El cuidado de Enfermería en el cuerpo de la persona con cáncer

Resumen

Introducción

El cáncer es una de las enfermedades que más muertes ocasiona en la población a nivel mundial. Esta enfermedad afecta no sólo al cuerpo (sujeto-objeto que cuidamos los profesionales de Enfermería y que poco hemos reflexionado sobre él), sino también afecta lo psicológico y espiritual de la persona.

Objetivo

Iniciar una reflexión filosófica del cuerpo de la persona con cáncer.

Desarrollo

Es necesario introducirnos en los diferentes conceptos del cuerpo para que se comprenda desde el punto de vista filosófico que el cuerpo es un sujeto que requiere de acompañamiento durante el cuidado, de la comprensión del funcionamiento de ese cuerpo diferente, resultado de los tratamientos empleados para su curación, porque no es fácil acompañar a un cuerpo mutilado por un tratamiento quirúrgico, comprender que fue un tratamiento para salvar la vida, pero que afecta el hacer de las actividades diarias que son el motor de la vida del ser humano.

Conclusión

La Enfermería es una piedra angular durante el tratamiento de las personas con cáncer, ya que este proceso da lugar al surgimiento de una persona diferente pero dispuesta a seguir existiendo, independientemente de las transformaciones de su cuerpo y de su relación con el medio ambiente.

Abstract

Introduction

Cancer is one of the illnesses which provoke more deaths in the population in a world level. This illness it affects not only the body, subject-object which we the nursing professionals care and which low is what we have reflected on, but also the psychology and spirit of the person.

Objective

To initiate a philosophical reflection on the body of the person with cancer.

Development

It is necessary to engage into the different concepts of the body so that it is comprehended from the philosophical point of view that the body is a subject which requires company during its care, from the comprehension of the functioning of that different body, result of the treatments used for its healing, because it is not easy to accompany a mutilated body due to a surgical treatment, to understand that it was a treatment to save its life, but it affects the daily activities which are the engine of the human being.

Conclusion

Nursing is a corner Stone during the treatment of the persons with cancer, because this process gives to the emergence of a different person but willing to continue existing, independently of the transformations of the body and its relation to the environment.

Introducción

El ser humano es histórico, es social desde que apareció en el mundo y junto con su surgimiento se manifiesta la enfermedad y con ello la búsqueda de la salud, algo inherente al devenir del hombre es el tiempo, y con el tiempo el hombre ha adaptado diferentes conceptos de salud y enfermedad; estos son 2 condiciones que están presentes en el ser humano, la primera como intencionalidad de sentirse bien, la segunda expresada en un mal estar o sentirse mal, que en algún momento se convierte en una enfermedad que lo afecta en los aspectos económico, social, psicológico, biológico, espiritual y en el cuerpo, compañero del pensamiento del hombre hasta la muerte.

El hombre puede tener diferentes enfermedades, de acuerdo al tiempo de duración de éstas pueden ser agudas o crónicas, las últimas son padecimientos que difícilmente pueden ser eliminados del cuerpo de la persona que los presenta, sin embargo se logra controlarlos por medio de un tratamiento médico u otro tipo de terapéuticas. Uno de los padecimientos crónicos que desde el punto de vista histórico se considera tan antiguo como el ser humano, lo es el cáncer, enfermedad que actualmente causa la muerte de 8.2 millones de personas a nivel mundial¹.

Es una enfermedad que por el número de casos presentados durante la última década del siglo XX y la primera del siglo XXI, se puede considerar como una de las epidemias más grandes en este momento, afecta de manera profunda el ser y el cuerpo de quien la sufre; diariamente cobra la vida de muchas personas, indistintamente de su edad, por ello se han hecho grandes esfuerzos para su cura. Tratamientos como la quimioterapia antineoplásica, cirugía oncológica y radioterapia; son considerados base en el ámbito médico para atender a las personas con cáncer, estos van a afectar el cuerpo de quién la padece en diversas formas y grados, independientemente de que exista una curación.

Uno de los tratamientos más utilizados en los enfermos con cáncer lo es la cirugía oncológica, terapéutica que puede ser lesionante y/o mutilante en la imagen corporal de la persona, incapacitante para el funcionamiento de un órgano interno por lo que afecta de manera total todas las actividades cotidianas y de relación de la persona, sucede algo similar cuando la persona con cáncer recibe tratamiento de quimioterapia antineoplásica y radioterapia, estas terapéutica también producen lesiones en el cuerpo, algunas de ellas visibles y otras no, observándose sus efectos en la funcionalidad de la persona que recibe el tratamiento, se alteran o limitan las actividades básicas y necesarias para la vida diaria.

El cuerpo es el sujeto-objeto u objeto-sujeto, que tiene el ser humano y al estar en él y con él se convierte en una unidad para existir, los profesionales de Enfermería que realizamos nuestro trabajo en los diferentes escenarios en que se desenvuelve el paciente con cáncer, poco hemos reflexionado desde lo filosófico sobre cómo reacciona la persona ante una enfermedad como el cáncer, al tratamiento médico que se le da, sobre el cuidado que proporciona el profesional de Enfermería y la relación/atención de todas las personas que lo rodean como la familia, los amigos y él mismo como parte de la continuación de su vida dentro de la sociedad y en su relación con la naturaleza.

Es necesario reflexionar sobre la manera en que los profesionales de Enfermería y los que nos dedicamos a la docencia concebimos el cuerpo de la persona con cáncer y cómo nos expresamos de él ante los alumnos que estudian Enfermería, en el sentido que durante el desarrollo de la práctica clínica tendrán contacto con alguna persona con esta enfermedad, algún amigo o familiar que requiera de orientación, acompañamiento y el deseo de dar el mejor cuidado, de ahí que en el presente trabajo hacemos un primer acercamiento filosófico a entender el cuerpo como parte de una unidad indisoluble del sujeto-objeto de cuidado de los profesionales de Enfermería que atienden personas con cáncer.

Desarrollo

De acuerdo al diccionario de la Real Academia Española, el cuerpo se conceptualiza como “un conjunto de sistemas orgánicos que constituyen a un ser vivo”², al hacer una revisión en los diccionarios filosóficos encontramos que no hay un concepto claro del cuerpo, más bien una idea del cuerpo como materialismo corporeísta que “implica la actividad de un sujeto operatorio; pero él sujeto operatorio es un sujeto corpóreo”³, que son organismos en el conjunto de la realidad de la materia.

En la época de los griegos se comienzan a mencionar algunos conceptos del cuerpo, por ejemplo para Aristóteles cuya atención está volcada en el mundo físico, es decir, en los cuerpos que lo constituyen; la substancia es el sustrato permanente de los cambios accidentales de un cuerpo perceptibles por los sentidos; otra distinción evidente, es la de los cuerpos vivientes y los inertes. Los inertes no se mueven sino que son movidos. Los vivientes se mueven por sí mismos y poseen un movimiento característico, el inmanente (interior), como lo caracterizó el filósofo. Podemos decir que Aristóteles, se interesa en el estudio del cuerpo y la mente (intelecto), como una relación entre la materia y la forma, considerando entonces que un cuerpo es el resultado concreto de una forma que uniéndose a la materia da a ésta una determinación. Aristóteles considera incluso que en el cuerpo humano hay una sola alma; la que da vida a 3 clases; 2 partes de ella, la irascible y la concupiscible íntimamente unidas a lo corpóreo y raíz de sentimientos y pasiones, son mortales, sólo la parte racional, por ser espiritual, es inmortal como los dioses.

Los materialistas griegos veían al cuerpo como un complejo de átomos, en donde podemos considerar que inicia una posible interpretación del cuerpo como algo material, tangible, que puede ser tocado; para la corriente hipocrática el cuerpo se componía de 4 humores: sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra, producidos por procesos fisiológicos en varias partes del cuerpo, lo que dio lugar a considerar que el cuerpo se puede enfermar, principia así un concepto del cuerpo como fisiología, sin explicar su relación con lo material.

Correspondió a Santo Tomás, “iniciar con el cristianismo la idea de que los lazos entre el cuerpo y el alma, continuaban después de la muerte, armoniza la revelación con la filosofía, es decir la fe con la razón”⁴. El inicio del concepto del cuerpo con el cristianismo dio pauta para que el catolicismo se apoyará en el concepto paulino del cuerpo, el cual giraba en torno de la debilidad de la carne y el pecado, desarrollándose con ello una forma diferente de ver la enfermedad, dando lugar a la idea de que la enfermedad en el cuerpo se presenta como una forma de manifestación del pecado en la carne y da un sentido de culpa, idea que todavía persiste en nuestros días en algunas personas.

Durante el renacimiento, se ve al cuerpo de diferentes maneras, desde el punto de vista estético, se dio lugar a la creación de diferentes obras de arte, tanto en la escultura como en la pintura, y en el área de la fisiología, el gran anatomista Vesalio, concebía al cuerpo como una máquina, aquí podemos ver ligeramente la intención de ver al cuerpo como algo objetivo, material, que puede ser tocado, transformado.

El materialismo histórico reconoce un concepto filosófico del cuerpo, donde el cuerpo permanente surge en un momento del desarrollo objetivo de la materia, ahí, “donde se dan determinadas condiciones, por un lado de carácter biológico (un cerebro con cierto grado de desarrollo), y por otro lado, una práctica social en la que el cuerpo pensante construye conceptos a medida que se apropia y transforma el mundo”⁵. El cuerpo humano es, irremediablemente, un producto de la historia, lo que marca la diferencia entre una época histórica; otra son las formas en que este ha sido signado y por tanto vivido, lo cual se ha manifestado en los distintos estilos de vivir, de nacer, morir, concebirse y por tanto, de actuar.

Durante el siglo XVII, Descartes comenta “yo concibo plenamente qué es cuerpo (esto es, concibo al cuerpo como una cosa completa) al pensar que solamente es algo extenso, con figura y movimiento etc., aunque niegue que posea algo que pertenezca a la naturaleza de la mente. Por otra parte, concibo la mente como una cosa completa que duda, entiende, desea, etc., aunque le niegue todos los atributos que están contenidos en la idea del cuerpo. Por tanto, hay una distinción real entre mente y cuerpo”, paradigma que está incorporado en la concepción del método científico, en donde el ser es el pensamiento, la razón, las ideas, la ciencia y el hacer lo es el cuerpo, espacio que se ve como objeto, es decir se hace una división intangible pero tangible, así “Descartes identifica intrépidamente el ser y el pensamiento. No falla, no hay fisura entre ellos”⁷.

En la época contemporánea, lo que llega hasta nuestro días son diferentes conceptos de cuerpo como el de Kesselman, desde la psicología social: “el cuerpo es siempre un grupo con diferentes liderazgos, con portavoces, emergentes, chivos emisarios, coordinadores y observadores. Y sus signos y síntomas son, junto a la escena dramática, los chistes, los sueños y los actos fallidos: una auténtica vía regia que el inconsciente insiste en reconocer”⁸, sin dejar de considerar que en el cuerpo se plasman las influencias socioculturales que determinan de alguna manera la relación interna con nosotros mismos con nuestro cuerpo y con “los usos sociales del cuerpo que se explican ya no por razones biológicas, o por modelos abstractos de estímulo-respuesta sino por factores económicos, políticos e ideológicos”⁹.

Berherat, se refiere al cuerpo desde el cuidado de la salud como: “nuestro cuerpo es nosotros mismos. Somos lo que parecemos ser. Nuestra manera de parecer es nuestra manera de ser, pero nos negamos a admitirlo, no nos atrevemos a mirarnos, por lo demás, ni siquiera sabemos hacerlo, confundimos lo visible con lo superficial, sólo nos interesamos en lo que podemos ver”¹⁰, porque desafortunadamente “cuando el cuerpo está sano, las personas no son conscientes de él, de su funcionamiento y, de esta manera en realidad es un compañero silencioso y permanente”¹¹, se nos olvida que nuestro cuerpo es nosotros mismos, es nuestra única realidad aprehensible, no se opone a la inteligencia, a los sentimientos, al alma, los incluye y los alberga; por ello, tomar conciencia del propio cuerpo, significa abrirse al acceso, a la totalidad del propio ser, porque el cuerpo y el espíritu, lo psíquico y lo físico, incluso la fuerza y la debilidad representan, no la dualidad del ser, sino su unidad.

El cuerpo en el pensamiento del ser humano también requiere de ser pensado, registrado, ideado como imagen, con la que se puede soñar, construir, destruir, hacer, deshacer, por eso Schilder, incorpora el concepto de imagen corporal para referirse a la percepción que tenemos de nuestro cuerpo, “por imagen del cuerpo humano entendemos aquella representación que nos formamos de nuestro propio cuerpo, es decir, la forma en que éste se nos aparece”¹², el cuerpo se halla en perpetua autoconstrucción y autodestrucción interna, es una unidad viva con incesante diferenciación e integración.

Si vemos al cuerpo como una unidad de sujeto-objeto y no únicamente como objeto-sujeto el cual “puede ser observado e investigado por otros y por la persona misma, quién sólo adquiere conciencia de estas situaciones límite, de enfermedad o discapacidad, cuando no responde en la forma esperada; en ese momento tiene que centrar su atención en él”¹³, nos vamos a dar cuenta que el cuerpo es siempre la expresión del yo y de una personalidad que está dentro de un mundo, por eso el cuerpo dice de nosotros, de nuestra identidad, efectivamente el cuerpo tiene el cerebro, que desde el punto de vista científico está considerado dentro de la parte pensante, pero el cerebro no existe sin el cuerpo, porque “el cuerpo tiene una relación compleja y desconocida con el cerebro (parte central y privilegiada pero no percibida como tal), con las cosas, el espacio y la sociedad, “consigo”⁷, hay una unidad y si bien hay una cara externa del cuerpo y una sustancia pesada que lo llena por dentro, “el cuerpo es uno solo, no se trata por cierto de una unidad dada, sino de una vida en desarrollo, en construcción”¹⁴.

El cuerpo desde el pensamiento que tenga el sujeto, de cómo lo vea, cómo lo sienta, le permite la comunicación con el otro, con el mundo que le rodea, independientemente que “desde el punto de vista social, el cuerpo es el medio de expresión del ser y está controlado y restringido por el sistema social”¹⁵, el cuerpo forma parte del ser, de la enfermedad, la expresión, la lucha cotidiana, la aceptación, del avance y retroceso, es decir el cuerpo es la vida. Es la construcción permanente del ser y estar del sujeto en el mundo, pero lo más fantástico es que tiene la posibilidad de vivir varias vidas. “Evolutivamente, vivimos varias vidas específicas con distintos cuerpos, la del niño, la del adolescente, la del joven, la del adulto y la del adulto mayor. Vidas profesionales o emocionales, la del rol que ejercemos en determinado momento, como hijos, padres, alumnos o maestros. Vivimos construyendo en nuestro cuerpo el de la persona que somos y queremos ser. Encarnamos y significamos nuestra identidad”¹⁴.

El cuerpo del ser humano-sujeto a través del tiempo adquiere diferentes significados en el pensamiento de las personas cotidianas, más no así en los filósofos, posiblemente porque para ellos la esencia es el pensamiento del ser humano no lo material, el cuerpo es lo material, se requiere para que el ser humano sea una realidad en la sociedad y sobre todo tome conciencia de lo que significa que adquiera conciencia del cuidado del cuerpo para la salud y el cuidado del cuerpo durante la salud, así como también durante la enfermedad, esta última puede transformar al cuerpo de tal manera, volviéndolo irreconocible para el dueño de él.

El cuerpo, representa el medio por el cual el ser humano se relaciona con el medio interno y el externo, partiendo de esta idea, el ser humano requiere relacionarse con el interior de su cuerpo, sentirlo, ver cómo reacciona cuando el cuerpo se relaciona con el medio externo, así el cuerpo es el medio que relaciona a lo objetivo con lo subjetivo, es esa línea delgada, que está y no está, de acuerdo a como lo ve cada persona, por ello es necesario teorizar, filosofar con el cuerpo; Merleau-Ponty considera que “el cuerpo está en el mundo como el corazón en el organismo: mantiene continuamente en vida el espectáculo visible, lo anima y lo alimenta internamente, forma con él un sistema. El cuerpo es nuestro medio general de tener un mundo”¹⁶.

En este sentido es como Merleau hace la propuesta de la introducción del concepto de corporeidad, considerando al cuerpo como sujeto que representa un proceso continuo de integración a las situaciones por medio de un entramado de relaciones perceptuales motivadas por una intencionalidad tendiente al descubrimiento y la expresión. Se trata de un continuo descubrir que el cuerpo se encuentra con un mundo que es una realidad dada, que requiere atención y respuesta humana significativas, que invita a la interacción y no a una mera reacción pasiva y mecánica. El cuerpo en sí mismo es un documento histórico personal, es la unidad del sujeto objeto porque se puede ver, se puede tocar, es experiencia, es práctica, es conexión con lo que está fuera de él.

El reto, es que cada uno de nosotros como seres humanos, valoremos la importancia del cuerpo como unidad, como corporalidad, porque a través de él, obtenemos experiencia de los diferentes matices que tiene la vida en la salud y la enfermedad porque él es quien nos permite vivir en el pensamiento y la práctica, nos damos cuenta de su funcionalidad, de su lealtad, hasta el momento en que algunas de sus partes hacen falta, el cuerpo viviente es la frontera entre la interioridad del yo y la exterioridad del mundo espado-temporal. El pensar en el cuerpo desde la unidad, implica entender el cuerpo sano y al cuerpo enfermo del ser humano, estudiar al cuerpo como una dualidad-unidad, en donde conjuntamente converge lo objetivo y lo subjetivo, y encontrar esa parte fina que los une, es un lazo con la sociedad y el cuidado.

El cuerpo desde el punto de vista de la salud y enfermedad es algo que ha sido y es importante porque está íntimamente relacionado con el ser y hacer del ser humano contemporáneo, en donde la persona con cáncer que tiene tratamiento incapacitante y que es cuidado por los profesionales de Enfermería requieren de una propuesta diferente a la hecha por Florence Nightingale cuya meta de Enfermería “era brindar cuidado y comodidad al paciente para promover la curación, el bienestar y proveer un ambiente saludable que redujera el sufrimiento y el deterioro de la salud”¹⁷, es decir, no sólo es preocuparse por la comodidad del paciente, sino de acercarse más a entender qué siente desde el pensamiento que el cuerpo tiene cambios psicofisiológicos cuando se logra la relación humana.

El cuidado de la unidad cuerpo es un encuentro de objetividades y subjetividades de éste, que requiere de cuidado (ser humano) y del cuerpo que cuida (enfermera), en donde la enfermera tiene que ser consciente de su propio cuerpo-corporalidad, de cómo es su percepción de la enfermedad, del dolor para poder otorgar el cuidado a la persona con cáncer debido a que se ha reportado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que las dolencias prolongadas en el tiempo, y que no tienen cura, son y serán la gran carga de los sistemas sanitarios (ricos y pobres), cada año “hay 35 millones de fallecimientos en el mundo que derivan de estas patología, una cifra que representa el 60% de las muertes por todas las causas, los problemas cardiovasculares, la diabetes, los trastornos respiratorios (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma) y el cáncer son las 4 crónicas fundamentales”¹⁸.

Es decir que la unidad cuerpo es una cuatridimensionalidad en donde interactúan lo físico, la conciencia, la emotividad y la espiritualidad en un mismo sujeto (ser humano), eso permite que el cuerpo sea un medio y un fin, un medio porque a través de él y con él nos comunicamos tanto internamente como externamente. El cuerpo como fin se vuelve en un sujeto de cuidado, pero también es un sujeto de mantenimiento, porque a través de él vivo y soy, si no tengo manos, que forman parte del cuerpo no puedo escribir, posiblemente las pueda sustituir, pero no puedo sustituir todo el cuerpo del cual forman parte las manos.

Un cuerpo enfermo reacciona de diversas maneras y su reacción puede ser identificada por diferentes profesionales, el médico, la enfermera, si la lesión fue de magnitud, el cuerpo requiere de un tratamiento, que posiblemente logre salvar la vida del ser humano, más no así la integridad del cuerpo, la medicina contemporánea en su afán de curación, ha desmembrado al cuerpo, según Elena Lugo, “el cuerpo se ha parcializado y convertido en objeto de diagnóstico, estudio, examen, experimentación según la medicina tecnocientífica”¹⁹, porque desafortunadamente cuando se tiene una enfermedad crónico-degenerativa como el cáncer, el “modelo médico se centra en la alteración del cuerpo, en los problemas físicos, sensoriales, intelectuales y psicológicos. Por esto, los procesos se enfocan en buscar tratamientos para curar o para reducir un déficit”²⁰.

El cuerpo de una persona enferma de cáncer se convierte en un objeto-sujeto para el sistema de salud, desde el momento en que el médico le da el diagnóstico a la persona, cambia la vida para ella, sin que ella se dé cuenta, porque en ese momento el cuerpo pertenece “al mundo del médico, que es quien tiene que averiguar qué pasa con la salud”²¹, se inicia un largo camino de estudios en donde su cuerpo se va estudiando por partes, una vez identificado el tipo de cáncer se inicia el tratamiento de la persona, se habla con ella como si supiera lo que está pasando, se da una terapéutica parcializada al cuerpo enfermo de cáncer, olvidándose que la enfermedad en sí misma, le ha demostrado al cuerpo y a los profesionales que lo tratan, que lo cuidan, que es una enfermedad sistémica, que es una enfermedad que se caracteriza por estar presente siempre en la persona desde el pensamiento muerte-vida, independientemente del pasado o del futuro, es una enfermedad compleja que requiere de un cuidado complejo por el profesional de Enfermería, de un cuidado basado en la experiencia y la interrelación con el cuerpo enfermo y de la experiencia de la enfermera(o) en cuanto a sensibilidad, comprensión, observación y no sólo conocimientos.

El cuerpo de la persona con cáncer, para esta sociedad en que vivimos y para la ciencia misma se vuelve también un laboratorio de experimentos diarios, en donde se trata de estandarizar el tratamiento en forma masiva, olvidándosele a los profesionales de la salud que la dualidad-unidad del cuerpo enfermo de cáncer no es una norma y mucho menos una estandarización, sino que es un cuerpo que requiere de ser cuidado por el equipo de Enfermería con un acercamiento genuino que reclama ver a ese ser humano con otros ojos, con los de la humanidad del personal que lo cuida, quién no se debe de sorprender y asustar ante una deformidad que pudiera tener la persona por la enfermedad, quién al otorgar el cuidado lo trate como ser humano, no lleno de curiosidad, sino como comprensión del dolor que tiene por la enfermedad, con acompañamiento en la preocupación diaria de la persona por la vida-muerte, esa muerte esperada e inesperada, que para algunas personas representa el descanso del sufrimiento por el diario vivir con esta enfermedad, compartirlo con el estudiante de Enfermería, que se encuentra tanto en el aula como en los espacios en que hace la práctica clínica y el docente tiene la gran responsabilidad de comunicarlo de esta manera tan compleja con el estudiante, para que el momento en que el alumno tenga la oportunidad de cuidar a este paciente con cáncer no sienta el miedo, el temor propio que implica el proporcionar el cuidado a este paciente complejo por su misma enfermedad y por los tratamiento médicos que se le indican, en donde Enfermería tiene la gran responsabilidad de cuidar el cuerpo con sensibilidad humana y conocimiento.

Conclusiones

El pensar el cuerpo desde un punto de vista filosófico en este momento, implica que no se puede separar el cuerpo de la mente porque su unión nos puede dar la respuesta a muchas dudas que se tienen sobre el tratamiento quirúrgico que se da a una persona con cáncer, cuando se quita un miembro pélvico o torácico y manifiesta que lo sigue sintiendo.

El cuerpo de la persona con cáncer es una dualidad-unidad, cuatridimensionalidad en donde interactúan lo físico, la conciencia, la emotividad y la espiritualidad en un mismo sujeto (ser humano), es un medio y un fin como sujeto de cuidado, de mantenimiento que se relaciona con un cuerpo que cuida (Enfermería), quien tiene que valorar la gran capacidad que posee para proporcionar un cuidado desde la complejidad que pide la persona con cáncer, es decir desde la experiencia e interrelación con un cuerpo enfermo en lo referente a sensibilidad, comprensión, conocimientos con sentido humano. El ver al cuerpo de la persona con cáncer como una dualidad-unidad por el profesional de Enfermería, implica la responsabilidad de prepararse y comprender la complejidad de cuidar a una persona que por su enfermedad diariamente vive la contradicción de vida-muerte, el profesional de Enfermería como cuerpo que cuida acompaña a la persona en esa contradicción, experiencia que requiere de ser compartida y enseñada al estudiante de Enfermería, y reforzada por el docente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este estudio.