Escuelas de espalda en atención primaria: revisión sistemática para un enfoque biopsicosocial

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El 85% de los episodios de dolor lumbar son clasificados como inespecíficos y constituyen aproximadamente el 90% de todas las lumbalgias que se atienden en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>. El curso de la lumbalgia inespecífica es benigno y suele resolverse por sí mismo en un plazo de entre 2 y 6 semanas. Sin embargo, un porcentaje de pacientes de entre el 2 y el 7% desarrollarán un dolor lumbar crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>. El dolor crónico presenta una tendencia al alza a nivel mundial y se ha informado que afecta ya al 20% de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>.El abordaje de este problema desde el sistema sanitario es complejo y existen múltiples opciones terapéuticas. Dentro del ámbito de la atención primaria, se vienen realizando programas que combinan la educación al paciente con el aprendizaje de un programa de ejercicios. Estos programas, que habitualmente se conocen como escuelas de espalda, responden a un enfoque biomédico y suelen ser llevados a cabo por fisioterapeutas.La presente revisión sistemática tiene los siguientes objetivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Conocer los efectos de las escuelas de espalda sobre la lumbalgia inespecífica en la población adulta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Determinar los beneficios potenciales que el enfoque biopsicosocial puede tener sobre el modelo tradicional.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Discutir la viabilidad de este tipo de enfoque en el contexto de la atención primaria.</li></ul>Estrategia de búsquedaLa presente revisión se enmarca dentro de la programación de sesiones clínicas que lleva a cabo el grupo de fisioterapeutas de atención primaria de la gerencia de asistencia sanitaria de Soria. Uno de los propósitos de estas sesiones es incorporar la evidencia científica disponible a las intervenciones sanitarias realizadas en las unidades de fisioterapia de dicha gerencia.Criterios de elegibilidadLos estudios seleccionados se limitarán a revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica sobre dolor lumbar. Los autores consideran este tipo de estudios como los más adecuados para la toma de decisiones clínicas, especialmente si se tiene en cuenta que las conclusiones que pudieran derivarse de esta revisión tienen una repercusión directa sobre la asistencia sanitaria de la población.La población considerada corresponderá a personas diagnosticadas de dolor lumbar inespecífico. Se establece un límite de edad para incluir solo a los mayores de 16 años, sin tener en cuenta ningún otro factor sociodemográfico (sexo, raza, nivel de estudios, características culturales, etc.), ni tampoco la presencia de otras afecciones. El ámbito quedará circunscrito al que corresponde a la atención primaria de la población, excluyéndose otros contextos.La intervención objeto de estudio es el programa de educación para la salud conocido como «escuela de la espalda». Al tratarse de un programa de múltiples componentes, se ha decidido evaluarlos también por separado, además de considerar otros elementos que pudieran ser susceptibles de inclusión en programas de este tipo. Específicamente, las intervenciones que podrán ser tenidas en cuenta son las siguientes: escuela de espalda, educación para la salud, terapia psicológica sobre el comportamiento y ejercicio terapéutico.Los estudios habrán de seleccionar algún tipo de control para comparar las intervenciones anteriores. Podrán incluirse aquellos que utilicen alguna intervención de control inactivo (placebo, lista de espera y cuidados habituales) o activo (modalidades genéricas de fisioterapia). Con ello, se pretende obtener información sobre la eficacia de la intervención en sí misma o en comparación con otros tratamientos de fisioterapia habituales.Para ser incluidos en la selección, los estudios habrán de utilizar algún tipo de medición de los resultados. Los resultados que se han considerado relevantes son la severidad del dolor, el grado de discapacidad, la presencia de sufrimiento psicológico y la ocurrencia de eventos adversos relacionados con alguna de las intervenciones. Se tendrá en cuenta su variación a corto, medio y largo plazo, siempre que los estudios seleccionados hayan realizado el seguimiento oportuno y aporten dicha información. Dadas las elevadas tasas de cronicidad de esta dolencia, se consideran de especial interés los resultados a largo plazo.El plazo temporal se ha acotado para incluir trabajos publicados desde el 1 de enero de 2012 hasta el presente. Los estudios incluidos habrán de haber sido publicados en los idiomas inglés o castellano para ser considerados en esta revisión.Métodos de búsqueda para la identificación de estudiosSe escrutaron las bases de datos de Medline, Biblioteca Cochrane, Cinahl y PEDro durante los meses de enero, febrero y marzo de 2017, con la fecha límite del 2 de marzo de 2017.La estrategia de búsqueda para las revisiones sistemáticas se llevó a cabo siguiendo los criterios de elegibilidad antes descritos, mediante la formulación de la pregunta relevante en términos de participantes, intervención, comparación, desenlaces y tipo de estudio. Se consultaron los tesauros de las bases de datos utilizadas para determinar los descriptores más apropiados. Tras esto, se unieron empleando los operadores booleanos AND (en caso de relacionar diferentes categorías) y OR (en el caso de combinar términos en una misma categoría).Para la búsqueda de las guías de prácticas clínicas relacionadas con el dolor lumbar inespecífico, se combinaron, entre otros, los descriptores «low back pain», «guideline» y «primary health care».A los resultados obtenidos se les aplicaron los filtros de plazo temporal e idioma ya mencionados.Selección de estudiosLa selección de estudios fue realizada por 2autores de manera independiente. Se procedió a una lectura de título y resumen de los artículos listados en la búsqueda electrónica. Aquellos que cumplieron los requisitos fueron incluidos en el proceso de extracción de datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante puesta en común, sin que fuera necesario recurrir a terceras partes.Valoración de la calidad de los estudios y extracción de datosLa calidad de los estudios se evaluó utilizando las siguientes herramientas: AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">4</a> para la evaluación de las guías clínicas y AMSTAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">5</a> para las revisiones sistemáticas. Se excluyeron las guías clínicas que obtuvieron puntuaciones inferiores al 50% en más de 3 dominios. Por su parte, las revisiones sistemáticas que no alcanzaron una puntuación de al menos 6 puntos también fueron excluidas. En el caso de las revisiones sistemáticas localizadas en la biblioteca Cochrane, no se realizaron valoraciones ulteriores de su calidad. El motivo es que el proceso seguido en la elaboración de estas revisiones ya cuenta con una metodología propia para la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios que incluyen, y se utiliza el sistema GRADE para determinar la calidad de la evidencia y el grado de recomendación de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">6</a>.La extracción de los datos fue realizada de forma independiente por los 2autores, mediante el uso de un formulario normalizado. La información que se consideró como relevante fueron los resultados de las intervenciones según el tipo de episodio de lumbalgia, las principales conclusiones formuladas, la presencia o no de eventos adversos, las limitaciones de los estudios y, por último, los niveles de evidencia y grados de recomendación. De nuevo, los desacuerdos manifestados se resolvieron mediante puesta en común.Valoración del riesgo de sesgoEl riesgo de sesgo no ha sido valorado de manera individual para los artículos considerados en las revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica incluidas. Una aproximación indirecta se ha realizado valorando la calidad metodológica de las publicaciones anteriores mediante el uso de las herramientas AGREE II y AMSTAR.Síntesis de resultadosLa búsqueda en las bases de datos mencionadas obtuvo 116 resultados, 3 de los cuales estaban duplicados. Se procedió a un escrutinio de los 113 resultados restantes mediante título y, en su caso, resumen. Se exluyeron 92 resultados porque no se ajustaban a los criterios mencionados en el apartado de estrategia de búsqueda. Los 21 resultados restantes fueron analizados a texto completo y, tras aplicar las herramientas de calidad previstas, se excluyeron otros 3 resultados. El proceso de revisión hizo necesaria la inclusión de 5 referencias para actualizar algunos aspectos de los que solo se habían localizado trabajos anteriores a 2012. Por tanto, 23 resultados han sido considerados para realizar la síntesis cualitativa de la información. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra el diagrama de flujo de este proceso.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Escuela de espaldaPoquet et al. estudian los efectos de la escuela de espalda en el tratamiento de lumbalgia inespecífica aguda y subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">7</a>. Concluyen que, al comparar con placebo y varias terapias físicas, no existe diferencia en cuanto a dolor, discapacidad, aspectos laborales y eventos adversos. Considera la evidencia disponible como incompleta y menciona que no se han encontrado estudios nuevos desde otra revisión previa publicada en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">8</a>. En dicha revisión se encontraron beneficios en la realización de escuelas de espalda, con evidencia de moderada calidad, para casos crónicos y circunscritos a un contexto ocupacional.Las guías clínicas consideradas en esta revisión no apoyan explícitamente el uso de escuelas de espalda como tratamiento para el dolor lumbar inespecífico. La guía elaborada por el National Institute for Health and Care Excellence es la que se manifiesta de forma más clara, y la considera como una intervención obsoleta y actualmente en desuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. Por su parte, las guías clínicas elaboradas por la American Physical Therapy Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a> y el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a> no la mencionan entre sus recomendaciones. Por último, la guía práctica clínica del Institute of Health Economics (Toward optimized practice) de Alberta (Canadá) la considera como un tratamiento opcional y no se manifiesta ni a favor ni en contra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>.Programas de rehabilitación multidisciplinarUna revisión sistemática informa de los beneficios de estos programas en comparación con los cuidados habituales y los tratamientos centrados en factores físicos. Las mejoras se observan en cuanto a dolor y función, con una calidad de la evidencia moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">11</a>.Por su parte, este tipo de programas son recomendados en varias de las guías clínicas consultadas. La guía del National Institute for Health and Care Excellence proporciona información extensa sobre ellos y toma en consideración diferentes aspectos para su puesta en práctica en un contexto de atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">9</a>. La guía del Institute of Health Economics de Alberta los recomienda tanto para episodios de lumbalgia aguda como crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">1</a>. La guía del ICSI los considera como opciones de derivación para determinados casos, pero no los incluye entre sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">2</a>. Aunque estos programas no son tratados de forma expresa, las guías del ICSI y de la American Physical Therapy Association sí realizan recomendaciones sobre todos sus componentes por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">2,10</a>.Componente físico: el ejercicio terapéuticoExiste consenso en que el ejercicio terapéutico es beneficioso en el tratamiento y la prevención del dolor lumbar, pero ninguna modalidad ha demostrado ser superior al resto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">3,9</a>.En lo que respecta al tratamiento del dolor lumbar, se han encontrado resultados positivos para los ejercicios de control motor, el pilates y el yoga. Dos revisiones sistemáticas han evaluado los ejercicios de control motor, concluyendo que son eficaces para el dolor crónico, sin encontrar beneficios para casos agudos (de muy baja a moderada calidad de la evidencia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">12,13</a>. Una revisión sistemática sobre el método pilates concluye que es beneficioso tanto a corto (baja calidad de la evidencia) como a largo plazo (moderada calidad de la evidencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">14</a>. El yoga también ha mostrado ser beneficioso, pero se desconoce si hay diferencia con respecto a otras modalidades o si puede aportar beneficios en el caso de combinarse con otros tipos de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">15</a>. La actividad física en general es beneficiosa para el abordaje del dolor crónico, como ponen de manifiesto Geneen et al. en una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>. Las diferentes modalidades de ejercicio aportan explicaciones biomecánicas para tratar de explicar sus efectos. Sin embargo, Steiger et al. han puesto en cuestión este enfoque en una revisión sistemática que concluye que las mejoras en aspectos biomecánicos no tienen correlación con las mejoras en cuanto al dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">16</a>. Esto es coherente con la ya mencionada revisión sistemática realizada por Geneen et al., en la que los efectos atribuidos al ejercicio son considerados desde un enfoque biopsicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">3</a>.En cuanto a la prevención de las recurrencias del dolor lumbar, se señala que el ejercicio terapéutico es una intervención efectiva en minimizar su número y su severidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">17</a>. Varios estudios consideran los problemas de adherencia de los pacientes a los programas de ejercicio, algo que es de especial importancia en una intervención que requiere de periodos de tiempo extensos para mostrar sus beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">18</a>. En este sentido, recomiendan la realización de programas supervisados adaptados a cada persona, que empoderen al paciente en el control de su salud y que incluyan elementos de motivación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">19,20</a>. La toma en consideración de las percepciones y creencias de los pacientes es considerado un aspecto muy relevante para mejorar la adherencia a los programas de ejercicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">21</a>. No se ha informado de efectos adversos aparte de molestias musculares, por lo que existe consenso en considerar el ejercicio terapéutico como una intervención segura.Todas las guías clínicas incluidas en esta revisión incluyen el ejercicio terapéutico en sus recomendaciones y se manifiestan en línea con lo expuesto anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">1,2,9,10</a>.Componente psicológico: terapias psicológicas y del comportamientoRichmond et al. informan que la inclusión de terapias cognitivas sobre el comportamiento en el tratamiento del dolor lumbar es beneficiosa, y que este tipo de terapia puede ser administrada con éxito por una amplia variedad de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>. Williams et al. encuentran beneficios de las terapias psicológicas sobre el dolor, la discapacidad, la angustia psicológica y el catastrofismo en personas con dolor crónico. Consideran que el impacto potencial puede ser importante si se influye en la forma que tiene el paciente de afrontar el dolor. Quedan por dilucidar los criterios para identificar qué pacientes pueden beneficiarse de este tratamiento de una forma más sustancial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">23</a>.En relación con el tipo de terapia operante, se ha observado evidencia de baja calidad en cuanto a que el establecimiento de metas tiene efectos positivos sobre el paciente con discapacidad adquirida. Este tipo de intervención parece contribuir a la mejora de la calidad de vida, aun sin influir en demasía en el rendimiento físico o en la participación social. Para ello, las metas han de ser significativas e implicar a paciente, familiares y profesionales; ser realistas y poner énfasis en el refuerzo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">24</a>. La actividad gradual es beneficiosa a corto y largo plazo, especialmente en cuanto a funcionalidad, y es recomendada por Van de Giessen et al. en casos de kinesiofobia y conductas de evitación por miedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">25</a>. Por su parte, la exposición gradual se muestra como una mejor opción para disminuir el dolor, la discapacidad y el catastrofismo en el corto plazo. Los beneficios a largo plazo son potencialmente mayores si se tiene en cuenta su capacidad de influir sobre el comportamiento del paciente. Cuando ambos enfoques son comparados con el ejercicio, existe evidencia limitada a su favor en el corto plazo, mientras que los resultados tienden a equipararse a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">26</a>.Existe consenso en las guías clínicas en la recomendación de estos tipos de terapia, especialmente en casos crónicos o presencia de kinesiofobia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">1,2,9,10</a>.Componente educativo: consejo al paciente, autocuidados y conocimientos sobre dolorEl consejo al paciente y el aprendizaje de autocuidados son recomendados de manera similar por todas las guías clínicas consultadas. Durante un episodio agudo, se considera beneficioso mantenerse activo y evitar el reposo en cama. También se recomienda informar al paciente sobre el carácter benigno de la lumbalgia, dar pautas para la gestión del dolor y promover un retorno temprano a la actividad normal o vocacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">1,2,9,10</a>.Las estrategias de educación y el uso de material didáctico habrían de ser coherentes con lo anterior y no incentivar la sensación de miedo o amenaza en relación con el dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">2,10</a>. Para ello, ha de promoverse el entendimiento de la fuerza estructural inherente a la columna vertebral y de la neurociencia que explica la percepción de dolor. Se recomienda también el aprendizaje de estrategias para superar el dolor que disminuyan el miedo y el catastrofismo. El énfasis ha de ponerse en la participación activa del paciente y en su responsabilidad con respecto al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">1,2</a>. Debe evitarse toda educación que promueva el descanso en cama de forma extensiva y que proporcione explicaciones patoanatómicas profundas sobre las causas del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">10</a>.Darlow et al. concluyen que las creencias de los profesionales sanitarios sobre el dolor lumbar influyen sobre la percepción del paciente y condicionan su tratamiento. Por este motivo, consideran que dichos profesionales han de ser muy precavidos con la información que transmiten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">27</a>.Valoración del sesgo de informeEl presente informe de resultados ha podido incurrir en diversos sesgos que se valoran a continuación. En primer lugar, el uso de las bases de datos indexadas incurre en sesgos de publicación y ubicación. No se han realizado búsquedas ni consultado fuentes de la literatura gris, por lo que puede haberse omitido información relevante. En el lapso de tiempo entre la realización de las búsquedas bibliográficas y la elaboración de este informe, ha podido publicarse nueva información que no haya sido tenida en cuenta en esta revisión. Por último, los idiomas de las publicaciones se limitaron al inglés y al castellano, por lo que la información publicada en el resto de las lenguas se ha omitido.DiscusiónLas escuelas de espalda que se realizan en la actualidad en atención primaria responden esencialmente a un modelo biomédico. Los resultados de esta revisión sistemática ponen de manifiesto la importancia de otros factores y la necesidad de que este tipo de intervención haga una transición hacia un modelo biopsicosocial.El enfoque biopsicosocial fue propuesto por Engel en 1977, pero su integración en la práctica clínica todavía no se ha completado. Existen reticencias y dificultades en los pacientes y profesionales sanitarios, pero no podemos negar el carácter multidimensional del dolor lumbar. Persistir exclusivamente en el planteamiento biomédico va en detrimento de los intereses del paciente y, de hecho, contribuye a la cronificación de su dolor y la limitación de sus actividades.Los programas de rehabilitación multidisciplinares responden mejor a las características del dolor lumbar y constituyen una opción de tratamiento con grandes beneficios potenciales. Establecer programas de ejercicio adecuados, proporcionar conocimientos sobre neurofisiología del dolor y dar a conocer los aspectos psicológicos y sociales que influyen sobre el dolor lumbar conceden al paciente el poder de influir activa y directamente sobre su salud. De esta forma, y a través de infundir nuevos hábitos y formas de pensar más saludables, los resultados son orientados al largo plazo. En definitiva, la renovada confianza del paciente le permite cambiar su comportamiento y actitud hacia su dolor lumbar. Los fisioterapeutas son profesionales clave en esta evolución hacia un enfoque biopsicosocial. De hecho, muchas de las actuaciones que ya realizan se basan en dicho enfoque aunque, paradójicamente, continúan utilizando explicaciones biomédicas para justificar sus intervenciones.LimitacionesLas limitaciones de la presente revisión son las derivadas de los posibles sesgos en los que los autores hayan podido incurrir. La información considerada proviene exclusivamente de fuentes indexadas, sin haber tenido acceso a resultados de investigaciones no publicados, ni haber consultado tampoco ninguna fuente de literatura gris. Los resultados obtenidos a partir de las búsquedas relacionadas han sido filtrados por fecha de publicación e idioma, lo que implica que parte de la información disponible no se ha tenido en cuenta. Por último, la propia elaboración del informe de resultados, partiendo de información tan heterogénea, puede conllevar sesgo en cierta medida.Implicaciones prácticasLos resultados de esta revisión muestran que existe potencial de mejora en el modo en que la atención primaria aborda los casos de lumbalgia inespecífica. En particular, la inclusión de programas multidisciplinares parece especialmente relevante por los beneficios que pueden conllevar. Las unidades de fisioterapia son particularmente afines a este enfoque, por lo que pueden jugar un papel muy importante en el cambio del modelo.Sin embargo, y a pesar de lo anterior, se desconoce la forma óptima de llevar a cabo este tipo de intervenciones. Aspectos como la duración de los programas, el número de sesiones, su contenido, su periodicidad, la forma de establecer periodos de seguimiento, etc., todavía están por definir de forma precisa, por lo que se propone como futura línea de investigación.ConclusiónLos programas de rehabilitación multidisciplinar para la lumbalgia son sucesores naturales de las antiguas escuelas de espalda. Puesto que se trata de una intervención segura y respaldada por la evidencia, las unidades de fisioterapia de atención primaria deberían considerarlos como parte central del tratamiento de la lumbalgia. A su vez, esto implica desechar aquellas otras intervenciones que carecen del suficiente respaldo científico. Los beneficios son múltiples e incluyen a pacientes, profesionales y al propio sistema sanitario.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses." 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Estadísticas

REVISIÓN

Escuelas de espalda en atención primaria: revisión sistemática para un enfoque biopsicosocial

Back schools in Primary Health Care: A systematic review for a bio-psychosocial approach

H. Hernández-Lázaroa,

Autor para correspondencia

hectorhernandezlazaro@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, M.A. Cacho-del Amob

a Centro de salud Soria Sur, Servicio de Salud de Castilla y León, Soria, España

b Centro de salud de Arcos de Jalón, Servicio de salud de Castilla y León , Arcos de Jalón (Soria), España

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desarrollar&#225;n un dolor lumbar cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El dolor cr&#243;nico presenta una tendencia al alza a nivel mundial y se ha informado que afecta ya al 20&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de este problema desde el sistema sanitario es complejo y existen m&#250;ltiples opciones terap&#233;uticas&#46; Dentro del &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#44; se vienen realizando programas que combinan la educaci&#243;n al paciente con el aprendizaje de un programa de ejercicios&#46; Estos programas&#44; que habitualmente se conocen como escuelas de espalda&#44; responden a un enfoque biom&#233;dico y suelen ser llevados a cabo por fisioterapeutas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n sistem&#225;tica tiene los siguientes objetivos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conocer los efectos de las escuelas de espalda sobre la lumbalgia inespec&#237;fica en la poblaci&#243;n adulta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar los beneficios potenciales que el enfoque biopsicosocial puede tener sobre el modelo tradicional&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discutir la viabilidad de este tipo de enfoque en el contexto de la atenci&#243;n primaria&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n se enmarca dentro de la programaci&#243;n de sesiones cl&#237;nicas que lleva a cabo el grupo de fisioterapeutas de atenci&#243;n primaria de la gerencia de asistencia sanitaria de Soria&#46; Uno de los prop&#243;sitos de estas sesiones es incorporar la evidencia cient&#237;fica disponible a las intervenciones sanitarias realizadas en las unidades de fisioterapia de dicha gerencia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de elegibilidad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios seleccionados se limitar&#225;n a revisiones sistem&#225;ticas y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre dolor lumbar&#46; Los autores consideran este tipo de estudios como los m&#225;s adecuados para la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; especialmente si se tiene en cuenta que las conclusiones que pudieran derivarse de esta revisi&#243;n tienen una repercusi&#243;n directa sobre la asistencia sanitaria de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n considerada corresponder&#225; a personas diagnosticadas de dolor lumbar inespec&#237;fico&#46; Se establece un l&#237;mite de edad para incluir solo a los mayores de 16 a&#241;os&#44; sin tener en cuenta ning&#250;n otro factor sociodemogr&#225;fico &#40;sexo&#44; raza&#44; nivel de estudios&#44; caracter&#237;sticas culturales&#44; etc&#46;&#41;&#44; ni tampoco la presencia de otras afecciones&#46; El &#225;mbito quedar&#225; circunscrito al que corresponde a la atenci&#243;n primaria de la poblaci&#243;n&#44; excluy&#233;ndose otros contextos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n objeto de estudio es el programa de educaci&#243;n para la salud conocido como &#171;escuela de la espalda&#187;&#46; Al tratarse de un programa de m&#250;ltiples componentes&#44; se ha decidido evaluarlos tambi&#233;n por separado&#44; adem&#225;s de considerar otros elementos que pudieran ser susceptibles de inclusi&#243;n en programas de este tipo&#46; Espec&#237;ficamente&#44; las intervenciones que podr&#225;n ser tenidas en cuenta son las siguientes&#58; escuela de espalda&#44; educaci&#243;n para la salud&#44; terapia psicol&#243;gica sobre el comportamiento y ejercicio terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios habr&#225;n de seleccionar alg&#250;n tipo de control para comparar las intervenciones anteriores&#46; Podr&#225;n incluirse aquellos que utilicen alguna intervenci&#243;n de control inactivo &#40;placebo&#44; lista de espera y cuidados habituales&#41; o activo &#40;modalidades gen&#233;ricas de fisioterapia&#41;&#46; Con ello&#44; se pretende obtener informaci&#243;n sobre la eficacia de la intervenci&#243;n en s&#237; misma o en comparaci&#243;n con otros tratamientos de fisioterapia habituales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ser incluidos en la selecci&#243;n&#44; los estudios habr&#225;n de utilizar alg&#250;n tipo de medici&#243;n de los resultados&#46; Los resultados que se han considerado relevantes son la severidad del dolor&#44; el grado de discapacidad&#44; la presencia de sufrimiento psicol&#243;gico y la ocurrencia de eventos adversos relacionados con alguna de las intervenciones&#46; Se tendr&#225; en cuenta su variaci&#243;n a corto&#44; medio y largo plazo&#44; siempre que los estudios seleccionados hayan realizado el seguimiento oportuno y aporten dicha informaci&#243;n&#46; Dadas las elevadas tasas de cronicidad de esta dolencia&#44; se consideran de especial inter&#233;s los resultados a largo plazo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plazo temporal se ha acotado para incluir trabajos publicados desde el 1 de enero de 2012 hasta el presente&#46; Los estudios incluidos habr&#225;n de haber sido publicados en los idiomas ingl&#233;s o castellano para ser considerados en esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">M&#233;todos de b&#250;squeda para la identificaci&#243;n de estudios</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se escrutaron las bases de datos de Medline&#44; Biblioteca Cochrane&#44; Cinahl y PEDro durante los meses de enero&#44; febrero y marzo de 2017&#44; con la fecha l&#237;mite del 2 de marzo de 2017&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda para las revisiones sistem&#225;ticas se llev&#243; a cabo siguiendo los criterios de elegibilidad antes descritos&#44; mediante la formulaci&#243;n de la pregunta relevante en t&#233;rminos de participantes&#44; intervenci&#243;n&#44; comparaci&#243;n&#44; desenlaces y tipo de estudio&#46; Se consultaron los tesauros de las bases de datos utilizadas para determinar los descriptores m&#225;s apropiados&#46; Tras esto&#44; se unieron empleando los operadores booleanos AND &#40;en caso de relacionar diferentes categor&#237;as&#41; y OR &#40;en el caso de combinar t&#233;rminos en una misma categor&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la b&#250;squeda de las gu&#237;as de pr&#225;cticas cl&#237;nicas relacionadas con el dolor lumbar inespec&#237;fico&#44; se combinaron&#44; entre otros&#44; los descriptores &#171;low back pain&#187;&#44; &#171;guideline&#187; y &#171;primary health care&#187;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los resultados obtenidos se les aplicaron los filtros de plazo temporal e idioma ya mencionados&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de estudios fue realizada por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>autores de manera independiente&#46; Se procedi&#243; a una lectura de t&#237;tulo y resumen de los art&#237;culos listados en la b&#250;squeda electr&#243;nica&#46; Aquellos que cumplieron los requisitos fueron incluidos en el proceso de extracci&#243;n de datos&#46; Los desacuerdos se resolvieron mediante puesta en com&#250;n&#44; sin que fuera necesario recurrir a terceras partes&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoraci&#243;n de la calidad de los estudios y extracci&#243;n de datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de los estudios se evalu&#243; utilizando las siguientes herramientas&#58; AGREE&#160;II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para la evaluaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas y AMSTAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para las revisiones sistem&#225;ticas&#46; Se excluyeron las gu&#237;as cl&#237;nicas que obtuvieron puntuaciones inferiores al 50&#37; en m&#225;s de 3 dominios&#46; Por su parte&#44; las revisiones sistem&#225;ticas que no alcanzaron una puntuaci&#243;n de al menos 6 puntos tambi&#233;n fueron excluidas&#46; En el caso de las revisiones sistem&#225;ticas localizadas en la biblioteca Cochrane&#44; no se realizaron valoraciones ulteriores de su calidad&#46; El motivo es que el proceso seguido en la elaboraci&#243;n de estas revisiones ya cuenta con una metodolog&#237;a propia para la evaluaci&#243;n del riesgo de sesgo de los estudios que incluyen&#44; y se utiliza el sistema GRADE para determinar la calidad de la evidencia y el grado de recomendaci&#243;n de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de los datos fue realizada de forma independiente por los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>autores&#44; mediante el uso de un formulario normalizado&#46; La informaci&#243;n que se consider&#243; como relevante fueron los resultados de las intervenciones seg&#250;n el tipo de episodio de lumbalgia&#44; las principales conclusiones formuladas&#44; la presencia o no de eventos adversos&#44; las limitaciones de los estudios y&#44; por &#250;ltimo&#44; los niveles de evidencia y grados de recomendaci&#243;n&#46; De nuevo&#44; los desacuerdos manifestados se resolvieron mediante puesta en com&#250;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valoraci&#243;n del riesgo de sesgo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sesgo no ha sido valorado de manera individual para los art&#237;culos considerados en las revisiones sistem&#225;ticas y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica incluidas&#46; Una aproximaci&#243;n indirecta se ha realizado valorando la calidad metodol&#243;gica de las publicaciones anteriores mediante el uso de las herramientas AGREE&#160;<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y AMSTAR&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">S&#237;ntesis de resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda en las bases de datos mencionadas obtuvo 116 resultados&#44; 3 de los cuales estaban duplicados&#46; Se procedi&#243; a un escrutinio de los 113 resultados restantes mediante t&#237;tulo y&#44; en su caso&#44; resumen&#46; Se exluyeron 92 resultados porque no se ajustaban a los criterios mencionados en el apartado de estrategia de b&#250;squeda&#46; Los 21 resultados restantes fueron analizados a texto completo y&#44; tras aplicar las herramientas de calidad previstas&#44; se excluyeron otros 3 resultados&#46; El proceso de revisi&#243;n hizo necesaria la inclusi&#243;n de 5 referencias para actualizar algunos aspectos de los que solo se hab&#237;an localizado trabajos anteriores a 2012&#46; Por tanto&#44; 23 resultados han sido considerados para realizar la s&#237;ntesis cualitativa de la informaci&#243;n&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra el diagrama de flujo de este proceso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Escuela de espalda</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poquet et al&#46; estudian los efectos de la escuela de espalda en el tratamiento de lumbalgia inespec&#237;fica aguda y subaguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Concluyen que&#44; al comparar con placebo y varias terapias f&#237;sicas&#44; no existe diferencia en cuanto a dolor&#44; discapacidad&#44; aspectos laborales y eventos adversos&#46; Considera la evidencia disponible como incompleta y menciona que no se han encontrado estudios nuevos desde otra revisi&#243;n previa publicada en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En dicha revisi&#243;n se encontraron beneficios en la realizaci&#243;n de escuelas de espalda&#44; con evidencia de moderada calidad&#44; para casos cr&#243;nicos y circunscritos a un contexto ocupacional&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas consideradas en esta revisi&#243;n no apoyan expl&#237;citamente el uso de escuelas de espalda como tratamiento para el dolor lumbar inespec&#237;fico&#46; La gu&#237;a elaborada por el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> es la que se manifiesta de forma m&#225;s clara&#44; y la considera como una intervenci&#243;n obsoleta y actualmente en desuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por su parte&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas elaboradas por la American Physical Therapy Association<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y el Institute for Clinical Systems Improvement &#40;ICSI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> no la mencionan entre sus recomendaciones&#46; Por &#250;ltimo&#44; la gu&#237;a pr&#225;ctica cl&#237;nica del <span class="elsevierStyleItalic">I</span>nstitute of Health Economics <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Toward optimized practice&#41;</span> de Alberta &#40;Canad&#225;&#41; la considera como un tratamiento opcional y no se manifiesta ni a favor ni en contra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Programas de rehabilitaci&#243;n multidisciplinar</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica informa de los beneficios de estos programas en comparaci&#243;n con los cuidados habituales y los tratamientos centrados en factores f&#237;sicos&#46; Las mejoras se observan en cuanto a dolor y funci&#243;n&#44; con una calidad de la evidencia moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; este tipo de programas son recomendados en varias de las gu&#237;as cl&#237;nicas consultadas&#46; La gu&#237;a del National Institute for Health and Care Excellence proporciona informaci&#243;n extensa sobre ellos y toma en consideraci&#243;n diferentes aspectos para su puesta en pr&#225;ctica en un contexto de atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La gu&#237;a del Institute of Health Economics de Alberta los recomienda tanto para episodios de lumbalgia aguda como cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La gu&#237;a del ICSI los considera como opciones de derivaci&#243;n para determinados casos&#44; pero no los incluye entre sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque estos programas no son tratados de forma expresa&#44; las gu&#237;as del ICSI y de la American Physical Therapy Association s&#237; realizan recomendaciones sobre todos sus componentes por separado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Componente f&#237;sico&#58; el ejercicio terap&#233;utico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso en que el ejercicio terap&#233;utico es beneficioso en el tratamiento y la prevenci&#243;n del dolor lumbar&#44; pero ninguna modalidad ha demostrado ser superior al resto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al tratamiento del dolor lumbar&#44; se han encontrado resultados positivos para los ejercicios de control motor&#44; el pilates y el yoga&#46; Dos revisiones sistem&#225;ticas han evaluado los ejercicios de control motor&#44; concluyendo que son eficaces para el dolor cr&#243;nico&#44; sin encontrar beneficios para casos agudos &#40;de muy baja a moderada calidad de la evidencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre el m&#233;todo pilates concluye que es beneficioso tanto a corto &#40;baja calidad de la evidencia&#41; como a largo plazo &#40;moderada calidad de la evidencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El yoga tambi&#233;n ha mostrado ser beneficioso&#44; pero se desconoce si hay diferencia con respecto a otras modalidades o si puede aportar beneficios en el caso de combinarse con otros tipos de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La actividad f&#237;sica en general es beneficiosa para el abordaje del dolor cr&#243;nico&#44; como ponen de manifiesto Geneen et al&#46; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las diferentes modalidades de ejercicio aportan explicaciones biomec&#225;nicas para tratar de explicar sus efectos&#46; Sin embargo&#44; Steiger et al&#46; han puesto en cuesti&#243;n este enfoque en una revisi&#243;n sistem&#225;tica que concluye que las mejoras en aspectos biomec&#225;nicos no tienen correlaci&#243;n con las mejoras en cuanto al dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto es coherente con la ya mencionada revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Geneen et al&#46;&#44; en la que los efectos atribuidos al ejercicio son considerados desde un enfoque biopsicosocial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n de las recurrencias del dolor lumbar&#44; se se&#241;ala que el ejercicio terap&#233;utico es una intervenci&#243;n efectiva en minimizar su n&#250;mero y su severidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Varios estudios consideran los problemas de adherencia de los pacientes a los programas de ejercicio&#44; algo que es de especial importancia en una intervenci&#243;n que requiere de periodos de tiempo extensos para mostrar sus beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este sentido&#44; recomiendan la realizaci&#243;n de programas supervisados adaptados a cada persona&#44; que empoderen al paciente en el control de su salud y que incluyan elementos de motivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; La toma en consideraci&#243;n de las percepciones y creencias de los pacientes es considerado un aspecto muy relevante para mejorar la adherencia a los programas de ejercicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No se ha informado de efectos adversos aparte de molestias musculares&#44; por lo que existe consenso en considerar el ejercicio terap&#233;utico como una intervenci&#243;n segura&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las gu&#237;as cl&#237;nicas incluidas en esta revisi&#243;n incluyen el ejercicio terap&#233;utico en sus recomendaciones y se manifiestan en l&#237;nea con lo expuesto anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Componente psicol&#243;gico&#58; terapias psicol&#243;gicas y del comportamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Richmond et al&#46; informan que la inclusi&#243;n de terapias cognitivas sobre el comportamiento en el tratamiento del dolor lumbar es beneficiosa&#44; y que este tipo de terapia puede ser administrada con &#233;xito por una amplia variedad de profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Williams et al&#46; encuentran beneficios de las terapias psicol&#243;gicas sobre el dolor&#44; la discapacidad&#44; la angustia psicol&#243;gica y el catastrofismo en personas con dolor cr&#243;nico&#46; Consideran que el impacto potencial puede ser importante si se influye en la forma que tiene el paciente de afrontar el dolor&#46; Quedan por dilucidar los criterios para identificar qu&#233; pacientes pueden beneficiarse de este tratamiento de una forma m&#225;s sustancial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tipo de terapia operante&#44; se ha observado evidencia de baja calidad en cuanto a que el establecimiento de metas tiene efectos positivos sobre el paciente con discapacidad adquirida&#46; Este tipo de intervenci&#243;n parece contribuir a la mejora de la calidad de vida&#44; aun sin influir en demas&#237;a en el rendimiento f&#237;sico o en la participaci&#243;n social&#46; Para ello&#44; las metas han de ser significativas e implicar a paciente&#44; familiares y profesionales&#59; ser realistas y poner &#233;nfasis en el refuerzo positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La actividad gradual es beneficiosa a corto y largo plazo&#44; especialmente en cuanto a funcionalidad&#44; y es recomendada por Van de Giessen et al&#46; en casos de kinesiofobia y conductas de evitaci&#243;n por miedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por su parte&#44; la exposici&#243;n gradual se muestra como una mejor opci&#243;n para disminuir el dolor&#44; la discapacidad y el catastrofismo en el corto plazo&#46; Los beneficios a largo plazo son potencialmente mayores si se tiene en cuenta su capacidad de influir sobre el comportamiento del paciente&#46; Cuando ambos enfoques son comparados con el ejercicio&#44; existe evidencia limitada a su favor en el corto plazo&#44; mientras que los resultados tienden a equipararse a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe consenso en las gu&#237;as cl&#237;nicas en la recomendaci&#243;n de estos tipos de terapia&#44; especialmente en casos cr&#243;nicos o presencia de kinesiofobia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Componente educativo&#58; consejo al paciente&#44; autocuidados y conocimientos sobre dolor</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consejo al paciente y el aprendizaje de autocuidados son recomendados de manera similar por todas las gu&#237;as cl&#237;nicas consultadas&#46; Durante un episodio agudo&#44; se considera beneficioso mantenerse activo y evitar el reposo en cama&#46; Tambi&#233;n se recomienda informar al paciente sobre el car&#225;cter benigno de la lumbalgia&#44; dar pautas para la gesti&#243;n del dolor y promover un retorno temprano a la actividad normal o vocacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de educaci&#243;n y el uso de material did&#225;ctico habr&#237;an de ser coherentes con lo anterior y no incentivar la sensaci&#243;n de miedo o amenaza en relaci&#243;n con el dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#46; Para ello&#44; ha de promoverse el entendimiento de la fuerza estructural inherente a la columna vertebral y de la neurociencia que explica la percepci&#243;n de dolor&#46; Se recomienda tambi&#233;n el aprendizaje de estrategias para superar el dolor que disminuyan el miedo y el catastrofismo&#46; El &#233;nfasis ha de ponerse en la participaci&#243;n activa del paciente y en su responsabilidad con respecto al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Debe evitarse toda educaci&#243;n que promueva el descanso en cama de forma extensiva y que proporcione explicaciones patoanat&#243;micas profundas sobre las causas del dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Darlow et al&#46; concluyen que las creencias de los profesionales sanitarios sobre el dolor lumbar influyen sobre la percepci&#243;n del paciente y condicionan su tratamiento&#46; Por este motivo&#44; consideran que dichos profesionales han de ser muy precavidos con la informaci&#243;n que transmiten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Valoraci&#243;n del sesgo de informe</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente informe de resultados ha podido incurrir en diversos sesgos que se valoran a continuaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; el uso de las bases de datos indexadas incurre en sesgos de publicaci&#243;n y ubicaci&#243;n&#46; No se han realizado b&#250;squedas ni consultado fuentes de la literatura gris&#44; por lo que puede haberse omitido informaci&#243;n relevante&#46; En el lapso de tiempo entre la realizaci&#243;n de las b&#250;squedas bibliogr&#225;ficas y la elaboraci&#243;n de este informe&#44; ha podido publicarse nueva informaci&#243;n que no haya sido tenida en cuenta en esta revisi&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; los idiomas de las publicaciones se limitaron al ingl&#233;s y al castellano&#44; por lo que la informaci&#243;n publicada en el resto de las lenguas se ha omitido&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Discusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escuelas de espalda que se realizan en la actualidad en atenci&#243;n primaria responden esencialmente a un modelo biom&#233;dico&#46; Los resultados de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica ponen de manifiesto la importancia de otros factores y la necesidad de que este tipo de intervenci&#243;n haga una transici&#243;n hacia un modelo biopsicosocial&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque biopsicosocial fue propuesto por Engel en 1977&#44; pero su integraci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica todav&#237;a no se ha completado&#46; Existen reticencias y dificultades en los pacientes y profesionales sanitarios&#44; pero no podemos negar el car&#225;cter multidimensional del dolor lumbar&#46; Persistir exclusivamente en el planteamiento biom&#233;dico va en detrimento de los intereses del paciente y&#44; de hecho&#44; contribuye a la cronificaci&#243;n de su dolor y la limitaci&#243;n de sus actividades&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de rehabilitaci&#243;n multidisciplinares responden mejor a las caracter&#237;sticas del dolor lumbar y constituyen una opci&#243;n de tratamiento con grandes beneficios potenciales&#46; Establecer programas de ejercicio adecuados&#44; proporcionar conocimientos sobre neurofisiolog&#237;a del dolor y dar a conocer los aspectos psicol&#243;gicos y sociales que influyen sobre el dolor lumbar conceden al paciente el poder de influir activa y directamente sobre su salud&#46; De esta forma&#44; y a trav&#233;s de infundir nuevos h&#225;bitos y formas de pensar m&#225;s saludables&#44; los resultados son orientados al largo plazo&#46; En definitiva&#44; la renovada confianza del paciente le permite cambiar su comportamiento y actitud hacia su dolor lumbar&#46; Los fisioterapeutas son profesionales clave en esta evoluci&#243;n hacia un enfoque biopsicosocial&#46; De hecho&#44; muchas de las actuaciones que ya realizan se basan en dicho enfoque aunque&#44; parad&#243;jicamente&#44; contin&#250;an utilizando explicaciones biom&#233;dicas para justificar sus intervenciones&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Limitaciones</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de la presente revisi&#243;n son las derivadas de los posibles sesgos en los que los autores hayan podido incurrir&#46; La informaci&#243;n considerada proviene exclusivamente de fuentes indexadas&#44; sin haber tenido acceso a resultados de investigaciones no publicados&#44; ni haber consultado tampoco ninguna fuente de literatura gris&#46; Los resultados obtenidos a partir de las b&#250;squedas relacionadas han sido filtrados por fecha de publicaci&#243;n e idioma&#44; lo que implica que parte de la informaci&#243;n disponible no se ha tenido en cuenta&#46; Por &#250;ltimo&#44; la propia elaboraci&#243;n del informe de resultados&#44; partiendo de informaci&#243;n tan heterog&#233;nea&#44; puede conllevar sesgo en cierta medida&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Implicaciones pr&#225;cticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de esta revisi&#243;n muestran que existe potencial de mejora en el modo en que la atenci&#243;n primaria aborda los casos de lumbalgia inespec&#237;fica&#46; En particular&#44; la inclusi&#243;n de programas multidisciplinares parece especialmente relevante por los beneficios que pueden conllevar&#46; Las unidades de fisioterapia son particularmente afines a este enfoque&#44; por lo que pueden jugar un papel muy importante en el cambio del modelo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; y a pesar de lo anterior&#44; se desconoce la forma &#243;ptima de llevar a cabo este tipo de intervenciones&#46; Aspectos como la duraci&#243;n de los programas&#44; el n&#250;mero de sesiones&#44; su contenido&#44; su periodicidad&#44; la forma de establecer periodos de seguimiento&#44; etc&#46;&#44; todav&#237;a est&#225;n por definir de forma precisa&#44; por lo que se propone como futura l&#237;nea de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conclusi&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de rehabilitaci&#243;n multidisciplinar para la lumbalgia son sucesores naturales de las antiguas escuelas de espalda&#46; Puesto que se trata de una intervenci&#243;n segura y respaldada por la evidencia&#44; las unidades de fisioterapia de atenci&#243;n primaria deber&#237;an considerarlos como parte central del tratamiento de la lumbalgia&#46; A su vez&#44; esto implica desechar aquellas otras intervenciones que carecen del suficiente respaldo cient&#237;fico&#46; Los beneficios son m&#250;ltiples e incluyen a pacientes&#44; profesionales y al propio sistema sanitario&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02115638
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ft.2017.09.002

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