La iniciativa global para el asma (GINA --Global Initiative for Asthma-- http://www.ginasthma.com), auspiciada por la Organización Mundial de la Salud y el Instituto NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) de Estados Unidos, constituye la guía de manejo del asma de mayor repercusión a nivel mundial. Dicha iniciativa recomienda editar guías locales que recojan las necesidades asistenciales, terapéuticas y de recursos de cada cultura, que hayan sido avaladas mediante la evidencia científica disponible.
Por dicha razón, la guía española incluye datos epidemiológicos y clínicos referentes a nuestro país, revisando el conocimiento de la enfermedad en sus aspectos anatomopatológicos, epidemiológicos, clínicos, terapéuticos y educacionales.
Se considera el asma como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que ejercen un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.
Tiene una prevalencia del 4-5% en adultos, y del 6-15% en niños.
Se encuentran sin diagnosticar el 52% de los enfermos, y sin tratamiento el 26%.
Se consideran factores de riesgo: alérgenos, tabaco, virus respiratorio sincitial, obesidad, alimentación precocinada y embarazo y parto anormal. Factores protectores: infecciones precoces, contacto con endotoxinas, dietas macrobióticas y alimentación materna.
Entre los factores desencadenantes se pueden distinguir:
Factores directos: infección respiratoria viral, alérgenos, tabaco, contaminantes atmosféricos, frío y humedad.
Factores indirectos: ejercicio, alérgenos, aditivos alimentarios, fármacos, sinusitis, menstruación, embarazo, reflujo gastroesofágico, tormentas e inversión térmica.
Existe una clasificación clínica del asma en adultos en 4 niveles, en función de si los síntomas son diurnos o nocturnos, y de la función pulmonar: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave. Y existe otra clasificación clínica para niños, en función de las exacerbaciones, los síntomas con ejercicio y la función pulmonar, también en 4 niveles: episódica ocasional, episódica frecuente, persistente moderada y persistente grave.
El tratamiento farmacológico de mantenimiento persigue como objetivos: un control de la enfermedad lo antes posible y que permita las actividades cotidianas; una prevención de la obstrucción crónica al flujo aéreo, y una reducción de la mortalidad por asma.
Los criterios clínicos de control son: mínimos síntomas crónicos, sin limitación de la actividad habitual, mínimas exacerbaciones, ausencia de visitas a urgencias, función pulmonar normal (o casi), variabilidad del flujo espiratorio máximo (FEM) inferior al 20%, mínimo uso de medicación de rescate y mínimos efectos adversos farmacológicos.
Existe una serie de preguntas recomendadas para establecer el grado de control:
¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche?
¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias o ingresado en el hospital?
¿Ha precisado más medicación de la que tiene prescrita?
¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual (física, laboral, escolar y social)?
¿Ha disminuido su FEM?
¿Ha tenido algún problema por causa de la medicación?
En el tratamiento de mantenimiento en el adulto se utilizan los siguientes medicamentos:
Asma intermitente
- Agonistas adrenérgicos ß2 de corta duración (AAß2CD) a demanda: salbutamol o terbutalina.
Asma persistente leve
AAß2CD a demanda.
Esteroides inhalados (EIN) < 500 mcg/día: budesonida, beclometasona o fluticasona a mitad de dosis.
Antagonistas de receptores de leucotrienos (ARLT): montelukast o zafirlukast, como alternativa en algunos casos a EIN.
Asma persistente moderada
AAß2CD a demanda.
EIN 200-1.000 mcg/día.
Agonistas adrenérgicos ß2 de larga duración (AAß2LD): salmeterol (S), 50-100 mcg/día o formeterol (F), 9-36 mcg/día.
Añadir ARLT si hay un control insuficiente con dosis altas de EIN (> 800 mcg/día).
Asma persistente grave
AAß2CD a demanda.
EIN > 1.000 mcg/día.
AAß2LD: S, 50-100 mcg/día; F, 9-36 mcg/día.
Añadir ARLT si hay un control insuficiente.
Teofilina 100-300 mg/12 horas.
Añadir esteroides orales si el control es insuficiente, ajustando a mínima dosis.
En niños, la clasificación terapéutica es similar, ajustando dosis, pero incluyendo grupos de medicamentos similares a los anteriores en cada escalón terapéutico.
La educación de los pacientes es una tarea relevante, cuyos objetivos son: adquirir información y habilidades de autocuidado, mejorar el cumplimiento terapéutico, conseguir el control de la enfermedad y reducir costes sanitarios.
La información y habilidades básicas que deben conocer los enfermos son las siguientes: conocer que es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo aunque no se tengan molestias; conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación y entre fármacos controladores y aliviadores; reconocer los síntomas de la enfermedad; usar correctamente los inhaladores; identificar los desencadenantes y saber evitarlos; monitorizar síntomas y FEM; reconocer signos y síntomas de empeoramiento, y actuar ante el deterioro para prevenir crisis.
Es importante la relación entre inflamación nasal (rinitis) e inflamación bronquial (asma). Se estima que un 20-40% de los pacientes con rinitis sufrirá asma. Los estudios que han evaluado la relación temporal entre el comienzo del asma y de la rinitis han mostrado que ésta precede habitualmente al asma. Por otro lado, la mayoría de los pacientes con asma (75% de los aquejados de asma alérgica y 80% de los que padecen de asma no alérgica) presenta síntomas de rinitis estacional o perenne.
Recientemente, un consenso internacional categorizó la gravedad de la rinitis alérgica: Consenso ARIA 2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), disponible en el sitio web http://www.whiar.com, que también contiene el documento ARIA in the Pharmacy, sobre el manejo de los síntomas de rinitis alérgica en la farmacia.
Se recomienda el siguiente tratamiento de la rinitis alérgica en adultos:
Rinitis intermitente o leve
Evitación de alérgenos.
Antihistamínico oral (loratadina, cetirizina, ebastina) o tópico (azelastina, levocabastina).
Y/o descongestionantes.
Rinitis moderada y/o persistente
Evitación de alérgenos.
Antihistamínico oral o tópico.
Y/o descongestionantes.
Glucocorticoides tópicos (budesonida, fluticasona, mometasona).
Rinitis grave
Evitación de alérgenos.
Glucocorticoides tópicos a dosis altas.
Antihistamínico oral y descongestionantes.
Si mal control: revalorar diagnóstico, cumplimiento terapéutico, infección concomitante. Añadir:
Ipratropio tópico si rinorrea.
Glucocorticoides orales en pauta corta.
Si fracasa el tratamiento, valorar:
Inmunoterapia específica (en jóvenes monosensibilizados).
Tratamiento quirúrgico.
Bibliografía
Guía Española para el Manejo del Asma (consultado 28/07/05). Disponible en: http://www.gemasma.com
Guía Española para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol. 2003;39(supl 5):1-42.