Tasas y causas de suspensión de cirugías en un hospital público durante el año 2014

Resumen

Objetivo

Analizar la suspensión de cirugías en el Hospital de Trauma Dr. Federico Abete en el año 2014.

Método

Se analizaron datos de 441 cirugías suspendidas en la Unidad de Quirófano del Hospital de Trauma Dr. Federico Abete entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014. Se definió como suspensión de cirugía programada toda aquella programación de procedimientos quirúrgicos que por cualquier razón no se realizó en el día y la hora programados en el centro quirúrgico del hospital.

Resultados

La tasa de suspensión de cirugías fue del 7.6%. La tasa más baja fue registrada en el mes de diciembre (4.3%), mientras que noviembre registró la mayor tasa (11.1%). Las causas relacionadas con la logística o las de tipo administrativo correspondieron al 44.2% de las causas de suspensión, mientras que las causas médicas (no quirúrgicas) tuvieron una frecuencia del 40.8%. Las causas relacionadas con la anestesia representaron el 5.4% del total de las suspensiones de cirugías.

Conclusiones

Estos hallazgos permiten disponer de un insumo importante para gestionar los recursos de manera eficiente.

Abstract

Objective

To analyze the surgeries which were suspended in the Dr. Federico Abete hospital during the year of 2014.

Method

Data from 441 suspended surgeries in the Surgery Unit of the Dr. Federico Abete hospital, between January 1st and December 31st 2014, were analyzed. A suspended surgery was defined as any surgery procedure which, due to any cause, was not performed on the day and at the time which was programmed by the hospital surgery center.

Results

The overall rate of suspended surgeries was 7.6%. The lowest rate was registered during December (4.3%), while the highest in November (11.1%). Logistic or administration related causes represented 44.2%, while medical, but not surgical, causes represented 40.8%. Specifically anesthesia related causes represented 5.4%.

Conclusions

These findings suggest that it is important to address this issue managing the resources in an efficient manner.

Resumo

Objetivo

Analisar a suspensão de cirurgias no Hospital de Trauma Dr. Federico Abete no ano 2014.

Método

Analisaram-se dados de 441 cirurgias suspendidas na sala de operações do Hospital de Trauma Dr. Federico Abete entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2014. Definiu-se como suspensão de cirurgia programada a toda aquela programação de procedimentos cirúrgicos que por qualquer motivo não se realizou no dia e na hora programada na sala de operações do hospital.

Resultados

A taxa de suspensão de cirurgias foi de 7.6%. A taxa mais baixa foi registrada no mês de dezembro (4.3%), enquanto que novembro registrou a maior taxa (11.1%). As causas relacionadas com a logística o causas administrativas corresponderam a 44.2% das causas de suspensão, enquanto que as causas médicas (não cirúrgicas) tiveram a frequência de 40.8%. As causas relacionadas com a anestesia representaram o 5.4% do total das suspensões de cirurgias.

Conclusões

Estes achados permitem dispor de um insumo importante para gerenciar os recursos de maneira eficiente.

Introducción

La tasa de suspensión de cirugía se define como el número de cirugías suspendidas dividido por el número total de cirugías programadas en un determinado período de tiempo en una institución y multiplicado por 100. Para la construcción de este indicador deben ser considerados todos los motivos de suspensión: los relacionados con el paciente (condición clínica desfavorable, inasistencia del paciente, falta de ayuno, entre otras) y los relacionados con el hospital (organización del centro quirúrgico, error en la programación quirúrgica, prioridad de las urgencias, disponibilidad de recursos humanos y materiales, entre otros)¹.

Desde el punto de vista administrativo, la suspensión de una cirugía interfiere en la administración del propio equipo de salud, en la gestión del tiempo y de los recursos materiales, va en contra de la preocupación de los administradores de salud, en particular de los servicios quirúrgicos, de optimizar las actividades, reducir costos, evitar la pérdida de materiales y desarrollar el trabajo con la más alta calidad². Como explican algunos estudios, en algunos países las tasas de cirugías suspendidas oscila entre un 7³ y un 16%⁴. En hospitales universitarios de Estados Unidos, la tasa de suspensión quirúrgica también oscila entre el 5 y el 13%^5,6, mientras que en instituciones de otros países como Canadá, Australia, Inglaterra y Pakistán las tasas reportadas fueron del 10, 12, 14 y 25%, respectivamente⁷. Otros indicadores describen que ante una cirugía cancelada inesperadamente, el tiempo utilizado para preparar la sala de operaciones para el próximo paciente es de una hora con 37 min en promedio⁸. En hospitales estadounidenses se ha calculado además el costo por minuto de una sala de operaciones, que es de aproximadamente 10 dólares, de manera que la cancelación de una cirugía implica un costo que oscila desde 600 hasta 1,400 dólares por cada hora perdida⁹.

Estos indicadores, a su vez, se traducen en una importante causa de incremento de gastos por quirófanos, recursos materiales y humanos no utilizados, además del impacto que genera para los demás pacientes en espera y las consecuencias en el plano emocional y afectivo de los enfermos y sus familiares debidas a la cancelación de la cirugía¹⁰.

Los resultados derivados del análisis de las tasas de suspensión de las cirugías electivas pueden orientar hacia la mejoría de la calidad de la asistencia y de la eficiencia del servicio de salud ofrecido a la población por parte de una institución hospitalaria, así como a la distribución de los recursos materiales, financieros y humanos. Algunos autores afirman que este tipo de análisis debe tener un carácter periódico y debe ser divulgado entre todos los involucrados para mejorar la calidad de la atención¹¹.

Entre las causas de suspensión de cirugías que reportan algunas investigaciones se pueden distinguir la inadecuada organización en la programación quirúrgica, la incorrecta evaluación y/o preparación preoperatoria de los pacientes, o la utilización de sistemas de citación obsoletos; así, también se identifican causas relacionadas con la actitud y la predisposición de los pacientes. Las primeras causas, es decir las que involucran directamente a la institución, han demostrado tener una mayor probabilidad de mejora, ya que dependen de medidas de corrección de procesos institucionales^12,13.

El objetivo de este trabajo fue analizar la suspensión de cirugías en el Hospital de Trauma Dr. Federico Abete en el año 2014.

Métodos

Se realizó un trabajo de nivel descriptivo, de corte transversal. Fueron analizados los datos de todos los pacientes a quienes se les suspendió una cirugía electiva durante el año 2014. En total se analizaron 441 cirugías suspendidas. La unidad de análisis del estudio fue la cirugía suspendida. La técnica utilizada fue la revisión de registros clínicos, de manera que se trabajó con fuentes de datos secundarios. Los registros corresponden al libro de cirugías de la Unidad de Quirófano del Hospital de Trauma Dr. Federico Abete, y el período de estudio comprendió entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2014. Esta fuente de datos es actualizada diariamente en el servicio de quirófano en función de las cirugías diarias del servicio.

Se definió operacionalmente como suspensión de cirugía programada toda aquella programación de procedimientos quirúrgicos que por cualquier razón no se realizó en el día y la hora programados en el centro quirúrgico del Hospital Dr. Federico Abete.

Los motivos de suspensión fueron categorizados de acuerdo con el criterio utilizado por González-Arévalo et al.¹⁴:

• 1.

  Causas médicas (no quirúrgicas):

  • •

    Infecciones/fiebre.

  • •

    Alteración aguda de la función cardiovascular.

  • •

    Alteración aguda de la función respiratoria.

  • •

    Evaluación o preparación prequirúrgica incompleta.

  • •

    Alteraciones de la coagulación o de otros estudios.

  • •

    Otras causas clínicas (no quirúrgicas).

• 2.

  Causas quirúrgicas:

  • •

    Falta de preparación quirúrgica.

  • •

    Equipo quirúrgico no disponible.

  • •

    Cambio en el diagnóstico o en la indicación quirúrgica.

• 3.

  Causas relacionadas con la anestesia:

  • •

    No cumplimiento con las indicaciones de ayuno.

  • •

    Complicaciones anestésicas.

  • •

    Dificultades en el manejo de la vía aérea.

  • •

    Falta de cooperación o no aceptación de la técnica anestésica.

  • •

    Falta de anestesia o falta de anestesiólogo.

• 4.

  Causas relacionadas con el paciente:

  • •

    Inasistencia del paciente.

  • •

    Negativa del paciente a realizarse el procedimiento una vez admitido.

  • •

    Alta u óbito del paciente.

• 5.

  Causas relacionadas con la logística o administrativas:

  • •

    Falta de tiempo en el quirófano.

  • •

    Falta de equipamiento o de material.

  • •

    Error de programación quirúrgica.

  • •

    Falta de consentimiento informado.

  • •

    Falta de camas (en piso, UTI, URPA, etc.).

  • •

    Falta de trámites o papeles o autorizaciones de Obra Social.

• 6.

  Otras causas o causa desconocida.

De acuerdo con la definición operacional de «cirugía suspendida» expuesta en párrafos anteriores, las tasas de suspensión de cirugías se calcularon como porcentaje de acuerdo con la siguiente fórmula, utilizada previamente en el trabajo de Machado-Landim et al.¹⁵:

Se realizó un análisis con medidas de frecuencia para variables categóricas y de medidas de tendencia central, y de dispersión en el caso de variables mensurables. Los datos se procesaron a través del software estadístico SPSS^® versión 18.

El proyecto que dio lugar a este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Abete.

Resultados

Durante los 12 meses de estudio, se programaron un total de 5.786 cirugías, de las cuales se realizaron 5.345 y se suspendieron 441, lo cual equivale a una tasa de suspensión del 7.6%, mientras que se realizó el 92.4% de las cirugías programadas (tabla 1). De los pacientes que tuvieron cirugías suspendidas, el 40.5% fue de sexo femenino y el restante 59.5%, de sexo masculino. Las edades fueron de 15 a 88 años, con una media de 61.1 años (DE 17.39).

Tabla 1.

Frecuencia de cirugías programadas y tasas de cirugías suspendidas y realizadas según los meses del año. Hospital de Trauma Dr. Federico Abete, año 2014

MesÂ	Cirugías programadasÂ	Cirugías suspendidasÂ	Tasa de suspensiónÂ	Cirugías realizadasÂ	Tasa de realizadasÂ
EneroÂ	405Â	22Â	5.4Â	383Â	94.6Â
FebreroÂ	433Â	38Â	8.8Â	395Â	91.2Â
MarzoÂ	469Â	31Â	6.6Â	438Â	93.4Â
AbrilÂ	469Â	45Â	9.6Â	424Â	90.4Â
MayoÂ	486Â	47Â	9.7Â	439Â	90.3Â
JunioÂ	525Â	36Â	6.9Â	489Â	93.1Â
JulioÂ	526Â	34Â	6.5Â	492Â	93.5Â
AgostoÂ	516Â	35Â	6.8Â	481Â	93.2Â
SeptiembreÂ	574Â	52Â	9.1Â	522Â	90.9Â
OctubreÂ	544Â	33Â	6.1Â	511Â	93.9Â
NoviembreÂ	470Â	52Â	11.1Â	418Â	88.9Â
DiciembreÂ	369Â	16Â	4.3Â	353Â	95.7Â
TotalÂ	5,786Â	441Â	7.6Â	5,345Â	92.4Â

Con respecto a la variación entre los meses, se observó que el mes con la tasa más baja de suspensión de cirugías fue diciembre, con un 4.3% de cancelación, y el mes que mayor tasa presentó fue noviembre, con un 11.1% (tabla 1).

En cuanto a la distribución de suspensiones según los días de la semana, el 19% correspondió a los lunes, el 20% a los martes, el 15% a los miércoles, el 21% a los jueves, el 17% a los viernes y el 8% a los sábados, mientras que los domingos no se realizan cirugías programadas, solo de urgencia.

La tabla 2 muestra las frecuencias de causas de suspensión de cirugías en el Hospital Dr. Federico Abete durante el año 2014. Las causas relacionadas con la logística o causas administrativas tuvieron un 44.2% de participación entre las causas totales, mientras que las causas médicas (no quirúrgicas) tuvieron una frecuencia del 40.8%. Las causas relacionadas con la anestesia representaron el 5.4% del total de las suspensiones de cirugías.

Tabla 2.

Frecuencia y distribución porcentual de las causas de suspensión de cirugías. Hospital de Trauma Dr. Federico Abete, año 2014

Â	Causas de suspensiónÂ	nÂ	%Â	% totalÂ
Causas médicas (no quirúrgicas)	Infecciones/fiebreÂ	7Â	1.6Â	40.8
	Alteración aguda de la función cardiovascularÂ	85Â	19.3Â
	Alteración aguda de la función respiratoriaÂ	6Â	1.4Â
	Evaluación o preparación prequirúrgica incompletaÂ	26Â	5.9Â
	Alteraciones de la coagulación o de otros estudiosÂ	7Â	1.6Â
	Otras causas clínicas (no quirúrgicas)Â	4Â	0.9Â
Causas quirúrgicas	Falta de preparación quirúrgicaÂ	16Â	3.5Â	11.8
	Equipo quirúrgico no disponibleÂ	29Â	6.6Â
	Cambio en el diagnóstico o en la indicación quirúrgicaÂ	7Â	1.6Â
Causas relacionadas con la anestesia	No cumplimiento con las indicaciones de ayunoÂ	14Â	3.2Â	5.4
	Complicaciones anestésicasÂ	1Â	0.2Â
	Dificultades en el manejo de la vía aéreaÂ	1Â	0.2Â
	Falta de cooperación o no aceptación de la técnica anestésicaÂ	2Â	0.5Â
	Falta de anestesia o falta de anestesiólogoÂ	6Â	1.4Â
Causas relacionadas con el paciente	Inasistencia del pacienteÂ	18Â	4.1Â	7.3
	Negativa del paciente a realizarse el procedimiento una vez admitidoÂ	11Â	2.5Â
	Alta u óbito del pacienteÂ	3Â	0.7Â
Causas relacionadas con la logística o administrativas	Falta de tiempo en el quirófanoÂ	120Â	27.2Â	44.2
	Falta de equipamiento o de materialÂ	39Â	8.8Â
	Error de programación quirúrgicaÂ	17Â	3.9Â
	Falta de consentimiento informadoÂ	2Â	0.5Â
	Falta de camas (en piso, UTI, URPA, etc.)Â	12Â	2.7Â
	Falta de trámites o papeles o autorizaciones de Obra SocialÂ	5Â	1.1Â
Otras causasÂ	Causa desconocidaÂ	3Â	0.7Â	0.7Â
Â	TotalÂ	441Â	100Â	100Â

Al analizar las causas de suspensión a un mayor nivel de desagregación, se encontró que la falta de tiempo en el quirófano (27.2%), la alteración aguda de la función cardiovascular (19.3%), la falta de equipamiento o material (8.8%) y el equipo quirúrgico no disponible (6.6%) fueron las más frecuentes, y en suma, entre estas 4 causas se acumularon el 62% de las causas de suspensión de cirugías (tabla 2).

Se observó que las suspensiones relacionadas con la logística en los meses de abril y mayo tuvieron una frecuencia del 12 y 15%, respectivamente; las causas relacionadas con el paciente tuvieron las frecuencias más altas en los meses de septiembre, octubre y noviembre, con el 23, el 14 y el 20%, respectivamente. Por su parte, las causas médicas (no quirúrgicas) tuvieron su mayor frecuencia en los meses de septiembre (14%) y noviembre (14%) (tabla 3).

Tabla 3.

Distribución porcentual de las causas de suspensión de cirugías según los meses del año. Hospital de Trauma Dr. Federico Abete, año 2014

MesesÂ	MédicasÂ	QuirúrgicasÂ	AnestesiaÂ	PacienteÂ	LogísticaÂ	Otras causasÂ	Total (n)Â
EneroÂ	2Â	8Â	3Â	6Â	6Â	33Â	22Â
FebreroÂ	10Â	2Â	7Â	11Â	9Â	0Â	38Â
MarzoÂ	9Â	6Â	3Â	9Â	6Â	33Â	31Â
AbrilÂ	8Â	8Â	17Â	3Â	12Â	33Â	45Â
MayoÂ	9Â	10Â	7Â	0Â	15Â	0Â	47Â
JunioÂ	10Â	2Â	17Â	0Â	9Â	0Â	36Â
JulioÂ	12Â	6Â	7Â	9Â	5Â	0Â	34Â
AgostoÂ	5Â	14Â	3Â	3Â	10Â	0Â	35Â
SeptiembreÂ	14Â	16Â	10Â	23Â	8Â	0Â	52Â
OctubreÂ	5Â	10Â	3Â	14Â	8Â	0Â	33Â
NoviembreÂ	14Â	8Â	10Â	20Â	10Â	0Â	52Â
DiciembreÂ	2Â	8Â	10Â	3Â	3Â	0Â	16Â
Total (%)Â	100Â	100Â	100Â	100Â	100Â	100Â	441Â

Con respecto a la distribución de las causas de suspensión según los días de la semana, se observó que las suspensiones por causas médicas tienen su mayor frecuencia en los días lunes (26%) y martes (23%). Las suspensiones por causas quirúrgicas fueron más frecuentes los días viernes (22%) y sábados (22%). Las causas relacionadas con la logística tuvieron su mayor frecuencia los días jueves (29%) (tabla 4).

Tabla 4.

Distribución porcentual de las causas de suspensión de cirugías según los días de la semana. Hospital de Trauma Dr. Federico Abete, año 2014

DíasÂ	MédicasÂ	QuirúrgicasÂ	AnestesiaÂ	PacienteÂ	LogísticaÂ	Otras causasÂ	Total (n)Â
LunesÂ	26Â	6Â	28Â	14Â	17Â	0Â	84Â
MartesÂ	23Â	18Â	21Â	23Â	18Â	0Â	88Â
MiércolesÂ	15Â	20Â	17Â	14Â	13Â	0Â	65Â
JuevesÂ	19Â	10Â	10Â	14Â	29Â	0Â	94Â
ViernesÂ	12Â	22Â	10Â	26Â	17Â	67Â	74Â
SábadoÂ	5Â	22Â	14Â	9Â	5Â	0Â	35Â
DomingoÂ	0Â	0Â	0Â	0Â	0Â	33Â	1Â
Total (%)Â	100Â	100Â	100Â	100Â	100Â	100Â	441Â

La tabla 5 muestra las principales causas de la suspensión de cirugías según la especialidad quirúrgica. Las causas quirúrgicas representaron el 100% de las suspensiones en Dermatología y las causas médicas fueron las más frecuentes en las especialidades de Gastroenterología (26%) y Cirugía General (54%). En la especialidad de Cirugía Máxilo-facial las causas relacionadas con la logística representaron el 80% de las suspensiones. En Otorrinolaringología, Ortopedia y Traumatología, Urología y Cirugía Vascular las causas logísticas también fueron las más frecuentes, con un 32, 66, 54 y 100%, respectivamente.

Tabla 5.

Distribución porcentual de las causas de suspensión de cirugías según el tipo de especialidad médica. Hospital de Trauma Dr. Federico Abete, año 2014

EspecialidadÂ	MédicasÂ	QuirúrgicasÂ	AnestesiaÂ	PacienteÂ	LogísticaÂ	TotalÂ
DermatologíaÂ	0Â	100Â	0Â	0Â	0Â	100Â
GastroenterologíaÂ	26Â	22Â	16Â	17Â	19Â	100Â
GeneralÂ	54Â	14Â	5Â	5Â	22Â	100Â
Máxilo-facialÂ	0Â	20Â	0Â	0Â	80Â	100Â
NeumonologíaÂ	25Â	25Â	0Â	25Â	25Â	100Â
ORLÂ	23Â	14Â	27Â	5Â	32Â	100Â
OrtopediaÂ	26Â	4Â	0Â	4Â	66Â	100Â
PlásticaÂ	52Â	9Â	9Â	17Â	13Â	100Â
UrologíaÂ	32Â	4Â	5Â	4Â	54Â	100Â
VascularÂ	0Â	0Â	0Â	0Â	100Â	100Â

Discusión

Un hospital con un servicio quirúrgico eficiente debería tener una baja tasa de suspensión de cirugías, ya que de haber cancelación de operaciones, las instalaciones y el personal estarán siendo subutilizados; en consecuencia, la eficiencia se pone en peligro, la lista de espera de cirugías se incrementa y el costo se eleva; sin embargo, en la literatura no hay consenso sobre cuáles deberían ser los indicadores óptimos de suspensión quirúrgica¹⁶.

En este estudio se encontraron indicadores de suspensión de cirugías que oscilaron entre un 4.3 y un 11.1% por mes, durante el año 2014. Estas cifras se sitúan dentro del rango de indicadores de suspensiones reportados por otros estudios en hospitales públicos y privados en los Estados Unidos^17,18 y Europa¹⁹; aunque también los resultados mostrados en el presente estudio fueron menores a los publicados por otros autores²⁰.

En algunos estudios se ha probado que las entrevistas preanestésicas fueron beneficiosas para disminuir la tasa de cancelación de cirugías, como lo señala el trabajo de Ferschl et al.⁶, quienes describen que los pacientes con atención clínica preoperatoria tuvieron una menor frecuencia de suspensión de cirugía que aquellos que no tuvieron una entrevista preanestésica, con lo cual se reduce el tiempo de quirófano no utilizado por cancelación.

En varios trabajos se afirma que cualquier reducción en las tasas de suspensión quirúrgica tiene el potencial de ahorrar importantes cantidades de dinero cuando se extrapola a mayores períodos de tiempo, como puede ser un año²¹; en consecuencia, la reducción de los indicadores de suspensión de cirugías debe constituir una prioridad para los hospitales, ya que los costos de las horas de quirófano no utilizado y de personal recaen únicamente sobre el hospital²².

En relación con las causas de suspensión, la falta de tiempo en el quirófano (27%) fue el factor más importante de cancelación de cirugías programadas en este estudio, lo cual es similar a los hallazgos de otras investigaciones, en donde este factor es el de mayor frecuencia^23,24. Existe evidencia que demuestra que la mejora en los tiempos puede lograrse con el compromiso de todo el personal involucrado, desde el personal de transporte, al de limpieza de quirófanos, pasando por los anestesistas y cirujanos, ya que parte del tiempo perdido es causado por el inicio tardío de las cirugías, lo que retrasa e influye en la suspensión de las últimas intervenciones del día²⁵. Otro estudio también se refiere a esta causa, pues asume que las suspensiones debido a la falta de tiempo no solo están causadas por un error de programación, sino también porque los cirujanos pueden subestimar el tiempo necesario para una cirugía²⁶.

Con respecto a las causas clínicas, en este trabajo las alteraciones agudas de la función cardiovascular fueron la segunda causa para cancelar una cirugía (19.3%), y entre ellas, la hipertensión fue una de las de mayor frecuencia, lo cual es coincidente con lo descrito por Dix y Howell²⁷; sin embargo, para poder definir la suspensión o no de una cirugía por causa de alteración en los valores de la tensión arterial deben seguirse los lineamientos que establecen los consensos internacionales²⁸.

Las causas vinculadas a la óptima preparación preoperatoria de un paciente (evaluación prequirúrgica incompleta, falta de preparación quirúrgica y no cumplimiento con las indicaciones de ayuno) en este estudio sumaron el 12.6% de las causas de cancelación, lo cual es un factor importante; en este sentido, numerosos trabajos han aportado que la evaluación preanestésica el día anterior a la cirugía reduce significativamente los retrasos y las cancelaciones^6,29.

En relación con las causas relacionadas con el paciente, como el ausentismo y la no aceptación o negativa a realizarse el procedimiento, en conjunto, en este estudio las tasas por estos motivos fueron más bajas que las reportadas por otros autores³⁰.

Conclusión

Los indicadores de suspensión de cirugías programadas representan un reflejo del comportamiento de los servicios quirúrgicos respecto a la productividad y la atención a los pacientes, ya que constituyen las acciones o la producción que no se realizó y que hay que volver a trabajar, con el consiguiente impacto en la economía de la institución y en la morbilidad del paciente; de manera que con los resultados de este estudio, a partir de los indicadores obtenidos se puede evaluar el desempeño del servicio quirúrgico del hospital en cuestión, con base en lo que no se está haciendo y que repercute en la morbilidad de los pacientes y en la economía del hospital.

Limitación

Se reconoce en este estudio la limitación de que los registros del libro de cirugías pueden subestimar la verdadera tasa de suspensión de cirugías, como así también se reconoce que las verdaderas causas de suspensión pueden no estar registradas con precisión.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiamiento

Ninguno.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.