Evaluar la efectividad de la entrevista motivacional (EM) junto al tratamiento fisioterapéutico habitual en pacientes con trastornos musculoesqueléticos (TME) de la espalda en atención primaria (AP).
MétodosEstudio cuasiexperimental en pacientes que iniciaron su tratamiento en el año 2020 en una unidad de fisioterapia tras diagnóstico médico de TME en la espalda, con seguimiento prospectivo de 2grupos con actuación terapéutica: grupo experimental (GE) y grupo de control (GC). Se empleó la EM solo en el GE. A ambos grupos se les entrevistó telefónicamente a los 3y 6meses de finalizar el tratamiento fisioterápico, preguntando por el cumplimiento de pautas domiciliarias y por la percepción subjetiva del estado de salud (escala de Barthel). Se ajustaron modelos de regresión lineales (coeficiente de regresión, IC del 95%) y logísticos (OR, IC del 95%).
ResultadosLa población de estudio fue de 154 personas (76,6% mujeres). La salud percibida fue significativamente mejor (p<0,001) en el GE que en el GC, tanto a los 3meses de seguimiento (7,4 versus 5,0, respectivamente) como a los 6(7,1 versus 4,6, respectivamente). Hubo una fuerte asociación entre percepción de salud y cumplimiento (coeficiente de regresión 3,0 [IC del 95%=2,5-3,4]). La asociación entre la EM y el cumplimiento terapéutico se mantuvo tras ajustes multivariados (OR a 6meses=383,6 [IC del 95% = 31,0-4.742,4]).
Conclusionesla incorporación de la EM como complemento de los tratamientos de fisioterapia es una herramienta factible y efectiva para mejorar el cumplimiento de las pautas domiciliarias y la percepción subjetiva de salud.
To evaluate the effectiveness of motivational interviewing (MI) combined with the usual physiotherapy treatment in patients with back musculoskeletal disorders (MSD) in primary care (PC).
MethodsQuasi-experimental study with 2groups with therapeutic action (control group and experimental group) and prospective follow-up, in a physiotherapy unit in PC, in patients who began their treatment in 2020, with a medical diagnosis of MSD in the back. MI was used only in the face-to-face visits of the experimental group. Both groups were interviewed by telephone about 3and 6months after finishing the physiotherapy treatment. For this purpose, the Barthel scale was used for the subjective perception of the state of health, and the scale of compliance with home guidelines. Linear (regression coefficient, 95% CI) and logistic (OR, 95% CI) regression models were fitted.
ResultsThe study population was 154 people (76.6% women). Perceived health was significantly better (P<.001) in the experimental group than in the control group, both at 3(7.4 versus 5.0, respectively) and at 6months of follow-up (7.1 versus 4.6, respectively). There was a strong association between perceived health and compliance (regression coefficient 3.0 [95% CI=2.5–3.4]). The strong association between MI and treatment adherence was maintained after multivariate adjustments (6-month OR=383.6 [95% CI 31.0–4742.4]).
ConclusionsMI is a feasible and effective complement to physiotherapy treatments to improve compliance with home recommendations and subjective perception of health.
Los trastornos musculoesqueléticos (TME) son lesiones que pueden ocurrir en cualquier estructura del sistema locomotor produciendo enfermedades y discapacidad. Comprenden más de 150 problemas locomotores y cursan con dolor y limitación de la movilidad, lo que reduce la capacidad de las personas para desarrollar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)1. Más de 1.700 millones de personas en todo el mundo sufren TME1,2, lo que los ha convertido en un problema de salud pública con importancia mundial1. Se estima que la discapacidad relacionada con estos trastornos continuará aumentando2. En particular es previsible que la discapacidad y los costos atribuidos aumenten en las próximas décadas en los países de ingresos bajos y medianos3.
Su alta prevalencia e incidencia los convierte en un problema común en atención primaria en España, con prevalencias de hasta el 50% en algunos colectivos de trabajadores4. En otros países se ha descrito que el 80% de los pacientes que acuden a las consultas de fisioterapia ambulatoria presentan TME5. Su naturaleza es multifactorial, destacando los factores individuales, condiciones médicas, sobreesfuerzos, biomecánicos, organizacionales y psicosociales6.
La fisioterapia incluye las técnicas terapéuticas, la educación del paciente, los ejercicios y la terapia manual, y se considera eficaz para mejorar el estado funcional en diferentes TME. No existen muchos estudios que demuestren la eficacia de un programa de ejercicio físico específico, pero sí hay acuerdo en la ayuda de este en el abordaje de la cronicidad7. El cumplimiento del ejercicio terapéutico puede estar influido por factores como el bajo nivel de motivación y la depresión, lo que lleva al fracaso en la realización del proceso de recuperación8. Se logran mejores resultados del tratamiento cuando los pacientes se involucran en el desarrollo de sus propios objetivos, por tanto, aumentar la motivación hacia la terapia de ejercicio físico puede ser beneficioso para superar el dolor y obtener una recuperación funcional9.
La fisioterapia debe promover el cumplimiento terapéutico con el planteamiento y consecución de metas funcionales. Además, debe trabajar conjuntamente (relación paciente-fisioterapeuta) sobre la intervención óptima10, abordando la adopción de la práctica de ejercicio físico como un estilo de vida y no solo como una medida de tratamiento inmediato. Los pacientes que se adhieren a los ejercicios prescritos logran significativamente mejorar sus objetivos y muestran un mayor aumento en la función física11-13.
Entre las estrategias disponibles para el manejo de la adherencia y el cumplimiento se encuentra la entrevista motivacional (EM), en la que el fisioterapeuta asume un rol de guía con el objetivo de aumentar la motivación y la responsabilidad de los pacientes para lograr cambios de comportamiento14. Se ha comprobado la eficacia de la integración de esta entrevista con la fisioterapia convencional para conseguir la disminución del dolor y las limitaciones funcionales y mejora en el cumplimiento del ejercicio15-17. De hecho, se ha planteado la combinación clínica de la EM con la educación en neurociencia del dolor para personas con dolor crónico18. Este modelo se fundamenta en 4principios: expresar empatía (aceptación y respeto por la persona y su ambivalencia como un proceso normal); desarrollar las discrepancias (entre donde están y donde les gustaría estar); «rodar» con la resistencia (responder con empatía sin emitir juicios, intentando clarificar lo que quiere transmitir el paciente), y apoyar la autoeficacia (confiar en la capacidad que tiene el paciente para cambiar y transmitírselo)19.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la factibilidad y efectividad de la EM combinada con el tratamiento fisioterapéutico habitual en pacientes de Atención Primaria con TME de la espalda, analizando el cumplimiento de las pautas domiciliarias con la escala de seguimiento de estas, y la percepción subjetiva de su estado de salud con el índice de Barthel.
Material y métodosDiseñoEstudio cuasiexperimental con 2grupos con intervención terapéutica y seguimiento prospectivo. Todos los pacientes firmaron voluntariamente el consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio. Este fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria con el código CHUNSC_2023_27.
Estimación del tamaño muestralSe estimó para un riesgo alfa del 5% y un riesgo beta del 20% con hipótesis bilateral, lo cual produjo un tamaño mínimo de 45 pacientes por grupo para detectar una diferencia igual o superior a 1 punto en la escala de percepción el estado de salud. Se asumió que la desviación estándar común era de 1 punto y se estimó que las pérdidas de seguimiento podrían llegar a alcanzar el 15%. Finalmente fueron reclutados 100 pacientes para el grupo experimental (GE) y 54 para el grupo de control (GC).
ProcedimientosSe realizó en la unidad de fisioterapia adscrita a la zona básica de salud de Tacoronte, en el área de salud de Tenerife, perteneciente al Servicio Canario de la Salud, en los pacientes que iniciaron el tratamiento fisioterápico durante el año 2020.
Los criterios de inclusión requirieron edad mayor de 15 años y que los pacientes hubieran sido derivados para tratamiento fisioterápico con un diagnóstico médico relacionado con algún tipo de TME en la espalda. Se entendió como criterio de exclusión el sufrimiento de algún tipo de deterioro cognitivo o alteración del lenguaje severos, o cualquier otro problema de salud que impidiera la ejecución de las pautas prescritas durante el tiempo de estudio.
La asignación de los pacientes a cada profesional se realizó con arranque aleatorio y posterior distribución sistemática entre los 5fisioterapeutas que componen la Unidad siguiendo criterios de disponibilidad horaria. Todos los pacientes recibieron tratamiento con procedimientos y métodos específicos de Fisioterapia. El GE estuvo constituido por los pacientes atendidos por un único profesional y solo ellos recibieron la EM. Para constituir el GC se incluyó a los pacientes de los otros 4fisioterapeutas. Ambos grupos completaron el seguimiento telefónico de su evolución hasta los 6 meses posteriores al tratamiento presencial.
En todos los pacientes se realizó una valoración inicial con el fin de establecer un diagnóstico funcional que permitiera plantear los objetivos de fisioterapia y planes terapéuticos los cuales incluyeron, entre otras técnicas, la enseñanza de pautas domiciliarias y normas de educación sanitaria (sobre su proceso salud-enfermedad, limitaciones funcionales y los beneficios del ejercicio físico realizado de forma regular). La decisión sobre el número de sesiones presenciales dependió del criterio de cada profesional según el cumplimiento de los objetivos planteados inicialmente.
VariablesComo variable de intervención se empleó la EM, utilizando metodología de comunicación clínica para potenciar las motivaciones personales de los pacientes, recomendando cambios que mejoraran su salud e incorporando conductas saludables. La EM se llevó a cabo en cada una de las visitas presenciales y telefónicas establecidas en el GE para el tratamiento y control, utilizando preguntas abiertas del tipo: «¿Qué aspectos de su salud le preocupan?», la escucha activa y reflexiva, donde el fisioterapeuta no se limita a escuchar lo que dice el paciente sino que le responde, con el fin de devolverle los conceptos que ha intentado transmitir (como un «espejo»), ayudándole a explorar y resolver ambivalencias, haciendo hincapié en su papel activo en la búsqueda de soluciones para cambiar sus hábitos de vida.
Otras variables recogidas fueron la edad, el sexo y el tratamiento fisioterápico recibido (termoterapia, electroterapia, terapia manual, ejercicio terapéutico, educación sanitaria y pautas domiciliarias). Como variables de resultado se empleó el índice de Barthel, escala validada sobre la percepción subjetiva del paciente sobre su estado general de salud y su repercusión en las ABVD (desde 0 «me encuentro muy mal y no puedo realizar mis actividades» hasta 10 «me encuentro muy bien y puedo realizar todas mis actividades», definiendo los intervalos 0-4 como valores mínimos y negativos, 5-7 como valores intermedios y 8-10 como valores máximos y positivos)20. Se registró en 3momentos del estudio: al finalizar el tratamiento de fisioterapia en la Unidad, a los 3y a los 6meses. También como variable de resultado se empleó la escala de seguimiento o cumplimiento de las pautas domiciliarias (escala subjetiva donde el paciente debe emitir un juicio sobre la realización de pautas o procedimientos planteados por el fisioterapeuta: ejercicios físicos terapéuticos, recomendaciones para las actividades diarias, normas ergonómicas y posturales para realizar en su domicilio e incorporar a sus actividades de la vida diaria. Para la medición de esta variable se establecen las categorías siguientes: No: «no las realiza o lo hace menos de 2 días/semana»; A veces: «las realiza entre 2-4 días/semana», y Sí: «las realiza 5 o más días/semana»); para el uso del cumplimiento como variable dicotómica (sí/no) solo se aceptó como cumplidores a quienes manifestaron cumplir las pautas 5 o más días a la semana. Se realiza a los 3y 6meses, desde la finalización del tratamiento fisioterápico en la Unidad.
Análisis estadísticoLas variables continuas se resumieron con la media y la desviación estándar, y las variables categóricas con las frecuencias absolutas y relativas. El análisis bivariado se realizó con la prueba de la chi al cuadrado de Pearson entre variables categóricas y la t de Student para variables continuas. Se ajustaron modelos de regresión lineal múltiple en 2 momentos del tiempo (3 meses y 6 meses tras el alta del tratamiento fisioterápico) para la variable dependiente «¿Cómo se encuentra?» definida por la escala de percepción subjetiva (valores 0 a 10); estos modelos se resumieron con los coeficientes de regresión (B) y sus intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Posteriormente se ajustaron sendos modelos de regresión logística, en 2 momentos del tiempo (seguimiento de 3 meses y 6 meses tras el alta del tratamiento fisioterápico), para la variable dependiente «¿Sigue pautas e indicaciones? (sí/no)»; estos modelos fueron resumidos con las odds ratios (OR) y sus IC del 95%.
Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS (IBM, 2019, versión 26 en español) y las pruebas se aplicaron con hipótesis bilaterales.
ResultadosLa población de estudio fue de 154 personas (76,6% mujeres), con una edad promedio de 45±19,6 años. Las características demográficas y clínicas se muestran en la tabla 1. El 43% de los pacientes presentó un diagnóstico médico de algún TME referido en toda la espalda. En el GE (100 pacientes), el 76% eran mujeres, con una edad media de 40±20 años, mientras que en el GC (54 pacientes), las mujeres eran el 78% y su edad media fue de 54±15 años.
Distribución por grupos de intervención de las variables clínicas y terapéuticas
| Grupo de control | Grupo experimental | |
|---|---|---|
| Número de pacientes | 54 | 100 |
| Edad, media±SD | 54±15,3 | 40,1±20 |
| Sexo, n (%) | 42 (77,8) | 76 (76,0) |
| Diagnóstico médico, n (%) | ||
| Cervicalgia aguda | 10 (6,5) | 6 (3,9) |
| Cervicalgia crónica | 12 (7,8) | 14 (9,1) |
| Cervicobraquialgia | 6(3,9) | 2 (1,3) |
| Cervicodorsalgia | 1 (0,6) | 1 (0,6) |
| Dolor espalda generalizado | 1 (0,6) | 65 (42,2) |
| Lumbalgia crónica | 18 (11,7) | 10 (6,5) |
| Lumbalgia mecánica | 6 (3,9) | 2 (1,3) |
| Tratamiento fisioterápico (técnicas), n (%) | ||
| Ejercicio físico terapéutico | 48 (89,8) | 99 (99) |
| Electroterapia | 26(48,1) | 3 (3) |
| Termoterapia | 21 (39) | 6 (6) |
| Terapia manual | 18 (33,3) | 5 (5) |
Al valorar la percepción del paciente en 3momentos diferentes del estudio (al finalizar el tratamiento fisioterápico, a los 3 meses y a los 6 meses), se observaron diferencias entre ambos grupos (tabla 2A). En el GE se mantuvieron niveles positivos respecto a la salud (7 sobre 10), mientras que en el GC pasaron de niveles inicialmente positivos hasta medios a los 3 meses, y negativos (4,6 sobre 10) a los 6meses.
De igual manera, se mantuvieron las diferencias entre los grupos en cuanto a la declaración de seguir realizando las pautas/recomendaciones establecidas a lo largo del tiempo de estudio (tabla 2B). En el GE, a los 6meses el 69% mantuvo las pautas pactadas durante 5 o más días a la semana y el 25%, entre 2-4 días a la semana. En el GC el 70,4% (a los 3meses) y el 83,3% (a los 6meses) expresaron no seguir las recomendaciones y solo el 1,8% manifestó seguir estas durante 5 o más días a la semana a los 6meses.
Análisis multivariadoLa tabla 3 resume los modelos de regresión lineal ajustados para la variable dependiente «¿Cómo se encuentra?» a los 3 meses y 6 meses posteriores al alta fisioterápica. El cumplimiento terapéutico mostró asociación significativa con la percepción subjetiva, alcanzando su coeficiente de regresión, ajustado por edad y sexo, valores de 2,4 (p<0,001) a los 3 meses del alta, y llegando a ser de 3 (p<0,001) a los 6 meses. La introducción de la EM en estos modelos mantuvo la asociación del cumplimiento y mostró que la EM se asociaba significativamente con la percepción de salud a los 3 meses (p<0,001) y a los 6 meses (p<0,001).
Resumen (coeficiente de regresión e IC del 95%) de 4 modelos de regresión lineal ajustados, a los 3 meses y 6 meses del alta, para la variable dependiente «¿Cómo se encuentra?»
| Variables independientes | Variable dependiente: ¿Cómo se encuentra? (0 a 10) | |
|---|---|---|
| 3 mesesB (IC del 95%) | 6 mesesB (IC del 95%) | |
| Edad, en años | 0,0 (–0,0-0,0) | 0,0 (–0,0-0,1) |
| Sexo, mujer como referencia | –0,2 (–0,7-0,4) | –0,3 (–0,8-0,25) |
| Cumplimiento (sí/no) | 2,4 (1,9-2,9)* | 3,0 (2,5-3,4)* |
| Edad, en años | 0,0 (–0,0-0,02) | 0,0 (–0,0-0,02) |
| Sexo, mujer como referencia | –0,09 (–0,6-0,4) | –0,3 (–0,8-0,2) |
| Cumplimiento (sí/no) | 1,5 (1,0-2,1)* | 2,3 (1,7-2,9)* |
| Entrevista motivacional (sí/no) | 1,5 (0,9-2,1)* | 1,1 (0,5-1,8)** |
B (IC del 95%): coeficiente de regresión e intervalo de confianza del 95%.
Finalmente, la tabla 4 resume los modelos de regresión logística ajustados para la variable dependiente «¿Sigue pautas e indicaciones?» a los 3 meses y 6 meses posteriores al alta fisioterápica. En ellos se comprueba la fuerte asociación entre la EM y la variable de cumplimiento terapéutico en ambos momentos del tiempo, tras ajustar por edad, sexo y diagnóstico médico, alcanzando su OR valores de 114,2 (p<0,001) a los 3 meses del alta y de 383,6 (p<0,001) a los 6 meses.
Resumen (OR e intervalo de confianza del 95%) de 2 modelos de regresión logística ajustados, a los 3 y 6 meses del alta, para la variable dependiente «Cumplimiento» (¿Sigue pautas e indicaciones?)
| Variable dependiente¿Sigue pautas e indicaciones? (sí/no) | ||
|---|---|---|
| Variables independientes | 3 mesesOR (IC del 95%) | 6 mesesOR (IC del 95%) |
| Edad, en años | 1 (1-1) | 1 (1-1) |
| Sexo, mujer como referencia | 6,5 (1,6-26,2)* | 1,7 (0,5-5) |
| Cervicalgia crónica | 2,6 (0,3-19,6) | 0,9 (0,1-9,9) |
| Cervicalgia aguda | 0,6 (0,2-2,5) | 0,2 (0,05-1,1) |
| Dolor espalda generalizado | 2,6 (0,4-16,7) | 3 (0,25- 36,4) |
| Lumbalgia crónica | 0,1 (0,002-1,5) | 0,11 (0,004-2,7) |
| Lumbalgia aguda | 0,2 (0,007-4,2) | 0,2 (0,007-3,4) |
| Entrevista motivacional (sí/no) | 114,2 (19,0-687,0)** | 383,6 (31,0-4742,4)** |
OR (IC del 95%): odds ratio e intervalo de confianza del 95%.
Hemos llevado a cabo un estudio cuasiexperimental en la atención primaria de pacientes con TME de la espalda para evaluar la efectividad de la EM combinada con el tratamiento fisioterápico sobre el cumplimiento de las pautas domiciliarias y la percepción subjetiva del estado de salud. Los resultados muestran que la EM mantiene una fuerte asociación con el cumplimiento del tratamiento fisioterápico y que ambos se asocian independientemente con la percepción subjetiva que los pacientes tienen de su estado general de salud a los 3y 6meses tras finalizar el tratamiento.
Los participantes en nuestro estudio tenían características clínicas y demográficas similares a las descritas en otros estudios sobre TME, con gran presencia de mujeres5,21. La asociación significativa de la EM con el cumplimiento de las pautas domiciliarias coincide con los resultados de un estudio en pacientes con TME y diseño similar al nuestro, cuasiexperimental, en los que la EM se asoció a mejor cumplimiento del ejercicio recomendado durante un breve plazo15. Esto sugiere que los pacientes que reciben una EM combinada con el tratamiento fisioterápico estándar, tienen mayor probabilidad de adherencia en cortos y largos plazos a las prescripciones de ejercicio en pautas domiciliarias, como apunta también un metaanálisis sobre este tema17.
A su vez, la asociación que hemos encontrado de la EM con la percepción de salud, va en la línea de lo apuntado por un ensayo clínico sobre las intervenciones motivacionales en pacientes con fibromialgia16, donde no mejoraron su actividad física en plazos similares a los nuestros (3 y 6 meses) pero sí lograron mejoras en la percepción de la enfermedad y en el grado de dolor. El hecho de que cumplimiento y EM se asocien independientemente con el estado de salud, consideramos que es una aportación de nuestro estudio y puede apuntar a un valor de la EM por sí misma sobre la percepción. E igualmente es otra aportación el hallazgo de que, en los TME de la espalda, la asociación entre EM y cumplimiento ocurre con independencia del diagnóstico médico.
No en todas las situaciones y objetivos la EM resulta efectiva, como se ha comprobado respecto a la pérdida de peso e incremento de la actividad física en pacientes con alto riesgo cardiovascular22, pero la revisión de estudios apunta a su utilidad para fortalecer la motivación para el cambio de comportamiento en pacientes con diversos problemas de salud y para promover la adherencia al tratamiento23. E incluso puede ser efectiva para mejorar la adherencia a la actividad física cuando se trata de pacientes de cáncer24, o a intervenciones basadas en dieta y actividad física cuando se trata de adolescentes con obesidad25.
La factibilidad se había comprobado anteriormente en otros sistemas sanitarios y circunstancias, como por ejemplo el ensayo de Thomsen et al.26 que evaluó el asesoramiento motivacional y recordatorios por SMS, logrando la reducción del tiempo diario de sedestación en pacientes con artritis reumatoide. En nuestro estudio hemos comprobado que el uso de la entrevista motivacional es una técnica factible en la práctica fisioterápica en atención primaria, llevándola a cabo sin dificultad y obteniendo buenos resultados sobre el cumplimiento y la percepción de salud.
Limitaciones del estudioAceptamos que la principal limitación de este estudio pueda estar relacionada con el diseño cuasiexperimental, que no aplica técnicas de cegamiento y puede introducir sesgos interpretativos; así como que cada profesional decidió las pautas de tratamiento fisioterápico y el número de sesiones que los pacientes recibían, lo cual implica una variabilidad no controlada. Tampoco se determinaron los factores que contribuyeron a incumplir las pautas indicadas para el domicilio y las puntuaciones bajas en la percepción subjetiva sobre el estado de salud.
ConclusionesLa incorporación de la EM como complemento de los tratamientos de fisioterapia realizados es una herramienta factible en Atención Primaria, que mejora el cumplimiento de las recomendaciones que se les indican a los pacientes para realizar en su domicilio. Los estudios futuros deberían evaluar las diferencias entre diversas estrategias de motivación de los pacientes con TME.
FinanciaciónEste estudio no contó con ninguna financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran carecer de conflictos de intereses.
