado por la institución con ese finÂ	100% (0-100)Â
Â	9Â	CM con prescripción médica escritaPacientes con CM bajo prescripción médica por escrito en HC del uso y/o tipo de CMÂ	0% (0-0)Â
Â	10Â	CM con CI escritoPacientes con CM con autorización mediante CI escrito para la aplicación de CMÂ	0% (0-0)Â
Â	11Â	CM registrado en HC médicaPacientes con CM con registro por escrito en HC de medicina del uso de CMÂ	0% (0-0)Â
Â	12Â	CM registrado en HC de enfermeríaPacientes con CM con registro por escrito en HC de enfermería del uso de CMÂ	5% (0-90)Â
Â	13Â	CM registrado en HC TCAEPacientes con CM con registro por escrito en HC de TCAE del uso de CMÂ	0% (0-0)Â
SeguimientoÂ	14Â	Reevaluación necesidad de uso de CM por turnoPacientes con evaluación por turno por parte de cualquier profesional del staff de UCC de la necesidad de seguir aplicando CMÂ	100% (49-100)Â
Â	15Â	Evaluación efectos adversos CM por turnoPacientes con evaluación por turno por parte de cualquier profesional del staff de UCC de la presencia de efectos adversos físicos y/o psicológicos relacionados con CMÂ	75% (15-100)Â

BNM: bloqueantes neuromusculares; CI: consentimiento informado; CM: contención mecánica; HC: historia clínica; TCAE: técnico en cuidados auxiliares de enfermería.

a

Se considera que el grado óptimo de cumplimiento para cada uno de los criterios es del 100%.

b

Datos expresados en mediana (percentil 25-percentil 75).

Elementos relacionados con la cantidad de contención mecánica

Además del registro de la prevalencia de CM en la muestra total, se calculó la prevalencia de contenciones en pacientes con VAA o VMNI. Para su cálculo, se realizó la medición por periodo específico (corte de 24 h) con agrupamiento posterior de los resultados (mediana agregada de las 4 observaciones).

Por otra parte, se creó un nueva variable, «Cumplimiento del estándar de uso de CM», en relación con la cual las UCC se estratificaron en cumplidoras/no cumplidoras del estándar. El punto de corte de cumplimiento se fijó en una prevalencia de uso menor o igual al 15%, cifra más baja publicada en pacientes críticos en España³⁰ y objetivo inicialmente deseable para todas las UCC equiparables.

Análisis de los datos

Se realizó un análisis descriptivo de las variables categóricas mediante frecuencias absolutas y relativas, y en las variables numéricas mediante media y desviación estándar, o mediana y percentiles 25 (P25) y 75 (P75), según el cumplimiento de la normalidad.

El análisis de la «Adherencia a las recomendaciones» se calculó como la mediana del porcentaje de cumplimiento de los 15 criterios en cada una de las UCC y por cada uno de los criterios en el total de las UCC.

El análisis de la relación entre las variables y la calidad de aplicación de la CM, medida como «Adherencia a las recomendaciones», y la cantidad de CM, medida como «Cumplimiento del estándar de uso de CM», se llevó a cabo con la prueba U de Mann-Whitney para variables numéricas y Chi-cuadrado o estadístico exacto de Fisher para variables categóricas. Para comparar variables numéricas se realizó análisis de correlación de Pearson/Spearman. El nivel de significación se fijó en p ≤ 0,05.

Dado que la recogida de datos se realizó en 4 cortes observacionales, para el análisis se usaron, bien mediciones por periodo global (datos agrupados para las 96 h de observación en cada UCC), bien mediciones por periodo específico (corte de 24 h) con agrupamiento posterior de los resultados.

El paquete estadístico utilizado fue Stata/IC v.15.1.

Consideraciones éticas

Se obtuvo dictamen favorable del Comité Ético de Investigación de cada centro y el Comité Ético de Investigación del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda actuó como comité de referencia (actas n.^o 306 y 308). Se obtuvo la aprobación de cada jefe de servicio y supervisor de enfermería de las unidades implicadas.

Los datos se recogieron simultáneamente en todas las UCC y se analizaron de forma agregada anonimizando hospitales, unidades, pacientes y profesionales participantes. Previamente a la autorización explícita de cada uno de los comités éticos de investigación de los centros implicados no se solicitó consentimiento individual, dado que la propuesta tenía naturaleza de auditoría. Así, los datos recogidos son datos agregados y los cuadernos de recogida de datos se distribuyeron y recogieron garantizando el anonimato.

Resultados

Participaron un total de 17 UCC y 1.070 pacientes, de los que 366 (34,20%) tenían TET.

La descripción de las características generales de la muestra, los pacientes observados y, específicamente, los pacientes con CM puede observarse en las tablas 2-4.

Tabla 2.

Características generales de las unidades de cuidados críticos implicadas

Número de UCCÂ	17Â
Monitorización dolor-agitación-delirio, n (%)Â	Â
Monitorización adecuada dolor pacientes comunicativosÂ	11 (64,71)Â
Monitorización adecuada dolor pacientes no comunicativosÂ	6 (35,29)Â
Monitorización adecuada sedaciónÂ	15 (88,24)Â
Monitorización adecuada delirioÂ	2 (11,76)Â
Variables institucionales, n (%)Â	Â
Protocolo específico CM para UCCÂ	7 (41,18)Â
Formación específica CM en UCCÂ	2 (11,76)Â
Ratio enfermera:paciente (media)Â	1:2Â

CM: contención mecánica; UCC: Unidad de Cuidados Críticos.

Tabla 3.

Características generales de los pacientes observados

Pacientes ingresados, nÂ	1.070Â
Vía aérea artificial-ventilación mecánica no invasiva, n (%)Â	Â
Pacientes con TETÂ	366 (34,20)Â
Pacientes con cánula traqueotomíaÂ	205 (19,13)Â
Pacientes con ventilación mecánica no invasivaÂ	66 (6,16)Â
Autorretiradas dispositivos, n (%)Â	Â
Total autorretiradasÂ	42Â
Dispositivos relacionados con vía aérea artificialÂ	2 (4,76)Â
Autorretiradas TETÂ	2 (4,76)Â
Autorretiradas cánula traqueotomíaÂ	0 (0)Â
Dispositivos no relacionados con vía aérea artificialÂ	40 (95,24)Â
Autorretiradas VVCÂ	0 (0)Â
Autorretiradas VVPÂ	4 (9,52)Â
Autorretiradas vía arterialÂ	2 (4,76)Â
Autorretiradas sonda gástricaÂ	30 (71,43)Â
Autorretiradas sonda vesicalÂ	2 (4,76)Â
Autorretiradas otros dispositivosÂ	2 (4,76)Â

TET: tubo endotraqueal; VVC: vía venosa central; VVP: vía venosa periférica.

Tabla 4.

Características generales de los pacientes con contenciones mecánicas

Prevalencia contención mecánica, n (%)Â	Â
Prevalencia pacientes con CMÂ	194 (19,11)Â
Caracterización de pacientes con CM según uso VAA y VM, n (%)Â	Â
Pacientes con CM y VAAÂ	160 (82,47)Â
CM y TETÂ	132 (82,50)Â
CM y cánula traqueotomíaÂ	28 (17,50)Â
Prevalencia pacientes con CM y VMNIÂ	7 (3,61)Â
Prevalencia pacientes con CM sin VAA ni VMNIÂ	27 (13,92)Â
Localización CM^a, n (%)Â	Â
Un miembro superiorÂ	23 (11,50)Â
Dos MMSSÂ	170 (85,00)Â
Un miembro inferiorÂ	1 (0,50)Â
Dos MMIIÂ	4 (2,00)Â
TóraxÂ	2 (1,00)Â
Indicación uso CM^a, n (%)Â	Â
Política de la UCCÂ	65 (33,68)Â
Agitación «percibida»^bÂ	119 (61,40)Â
Delirio hiperactivo «percibido»^bÂ	69 (35,44)Â
Intento autorretirada vía aérea artificialÂ	99 (50,88)Â
Intento autorretirada otros dispositivosÂ	88 (45,61)Â
Riesgo de caídasÂ	16 (8,42)Â
Efectos adversos físicos observados^a, n (%)Â	Â
Total efectos adversos físicosÂ	108 (55,44)Â
Enrojecimiento en zona de aplicación de CMÂ	23 (11,93)Â
Hematomas en zona de aplicación de CMÂ	5 (2,46)Â
Laceraciones en zona de aplicación de CMÂ	3 (1,40)Â
Edema en zona de aplicación de CMÂ	77 (39,65)Â
Alteraciones vasculares en zona de aplicación de CMÂ	0 (0,00)Â
Alteraciones nerviosas en zona de aplicación de CMÂ	0 (0,00)Â
Cambios comportamentales observados^a, n (%)Â	Â
Total cambios comportamentalesÂ	64 (32,97)Â
Aumento de agitación, desorientación, delirio, etc.Â	39 (20,35)Â
Disminución de agitación, desorientación, delirio, etc.Â	18 (9,12)Â
Llanto, sollozosÂ	3 (1,40)Â
Verbalización de sentimientos de humillación, vergüenzaÂ	4 (2,10)Â

CM: contención mecánica; MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores; TET: tubo endotraqueal; VAA: vía aérea artificial; VM: ventilación mecánica; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; UCC: Unidad de Cuidados Críticos.

a

Varias opciones posibles.

b

«Percibida/o»: valoración no basada en un criterio objetivo (herramientas de valoración), sino en la percepción del staff.

Contención mecánica

Del total de pacientes, 194 tenían algún tipo de CM, lo que supone una mediana de prevalencia de uso del 19,11% (P25-P75: 9,9-25,75) (tabla 5), con una gran variabilidad tanto en el conjunto global de los pacientes como en aquellos con TET (tabla 5).

Tabla 5.

Caracterización de las UCC según el grado de adherencia a las recomendaciones de uso de la CM, prevalencia de la CM, prevalencia de la CM en pacientes intubados, cumplimiento de estándar de prevalencia de contenciones y ratio enfermera:paciente

Â	Adherencia recomendaciones/UCC (%), mediana (P25-P75)Â	CM, nÂ	Pacientes, nÂ	Prevalencia CMÂ	TET, nÂ	TET y CM, nÂ	Prevalencia TET y CMÂ	Cumplimiento estándar^aÂ	Ratio enfermera:paciente^bÂ
UCC 1Â	46,56 (32,5-47,99)Â	21Â	58Â	36,21%Â	19Â	11Â	57,89%Â	NoÂ	1:2,5Â
UCC 2Â	37,5 (35,94-39,37)Â	12Â	64Â	18,75%Â	19Â	8Â	42,10%Â	NoÂ	1:2,5Â
UCC 3Â	58,85 (52,60-60,16)Â	11Â	111Â	9,90%Â	50Â	5Â	10,00%Â	SíÂ	1:2,5Â
UCC 4Â	28,75 (28,75-28,75)Â	5Â	26Â	19,23%Â	12Â	5Â	41,67%Â	NoÂ	1:1,5Â
UCC 5Â	39,58 (32,81-44,27)Â	15Â	47Â	31,91%Â	16Â	11Â	68,75%Â	NoÂ	1:2,5Â
UCC 6Â	42 (38,43-46,07)Â	28Â	63Â	44,44%Â	26Â	20Â	76,92%Â	NoÂ	1:2,125Â
UCC 7Â	53,12 (43,75-62,5)Â	4Â	16Â	25,00%Â	6Â	3Â	50,00%Â	NoÂ	1:1,25Â
UCC 8Â	54,46 (53,12-57,81)Â	15Â	77Â	19,48%Â	32Â	12Â	37,50%Â	NoÂ	1:2Â
UCC 9Â	53,12 (52,60-57,03)Â	13Â	71Â	18,31%Â	26Â	9Â	34,61%Â	NoÂ	1:2Â
UCC 10Â	50 (46,87-56,25)Â	4Â	54Â	7,41%Â	13Â	2Â	15,38%Â	SíÂ	1:2Â
UCC 11Â	21,65 (20,78-25,67)Â	27Â	74Â	36,49%Â	33Â	20Â	60,61%Â	NoÂ	1:2,5Â
UCC 12Â	37,5 (31,25-45,75)Â	6Â	34Â	17,65%Â	6Â	3Â	50,00%Â	NoÂ	1:2,375Â
UCC 13Â	No usó CMÂ	0Â	85Â	0,00%Â	19Â	0Â	0,00%Â	SíÂ	1:2Â
UCC 14Â	43,75 (43,75-43,75)Â	1Â	101Â	0,90%Â	30Â	0Â	0,00%Â	SíÂ	1:2Â
UCC 15Â	31,25 (26,56-36,56)Â	13Â	68Â	19,12%Â	16Â	8Â	50,00%Â	NoÂ	1:2Â
UCC 16Â	24,85 (22,39-27,14)Â	17Â	66Â	25,76%Â	27Â	13Â	48,15%Â	NoÂ	1:3,625Â
UCC 17Â	59,37 (56,25-62,5)Â	2Â	55Â	3,60%Â	16Â	2Â	12,50%Â	SíÂ	1:2,5Â
Â	43,75 (29,46-53,12)Mín = 21,65%-Máx = 59,37%Â	194Â	1,070Â	19,11 (9,90-25,75)Mín = 0,00%-Máx = 44,44%Â	366Â	132Â	42,10 (15,38-50,00)Mín = 0,00%-Máx = 76,92%Â	Â	1:2Â

CM: contención mecánica; TET: tubo endotraqueal; UCC: Unidad de Cuidados Críticos.

a

Prevalencia contención mecánica ≤ 15%.

b

Datos expresados en media.

El perfil de aplicación se corresponde principalmente con pacientes con VAA (82,47%) y TET (68,01%), siendo las indicaciones de uso más frecuentes la agitación (61,40%) y el intento de autorretirada de la VAA (50,88%). La localización más común de CM fue en MMSS (85%). Los efectos adversos más frecuentes fueron el edema en la zona de aplicación (39,65%) y el aumento de la agitación, desorientación y delirio (20,35%).

En el 33,68% de los casos la aplicación se realizó por política de la unidad, es decir, sin evaluación reflexiva de la necesidad de uso en cada caso.

Aunque el número de autorretiradas de TET fue pequeño, se exploró la relación entre la frecuencia de CM y la autorretirada de TET mediante una representación gráfica paralela de la evolución del número de CM y autorretiradas de TET. Para ello, las 96 h totales de observación de cada UCC fueron divididas en los 4 periodos de 24 h y en cada uno de dichos periodos se marcaron las prevalencias parciales de CM y las autorretiradas de TET. Como puede verse en la figura 1, no se observó un patrón que reflejase que la disminución del uso de CM se correspondiera con el aumento de autorretiradas de TET. Sin embargo, en algunas UCC sí que se observaba una reducción de uso de CM a medida que se realizaban los periodos de observación.

Figura 1.

Evolución prevalencia autorretirada tubo endotraqueal frente a prevalencia contención mecánica*.

* Gráficos por UCC, 4 periodos de 24 h.

Prev autorret TET: prevalencia autorretirada tubo endotraqueal; Prev CM: prevalencia contención mecánica; UCC: Unidad de Cuidados Críticos.

Grado de adherencia a las recomendaciones en el uso de la contención mecánica

Al analizar el cumplimiento del conjunto de criterios («Adherencia a las recomendaciones») en cada UCC (tabla 5), se observa una gran dispersión, oscilando entre el 21,65 y el 58,75%, con una mediana del 43,75% (valor que se aleja del ideal del 100% de cumplimiento).

En el conjunto de las UCC (tabla 1), se observa un cumplimiento más cercano al ideal del 100% en los criterios relacionados con el manejo farmacológico (entre el 60-100%), al contrario que en los abordajes relacionados con aspectos no farmacológicos. En ningún caso se informó que se hubiera considerado el abordaje familiar o tecnológico-estructural previo a la aplicación de CM. La solicitud del consentimiento o el registro de la medida son prácticamente inexistentes. En cuanto al seguimiento de los efectos adversos derivados de la aplicación de la contención, existen importantes diferencias entre las diferentes UCC.

Monitorización del dolor/agitación/delirio y variables institucionales y uso de contención mecánica

En el 64,71% de las UCC se realizaba una adecuada monitorización del dolor en pacientes comunicativos frente al 35,29% en pacientes no comunicativos; en el 88,24% de la sedación y en el 11,76% del delirio. Un 41,18% de las UCC disponían de un protocolo específico para el manejo de CM, habiéndose impartido formación específica en 2. La media de ratio enfermera:paciente fue de 1:2, oscilando entre el 1:1,25 y 1:3,62 (tablas 2 y 5).

De acuerdo con la prevalencia de uso de CM, se clasificaron las UCC como cumplidoras o no cumplidoras del estándar de calidad «prevalencia menor del 15%». De las 17 UCC, 5 (29,41%) cumplieron el estándar (tabla 5). Se analizó la relación entre el cumplimiento del estándar y la variable de monitorización DAD, así como con la utilización de protocolos y la formación de los profesionales (tabla 6). La menor prevalencia en el uso de contenciones se asoció con la monitorización del dolor adecuada en pacientes no comunicativos (p < 0,001) y con la formación de los profesionales en el manejo de CM en UCC (p = 0,020) (tabla 6). Sobre la correlación con la monitorización del delirio, no se pueden extraer conclusiones dada la escasez de UCC que lo monitorizaban adecuadamente.

Tabla 6.

Variables asociadas al cumplimiento/no cumplimiento del estándar de prevalencia (15%)

Â	UCC no cumplidoras estándar 15%, n (%)Â	UCC cumplidoras estándar 15%, n (%)Â	p^aÂ
Â	n = 12Â	n = 5Â	Â
Monitorización adecuada dolor en pacientes comunicativosÂ	6 (50,00)Â	5 (100,00)Â	0,102Â
Monitorización adecuada dolor en pacientes no comunicativosÂ	1 (8,33)Â	5 (100,00)Â	< 0,001Â
Monitorización adecuada sedaciónÂ	10 (83,33)Â	5 (100,00)Â	1,000Â
Monitorización adecuada delirioÂ	1 (8,33)Â	1 (20,00)Â	0,515Â
Protocolo específico CM para UCCÂ	4 (33,33)Â	3 (60,00)Â	0,309Â
Formación específica CM en UCCÂ	0 (0,00)Â	2 (40,00)Â	0,020Â
Ratio enfermera:paciente (mediana)Â	12 (1:2,25)Â	5 (1:2)Â	0,6406Â
Adherencia recomendada (mediana)^b^,^cÂ	12 (38,54)Â	4 (54,43)Â	0,039Â

CM: contención mecánica; UCC: Unidad de Cuidados Críticos.

Datos en negrita para aquellos valores que presentaron significación estadística.

a

Chi-cuadrado versus Fisher, según proceda.

b

Sobre la muestra (n) total de 16 UCC (una UCC no calculable grado de aproximación a uso óptimo al no aplicar CM durante periodo de observación).

c

Grado de adherencia a las recomendaciones de uso de la CM.

Finalmente, se analizó la posible relación del uso óptimo de las CM de acuerdo con el porcentaje de cumplimiento de criterios considerados con las estrategias institucionales (uso de protocolos o de intervenciones educativas), la prevalencia de CM y la ratio enfermera:paciente. El análisis se realizó sobre una muestra total de 16 UCC, al no poder calcularse en una de las UCC la «Adherencia a las recomendaciones» por no haber aplicado ninguna contención durante el periodo de observación.

La primera de las estrategias institucionales analizada fue la implementación de un protocolo de CM específico para UCC: 6 de las 16 unidades lo tenían implementado y en este grupo la mediana de la «Adherencia a las recomendaciones» fue del 46,87%; las 10 UCC restantes, sin protocolo específico, presentaron una mediana de «Adherencia a las recomendaciones» del 39,75%. Así, no se encontró relación estadística significativa entre la existencia de protocolo implementado y la «Adherencia a las recomendaciones» (p = 0,3165). La otra estrategia institucional analizada fue la formación específica para el uso de contenciones en pacientes críticos: en este caso solo en una de las UCC se había recibido formación y se disponía de mediana de «Adherencia a las recomendaciones» (43,75%); en las 15 unidades restantes la mediana de uso óptimo fue del 42,01%,

No se encontró correlación entre la «Adherencia a las recomendaciones» y la ratio enfermera:paciente (r = −0,235, p = 0,382). Sin embargo, se obtuvo una correlación inversa con la prevalencia de CM y con la prevalencia de CM en pacientes con TET de r = −0,431 y −0,521, respectivamente, con un valor de p en ambos casos < 0,001; es decir, las UCC que usan mejor las contenciones en términos de calidad presentan una menor prevalencia de uso de CM tanto en el conjunto de pacientes ingresados en UCC como en los pacientes con TET.

Discusión

En las UCC incluidas en nuestro estudio, la mediana de prevalencia de uso de CM fue del 19,11%, oscilando entre el 0 y el 44,44%, cifras que se duplican en pacientes con TET. Estos datos se encuentran en el rango de uso hallado en otros estudios. Publicaciones del Reino Unido o los países escandinavos informan de prevalencias cercanas al 0%, siendo del 76% en Canadá, del 39% en Estados Unidos, del 43% en Italia, del 59,07% en China, en torno al 23% en Holanda y entre el 15,6 y el 43,9% en España^1-3,23,30-33. Lo mismo ocurre con el uso de CM en los pacientes con TET. Nuestros datos señalan una prevalencia del 42,10% en pacientes con TET, en consonancia con investigaciones desarrolladas en Francia, Japón, Jordania o Canadá, en las que se informa de prevalencias que alcanzan el 76,9% de los pacientes^2,8,33-35. La comparación de estos datos refleja grandes diferencias en los porcentajes de uso que podrían justificarse por las diferencias culturales y rutinas de uso de las contenciones en las unidades, así como por las diferencias en los criterios de ingreso y en los protocolos de manejo de los pacientes intubados^36-42. En este sentido, se recomienda, de cara a facilitar la comparación de cifras entre los diferentes ámbitos internacionales, reportar tanto los datos globales de prevalencia como los datos de prevalencia por subpoblaciones (pacientes con TET, VAA, VMNI, pacientes sin VAA ni TET, etc.). De este modo, se reflejaría de forma más clara el perfil de paciente ingresado en UCC (cuestión de máxima importancia en el tema de estudio, dada la íntima relación del uso de contenciones con la presencia de TET en pacientes críticos).

Nuestros datos también señalan una prevalencia del 25,17% en pacientes sin VAA ni VMNI, hallazgo inicialmente no esperado, al no justificarse por el perfil de uso atribuido a priori: prevenir las retiradas de TET. Este hallazgo podría explicarse tanto por la rutina de uso de CM en las UCC como por las políticas existentes en algunas unidades respecto al uso de contenciones. En el primer caso, la normalización del uso de contenciones podría justificar su aplicación frecuente en pacientes no portadores de dispositivos de riesgo vital ante múltiples situaciones de naturaleza heterogénea. Con respecto al segundo caso, en la muestra se halló que hasta en el 33,68% de los casos las CM se usan por política de la UCC, es decir, por acuerdos tácitos que dictaminan que todos los pacientes con TET deben tener colocadas CM (independientemente de su estado de sedación/agitación). En ambos casos, se trataría de situaciones alejadas del uso reflexivo e individualizado de CM que se promueve actualmente^4,5,43.

Como se viene diciendo, las diferencias de prevalencia observadas entre UCC son importantes, pero no parece que puedan relacionarse en nuestro caso con la ratio enfermera:paciente. Aunque inicialmente algunos autores han señalado la ratio como una variable asociada al incremento en la aplicación de CM, otros estudios muestran amplias diferencias en el uso de contenciones en países con las mismas ratios que el Reino Unido o los países del norte de Europa, cuya relación enfermera:paciente es 1:1 y que además incorporan al staff figuras como el terapeuta respiratorio^2,28. Aun así, coincidimos con Luk et al. y Kandeel y Attia en señalar que a pesar de que una óptima ratio enfermera:paciente es más que deseable, el efecto que a priori le es atribuido sobre la prevalencia de CM puede no ser tan determinante^6,28,44. En cuanto al perfil del staff de UCC, más allá de la ratio enfermera:paciente, diversos autores señalan la importancia de la experticia en UCC y el nivel formativo en la toma de decisiones respecto al uso de CM^24,35,45. En nuestro caso, no se encontró significación estadística entre la prevalencia de uso de CM y la formación de los profesionales, hecho explicable por la baja proporción de UCC con formación específica en el uso de contenciones. En cualquier caso, esta relación debería ser explorada en mayor profundidad tanto en términos de prevalencia como de calidad de la aplicación de CM y asumiendo las influencias de la cultura construida en cada UCC sobre el staff^6,24,36.

Los datos referentes a indicaciones de uso, localización o efectos adversos son, de manera global, coincidentes con los referidos en la literatura^1,2,8,28. En cuanto a los cambios comportamentales observados como efecto adverso a la aplicación de CM, merece la pena comentar que aunque las indicaciones principales de uso fueron el control de la agitación y del delirio, solo un 9,12% de los pacientes presentaron una mejoría de dichos síntomas frente a un 20,35% en los que empeoraron. Este mismo efecto es también descrito por otros autores^30,44,46,47. Además, Guenette et al. y Kandeel y Attia, al evaluar la eficacia de las CM y de las intervenciones farmacológicas en el control del comportamiento del paciente, concluyen que la aplicación de CM mantiene o aumenta la agitación y son las intervenciones farmacológicas las que consiguen dicho control^44,46.

En nuestro estudio se ha explorado la adherencia a las recomendaciones existentes en la aplicación de CM que se ha plasmado en 15 criterios agrupados bajo la variable «Grado de adherencia a las recomendaciones de uso de la CM»^9,18,19,48. Cabe destacar el alto porcentaje de cumplimiento en criterios como el manejo farmacológico, que, como se ha dicho, se va demostrando parcialmente eficaz para la disminución del uso de CM⁴⁹. Sin embargo, se observan déficits importantes en el manejo no farmacológico (situacional, contención verbal, psicológico, estructural), criterios que son señalados como cruciales por los profesionales para la prevención del uso de CM^{6,8,20,37,43,50}. Por último, hay que señalar que la ausencia de prescripción de la medida, de solicitud de consentimiento informado escrito y de registro en la historia clínica coincide con estudios realizados en países que reportan un elevado uso de CM y/o que no tienen posicionamientos institucionales al respecto^{2,8,22,30,33,37,44}. Por otra parte, hay estudios que reportan que, a pesar de los posicionamientos institucionales e incluso la regulación legal, hay una brecha entre estos y la práctica clínica por la complejidad del uso de la CM en tanto que requiere de un abordaje interdisciplinar y una toma de decisiones compartida^23,51,52.

Las indicaciones de uso más frecuentes son la agitación y el intento de retirada de VAA y de otros dispositivos, que podría estar relacionado con el dolor o el delirio^3,4,22,53. Al igual que otros autores, nuestros datos señalan que la monitorización del dolor en pacientes no comunicativos y del delirio son los elementos más deficitarios en la interpretación del comportamiento del paciente^{30,54–56}. Sin embargo, resulta reseñable la correlación encontrada entre la adecuada monitorización del dolor en pacientes no comunicativos y la baja prevalencia de utilización de CM. Es decir, la mejor interpretación de las conductas de dolor en pacientes no comunicativos (musculatura facial en tensión, movimientos frecuentes, aumento del tono muscular, falta de adaptación a la ventilación mecánica, etc.) nos acerca a un mejor diagnóstico y tratamiento y nos aleja de la etiqueta diagnóstica genérica de «paciente agitado» bajo la cual se colocan en ocasiones las CM de manera poco reflexiva. Este mismo resultado habría sido esperable en cuanto a la monitorización del delirio, pero la baja prevalencia de monitorización adecuada de este en la muestra no ha permitido el análisis. Esta idea parece reforzarse con resultados de estudios previos en los que la adecuada detección del dolor (tanto en pacientes comunicativos como no comunicativos) y del delirio disminuiría los cuadros de agitación y la necesidad de CM^20,23,24.

Por último, es necesario poner el foco en la implicación institucional. Se ha detectado falta de atención en la implantación de protocolos y formación específica para el manejo de CM y alternativas en UCC, cuestiones planteadas como potentes herramientas de cambio en el uso de CM^{7,8,18,19,22,24,35,48,57,58}. Estos resultados parecen congruentes con los encontrados en otros países con elevada prevalencia de CM en UCC y que nos resitúan en el uso rutinario de las CM en las UCC^{2,18,22,33,37}.

Limitaciones

El presente trabajo, avalado por la Sociedad Española de Enfermería de Intensivos y Unidades Coronarias, presenta ciertas limitaciones.

La primera está relacionada con la inclusión de UCC que voluntariamente aceptaron participar, hecho que podría haber supuesto la selección de UCC especialmente predispuestas a reflexionar sobre el uso de contenciones, contribuyendo a una imagen excesivamente benevolente sobre el uso de CM.

Por otra parte, no es un estudio diseñado para el análisis de autorretiradas y los datos fueron recogidos de manera agregada, cuestiones que podrían limitar la comprensión del fenómeno de estudio. En este sentido, como puede observarse en la figura 1, llama la atención la bajada progresiva del uso de CM a medida que se iban realizando los distintos periodos de observación (véanse UCC 5, 9 o 16). Este fenómeno se puede explicar por el efecto Hawthorne, evidenciando la posibilidad de una reducción del uso de CM sin aumento de los incidentes de seguridad, situación también observada por Hevener et al.^7,58. Además, el hecho de realizar estudios sobre el manejo de las contenciones es, en sí mismo, un elemento de toma de conciencia para los clínicos participantes que estimula la reflexión crítica de la práctica profesional y motiva hacia el cambio.

Desde entonces se han realizado avances en diversos aspectos que podrían estar ejerciendo influencias sobre el objeto de estudio. Por ejemplo, los beneficios de la presencia familiar dentro de las UCC o la incorporación de políticas de «UCC de puertas abiertas» en algunos centros. Ha sido en los últimos años cuando se ha empezado a generar alguna evidencia sobre el factor protector de la familia para la prevención y el manejo del delirio que, de manera intuitiva, podría atribuirse también al uso de CM.

El presente estudio, diseñado como una auditoría clínica, pretendía obtener una foto real en una muestra grande sobre un tema pobremente explorado en nuestro medio. El diseño presenta algunas limitaciones relacionadas con la escasa definición de algunos aspectos de la muestra, como son: el perfil de los profesionales (años de experiencia o nivel formativo), la gravedad de los pacientes medida con alguna herramienta validada o la valoración de la carga de trabajo por enfermera medida de una manera más precisa (no solo a través de la ratio enfermera:paciente). Se recomienda, para futuros, estudios, tener en consideración estos parámetros.

Por último, el conjunto de criterios «Grado de adherencia a las recomendaciones de uso de la CM» propuesto es un modelo creado por los autores basado en la revisión bibliográfica, el marco normativo y el conocimiento del tema, pero no se ha sometido a validación, debiendo ser considerado con precaución y revisado desde una perspectiva más actual, sustituyendo, por ejemplo, conceptos como el hecho de que el paciente esté analgesiado por una cuantificación con herramientas validadas (valores objetivo de escala visual analógica/escala verbal numérica o Escala de Conductas Indicadoras de Dolor/Behavioral Pain Scale/Critical Care Observation Tool). Además, debería valorarse la pertinencia de establecer puntos de corte en el grado de cumplimiento de los criterios de uso óptimo para, así, facilitar la traslación del modelo a la práctica clínica y gestora.

Conclusiones

El presente estudio muestra la realidad de uso de las CM en un medio que podría ser semejante al de otros países con uso frecuente de CM. Las contenciones son especialmente frecuentes en pacientes con TET/VAA, pero también están presentes en otros pacientes que a priori no responden al perfil de uso atribuido. Las alternativas no farmacológicas al uso de CM, la vigilancia de aspectos éticos y legales relativos a su uso y la implicación institucional se plantean como elementos con amplio margen de mejora. La optimización de la interpretación del comportamiento del paciente a través de herramientas validadas puede constituir un elemento limitador del uso de CM en el paciente crítico. Parece necesaria la revisión de los protocolos de atención de los pacientes ingresados en UCC que presentan riesgo de autorretirada de dispositivos y la formación de los profesionales en el uso reflexivo e individualizado de la CM.

Financiación

El presente proyecto recibió financiación por parte del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda (Madrid, España) como ganador del Primer Premio al Mejor Proyecto Nacional de Investigación en Cuidados (segunda edición, noviembre 2016).

Conflicto de intereses

Cada uno de los autores declara no tener asociaciones comerciales que puedan resultar en conflicto de intereses para el presente estudio.

Agradecimientos

A la Sociedad Española de Enfermería de Intensivos y Unidades Coronarias (SEEIUC) por el aval al presente proyecto como actividad promotora del desarrollo científico y docente de los/as enfermeros/as en el cuidado del paciente crítico.

A Carmona-Monje F.J., Carrasco-Rodríguez-Rey L.F., García-González S., Heras-Lacalle G., Láiz-Diéz N., Lospitao-Gómez S., Martin-Rivera B.E., Martínez-Álvarez A., Rodríguez-Huerta M.D., Toraño-Olivera M.J. y Velasco-Sanz T.R. por su inestimable ayuda en la recogida de los datos del presente proyecto; sin cada uno de ellos no habría sido posible.