Sección coordinada por el Dr. Manuel Machuca, farmacéutico comunitario.
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El Club de Atención Farmacéutica, una iniciativa
del Grupo de Investigación
en Atención Farmacéutica
de la Universidad de Granada-Junta de Andalucía, cuenta conel patrocinio de
Laboratorios Pfizer
COMUNICACIÓN N.º 1 DE:
PEPA GODOY
Farmacéutica comunitaria
¿PRM 3 O PRM 4?
Hola compañeros:
Tengo una pequeña duda a la hora de elegir entre PRM 3 (el medicamento no es efectivo, no por un problema de dosis: el paciente no responde al medicamento) y PRM 4 (el medicamento no es efectivo por problema de dosis; está infradosificado) cuando se administra un segundo fármaco para una misma patología.
Os lo cuento con un ejemplo práctico: mi paciente estaba tomando hasta ayer Capoten 50 mg (captoprilo, IECA) 1-0-1 para su hipertensión, pero como ésta no se hallaba dentro de los valores normales, su médico le prescribió Dilutol 5 mg (torasemida, diurético de alto techo) 1-0-0, además del Capoten.
Con respecto al Capoten:
¿Está indicado?: sí. No es PRM 1 ni 2.
¿Es efectivo?: no.
¿Es un problema de dosis y por tanto un PRM 4?
¿No es un problema de dosis y es un PRM 3 (el paciente no responde al tratamiento)?
Lo que el médico ha considerado es que no es un problema de dosis, porque de lo contrario se la habría aumentado, por lo cual descarto el PRM 4. Y no es que el paciente no responda al tratamiento con Capoten,porque de lo contrario se lo habría sustituido, de modo que descarto el PRM 3. Pero el médico no cambia el medicamento sino que añade uno nuevo.
De todas formas creo que es un PRM 3, porque aunque no cambia el Capoten, sí cambia el tratamiento de Capoten por el de Capoten + Dilutol. ¿Es seguro?: sí. No es PRM 5 ni 6.
En fin, que estoy un poco liada. Gracias de antemano por vuestras respuestas.
RESPUESTA N.º 1 DE:
FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS
BScPharm. MBA. Community Pharmacist
Querida Pepa:
Para resolver esta duda, desde hace algún tiempo venimos considerando los tratamientos complejos para una indicación como una terapia conjunta. Es decir, si el médico elige captoprilo es una estrategia y si añade un diurético, ha elegido otra estrategia distinta. Por tanto, ha sustituido la estrategia terapéutica.
La razón por la que hemos llegado a este acuerdo es porque el farmacéutico no debe decidir (para no cometer una injerencia en tareas no propias) si la estrategia debería ser añadir un diurético, cambiar a un ARA II o asociar un antagonista del calcio. Esa es labor del médico.
Por tanto, en un paciente en el que la estrategia antihipertensiva de captoprilo solo no está funcionando (no porque esté en dosis muy bajas) se produce un PRM 3. El médico decide cambiar esa estrategia por otra que consiste en darle captoprilo + diurético.
Enunciado del PRM: inefectividad del tratamiento antihipertensivo por un problema no dosis-dependiente.
RESPUESTA N.º 2 DE:
LOLA MURILLO
Farmacéutica
Hola, Pepa:
Creo que tu lío entre la sospecha de PRM 3 o 4 viene porque estás centrándote en la solución y eso, aunque a veces nos cueste, no debemos hacerlo.
Cuando tu paciente va a verte, el Capoten 50 mg (1-0-1) no está siendo efectivo (en tu paciente). Eso lo tienes claro, ¿no? Según mi información, el captoprilo puede dosificarse en casos de hipertensión como lo tiene prescrito tu paciente (100 mg en 2 tomas), por lo que a mi entender no es problema de dosis, de modo que yo descartaría el PRM 4. Yo lo clasifiacaría como PRM 3, independientemente de que el médico a posteriori cambie su estrategia, ya que de lo contrario, sabiendo que el captoprilo puede administrarse con diuréticos, también te podrías haber planteado un PRM 1, pero ahí sí que no nos debemos meter.
El caso, Pepa, es que tú llegas a la misma conclusión, pero te lías porque ves la solución del médico antes de establecer tu propio juicio clínico.
RESPUESTA N.º 3 DE:
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Hola, Pepa.
Como bien dices, se podría considerar que si la tensión no se regula con el Capoten 50 mg dosificado a 1-0-1, podría clasificarse como PRM 4 (se necesita más dosis) o como PRM 3 (no responde). En este caso yo sugeriría en el informe al médico un PRM 3 (no responde), pues existen gran cantidad de variables en el tratamiento antihipertensivo y el médico valorará según los beneficios/riesgos aumentar la dosis, complementarlo con otro medicamento o sustituirlo. Todas las acciones se pueden considerar correctas.
En tu caso, complementa con un diurético: cambia el tratamiento de Capoten 50 mg a Capoten 50 mg más Dilutol. A partir de aquí volvemos a empezar de nuevo.
¿Se controla la presión? Yo estoy de acuerdo contigo cuando consideras en tu ultimo párrafo que se debe presentar como PRM 3.
RESPUESTA N.º 4 DE:
ROBERTO SAUCEDO
Farmacólogo
Universidad de Granada
Hola, Pepa.
Creo no estar de acuerdo con los compañeros que han respondido a tu consulta sobre el caso del hipertenso en tratamiento con Capoten 50 mg (1-0-1) y tensión arterial no controlada.
El consenso general parece ser que se trataría de un PRM 3, ya que la estrategia de captoprilo solo no está funcionando. Desde mi punto de vista, se trataría de un PRM 4 (dosis insuficiente, mientras no se demuestre lo contrario), y sólo pasaría a PRM 3 (falta de respuesta) si tras administrar un par de semanas Capoten 150 mg/día (admitiendo 150 mg/día como dosis máxima recomendada en general) el paciente siguiera con la tensión arterial elevada. Es decir, que no podemos concluir que no hay respuesta terapéutica (PRM 3) sin que se haya utilizado la dosis máxima generalmente recomendada.
Sin embargo, en el caso de la hipertensión y en otras patologías, es más eficaz y seguro, en bastantes circunstancias, aprovechar las sinergias entre fármacos con mecanismos de acción diferentes pero conducentes a un mismo efecto terapéutico y a dosis inferiores a las máximas (y por tanto más seguras), que colaboran entre sí para obtener una adecuada eficacia.
Por eso, se prefirió seguramente en este caso asociar Dilutol 5 mg (1-0-0), al Capoten, a dosis también submáxima (hasta 10 mg/día se podría aceptar como dosis máxima recomendada), buscando una sinergia antihipertensiva entre ambos.
Si a las cuatro semanas la tensión arterial siguiera alta, nuevamente estaríamos ante un PRM 4 (dosis insuficiente hasta que no se demuestre lo contrario). Sólo cuando las dosis utilizadas sean las máximas generalmente recomendadas y haya ausencia de respuesta estaremos ante un PRM 3.
Otra cosa es que en este caso concreto, el médico decida no llegar a las dosis máximas y elija otra estrategia terapéutica huyendo de las posibles reacciones adversas.
RESPUESTA N. º 5:
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Hola, Roberto.
Es cierto que en el paciente no se ha llegado a las dosis máximas, por lo que no se puede decir que sea realmente un problema de inefectividad del Capoten,pero sí del tratamiento prescrito. La razón por la cual nosotros lo clasificamos como PRM 3 es que detectamos que no hay efecto ni presión controlada. El farmacéutico no puede decidir subir o bajar dosis, por lo que en este caso no podemos indicar que el problema es dosis-dependiente.
Otro caso sería que detectásemos un paciente que toma, por ejemplo, amoxicilina 500 mg cada 24 horas. En este caso sí podríamos decir que hay un PRM 4.
Yo me reafirmo en la clasificación como PRM 3, porque las dosis, aún no siendo máximas, son correctas. Como farmacéuticos no podemos decidir, en este caso, si será efectivo a dosis superiores o no. Sólo podemos constatar un hecho: el paciente no responde al tratamiento a las dosis prescritas (PRM 3).
RESPUESTA N.º 6 DE:
AMALIA GARCÍA-DELGADO MORENTE
Farmacéutica
Hola, Pepa.
Creo que no deberías pensar en el n.º de PRM por la solución que da el médico, sino que cuando tú detectas que el Capoten no está siendo efectivo, según tu juicio clínico, debes pensar si es un problema de dosis (PRM 4) o no (PRM 3). En ese momento, tú tienes una sospecha de PRM y te pones en contacto con el médico, para comunicarle la inefectividad de la medicación. El médico hará una nueva prescripción en la que puede haber seguido tu indicación o no, pero independientemente de eso, si el problema de salud se resuelve o mejora, gracias a tu intervención, puedes decir que el PRM se ha resuelto. Si el paciente te llega cuando el médico ya ha instaurado el tratamiento de IECA + diurético, sólo tienes que esperar a ver si esta estrategia está siendo efectiva y, si no lo es, plantearte un PRM de inefectividad de esa estrategia (IECA + diurético).
RESPUESTA N.º 7 DE:
ELENA DUALDE
Farmacéutica
Creo que en la comunicación de Pepa Godoy faltan los datos siguientes:
Valores de PA antes del tratamiento con Capoten 50 mg (1/0/1).
Tiempo que lleva el paciente tomando Capoten 50mg.
Valores actuales de PA, o por lo menos saber si le ha bajado.
Saber si cumple el tratamiento farmacológico y el no farmacológico.
Supongamos que el Capoten 50 mg (1/0/1) le ha bajado algo la PA después de un período suficiente de tratamiento. Si no se consiguen niveles óptimos de PA para este paciente, ¿por qué puede ser? Recordemos que la PA esta regulada por distintos sistemas: sistema renina-angiotensina, SNS, sistema de las prostaglandinas y pared vascular. Esto nos hace entender que existan pacientes que respondan a un grupo de fármacos y otros no.
Pues bien, teniendo en cuenta que el Capoten está dosificado a dosis habituales (no toma una dosis baja), lo lógico es suponer que si el Capoten 50 mg (1/0/1) no le baja lo suficiente la PA, puede que en este paciente la elevación de la PA sea debida a más de un mecanismo y, por tanto, para que el paciente responda necesita otro fármaco de distinto mecanismo de acción. Por este motivo, yo lo clasificaría como PRM 3
RESPUESTA N.º 8 DE:
FERNANDO FERNÁNDEZ-LLIMÓS
BSc Pharm, MBA, MPhC, Community Pharmacist
Estimados todos:
Yo mantengo que una de las aportaciones más importantes del consenso de Granada fue la utilización de los dos niveles de clasificación. Al fin y al cabo, todos estáis hablando de un PRM de efectividad (3 o 4). La idea de si esa efectividad se debe a la utilización de una dosis o pauta baja sólo puede responderse desde al análisis individual del caso completo. Y además no tiene por qué haber acuerdo entre todos, pues unos pueden apreciar que hay dosis baja y otros, que no.
En cuanto a la utilización de la dosis máxima habitual como indicador de si se puede o no seguir subiendo la dosis, no estoy de acuerdo. Permitidme que cite el título de un artículo de Cipolle de hace ya algunos años: Drugs don't have doses, patients have doses (los medicamentos no tienen dosis, los pacientes tienen dosis). Igual que la dosis normal se ajusta a la edad (peso de un paciente), debe ajustarse al resto de condiciones fisiológicas y patológicas de ese paciente. Por tanto, lo que digan los compendios o las fichas técnicas son datos orientativos sobre los márgenes de dosis utilizados. La pregunta que debe hacerse el clínico ante el caso es: ¿a este paciente, se le podría resolver el PRM subiendo la dosis?
Esa es la respuesta que nos identifica el PRM 3 o 4, independientemente de lo que después haga el médico, que tiene su juicio y sus hábitos de utilización de medicamentos.
COMUNICACIÓN DE:
ANTONIO BARBERO
Farmacéutico comunitario
Presentación de un paciente
Estimados compañeros:
Desde hace ya tiempo, podemos observar que en algunas ocasiones en las que algún compañero pide la opinión de los demás en cuanto a un supuesto PRM, la presentación de los datos del paciente (antecedentes, medicación actual, etc.) deja mucho que desear. Es más, en la mayoría de las ocasiones no es posible dar una opinión, ya que suelen faltar datos importantes para la correcta evaluación del caso.
Creo, a mi modo de entender, que se hace necesaria una estandarización (no sé si es la palabra adecuada) para realizar la presentación del paciente y su supuesto PRM.
Los médicos utilizan una especie de protocolo que en algunos puntos nos podría ser útil a los farmacéuticos por dos motivos:
Ya está inventado, con lo cual, realizando pequeños cambios nos evitaríamos tener que empezar de nuevo.
Si ambos colectivos utilizamos el mismo sistema, con los cambios adecuados, la comunicación entre nosotro será mejor.
El protocolo puede ser algo así:
1. En primer lugar se deben citar las características del paciente: nombre, edad y sexo.
2. Problema principal que existe.
3. Historia de dicho problema: cuándo comenzó, dónde, qué le mejora, qué le empeora, cuándo lo empezó a notar.
4. Antecedentes médicos: enfermedades que padece el paciente y otros datos que puedan tener relevancia para el problema que se presenta.
5. Historia farmacoterapéutica: medicación anterior, actual, habitual, medicamentos que utiliza por su cuenta, plantas medicinales, alergias a medicamentos, etc.
6. Datos analíticos y/o físicos (si se precisan).
7. Si vamos a contactar con un médico, además de decirle que a nuestro entender puede existir un problema relacionado con la medicación del paciente, también es necesario que le demos nuestras recomendaciones, ya que como profesionales que somos, también debemos aportar la posible solución al problema y no solamente detectarlo.
Bueno, espero que esto sirva de punto de partida a la discusión para poder llegar a un posible consenso.