Antes de abordar lo que son, propiamente, las alteraciones del sueño en la edad pediátrica, conviene conocer cuáles son las pautas del sueño infantil.
PAUTAS DEL SUEÑO INFANTIL
Para entender qué es y por qué se produce el insomnio infantil conviene conocer cómo evoluciona el ciclo sueño-vigilia del recién nacido hasta llegar al ciclo circadiano normal (fenómeno biológico que ocurre rítmicamente alrededor de la misma hora en la sucesión del período vigilia-sueño). Asimismo, cada etapa de la vida del niño requiere un número de horas de sueño necesarias para el normal desarrollo del pequeño, que deben ser respetadas.
Según Eduard Estivill, médico especialista en alteraciones del sueño, en el recién nacido el ritmo de vigilia-sueño es de 3-4 horas, con alternancia de cortos períodos de tiempo en el que el niño está dormido o despierto (ritmo ultradiano). Hay bebés que no presentan estos ciclos constantes. Generalmente después de los 2-3 meses, se producen los primeros períodos nocturnos de sueño, que inicialmente son de 5 horas, después de 6, de 8, hasta llegar a un período nocturno de sueño igual a 10-12 horas. El núcleo supraquiasmático del hipotálamo es el encargado de sincronizar el ritmo de vigilia-sueño haciéndolo igual al período del entorno (24 horas).
La mejor forma de encarrilar el sueño del niño hacia la correcta sincronización del ciclo circadiano es a través de los sincronizadores internos y externos.
Sincronizadores internos
Los sincronizadores internos son los que más influyen en la regularidad del ciclo vigilia-sueño y los menos modificables. Influyen en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, también conocido como reloj biológico. Son el ritmo de la melatonina, de la temperatura corporal y de otros elementos como el cortisol.
La melatonina se produce en la glándula pineal y proviene de la serotonina. Su ritmo de 24 horas coincide con el ciclo de la luz y la oscuridad. Los momentos del día con luz corresponden a una baja producción de melatonina y al atardecer, cuando el sol se pone, se inicia su producción. El ritmo circadiano de la melatonina es el sincronizador interno que más influye en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo.
La temperatura corporal también sufre un ciclo a lo largo del día. Disminuye unas horas antes de iniciar el sueño y aumenta unas horas antes de despertar. La desviación de la temperatura corporal puede llegar a ser de medio grado.
El ritmo circadiano de los sincronizadores internos se establece aproximadamente entre los 3 y los 5 meses, edad que generalmente se corresponde con la aparición de un período de sueño nocturno prolongado.
Sincronizadores externos
Los sincronizadores externos más influyentes en el establecimiento del ritmo circadiano son la luz y la oscuridad, el ruido y el silencio, y las rutinas: las horas de comer, los elementos externos asociados a la hora de ir a dormir (siempre iguales y de la misma manera), y lo más importante: la actitud de los cuidadores para enseñar un hábito de sueño. En pocos meses el niño es capaz de asociar el ruido y la luz con la vigilia, y el silencio y la oscuridad con el sueño.
La acción conjunta de sincronizadores internos y externos (sobre los que podemos actuar) permitirá que un niño de 6-7 meses establezca el ritmo de vigilia-sueño de 24 horas.
Cada edad necesita de unas horas de sueño que serán repartidas en distintos momentos. Un niño de 6 meses, además de la pausa nocturna más prolongada (11-12 horas), suele realizar todavía tres siestas: una después del desayuno (1-2 horas), otra después de la comida (2-3 horas) y una tercera después de la merienda, más corta. En la mayoría de los casos las tomas de alimentos también se han reducido a 4 (desayuno, comida, merienda y cena). La primera siesta en desaparecer es la de después de la merienda: es posible que a partir de los 7-8 meses el niño ya no precise dormirla. La siesta posterior al desayuno se va reduciendo en el tiempo hasta desaparecer por completo sobre los 15 meses. La única siesta que persiste es la del mediodía que, en cualquier caso, es recomendable hasta los 4 años.
Así, las horas que debe dormir un niño van disminuyendo a medida que pasan los meses. Existen unos valores de referencia que se han obtenido haciendo un promedio. Un incremento o disminución de 2 horas respecto a estos valores se considera correcto (tabla I). Generalmente, los recién nacidos suelen dormir entre 16-17 horas al día. A los 6 meses suelen hacerlo unas 14 horas. Entre los 12 y los 24 meses duermen aproximadamente 13 horas y a partir de los 5 años, se considera apropiado un descanso nocturno de 11 horas.
Despertares nocturnos
También es importante saber que tanto en niños como en adultos, cada noche se produce una serie de despertares nocturnos (no suelen superar los 30 segundos), que interrumpen el sueño y no suelen recordarse al día siguiente. Estos breves despertares se corresponden con un cambio de posición, con el hecho de taparnos, rascarnos, etc. En los lactantes pueden presentarse hasta 5 u 8 despertares, después de los cuales esperan encontrarse en la misma situación en la que se hallaban cuando se quedaron dormidos, de ahí la importancia de que un niño pequeño empiece siempre su sueño nocturno en su cuna o en su cama y no en otros lugares (en brazos, en el cochecito o en el sofá, por ejemplo).
INSOMNIO INFANTIL
El insomnio es un trastorno de la necesidad fisiológica denominada sueño, que, a su vez, corresponde a un estado de reposo de la actividad cerebral y de los metabolismos de todas nuestras células. Se trata, por tanto, de una función recuperadora indispensable de la vida. El insomnio que aparece a las edades precoces, desde meses de vida, se denomina insomnio infantil.
El insomnio infantil se caracteriza por alguna de las siguientes situaciones:
Dificultad para que el niño se duerma solo.
Frecuentes despertares nocturnos (hasta 15 veces) con imposibilidad de volver a dormirse sin ayuda de los cuidadores.
Sueño muy superficial.
Duración del sueño inferior a la normal en función de su edad.
En el 98% de los casos, la causa que produce el insomnio infantil es la adquisición errónea del hábito del sueño. Todos los bebés duermen, pero no todos saben hacerlo bien, por ello dormir bien es algo que se aprende. Los niños deben aprenderlo de sus padres o cuidadores. El insomnio infantil por hábitos incorrectos afecta al 30% de la población infantil entre los 6 meses y los 5 años. Se pone como límite los 5 años, porque a esta edad un niño ya suele razonar y entender lo que le dicen sus padres. Si pasada esta edad el niño no ha superado su problema de insomnio, en comparación con otros que hayan aprendido a dormir correctamente, tendrá más probabilidades de sufrir trastornos del sueño (pesadillas, sonambulismo, miedo a irse a la cama, etc.) durante la infancia, y a partir de la adolescencia, insomnio el resto de su vida.
Sólo en un 2% de los casos el insomnio se produce por motivos psicológicos. En esta situación, la causa del insomnio no es una falta de hábitos de sueño, sino algún problema de tipo emocional. Cualquier proceso madurativo del bebé puede producirle excitación y/o una alteración en la rutina del niño (aprender a gatear, a caminar, una mudanza, un cambio de habitación, el nacimiento de un hermano, el inicio de la guardería, la separación o ausencia de los padres, una enfermedad, ansiedad, depresión, estrés de los progenitores, etc.).
Los niños pequeños son muy perceptivos y sensibles y los problemas para dormir son generalmente el primer síntoma de que algo le ocurre al pequeño. En estos casos es fundamental averiguar la causa que provoca el insomnio y solventarla. Generalmente volverá a dormir sin dificultad una vez que se normalice la situación o cuando consigua adaptarse a la novedad. En ocasiones será necesario que el niño reciba tratamiento psicológico y en algunas situaciones (separaciones, malos tratos, etc.) lo aconsejable es que los padres también lo reciban.
EDUCACIÓN DEL HÁBITO DE SUEÑO
Como ya hemos explicado, la manera más eficaz de prevenir el insomnio es crear el hábito de sueño en el niño desde los primeros meses de vida. Tanto el pediatra de atención primaria como el farmacéutico comunitario deben ofrecer información correcta a los padres con el fin de prevenir estos trastornos.
Las rutinas o hábitos de sueño son todas aquellas normas que los adultos pueden enseñar a un niño para que configure correctamente el hábito de dormir. Es importante fomentar la independencia del niño a la hora de dormir y enseñarle a que duerma solo. Se debe crear un ritual alrededor de la acción de acostarse en el que participen padres y niño, pero dejando al niño despierto en su cuna o cama para que él solo concilie el sueño. A continuación se ofrece una serie de normas generales que resultan útiles para enseñar a dormir bien a nuestros hijos. También se explica lo que conviene para conseguir este objetivo. Por otro lado, se describirá brevemente el conocido método del Dr. Eduard Estivill y Silvia de Béjar, contenido en el libro Duérmete, niño, que actualmente muchos padres utilizan para este fin y que se ha convertido ya en un regalo habitual a los progenitores primerizos.
El método Estivill se ha aplicado a más de 300.000 niños en países europeos (España, Italia, Dinamarca, Portugal, Polonia y Hungría) y americanos (Estados Unidos, Argentina, México, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Perú y Uruguay). La aplicación de este método ha conseguido la resolución del problema del insomnio en muchos casos y ha ayudado a muchos padres a enseñar a sus hijos el hábito del sueño, pero hay que reconocer que este sistema también tiene sus limitaciones. Las principales limitaciones vienen dadas por las dificultades que tienen algunos padres para asimilarlo y ponerlo correctamente en práctica. Sin olvidar que en algunos casos, según la versión de los padres, el método no ha funcionado.
Las normas generales para aplicar este método se dividen en tres grupos: las relativas a la actitud de los padres, las que afectan al ambiente que se debe crear para dormir y las relacionadas con lo que no se debe hacer.
Actitud de los padres
Debe basarse en las siguientes pautas:
Es preciso que exista un acuerdo entre ambos padres en la tarea de educación del hábito del sueño.
Los padres deben sentirse en todo momento seguros y tranquilos a la hora de enseñar a dormir a sus hijos.
Actitud pedagógica.
Conducta repetitiva.
Ambiente para dormir
Hay que observar las siguientes indicaciones:
Durante el día no se recomienda absoluto silencio ni oscuridad.
Alimentar al niño fuera de su habitación.
Rutina antes de ir a la cama. Se recomienda por este orden: baño, cena, lectura de algún cuento o juegos tranquilos en compañía de los padres antes de ir a dormir (de 10 a 15 minutos). Establecer un horario fijo para estos pasos.
El niño debe acostarse sin llanto y despedirse de los padres contento.
Dormir en su cuna o cama. Se pasará a la cama cuando el tamaño del niño lo requiera.
Su propia habitación a partir de los 3-5 meses.
Habitación acogedora con sus objetos más apreciados a su alcance (chupete, muñecos, etc.)
Ambiente de tranquilidad y oscuridad por la noche.
Salir de la habitación siempre antes que el niño duerma. Los niños no deben asociar a los padres con el inicio del sueño.
Si el niño llora, deberá comprobarse que ha comido suficiente, que no tiene ni frío ni calor y que su pañal se encuentra limpio.
El pijama ideal es el que permite que el niño no pase frío si se destapa durante la noche.
Lo que no hay que hacer para que duerma
Es necesario evitar las siguientes prácticas:
Mecerlo en la cuna.
Mecerlo en brazos.
Cantarle.
Darle la mano.
Tocarlo o dejar que nos toque.
Darle palmaditas o acariciarle.
Ver la televisión.
Pasearlo en el cochecito.
Darle un biberón o amamantarlo.
Dejarle dormir en nuestra cama.
Dejarle trotar hasta que caiga rendido.
EL MÉTODO ESTIVILL
A continuación se explican brevemente las principales directrices del método Estivill para educar el sueño infantil. Todas ellas se deben aplicar a la vez con firmeza y con flexibilidad. Firmeza, porque se trata de educar, y la actitud de la madre y el padre tiene que reflejar una voluntad clara, sabiendo que a la larga redundará en un beneficio para su hijo. Flexibilidad, porque se estará tratando con un niño, un bebé en las primeras fases, y sería ridículo exigirle lo mismo y de la misma manera que a un adulto.
Cabe hacer diferencias en la explicación del método, en función de la edad del niño: hasta tres meses, de tres a 6 meses y más de 6 meses. Estas fases no son, lógicamente, matemáticas. Es importante saber que en sus primeros meses el bebé evoluciona rápidamente, y no hay que extrañarse si manifiesta cambios de conducta de un día para otro.
Hasta los tres meses
Durante sus primeros meses de vida el bebé pasa gran parte del tiempo durmiendo. Sus ciclos biológicos suelen ser de 3 o 4 horas, en los que el bebé come y sobre todo duerme. Pero en los escasos ratos en que está despierto podemos iniciarle en la distinción entre sueño y vigilia. Si le prestamos una atención especial, hablándole, cogiéndolo en brazos o sencillamente sacándole de la cuna, irá asociando objetos y comportamientos a la vigilia. Esta es una excelente manera de empezar su educación sobre el sueño.
Es conveniente asimismo hacer otras diferenciaciones:
Día/noche: de día hay luz, aunque sea difusa, mientras que de noche es completamente oscuro. Durante la noche, las pequeñas luces o las luces indirectas, de habitaciones vecinas, de uso tan extendido, pueden resultar a la larga perjudiciales para el sueño del pequeño. Es mucho mejor acostumbrarle a la oscuridad cuando es de noche y a la luz (aunque sea amortiguada) de día.
Ruido/silencio: el ruido está naturalmente asociado al día, mientras que el silencio se da por la noche. No obstante, ninguno de los dos debe ser extremo. Durante el día se intentará no hacer ruidos fuertes, sin dejar de hacer las cosas que normalmente se hacen, sea escuchar música, barrer o hablar animadamente. Por la noche conviene que no haya demasiado ruido, aunque no hay que obsesionarse con un silencio monacal, ya que ello podría generar en el bebé una hipersensibilidad al ruido.
Hay otros aspectos que se debe tener en cuenta en los primeros meses. Se puede empezar a diferenciar el sueño de la noche del resto de los períodos de descanso. Para ello hay que prestar atención a los detalles: bañarlo y cambiarle la ropita antes de su última toma o biberón; esperar a que eructe y asegurarse de que tiene el pañal limpio antes de meterlo en la cuna; tener la habitación donde duerme a una buena temperatura y ya a oscuras.
Por último, es interesante que el niño no se acostumbre a dormirse mientras come porque puede relacionar comida con sueño. Con unos ligeros toques en la nariz o soplándole suavemente en la oreja, como jugando, se puede intentar que el niño llegue despierto al final de la toma.
La última consideración en este período se refiere al lugar del sueño. No es aconsejable acostumbrarse a acostar al niño con los padres, o con la madre, a pesar de que la tentación es fuerte en los primeros y agotadores meses de vida de la criatura. Lo ideal es tenerlo en un cuco o cuna en la misma habitación, de manera que los padres puedan acudir fácilmente cuando los necesite. No obstante, el Dr. Estivill aconseja no retrasar el traslado del niño a su propia habitación más allá de los tres meses.
De los tres a los 6 meses
Poco a poco el bebé ha ido pasando del ciclo de tres horas al de 24 horas, de manera que en general todos los bebés mayores de tres o 4 meses ya siguen este ciclo biológico. A medida que se va adaptando al nuevo ciclo, la actitud de los padres o cuidadores debe ser más decidida y acentuada. Así, lo que empezó siendo la preparación al sueño nocturno debe cobrar más importancia, asociando a la hora de dormir nuevos elementos y rutinas.
En primer lugar conviene fijar una hora para acostarlo, y en la medida de lo posible, cumplirla a rajatabla. Son recomendables los intervalos entre las 20.00-20.30 en invierno y las 20.30-21.00 en verano. Una vez decidida la hora, hay que fijar una secuencia de acciones que acaben con el niño en la cuna dispuesto a dormir, y repetirla machaconamente día tras día. Las siguientes pautas ayudarán a establecer esa rutina:
No es conveniente darle de comer en su habitación, esto le ayudará a separar comida y sueño, y asociar su habitación a éste último.
Después de comer, y justo antes de ir a dormir, los padres deben estar con el niño, hablándole, jugando sin excitarlo en exceso o cantándole una canción, de esta manera el niño se sentirá querido y protegido, adquiriendo una seguridad que le ayude a conciliar el sueño reconfortado; para marcar claramente las rutinas se puede repetir siempre las mismas frases en ciertos momentos, acabando con alguna expresión para desearle buenas noches; también se puede tener peluches o chupetes especiales que acompañarán al bebé toda la noche.
Normalmente, con la observación de todas estas indicaciones el niño no tendrá problema para dormirse solo, pero en caso que no lo haga puede que sea debido a distintas causas: que esté enfermo, que tenga frío o calor, que necesite un cambio de pañal, que la última toma antes de acostarse sea insuficiente y que por ello tenga hambre, etc. En estos casos los padres deberán actuar de la manera más adecuada para proporcionar bienestar al bebé y únicamente después, volver a acostarlo.
Conviene tener presente que en esta fase el niño sólo se comunica con el llanto o el gemido, pero a menudo se puede diferenciar entre los de protesta, los instintivos, los de genio o los de hambre o dolor. Aun en el caso de que no se sepa distinguirlos, no es preciso y puede resultar contraproducente acudir al primer llanto: tal vez después del primero no venga un segundo.
Más allá de los 6 meses
A partir de los 6 meses las fases de sueño se reducen a dos siestas (después del desayuno y la comida) y el período nocturno de 11 o 12 horas. Lo normal a esta edad es que se vayan contentos a dormir y concilien ellos solos el sueño.
Existe una serie de períodos críticos a partir de los 6 meses. El primero es entre los 6 y los 9 meses, el bebé empieza a aprender y tiene siempre ganas de estar más tiempo despierto. Además va teniendo más control sobre sí mismo y puede mantenerse despierto en la cuna. Aquí los padres no pueden aflojar ni en las rutinas (no alargar como él querría el rato de juegos y mimos) ni en los intentos de que el niño concilie sólo el sueño.
Alrededor de los 15 meses el niño atraviesa otra pequeña crisis. No necesita tantas horas de sueño, y a la larga eliminará, en uno o dos meses, la siesta matutina. Pero durante el período de adaptación no querrá dormir la de la mañana, estará demasiado cansado antes de comer... La única solución en esos dos meses es paciencia y no pensar que alargando la siesta de después de la comida se arregla todo: de nuevo puede ser contraproducente y romper el ritmo de sueño al que el niño intenta adaptarse. Por ello, en algunas ocasiones será necesario despertar al niño de su siesta.
La única siesta que ahora les queda es bueno que se mantenga hasta por lo menos los 4 años de edad.
Durante las diferentes episodios a los que se ha hecho referencia los padres deben mantenerse firmes en sus rutinas y horarios, sin prestar demasiada atención a las quejas que puedan venir del niño por no poder jugar más.
Si con estas sencillas prácticas no se logra que el niño se duerma solo, será necesario poner en práctica métodos más estrictos, como los que se exponen a continuación.
La reeducación del sueño
Se habla aquí de reeducación porque se supone que las técnicas explicadas hasta ahora han fracasado y el bebé, o no tan bebé, no duerme de forma continua, o no se duerme solo o se despierta cada noche tres, 4 o hasta 15 veces pidiendo agua o chupete. O sencillamente los padres han acabado por adoptar prácticas absolutamente disparatadas para que el niño se duerma.
El primer paso para la reeducación es de nuevo la actitud. Los pasos que se explican a continuación deben desarrollarse con firmeza y seguridad; el niño tiene que saber por la cara y los gestos de los padres, que éstos saben lo que se hacen, y no que están haciendo una prueba más, sin confiar en el resultado.
Los padres empezarán por confeccionar un nuevo decorado en la habitación del niño: mediante pósters o móviles que habrán hecho delante de él, explicándole qué es lo que papá o mamá están dibujando, qué colores han elegido, etcétera. Al llegar la hora de acostarlo la habitación estará ya preparada con los nuevos adornos. Entonces el padre elegirá un muñeco, le pondrá un nombre y se lo presentará al hijo, explicándole que el muñeco se quedará toda la noche a su lado. Si aún duerme con chupete, se comprarán varios especialmente para la noche y se colocarán en la cama o cuna.
Los padres acostarán al niño en su cuna o cama y se retirarán una distancia prudencial, de manera que no les pueda tocar. Desde allí, y con voz firme y serena, explicarán al niño que para que pueda dormir solo han pintado el póster, hecho el móvil y encargado al muñeco que le cuide por las noches. Lo más seguro es que el niño empiece rápidamente a berrear, pero los padres, impasibles, deben seguir con el discurso, que durará unos 30 segundos. Sólo queda ahora decir buenas noches con cariño, apagar la luz y salir de la habitación, dejando la puerta 4 dedos abierta.
Al principio el niño, después de salir de su asombro por la nueva idea de los padres, empezará a llorar desconsoladamente o a pedir agua, chupete, mamá o papá. La respuesta de los padres debe ser taxativa: sólo entrará uno de ellos después de un minuto de llantos, y le explicará en no más de 10 segundos que los padres no lo han abandonado y que le están enseñando a dormir, dicho lo cual volverán a salir. La función de estas visitas no es que el niño deje de llorar sino que sepa y vea que los padres efectivamente no lo han abandonado, por tanto no se debe ni tocar ni mucho menos coger al niño, sólo hablarle. El tono debe ser firme y seguro, pero también debe denotar cariño, no enfado ni irritación.
Las visitas el primer día se irán separando hasta llegar a 5 minutos, nunca más allá.
En los días sucesivos los tiempos entre visitas se irán alargando, según los minutos que marca la tabla II.
Si se sigue a conciencia el método, el niño no tardará en coger el ritmo de sueño deseado, descansando y dejando descansar como es debido.
Es cierto que durante el tiempo de puesta en práctica (que se puede alargar algunas semanas) las noches son más duras y los corazones de los sufridos padres parece que vayan a saltar en pedazos, pero a medio plazo el resultado es el mejor para el niño.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL INSOMNIO
Si el problema del insomnio se produce por hábitos incorrectos, los fármacos inductores del sueño tienen escaso efecto beneficioso en este trastorno. Los pediatras algunas veces recurren a ellos por presión de los padres. Una vez se ha establecido el insomnio, es frecuente por parte de los padres que demanden medicación para inducir el sueño de los niños. Los niños que padecen este insomnio son totalmente normales desde el punto de vista físico y psíquico. Existen trabajos que comparan la eficacia de los distintos tratamientos para los niños con trastornos del sueño, en los que se concluye que la terapia con medicamentos o sedantes no es eficaz a largo plazo.
En cambio, en los niños con problemas neurológicos, el insomnio es un problema habitual que sí puede ser tratado con fármacos hipnóticos o sedantes. En este caso la medicación siempre debe ser prescrita y controlada por el médico neuropediatra o, en su defecto, por un especialista en medicina del sueño con experiencia demostrada en neuropediatría.
Otros tratamientos
Partiendo de la base de que la intervención sobre el comportamiento es el tratamiento más eficaz en los trastornos del sueño del niño, cabe mencionar otros tratamientos que pueden resultar útiles en caso de producirse la alteración.
Fitoterapia
En casos de insomnio ocasional, la fitoterapia constituye una alternativa eficaz y segura. Plantas como la pasiflora, la amapola de California, la tila, la melisa o la manzanilla se han empleado tradicionalmente con este fin sin los efectos secundarios que presentan los fármacos hipnóticos de síntesis.
Homeopatía
La homeopatía, como en muchas otras alteraciones, resulta eficaz en los niños y permite «curar a los enfermos de una forma rápida, suave y duradera» (Hahnemann).
Flores de Bach
Las flores de Bach, al igual que otras formas de medicina natural o alternativa, actúan tratando al individuo y no la enfermedad y los síntomas que ésta produce. Por ello se emplean con frecuencia en alteraciones de tipo emocional.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Estivill E, Béjar S. Duérmete, niño. Barcelona: Plaza & Janés, 2000.
Estivill E. Duérmete niño: 12 años de experiencia. Revisión crítica. An Esp Pediatr 2002;56 (1):35-9.
Villó N, Kheiri I, Mora T, Saucedo C, Prieto M. Hábitos de sueño en niños. An Esp Pediatr 2002;57(2):127-30.