La Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles ha elaborado un extenso informe sobre el impacto que puede ocasionar la implantación del nuevo sistema de precios de referencia para las oficinas de farmacia. Y aunque este informe será motivo de una edición especial del Observatorio del Medicamento, ahora se ofrece resumido, y como primicia, a farmacia profesional por su elevado interés para nuestros lectores.
El gobierno, con una urgencia que no se corresponde con los actuales niveles de crecimiento del gasto público en medicamentos, acaba de publicar un real decreto1 por el que se desarrollan determinados aspectos del artículo 93 de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos2, y se dispone a promulgar una orden por la que se establece el nuevo sistema de precios de referencia. Esta orden tendrá una gran incidencia en la factura farmacéutica, ya que afecta a la mayor parte de los medicamentos comercializados, y a la vez, puede tener consecuencias sobre la terapéutica. Pero, sobre todo, tendrá incidencia en la evolución de las ventas y el margen de las oficinas de farmacia, que se han movido durante 2006 en crecimientos inferiores a una unidad por encima del IPC y en términos negativos respecto al PIB nominal. La publicación de esa orden de precios de referencia conducirá al sector, y particularmente a las oficinas de farmacia, a crecimientos negativos a partir de marzo de 2007, estimándose que, en promedio, cada oficina de farmacia perderá más de 12.000 euros de margen bruto sólo por efecto de esta norma, y sin tener en cuenta las aportaciones del RD 2.402/2004.
Consideraciones generales sobre el sistema de precios de referencia
El sistema de precios de referencia del actual gobierno es prácticamente el mismo que el que implantó el anterior ejecutivo, con algunas ligeras modificaciones como la eliminación, de un plumazo, del extraño sistema que afectaba a los formatos de medicamentos que no se podían incluir en un conjunto por contar con dosificaciones diferentes3, o el hecho de que ahora los productos considerados innovadores se sometan, para su inclusión en esta categoría, a un proceso más transparente4. Aun así, los precios de referencia que recoge el artículo 93 de la Ley de garantías pueden ser puestos en cuestión desde la normativa de la Unión Europea e incurren en defectos metodológicos para su cálculo, tales como la utilización de las dosis diarias definidas, algo que la OMS afirma categóricamente que no debe utilizarse para el cálculo de los precios y los reembolsos por los seguros de enfermedad5.
La objeción mayor al sistema de precios de referencia viene de la Unión Europea, ya que este es un sistema aplicable a aquellos Estados que tienen libertad de precios para fijar los precios de adquisición en sus sistemas de Seguridad Social, mientras que en España los precios están intervenidos y sólo cabría la opción de que las empresas solicitasen la retirada de la financiación pública para sus productos, algo que abocaría a la mayor parte de los productos a la pérdida del mercado, dado que los diferentes sistemas de Seguridad Social alcanzan cotas muy altas.
Aparte de esta razón de orden práctico, hay otras de carácter jurídico de gran calado como la aplicación de los principios que establece la directiva 89/105 CEE, no citada para nada en la exposición de motivos del real decreto ni en el proyecto de orden, ya que de lo que aquí se trata es de bajar los precios de forma general actuando sin consideraciones sobre la suficiencia, con dudosa objetividad y con numerosos casos que afectan a la transparencia, como, por ejemplo, la exclusión, porque sí, de algunos principios activos, o mediante la aplicación de cautelas no previstas en la ley o el real decreto. Finalmente, aunque parece que se establece un sistema para evitar las pérdidas económicas derivadas de la adquisición de productos a un precio mayor y su venta a otro menor, la verdad es que todo está preparado para que los farmacéuticos pierdan una considerable cantidad en medicamentos de los que, en su mayor parte, desconocerán hasta su precio.
Elementos para el cálculo del impacto
El primer elemento que cabe considerar es la memoria económica que ha elaborado el Ministerio de Sanidad de forma preceptiva, al enviar el proyecto de norma al Consejo Interterritorial y al Consejo de Estado. Esta memoria es un claro ejemplo de la miopía con la que actúa la Administración respecto a la realidad del mercado: se diría que actúa pro domo sua, como decían los romanos, ya que no tiene en cuenta ni siquiera lo que ocurre en los otros regímenes de Seguridad Social, ni mucho menos en el mercado privado, obteniendo así cifras muy disminuidas respecto a la realidad.
Un resumen de esta memoria aparece en las tablas I y II. La tabla I se refiere a la metodología empleada para la creación de los conjuntos y el impacto de las 2 únicas partidas cuantificadas: los precios de referencia y la reducción de los precios de un 20% que afecta a aquellos principios activos con más de 10 años en el mercado.
La memoria deja en una nebulosa, no cuantificada, lo que puede ocurrir con la generalización de la prescripción por principio activo y aplicación de los «precios menores», no sólo para los formatos incluidos en conjuntos, que aparecen el anejo 46 del proyecto, sino otros muchos precios mínimos que aparecen en el anejo 67 y que incluso puede afectar a las innovaciones galénicas8, y hasta a los medicamentos con precios inferiores a 2 euros.
En la tabla II se hacen unas estimaciones de impacto que recogen las dos partidas apuntadas, el ahorro para el gasto público, el ahorro para los pacientes, y los impactos de menores beneficios para las oficinas de farmacia, los almacenes de distribución y la industria. Estos impactos, como reconoce la propia memoria, hay que considerarlos «mínimos», ya que la realidad que se refleja en las columnas de la derecha muestra la gran diferencia entre sus estimaciones y las nuestras, cuya metodología describimos a continuación.
Segmentación del mercado
Para aplicar la metodología al mercado real hemos procedido, en primer término, a efectuar una segmentación del mercado, en función de los anejos del proyecto de orden, usando la tendencia anual móvil (TAM) con datos a agosto de 2006 a PVP impuestos incluidos (ii) y estableciendo una comparación homogénea, es decir, excluyendo de la comparación los medicamentos publicitarios y no financiados que cuentan con 2.464 formatos y han supuesto una venta en unidades de 165,8 millones de unidades y 1.126 millones de euros. Este mercado supone solamente el 14,1% de las unidades y el 7,9% de los valores, con la característica de que mientras los publicitarios presentan descensos de ventas, los no financiados experimentan un considerable crecimiento (el 10,5%).
Realizado este primer descarte, imprescindible para una comparación homogénea, nos encontramos ya con una comparación entre lo que ha supuesto el mercado de medicamentos con receta de la Seguridad Social y el mercado general. Ambos mercados cuentan con 10.109 formatos financiables, pero el mercado de la Seguridad Social supone el 74,9% de las unidades y el 83,8% de los valores en 2006, por lo que tendríamos ya un primer factor multiplicador de las cuentas que aparecen en la memoria económica del proyecto.
La siguiente segmentación que realizamos es la que se refiere a lo que la FEFE considera como medicamentos parcialmente afectados, ya que como hemos indicado la mayor parte de ellos --excepto unos cientos de medicamentos innovadores y no imitados por diversas causas-- se verán libres de la posible sustitución por el de menor precio en el caso de prescripción por principio activo. En este segmento se detallan los de precio de venta de laboratorio (PVL) inferior a 2 euros, cuyo crecimiento es prácticamente nulo; las innovaciones galénicas reconocidas en el real decreto, que son 310 formatos; los innovadores y con una antigüedad inferior a 9 años --en 2006-- y 3 exclusiones por razón de margen terapéutico, a nuestro entender poco justificadas, que suponen una cifra de más de 100 millones de euros9.
El tercer segmento es en el que estarían comprendidos los medicamentos directamente afectados por el proyecto: aquellos que forman parte de los conjuntos, los que se ven afectados por el descenso del 20% o los que tienen la oportunidad de bajar sus precios hasta el precio de referencia de una forma gradual en tramos de, al menos, un 30% de lo que les corresponda en el primer año, durante 3 años. Dentro de los que se encuentran en los 135 conjuntos hemos querido diferenciar los genéricos, cuyo crecimiento ha sido importante en el año 2006, pero, aún así, no suponen todavía más que un 5,7% sobre el mercado total y un 6,2% en valores sobre los productos financiables. Finalmente, incluimos aquellos que se encuentran afectados por sustitución exclusivamente, que son los que aparecen en el anejo 6 del proyecto --que se refiere a precios mínimos-- y, sin embargo, no aparecen en los precios mínimos de los formatos sometidos a precios de referencia.
Afectación
La conclusión es que el proyecto de orden afecta de forma directa --por precios de referencia, descenso del 20% o gradualidad-- a 4.973 formatos y de forma indirecta a la mayor parte del resto, por la obligación de sustitución por los de menor precio en el caso de prescripción por principio activo, un fenómeno que ha llegado al 70% en Andalucía y que aumenta a ritmo creciente en un buen número de comunidades autónomas, sin que de ello parezcan beneficiarse demasiado los genéricos, ya que la sustitución debe hacerse por el de menor precio y sólo en caso de igualdad por un genérico.
Como hemos indicado, sólo se salvan de la sustitución un número muy limitado de medicamentos innovadores o cuya fórmula no haya sido imitada, ya que el sistema no respeta ni siquiera a las innovaciones galénicas --310 formatos que suponen 1.062 millones--, a los de menos de 10 años en el mercado o a los de precio inferior a 2 euros a PVL, siempre que haya algún formato con menor precio. La segmentación del mercado aparece en la tabla III.
Impacto real
Para el cálculo del impacto real se han aplicado 2 factores: elevar el impacto al mercado real y el efecto de la prescripción por principio activo, aún en cifras moderadas que son las que se dan en todo el territorio nacional, a excepción de Andalucía. El primer factor es claro: el mercado de Seguridad Social, sin incluir los otros regímenes, alcanza en este momento el 84,4% en las 10.109 presentaciones comparables, es decir, las que se pueden financiar. Por ello todas las cifras de la memoria del ministerio habría que dividirlas por 0,844.
En el segundo factor hemos querido ser prudentes, optando por una prescripción por principio activo no superior al 20% como media en todo el territorio español. A estos 2 factores habría que añadir --para el caso de las oficinas de farmacia y los almacenes de distribución-- el efecto de pérdida en los medicamentos almacenados y adquiridos a otro precio --imposibles de reconocer en el mes de marzo de 2007-- que, como se sabe, pueden suponer un 25-30% de todo el mercado anual, referido, como es lógico, a los que realmente cambian de precio.
Con estos parámetros hemos construido la tabla IV, que recoge las cifras aportadas por la memoria económica del proyecto, el impacto real sobre todo el mercado y el impacto final con el efecto de sustitución. Así, podemos asegurar que el impacto sobre las oficinas de farmacia --descenso del margen bruto-- será superior a los 264 millones de euros, el impacto en los almacenes, de 49 millones, y el impacto en los laboratorios, próximo a los 600 millones de euros, en este caso a PVL y algo inferior al calculado hace algunos meses al haberse mitigado el efecto de los formatos sometidos a descensos del 20%, aumentado las formas galénicas innovadoras y exclusiones de precios de referencia a una docena de principios activos que cuentan con genéricos.
Así pues, cabe concluir que el proyecto de orden de precios de referencia va a tener un impacto muy superior al calculado por el ministerio para las oficinas de farmacia y el resto del sector, y que el descenso medio de las ventas puede alcanzar los 45.000 euros por farmacia en los 12 meses siguientes a marzo de 2007 y el del margen bruto superará los 12.000 euros euros por farmacia.
Como es lógico, y ante la cuantía de las rebajas, a partir del mes de marzo los crecimientos del gasto pueden hacerse negativos algunos meses y los movimientos hacia la promoción de los medicamentos de mayor rentabilidad serán evidentes, sin descartar desabastecimientos por falta de rentabilidad en algunos productos. *
Notas
1. RD 1.338/2006 de 21 de noviembre (BOE 279 de 22 de noviembre) por el que se desarrollan determinados aspectos del artículo 93 de la Ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios en el marco del sistema de precios de referencia.
2. Ley 29/2006, de 26 de julio (BOE 178 de 27 de julio) de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
3. Para esos productos el anterior sistema preveía la devolución de una parte del margen de las farmacias por parte de la industria.
4. En el anterior sistema se incluían los productos que fueran declarados como tales por el director de la Agencia del Medicamento, mientras que ahora la inclusión es por real decreto.
5. www.whocc.no/atcddd/ donde se lee textualmente: «Las metodologías de la clasificación anatomicoterapéutica y de las dosis diarias definidas pueden ser útiles en el seguimiento del coste, pero tienen que ser usadas con cautela. Los cálculos de reembolso, precios de referencia y otras decisiones específicas a partir de la clasificación anatomicoterapéutica (ATC) y las dosis diarias definidas (DDD) implican un mal uso del sistema».
6. 4.136 presentaciones.
7. 3.500 presentaciones.
8. Y ejemplos en innovaciones galénicas que aparecen con un 20% de descenso de precios, tal como ha ocurrido recientemente en mirtazapina bucodispersable.
9. Se refieren a gabapentina, carbamazepina y ticlopidina. Se da la circunstancia, además, de que la gabapentina tiene un amplísimo margen terapéutico y supone la mayor parte de la facturación de los tres principios activos excluidos.
10. Incluye EFP y excluidas de financiación.
11. Tendencia anual móvil a agosto de 2006 sobre los 12 meses anteriores.
12. Tendencia anual móvil a agosto de 2006 sobre los 12 meses anteriores.
13. Comparación del mercado general y de Seguridad Social sin EFP y EXO.
14. Mercado no afectado por precios de referencia pero sí por la sustitución por principio activo que llega incluso a los de precio inferior a 2 euros.