Efectividad de las técnicas de manipulación cervical vs. técnica de compresión en puntos gatillo en pacientes con cefalea tensional

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Las náuseas o los vómitos no suelen ser síntomas de este tipo de cefalea, pero sí podría manifestarse fotofobia o fonofobia en estadios más avanzados de la patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Según la Asociación Española de Pacientes con Cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, un 70% de la población española ha presentado dicha enfermedad, siendo un 38% CT episódica (CTE) y un 2,2% la CT crónica (CTC), 2 subdivisiones de la CT que se explican a continuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La Sociedad Internacional de la Cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> realizó en 2004 una clasificación de los tipos de cefaleas primarias y secundarias. Cefaleas primarias son la migraña, la CT y la cefalea en racimos. Dentro de la CT, podemos encontrar 2 formas: CTE, constituida por episodios aislados de cefalea (1-2 días al mes), mientras que la CTC cursará con más días que su antecesora (15-30 días al mes). La cefalea episódica, a su vez, está dividida en 2 subgrupos: frecuente e infrecuente. Estos 3 tipos de cefalea tienen síntomas similares; su única diferencia es la frecuencia de aparición del dolor.Es importante en toda enfermedad conocer los factores de riesgo para evitarlos en medida de lo posible o alertarnos en el caso de que se esté expuesto inevitablemente a alguno de ellos para que no se desarrolle la patología, o no empeore en el caso de presentarla. En el caso de la CT, el consumo de alcohol y de cafeína, las situaciones de estrés, los problemas en la articulación temporomandibular, la excesiva tensión ocular, el tabaquismo o las actividades físicas intensas pueden desencadenar este tipo de cefaleas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Además, según diversos autores, la CT resulta de un conflicto emocional que sobrepasa la capacidad de adaptación o el manejo de las emociones por parte del individuo que produce una respuesta somática en forma de contracción o espasmo muscular, vasoconstricción y liberación de sustancias algógenas, habiendo una facilitación supraespinal aumentada en las neuronas del núcleo espinal del trigémino, traduciéndose en que estímulos que normalmente no son dolorosos para el paciente sí lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Debido a ese espasmo muscular, es muy frecuente encontrarnos en este tipo de pacientes activación de los puntos gatillo (PG) de los músculos que están en estrecha relación con esta patología, como pueden ser: trapecio superior, esternocleidomastoideo, temporal, oblicuo superior del ojo y recto lateral. La activación de estos PG desencadena dolor referido que puede causar el episodio de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.En el estudio de Bendtsen y Fernández de las Peñas en 2011 se evidencia que los PG se incrementan de forma considerable en pacientes con CT. Afirman que una activación o sensibilización periférica de los nociceptores puede ser la causa de la disminución del umbral del dolor en pacientes con este tipo de cefalea. La sensibilización de las áreas en el sistema nervioso central se produce por un estímulo prolongado de los tejidos miofasciales, lo que puede conllevar el paso de una CTE a una CTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. De esta manera, la inactivación de los PG puede ser efectiva para el tratamiento de la CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La técnica de manipulación cervical es muy utilizada en el campo fisioterápico para tratar de producir un cambio en el umbral del dolor en pacientes con CT; Noudeh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> hablan de la reducción de la cefalea al realizar un masaje de los tejidos blandos junto con una manipulación directa. Realizaron un estudio sobre 10 sujetos con dolor de cabeza, en el cual se realizaba una evaluación antes y después de la intensidad del dolor. Los resultados fueron muy satisfactorios, ya que se reducían el tiempo entre los episodios de dolor y la intensidad de estos.La técnica de presión continua es otra técnica muy efectiva para tratar los PG, como demuestran Aguilera et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> en su estudio, afirmando que en el músculo trapecio superior tiene efectos muy positivos en cuanto a la disminución de la sensibilidad al dolor y al aumento de movilidad del rango cervical.Por este motivo, el propósito de nuestro estudio fue valorar y comparar la eficacia del tratamiento de manipulación cervical y de presión continua en los PG en pacientes con CT.Material y métodosLa naturaleza del estudio es experimental y controlada. La población muestreada para la realización de este trabajo quedó constituida por el conjunto de pacientes (82 sujetos) que acudieron a tratamiento con síntomas de CT durante el periodo de estudio (de octubre a diciembre del 2013) a un centro especializado en fisioterapia y osteopatía situado en la zona Este de Madrid. De la población muestreada, 22 pacientes quedaron excluidos del estudio debido a que no se presentaron a la primera sesión o desistieron de seguir en el tratamiento en la segunda sesión. La muestra quedó finalmente constituida por 60 sujetos, a quienes se les aplicaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión:Criterios de inclusiónEn el estudio se incluyó a sujetos con CT, lo que conlleva a que cumplan las características<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>: presentar episodios de dolor entre 30 min a 7 días y que cursen con al menos 2 síntomas propios de este tipo de cefalea como: a) bilateralidad del dolor; b) presión no pulsátil del dolor; c) intensidad leve o moderada, y d) que no aumente con el ejercicio físico y que estén controlados farmacológicamente, ya que, de lo contrario, podría alterar de forma significativa los resultados.Criterios de exclusiónLos sujetos que no cumplan con las siguientes características serán excluidos del estudio: a) pacientes menores de 16 años o mayores de 55 años; b) pacientes con CTE infrecuente; c) pacientes con CT probable, por su estrecha relación con la migraña, y d) pacientes que abusen del tratamiento farmacológico.Asimismo, quedarán excluidos también los sujetos que cursen con dolor que se agrave con el movimiento de la cabeza, por compromiso con la arteria vertebral; degeneraciones óseas por posibles lesiones a la hora de realizar la técnica de manipulación; traumatismos de columna cervical; vértigos, mareos y problemas de presión; arterioesclerosis o artrosis avanzada; pacientes con dispositivos cardiacos; pacientes con tensión emocional excesiva; alteraciones neurológicas; pacientes con problemas articulares, ya sea hiperlaxitud ligamentosa o inestabilidad articular, y tumores o pacientes diagnosticados de cáncer.ProcedimientoPrevio al desarrollo de la investigación, se solicitó al Comité de Ética de la Universidad Europea de Madrid la autorización para la realización del estudio, siendo aprobada con código CIPI/025/13. Antes de realizar el protocolo de intervención, se recogieron los datos de afiliación en una exhaustiva anamnesis durante la entrevista clínica, donde se le explicó al paciente la finalidad del estudio. Se utilizaron varios instrumentos para recabar toda la información posible de los sujetos, como por ejemplo el cuestionario Hit 6; este test es una herramienta utilizada para medir el impacto laboral, escolar y social del dolor de cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los resultados descriptivos basales de la muestra del estudio por grupo de estudio (cada grupo estaba formado por 20 sujetos) y totales para la edad y el test Hit-6.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Para medir el umbral de dolor a la presión del paciente en los PG se utilizó un algómetro marca Baseline® 12-1442 de 10 kg. Para la recogida de los datos, se realizarán 3 mediciones algométricas y se hará la media de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La intensidad de dolor percibida por el paciente se registrará a través de la escala visual analógica (EVA). Esta escala es una de las medidas por excelencia de la intensidad del dolor y ha sido utilizada en numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La evaluación de las diferentes respuestas fue evaluada por un investigador experto (graduado en Fisioterapia, con más de 5 años de experiencia profesional e investigadora) entrenado para el experimento.Nuestro estudio constó de 2 sesiones de tratamiento, con un intervalo de 7 días, siendo cada sesión de unos 20 min, aproximadamente. Dentro del protocolo de intervención, en primer lugar se le explicó al paciente que iba a formar parte de un estudio relacionado con la CT y, si su deseo era participar, se le entregó la hoja de consentimiento informado. Posteriormente, tuvieron lugar la anamnesis y la cumplimentación del cuestionario Hit 6.Antes del tratamiento, se valoró la intensidad del dolor de cabeza de cada paciente con la EVA, e inmediatamente después el umbral del dolor a la presión de los PG de los músculos temporal y trapecio, ambos bilateralmente y en decúbito supino.Antes de proceder al tratamiento manual, se realizó el test de Klein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> para todos los grupos de forma bilateral. Si la prueba era positiva, se excluía al paciente del estudio por ser contraindicación absoluta para el tratamiento con manipulación cervical. Si el test era negativo, se realizaba la técnica específica de cada grupo.A continuación, los pacientes se dividieron en 3 grupos de forma aleatoria (procedimiento realizado mediante asignación de un número a cada paciente para garantizar el anonimato y la selección de muestreo aleatorio de 3 grupos mediante el programa estadístico IBM SPSS utilizando el asistente de muestreo: probabilidad proporcional al tamaño). Todos los pacientes desconocían el grupo al que se habían incluido. En el primer grupo, se aplicó la técnica de manipulación cervical de C1 y C2 en rotación de forma bilateral; en el segundo grupo, la técnica de presión continua en los PG, y en el tercer grupo se realizará una técnica de movilización de los huesos propios de la nariz coincidiendo con otros autores al utilizarla como placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, realizándola sin intencionalidad ninguna durante 20 s. Inmediatamente después, se valoraban de nuevo la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presión con la EVA y el algómetro respectivamente. A los 7 días, se volvieron a realizar las mismas medidas y tratamientos. Una vez realizados los análisis, un investigador ajeno al experimento realizó el análisis de datos y pruebas estadísticas.Análisis estadísticoUna vez registrados los datos del protocolo de intervención, se procedió a realizar el análisis estadístico insertando en una base de datos Excel, procediendo a la codificación de los mismos para facilitar su exportación al paquete estadístico IBM SPSS statistics para Windows (versión 20.0, Chicago, EE. UU.). Para analizar las variables se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA) de un factor (grupos de estudio: diferencias entre grupos control, presión y manipulación) para cada una de las mediciones pre y post de cada sesión (sesión 1 POST, y sesión 2 PRE y POST), en el caso de sesión 1 PRE no se ha realizado el análisis debido a que los grupos han sido aleatorizado previamente, y se ha contemplado la variable sexo como covariable para controlar el posible sesgo de dicha variable en el tratamiento utilizado, de modo que en aquellas variables independientes que resultase significativa la covariable, se incluiría el factor sexo como factor fijo en el modelo estadístico (Pardo y Ruiz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>). Para el análisis post hoc, se utilizó la prueba de Tukey para estudiar las comparaciones por pares. El nivel de significación se estableció para p<0,05. Los valores del intervalo de confianza (IC) del 95% fueron calculados para exponer la magnitud de la diferencia entre los valores encontrados en cada análisis realizado.ResultadosEn primer lugar, se presentan los estadísticos descriptivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) de las variables estudiadas (TPD, TPI, TMD, TMI y EVA) en función del grupo de estudio (grupos de presión, manipulación y control) y del periodo del protocolo (PRE y POST para las sesiones 1 y 2).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En segundo lugar, y como paso previo a la presentación de los resultados del ANOVA de un factor (grupo de estudio) para cada variable de estudio en los diferentes momentos del protocolo, los resultados de la covariable sexo mostraron en todos los valores de TPD (p=0,754), TPI (p=0,214), TMD (p=0,125), TMI (p=0,326) y EVA (p=0,414), que no tenían ningún efecto significativo sobre los protocolos de intervención. De este modo, se realizaron los modelos estadísticos del ANOVA de un factor para cada variable en función del periodo del protocolo (primera sesión PRE y POST, y segunda sesión PRE y POST) en las 5 variables del estudio.Los resultados obtenidos del ANOVA de un factor para el momento de la sesión 1 POST mostraron que no existían diferencias significativas entre los 3 grupos de estudio para las variables TPD (F2,57=0,251; p=0,779), TPI (F2,57=0,123; p=0,884), TMD (F2,57=0,075; p=0,927) y TMI (F2,57=1,106; p=0,338). Lo mismo ocurre con los resultados del ANOVA en el periodo del protocolo sesión 2 PRE para todas las variables: TPD (F2,57=0,351; p=0,706), TPI (F2,57=1,263; p=0,288), TMD (F2,57=2,451; p=0,095) y TMI (F2,57=0,148; p=0,863).Los resultados más relevantes del estudio se encuentran al analizar las diferencias de medias entre los 3 grupos de estudio; en el periodo sesión 2 POST muestran diferencias estadísticamente significativas en las variables TPD (F2,57=6,471; p=0,003), TPI (F2,57=8,730; p<0,001) y TMD (F2,57=3,784; p=0,029), no encontrando diferencias significativas en la variable TMI (F2,57=1,079; p=0,347). Las comparaciones por pares muestran que para la variable TPD (diferencia de medias=0,346; p=0,020; IC del 95%, 0,470-0,645), TPI (diferencia de medias=0,389; p=0,004; IC del 95%, 0,110-0,668) y TMD (diferencia de medias=0,257; p=0,047; IC del 95%, 0,003-0,511) existían diferencias significativas entre los grupos de manipulación y presión, con valores superiores para el primer grupo. Además, en las variables TPD (diferencia de medias=0,418; p=0,004; IC del 95%, 0,119-0,717) y TPI (diferencia de medias=0,445; p=0,001; IC del 95%, 0,165-0,724) se encontraron diferencias significativas entre los grupos de manipulación y control, con valores superiores de mejora en el primer grupo.La evolución de los resultados de los 3 grupos de estudio se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, mostrando la evolución de la influencia del tratamiento en cada uno de ellos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Respecto a los resultados de la variable EVA, se puede observar que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los 3 grupos de estudios en los momentos sesión 1 POST (F2,57=0,231; p=0,795) y sesión 2 PRE (F2,57=2,716; p=0,075). Al igual que en las variables anteriores de TPD, TPI, TMD y TMI, los resultados más significativos se han encontrando en el periodo sesión 2 POST (F2,57=11,569; p<0,001). Las comparaciones por pares de la prueba post hoc de Tukey muestran que para la variable EVA existen diferencias entre los grupos de manipulación y presión (diferencia de medias=–1,60; p=0,025; IC del 95%, –3,031-–0,172) y de manipulación y grupo control (diferencia de medias=–2,854; p<0,001; IC del 95%, –4,281-–1,420), obteniendo mejores resultados el grupo de manipulación al final del tratamiento. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presentan los resultados de la evolución del tratamiento para los 3 grupos de estudio en la variable EVA.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En último lugar, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestran los resultados de diferencias de medias y significación mediante el IC del 95% (límite superior-límite inferior) del estudio en la sesión 2 POST para las variables TPD, TPI, TMD y EVA.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl presente estudio controlado muestra la existencia de PG activos en pacientes con CT, coincidiendo con Fernández de las Peñas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> en los grandes beneficios de intervenir sobre dichos puntos en pacientes que presentan esta patología; otras investigaciones remarcan la importancia de disminuir el umbral del dolor a la presión directamente desde la inactivación de los PG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.Se han estudiado 3 tipos de técnicas que actúan directamente sobre dichos puntos, mostrando cómo todas son efectivas en el tratamiento de la CT, siendo la técnica de manipulación cervical la que mejores resultados ha manifestado en relación con la disminución del dolor y la intensidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Diversos autores coinciden acerca de los beneficios de esta técnica, que puede ser muy efectiva debido a su rapidez y al ínfimo porcentaje de riesgo para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Si bien la efectividad de la técnica manipulativa a la hora de que el paciente perciba menos dolor e incluso que su intensidad disminuya son ítems muy positivos, no es menos llamativo la rapidez con la que el paciente percibe esos beneficios y el tiempo de duración de los mismos, mejorando en las 4 variables inmediatamente después de la primera sesión y perdurando en el tiempo hasta el final de la segunda sesión coincidiendo con los estudios de Bronfort<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> y Noudeh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Posazki y Ernst<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> coinciden con nuestro estudio en que la técnica de manipulación puede ser muy efectiva y añaden los grandes costes en tratamientos que se podían ahorrar a pacientes que presentan CT.A la hora de tratar los PG, numerosos autores coinciden en la eficacia de la técnica de compresión debido a su rapidez y su fácil aprendizaje, como por ejemplo Ghanbari<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, que observa en su estudio cómo cambia la sensibilidad a la presión en los pacientes con PG activados. Mohamadi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> observan que la técnica de presión puede ser un excelente tratamiento respecto al tratamiento farmacológico en pacientes con CT. La técnica de presión puede utilizarse como alternativa a la técnica de manipulación cervical, por ejemplo en las situaciones en las que se produzca un test de Klein positivo o en problemas de degeneraciones óseas.Tras la realización del presente trabajo de investigación, se aprecia que existe una serie de limitaciones, como pueden ser la dificultad de acceso y el reclutamiento de pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, en concreto, diagnosticados de CT, dentro del amplio abanico de cefaleas. El planteamiento del presente estudio se realiza a corto plazo, por tanto, se desconoce el posible efecto a largo plazo y si los pacientes que han mostrado resultados satisfactorios mostrarían estos resultados con un seguimiento a largo plazo.Nuestro trabajo muestra que la terapia manual es efectiva en el tratamiento de la CT, indicando que los pacientes con esta patología se pueden beneficiar del mismo; es por ello que con este estudio se anima a futuras investigaciones sobre la CT y otros tipos de cefaleas con tratamientos fisioterápicos, incluyendo la investigación de los efectos de las técnicas de manipulación cervical y presión continua a largo plazo, así como utilizando pruebas complementarias que ayuden a mejorar los protocolos de intervención en pacientes con CT.Los tratamientos de manipulación cervical y de presión continua son eficaces para pacientes con CT, siendo el grupo de la técnica manipulativa el que ha mostrado una mayor eficacia en el tratamiento de la patología (p<0,01), por tanto, la consideramos altamente recomendable. Por otra parte, se muestra que hay activación en los PG de los músculos trapecio superior y temporal en pacientes con CT.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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MétodosSe ha llevado a cabo un estudio experimental, longitudinal y controlado en el que han participado 82 pacientes (población muestreada) diagnosticados de cefalea tensional, de los cuales 60 participaron en el estudio correctamente (muestra); a su vez, la muestra se ha distribuido de manera aleatoria en 3 grupos: 2 de tratamiento y un grupo control. Para el grupo 1 se ha realizado la técnica de manipulación cervical de C1 y C2 en rotación de forma bilateral, mientras que al grupo 2 le correspondió la técnica de presión en punto gatillo. Se llevaron a cabo 2 sesiones con una regularidad semanal, realizando evaluaciones antes y después del tratamiento. Se evaluó el umbral del dolor a la presión en los puntos gatillo de los músculos trapecio y temporal, de forma bilateral. ResultadosLos resultados más significativos se encontraron en la sesión 2 POST con valores que muestran que hay un aumento del umbral del dolor a la presión para las variables TPD (p=0,003), TPI (p<0,001) y TMD (p=0,029). Las variables TPD (p=0,020; IC del 95%, 0,470-0,645), TPI (p=0,004; IC del 95%, 0,110-0,668) y TMD (p=0,047; IC del 95%, 0,003-0,511) mostraron diferencias significativas entre los grupos de manipulación y presión. ConclusionesLos tratamientos de manipulación y de presión continua son eficaces para el manejo de pacientes con cefalea tensional, siendo el grupo de manipulación el que mejores resultados ha obtenido." 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Therapy was performed in two sessions weekly, with assessments before and after treatment. The pain threshold to pressure on trigger points in the upper trapezius and temporalis muscles bilaterally was evaluated. ResultsThe most significant results were found in POST session 2 with values that showed that there was an increased pain threshold to pressure for TPD (total permanent disability) variables (P=0.003), TPI (P<0.001) and TMD (P=0.029). TPD variable (P=0.020, 95% CI=0.470-0.645), TPI (P=0.004, 95% CI=0.110-0.668) and TMD (P=0.047, 95% CI=0.003-0.511) showed significant differences between the cervical manipulation groups and positional release therapy. ConclusionsCervical manipulation and positional release therapy treatments are effective in the management of patients with tension type headache, with the cervical manipulation group showing the best results." 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PRE 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PRE 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top">TPI</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PRE 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PRE 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="7" align="left" valign="top">TMD</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PRE 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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align="left" valign="top">PRE 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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title="table-entry " align="left" valign="top">PRE 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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" align="char" valign="top">2,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PRE 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POST 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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Estadísticas

ORIGINAL

Efectividad de las técnicas de manipulación cervical vs. técnica de compresión en puntos gatillo en pacientes con cefalea tensional

Effectiveness of cervical manipulation vs. positional release therapy in trigger points for tension type headache

C. Romero Moralesa,

Autor para correspondencia

carlosmorales92@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Cabrera Guerrab, M.A. Gómez Ruanoc, S. Jiménez Saizd

a Centro de Fisioterapia y Osteopatía Mayuben, Madrid, España

b Universidad San Pablo CEU, Madrid, España

c Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

d Universidad Europea de Madrid, Madrid, España

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la localizaci&#243;n del dolor puede ser unilateral o bilateral y no empeora con la actividad f&#237;sica&#46; Las n&#225;useas o los v&#243;mitos no suelen ser s&#237;ntomas de este tipo de cefalea&#44; pero s&#237; podr&#237;a manifestarse fotofobia o fonofobia en estadios m&#225;s avanzados de la patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pacientes con Cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; un 70&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola ha presentado dicha enfermedad&#44; siendo un 38&#37; CT epis&#243;dica &#40;CTE&#41; y un 2&#44;2&#37; la CT cr&#243;nica &#40;CTC&#41;&#44; 2 subdivisiones de la CT que se explican a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Internacional de la Cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> realiz&#243; en 2004 una clasificaci&#243;n de los tipos de cefaleas primarias y secundarias&#46; Cefaleas primarias son la migra&#241;a&#44; la CT y la cefalea en racimos&#46; Dentro de la CT&#44; podemos encontrar 2 formas&#58; CTE&#44; constituida por episodios aislados de cefalea &#40;1-2 d&#237;as al mes&#41;&#44; mientras que la CTC cursar&#225; con m&#225;s d&#237;as que su antecesora &#40;15-30 d&#237;as al mes&#41;&#46; La cefalea epis&#243;dica&#44; a su vez&#44; est&#225; dividida en 2 subgrupos&#58; frecuente e infrecuente&#46; Estos 3 tipos de cefalea tienen s&#237;ntomas similares&#59; su &#250;nica diferencia es la frecuencia de aparici&#243;n del dolor&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante en toda enfermedad conocer los factores de riesgo para evitarlos en medida de lo posible o alertarnos en el caso de que se est&#233; expuesto inevitablemente a alguno de ellos para que no se desarrolle la patolog&#237;a&#44; o no empeore en el caso de presentarla&#46; En el caso de la CT&#44; el consumo de alcohol y de cafe&#237;na&#44; las situaciones de estr&#233;s&#44; los problemas en la articulaci&#243;n temporomandibular&#44; la excesiva tensi&#243;n ocular&#44; el tabaquismo o las actividades f&#237;sicas intensas pueden desencadenar este tipo de cefaleas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; seg&#250;n diversos autores&#44; la CT resulta de un conflicto emocional que sobrepasa la capacidad de adaptaci&#243;n o el manejo de las emociones por parte del individuo que produce una respuesta som&#225;tica en forma de contracci&#243;n o espasmo muscular&#44; vasoconstricci&#243;n y liberaci&#243;n de sustancias alg&#243;genas&#44; habiendo una facilitaci&#243;n supraespinal aumentada en las neuronas del n&#250;cleo espinal del trig&#233;mino&#44; traduci&#233;ndose en que est&#237;mulos que normalmente no son dolorosos para el paciente s&#237; lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Debido a ese espasmo muscular&#44; es muy frecuente encontrarnos en este tipo de pacientes activaci&#243;n de los puntos gatillo &#40;PG&#41; de los m&#250;sculos que est&#225;n en estrecha relaci&#243;n con esta patolog&#237;a&#44; como pueden ser&#58; trapecio superior&#44; esternocleidomastoideo&#44; temporal&#44; oblicuo superior del ojo y recto lateral&#46; La activaci&#243;n de estos PG desencadena dolor referido que puede causar el episodio de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Bendtsen y Fern&#225;ndez de las Pe&#241;as en 2011 se evidencia que los PG se incrementan de forma considerable en pacientes con CT&#46; Afirman que una activaci&#243;n o sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica de los nociceptores puede ser la causa de la disminuci&#243;n del umbral del dolor en pacientes con este tipo de cefalea&#46; La sensibilizaci&#243;n de las &#225;reas en el sistema nervioso central se produce por un est&#237;mulo prolongado de los tejidos miofasciales&#44; lo que puede conllevar el paso de una CTE a una CTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; De esta manera&#44; la inactivaci&#243;n de los PG puede ser efectiva para el tratamiento de la CT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de manipulaci&#243;n cervical es muy utilizada en el campo fisioter&#225;pico para tratar de producir un cambio en el umbral del dolor en pacientes con CT&#59; Noudeh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> hablan de la reducci&#243;n de la cefalea al realizar un masaje de los tejidos blandos junto con una manipulaci&#243;n directa&#46; Realizaron un estudio sobre 10 sujetos con dolor de cabeza&#44; en el cual se realizaba una evaluaci&#243;n antes y despu&#233;s de la intensidad del dolor&#46; Los resultados fueron muy satisfactorios&#44; ya que se reduc&#237;an el tiempo entre los episodios de dolor y la intensidad de estos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de presi&#243;n continua es otra t&#233;cnica muy efectiva para tratar los PG&#44; como demuestran Aguilera et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en su estudio&#44; afirmando que en el m&#250;sculo trapecio superior tiene efectos muy positivos en cuanto a la disminuci&#243;n de la sensibilidad al dolor y al aumento de movilidad del rango cervical&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; el prop&#243;sito de nuestro estudio fue valorar y comparar la eficacia del tratamiento de manipulaci&#243;n cervical y de presi&#243;n continua en los PG en pacientes con CT&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza del estudio es experimental y controlada&#46; La poblaci&#243;n muestreada para la realizaci&#243;n de este trabajo qued&#243; constituida por el conjunto de pacientes &#40;82 sujetos&#41; que acudieron a tratamiento con s&#237;ntomas de CT durante el periodo de estudio &#40;de octubre a diciembre del 2013&#41; a un centro especializado en fisioterapia y osteopat&#237;a situado en la zona Este de Madrid&#46; De la poblaci&#243;n muestreada&#44; 22 pacientes quedaron excluidos del estudio debido a que no se presentaron a la primera sesi&#243;n o desistieron de seguir en el tratamiento en la segunda sesi&#243;n&#46; La muestra qued&#243; finalmente constituida por 60 sujetos&#44; a quienes se les aplicaron los siguientes criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio se incluy&#243; a sujetos con CT&#44; lo que conlleva a que cumplan las caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; presentar episodios de dolor entre 30 min a 7 d&#237;as y que cursen con al menos 2 s&#237;ntomas propios de este tipo de cefalea como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> bilateralidad del dolor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> presi&#243;n no puls&#225;til del dolor&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> intensidad leve o moderada&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> que no aumente con el ejercicio f&#237;sico y que est&#233;n controlados farmacol&#243;gicamente&#44; ya que&#44; de lo contrario&#44; podr&#237;a alterar de forma significativa los resultados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos que no cumplan con las siguientes caracter&#237;sticas ser&#225;n excluidos del estudio&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes menores de 16 a&#241;os o mayores de 55 a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> pacientes con CTE infrecuente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> pacientes con CT probable&#44; por su estrecha relaci&#243;n con la migra&#241;a&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> pacientes que abusen del tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; quedar&#225;n excluidos tambi&#233;n los sujetos que cursen con dolor que se agrave con el movimiento de la cabeza&#44; por compromiso con la arteria vertebral&#59; degeneraciones &#243;seas por posibles lesiones a la hora de realizar la t&#233;cnica de manipulaci&#243;n&#59; traumatismos de columna cervical&#59; v&#233;rtigos&#44; mareos y problemas de presi&#243;n&#59; arterioesclerosis o artrosis avanzada&#59; pacientes con dispositivos cardiacos&#59; pacientes con tensi&#243;n emocional excesiva&#59; alteraciones neurol&#243;gicas&#59; pacientes con problemas articulares&#44; ya sea hiperlaxitud ligamentosa o inestabilidad articular&#44; y tumores o pacientes diagnosticados de c&#225;ncer&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Procedimiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al desarrollo de la investigaci&#243;n&#44; se solicit&#243; al Comit&#233; de &#201;tica de la Universidad Europea de Madrid la autorizaci&#243;n para la realizaci&#243;n del estudio&#44; siendo aprobada con c&#243;digo CIPI&#47;025&#47;13&#46; Antes de realizar el protocolo de intervenci&#243;n&#44; se recogieron los datos de afiliaci&#243;n en una exhaustiva anamnesis durante la entrevista cl&#237;nica&#44; donde se le explic&#243; al paciente la finalidad del estudio&#46; Se utilizaron varios instrumentos para recabar toda la informaci&#243;n posible de los sujetos&#44; como por ejemplo el cuestionario Hit 6&#59; este test es una herramienta utilizada para medir el impacto laboral&#44; escolar y social del dolor de cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los resultados descriptivos basales de la muestra del estudio por grupo de estudio &#40;cada grupo estaba formado por 20 sujetos&#41; y totales para la edad y el test Hit-6&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir el umbral de dolor a la presi&#243;n del paciente en los PG se utiliz&#243; un alg&#243;metro marca Baseline<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 12-1442 de 10 kg&#46; Para la recogida de los datos&#44; se realizar&#225;n 3 mediciones algom&#233;tricas y se har&#225; la media de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La intensidad de dolor percibida por el paciente se registrar&#225; a trav&#233;s de la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#46; Esta escala es una de las medidas por excelencia de la intensidad del dolor y ha sido utilizada en numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de las diferentes respuestas fue evaluada por un investigador experto &#40;graduado en Fisioterapia&#44; con m&#225;s de 5 a&#241;os de experiencia profesional e investigadora&#41; entrenado para el experimento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio const&#243; de 2 sesiones de tratamiento&#44; con un intervalo de 7 d&#237;as&#44; siendo cada sesi&#243;n de unos 20 min&#44; aproximadamente&#46; Dentro del protocolo de intervenci&#243;n&#44; en primer lugar se le explic&#243; al paciente que iba a formar parte de un estudio relacionado con la CT y&#44; si su deseo era participar&#44; se le entreg&#243; la hoja de consentimiento informado&#46; Posteriormente&#44; tuvieron lugar la anamnesis y la cumplimentaci&#243;n del cuestionario Hit 6&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del tratamiento&#44; se valor&#243; la intensidad del dolor de cabeza de cada paciente con la EVA&#44; e inmediatamente despu&#233;s el umbral del dolor a la presi&#243;n de los PG de los m&#250;sculos temporal y trapecio&#44; ambos bilateralmente y en dec&#250;bito supino&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de proceder al tratamiento manual&#44; se realiz&#243; el test de Klein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> para todos los grupos de forma bilateral&#46; Si la prueba era positiva&#44; se exclu&#237;a al paciente del estudio por ser contraindicaci&#243;n absoluta para el tratamiento con manipulaci&#243;n cervical&#46; Si el test era negativo&#44; se realizaba la t&#233;cnica espec&#237;fica de cada grupo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; los pacientes se dividieron en 3 grupos de forma aleatoria &#40;procedimiento realizado mediante asignaci&#243;n de un n&#250;mero a cada paciente para garantizar el anonimato y la selecci&#243;n de muestreo aleatorio de 3 grupos mediante el programa estad&#237;stico IBM SPSS utilizando el asistente de muestreo&#58; probabilidad proporcional al tama&#241;o&#41;&#46; Todos los pacientes desconoc&#237;an el grupo al que se hab&#237;an incluido&#46; En el primer grupo&#44; se aplic&#243; la t&#233;cnica de manipulaci&#243;n cervical de C1 y C2 en rotaci&#243;n de forma bilateral&#59; en el segundo grupo&#44; la t&#233;cnica de presi&#243;n continua en los PG&#44; y en el tercer grupo se realizar&#225; una t&#233;cnica de movilizaci&#243;n de los huesos propios de la nariz coincidiendo con otros autores al utilizarla como placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; realiz&#225;ndola sin intencionalidad ninguna durante 20 s&#46; Inmediatamente despu&#233;s&#44; se valoraban de nuevo la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presi&#243;n con la EVA y el alg&#243;metro respectivamente&#46; A los 7 d&#237;as&#44; se volvieron a realizar las mismas medidas y tratamientos&#46; Una vez realizados los an&#225;lisis&#44; un investigador ajeno al experimento realiz&#243; el an&#225;lisis de datos y pruebas estad&#237;sticas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez registrados los datos del protocolo de intervenci&#243;n&#44; se procedi&#243; a realizar el an&#225;lisis estad&#237;stico insertando en una base de datos Excel&#44; procediendo a la codificaci&#243;n de los mismos para facilitar su exportaci&#243;n al paquete estad&#237;stico IBM SPSS statistics para Windows &#40;versi&#243;n 20&#46;0&#44; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Para analizar las variables se utiliz&#243; el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41; de un factor &#40;grupos de estudio&#58; diferencias entre grupos control&#44; presi&#243;n y manipulaci&#243;n&#41; para cada una de las mediciones pre y post de cada sesi&#243;n &#40;sesi&#243;n 1 POST&#44; y sesi&#243;n 2 PRE y POST&#41;&#44; en el caso de sesi&#243;n 1 PRE no se ha realizado el an&#225;lisis debido a que los grupos han sido aleatorizado previamente&#44; y se ha contemplado la variable sexo como covariable para controlar el posible sesgo de dicha variable en el tratamiento utilizado&#44; de modo que en aquellas variables independientes que resultase significativa la covariable&#44; se incluir&#237;a el factor sexo como factor fijo en el modelo estad&#237;stico &#40;Pardo y Ruiz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41;&#46; Para el an&#225;lisis post hoc&#44; se utiliz&#243; la prueba de Tukey para estudiar las comparaciones por pares&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; para p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Los valores del intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; fueron calculados para exponer la magnitud de la diferencia entre los valores encontrados en cada an&#225;lisis realizado&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se presentan los estad&#237;sticos descriptivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; de las variables estudiadas &#40;TPD&#44; TPI&#44; TMD&#44; TMI y EVA&#41; en funci&#243;n del grupo de estudio &#40;grupos de presi&#243;n&#44; manipulaci&#243;n y control&#41; y del periodo del protocolo &#40;PRE y POST para las sesiones 1 y 2&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; y como paso previo a la presentaci&#243;n de los resultados del ANOVA de un factor &#40;grupo de estudio&#41; para cada variable de estudio en los diferentes momentos del protocolo&#44; los resultados de la covariable sexo mostraron en todos los valores de TPD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;754&#41;&#44; TPI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;214&#41;&#44; TMD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;125&#41;&#44; TMI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;326&#41; y EVA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;414&#41;&#44; que no ten&#237;an ning&#250;n efecto significativo sobre los protocolos de intervenci&#243;n&#46; De este modo&#44; se realizaron los modelos estad&#237;sticos del ANOVA de un factor para cada variable en funci&#243;n del periodo del protocolo &#40;primera sesi&#243;n PRE y POST&#44; y segunda sesi&#243;n PRE y POST&#41; en las 5 variables del estudio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos del ANOVA de un factor para el momento de la sesi&#243;n 1 POST mostraron que no exist&#237;an diferencias significativas entre los 3 grupos de estudio para las variables TPD &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;251&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;779&#41;&#44; TPI &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;123&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;884&#41;&#44; TMD &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;075&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;927&#41; y TMI &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;106&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;338&#41;&#46; Lo mismo ocurre con los resultados del ANOVA en el periodo del protocolo sesi&#243;n 2 PRE para todas las variables&#58; TPD &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;351&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;706&#41;&#44; TPI &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;263&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;288&#41;&#44; TMD &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;451&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;095&#41; y TMI &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;148&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;863&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados m&#225;s relevantes del estudio se encuentran al analizar las diferencias de medias entre los 3 grupos de estudio&#59; en el periodo sesi&#243;n 2 POST muestran diferencias estad&#237;sticamente significativas en las variables TPD &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;471&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; TPI &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;730&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y TMD &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;784&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#41;&#44; no encontrando diferencias significativas en la variable TMI &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;079&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;347&#41;&#46; Las comparaciones por pares muestran que para la variable TPD &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;346&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;470-0&#44;645&#41;&#44; TPI &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;389&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;110-0&#44;668&#41; y TMD &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;257&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;003-0&#44;511&#41; exist&#237;an diferencias significativas entre los grupos de manipulaci&#243;n y presi&#243;n&#44; con valores superiores para el primer grupo&#46; Adem&#225;s&#44; en las variables TPD &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;418&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;119-0&#44;717&#41; y TPI &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;445&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;165-0&#44;724&#41; se encontraron diferencias significativas entre los grupos de manipulaci&#243;n y control&#44; con valores superiores de mejora en el primer grupo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de los resultados de los 3 grupos de estudio se presenta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; mostrando la evoluci&#243;n de la influencia del tratamiento en cada uno de ellos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los resultados de la variable EVA&#44; se puede observar que no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los 3 grupos de estudios en los momentos sesi&#243;n 1 POST &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;231&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;795&#41; y sesi&#243;n 2 PRE &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;716&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;075&#41;&#46; Al igual que en las variables anteriores de TPD&#44; TPI&#44; TMD y TMI&#44; los resultados m&#225;s significativos se han encontrando en el periodo sesi&#243;n 2 POST &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;57</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;569&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Las comparaciones por pares de la prueba post hoc de Tukey muestran que para la variable EVA existen diferencias entre los grupos de manipulaci&#243;n y presi&#243;n &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;1&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#59; IC del 95&#37;&#44; &#8211;3&#44;031-&#8211;0&#44;172&#41; y de manipulaci&#243;n y grupo control &#40;diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;2&#44;854&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; IC del 95&#37;&#44; &#8211;4&#44;281-&#8211;1&#44;420&#41;&#44; obteniendo mejores resultados el grupo de manipulaci&#243;n al final del tratamiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se presentan los resultados de la evoluci&#243;n del tratamiento para los 3 grupos de estudio en la variable EVA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltimo lugar&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestran los resultados de diferencias de medias y significaci&#243;n mediante el IC del 95&#37; &#40;l&#237;mite superior-l&#237;mite inferior&#41; del estudio en la sesi&#243;n 2 POST para las variables TPD&#44; TPI&#44; TMD y EVA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio controlado muestra la existencia de PG activos en pacientes con CT&#44; coincidiendo con Fern&#225;ndez de las Pe&#241;as et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en los grandes beneficios de intervenir sobre dichos puntos en pacientes que presentan esta patolog&#237;a&#59; otras investigaciones remarcan la importancia de disminuir el umbral del dolor a la presi&#243;n directamente desde la inactivaci&#243;n de los PG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado 3 tipos de t&#233;cnicas que act&#250;an directamente sobre dichos puntos&#44; mostrando c&#243;mo todas son efectivas en el tratamiento de la CT&#44; siendo la t&#233;cnica de manipulaci&#243;n cervical la que mejores resultados ha manifestado en relaci&#243;n con la disminuci&#243;n del dolor y la intensidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Diversos autores coinciden acerca de los beneficios de esta t&#233;cnica&#44; que puede ser muy efectiva debido a su rapidez y al &#237;nfimo porcentaje de riesgo para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Si bien la efectividad de la t&#233;cnica manipulativa a la hora de que el paciente perciba menos dolor e incluso que su intensidad disminuya son &#237;tems muy positivos&#44; no es menos llamativo la rapidez con la que el paciente percibe esos beneficios y el tiempo de duraci&#243;n de los mismos&#44; mejorando en las 4 variables inmediatamente despu&#233;s de la primera sesi&#243;n y perdurando en el tiempo hasta el final de la segunda sesi&#243;n coincidiendo con los estudios de Bronfort<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y Noudeh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Posazki y Ernst<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> coinciden con nuestro estudio en que la t&#233;cnica de manipulaci&#243;n puede ser muy efectiva y a&#241;aden los grandes costes en tratamientos que se pod&#237;an ahorrar a pacientes que presentan CT&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de tratar los PG&#44; numerosos autores coinciden en la eficacia de la t&#233;cnica de compresi&#243;n debido a su rapidez y su f&#225;cil aprendizaje&#44; como por ejemplo Ghanbari<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que observa en su estudio c&#243;mo cambia la sensibilidad a la presi&#243;n en los pacientes con PG activados&#46; Mohamadi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> observan que la t&#233;cnica de presi&#243;n puede ser un excelente tratamiento respecto al tratamiento farmacol&#243;gico en pacientes con CT&#46; La t&#233;cnica de presi&#243;n puede utilizarse como alternativa a la t&#233;cnica de manipulaci&#243;n cervical&#44; por ejemplo en las situaciones en las que se produzca un test de Klein positivo o en problemas de degeneraciones &#243;seas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n del presente trabajo de investigaci&#243;n&#44; se aprecia que existe una serie de limitaciones&#44; como pueden ser la dificultad de acceso y el reclutamiento de pacientes que cumplan con los criterios de inclusi&#243;n&#44; en concreto&#44; diagnosticados de CT&#44; dentro del amplio abanico de cefaleas&#46; El planteamiento del presente estudio se realiza a corto plazo&#44; por tanto&#44; se desconoce el posible efecto a largo plazo y si los pacientes que han mostrado resultados satisfactorios mostrar&#237;an estos resultados con un seguimiento a largo plazo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo muestra que la terapia manual es efectiva en el tratamiento de la CT&#44; indicando que los pacientes con esta patolog&#237;a se pueden beneficiar del mismo&#59; es por ello que con este estudio se anima a futuras investigaciones sobre la CT y otros tipos de cefaleas con tratamientos fisioter&#225;picos&#44; incluyendo la investigaci&#243;n de los efectos de las t&#233;cnicas de manipulaci&#243;n cervical y presi&#243;n continua a largo plazo&#44; as&#237; como utilizando pruebas complementarias que ayuden a mejorar los protocolos de intervenci&#243;n en pacientes con CT&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de manipulaci&#243;n cervical y de presi&#243;n continua son eficaces para pacientes con CT&#44; siendo el grupo de la t&#233;cnica manipulativa el que ha mostrado una mayor eficacia en el tratamiento de la patolog&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; por tanto&#44; la consideramos altamente recomendable&#46; Por otra parte&#44; se muestra que hay activaci&#243;n en los PG de los m&#250;sculos trapecio superior y temporal en pacientes con CT&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manipulaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Test Hit-6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n grupos por sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manipulaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TPD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PRE 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">POST 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PRE 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">POST 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TPI</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TMD</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TMI</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="7" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">EVA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PRE 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>POST 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02115638
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ft.2014.05.003

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