En los últimos años se ha estudiado la utilidad de la procalcitonina (PCT) como marcador de gravedad de la sepsis, relacionando sus valores con la diferenciación de los estadios sépticos, así como predictor de complicaciones postoperatorias. Los objetivos principales de nuestro estudio son demostrar que la PCT es un marcador útil y precoz en el diagnóstico y la diferenciación de la sepsis en los pacientes con patología quirúrgica, así como evaluar los valores de PCT en el diagnóstico de complicaciones infecciosas postoperatorias.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica sobre un total de 75 pacientes de marzo a julio de 2009, en el que se establecieron 2 grupos: el primero, pacientes con patología infecciosa (colecistitis aguda, diverticulitis aguda, isquemia mesentérica y perforaciones gastrointestinales), y el segundo, pacientes intervenidos por patología no infecciosa que durante el postoperatorio presentan complicación infecciosa del tipo infección del tracto urinario, bacteriemia asociada al catéter, neumonía, absceso intraabdominal, infección de herida quirúrgica y dehiscencia de anastomosis.
Los resultados obtenidos evidencian que no sólo se elevan los valores de PCT ante un proceso séptico, sino que sus valores son más altos cuanto mayor es la gravedad del proceso.
In the last few years, the utility of procalcitonin (PCT) as a marker of severity of sepsis has been studied. PCT values may be useful in differentiating septic stages and in predicting postoperative complications. The principal objectives of our study were to demonstrate that PCT is a useful and early marker in the diagnosis and differentiation of sepsis in surgical patients and to assess PCT levels in the diagnosis of postoperative infectious complications.
We performed a prospective study to evaluate a diagnostic test in 75 patients from March to July 2009 by establishing two groups: the first group consisted of patients with infectious diseases (acute cholecystitis, acute diverticulitis, mesenteric ischemia and gastrointestinal perforations) and the second group comprised patients with non-infectious diseases who developed infectious complications (urinary tract infection, catheter-associated bacteremia, pneumonia, intraabdominal abscess, surgical wound infection and anastomotic dehiscence) during the postoperative period.
The results showed that PCT values were elevated in septic processes. Moreover, the higher these values, the greater the severity of the process.
Laburpena
Azken urteotan, prokalzitonina (PCT) sepsiaren larritasunaren adierazle modura erabiltzeko aukera ikertu da, bere balioak fase septikoen bereizkuntzari lotuz eta baita operazio ondoko zailtasunen igarle gisa ere. Gure azterketaren helburu nagusiak dira, batetik, prokalzitonina patologia kirurgikoko pazienteengan sepsia bereizteko eta diagnostikatzeko adierazle erabilgarri eta goiztiarra dela erakustea, eta, bestetik, operazio ondoko konplikazio infekziosoen diagnostikoan prokalzitonina mailak ebaluatzeko modua erakustea.
Ikerketa Deskriptibo Prospektibo bat egin zen 2009ko uztailetik martxora, 75 pazienteen proba diagnostikoa ebaluatzeko, eta bi talde bereizi ziren: lehenengoan, patologia infekziosoa zuten pazienteak zeuden (kolezisititis akutua, dibertikulitis akutua, iskemia mesenterikoa eta urdai eta hesteetako zulaketak), eta, bigarren taldean, berriz, patologia ez-infekziosoagatik operatuak izan ziren eta gero konplikazio infekziosoak izan zituzten pazienteak, hala nola gernu hodiaren infekzioa, kateterrari lotutako bakteriemia, pneumonía, abdomen-barneko abszesua, infekzioa zauri kirurgikoan eta anastomosiko dehiszentzia.
Lortutako emaitzek agerian utzi dute prozesu septiko baten aurrean prokalzitoninaren balioak igotzen direla, eta, gainera, balioak are gehiago igotzen direla prozesuaren larritasuna areagotu ahala.
En los últimos años se ha estudiado la utilidad de la procalcitonina (PCT) como marcador de gravedad de la sepsis y diferenciación de los estadios de la misma1, así como buen predictor de complicaciones postoperatorias. La PCT es un polipéptido de 116 aminoácidos, prohormona de la calcitonina, codificada por el gen Calc-1 en el cromosoma 11, que se produce en diversos órganos y tipos celulares, en respuesta a estímulos proinflamatorios, particularmente de origen bacteriano. En condiciones normales, la transcripción de dicho gen está suprimida a excepción de las células neuroendocrinas de pulmón y tiroides con concentraciones en individuos sanos inferiores a 0,5 ng/ml2,3. Experimenta un incremento precoz en torno a las 3-6 h tras el estímulo inflamatorio, y su regreso a valores normales es más rápido que otros marcadores4,5. Se ha estudiado para estadificar la sepsis en: sepsis, sepsis grave o shock séptico, influyendo en el pronóstico de nuestros pacientes. Los últimos estudios publicados han relacionado cifras de PCT < 0,5 ng/ml con baja probabilidad de infección bacteriana sistémica; PCT 0,5-2 ng/ml, con posible infección bacteriana; PCT 2-10 ng/ml, con alto riesgo de infección bacteriana, y PCT > 10 ng/ml, con importante respuesta inflamatoria sistémica-shock séptico6.
Material y métodosSe trata de un estudio descriptivo prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica.
Objetivos del estudio- •
Demostrar que la PCT es un marcador útil y precoz en el diagnóstico y la diferenciación de sepsis, sepsis grave y shock séptico en los pacientes con patología quirúrgica.
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Evaluar el valor de las concentraciones de PCT en el diagnóstico de complicaciones infecciosas en el postoperatorio de pacientes de cirugía general y del aparato digestivo.
La población de estudio son los pacientes ingresados en el servicio de cirugía general y del aparato digestivo que presentan los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión- •
Pacientes ingresados en cirugía general por patología inflamatorio-infecciosa.
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Pacientes intervenidos en cirugía general que durante el postoperatorio desarrollen alguna complicación inflamatorio-infecciosa.
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Cáncer de células C de tiroides; cáncer de células pequeñas de pulmón; politraumatizados; quemados; shock cardiogénico grave o prolongado (pueden producir elevaciones de PCT independientes de la agresión bacteriana).
El tamaño muestral en nuestro caso ha sido de 75 pacientes. Se han considerado los siguientes grupos:
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Grupo 1. Pacientes con patología infecciosa potencialmente quirúrgica del tipo colecistitis aguda; diverticulitis aguda; isquemia mesentérica; perforación gastrointestinal.
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Grupo 2. Pacientes intervenidos en cirugía general por patología no infecciosa, que en el postoperatorio presentan un proceso infeccioso del tipo infección del tracto urinario (ITU); bacteriemia asociada al catéter (BAC); neumonía; absceso intraabdominal; infección de la herida quirúrgica; dehiscencia anastomótica.
Además de la variable principal (valor de PCT), se recogen: temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial, pO2, valores de leucocitos, proteína C reactiva (PCR), bilirrubina, creatinina, plaquetas y tiempo de protrombina que ayuden a clasificar los estadios de la sepsis, desde el día 0 (que corresponde al día del ingreso en el primer grupo y de descubrimiento de la complicación en el segundo grupo) hasta la fecha de alta a días alternos.
Se valora la gravedad del paciente según los estadios de la sepsis (definición de sepsis según Consenso de 1991 y Sistema SOFA de disfunción de órganos).
ResultadosDurante los meses de marzo a julio de 2009 (ambos inclusive) se han recogido 75 casos; 45 de ellos pertenecen al grupo 1, y 30, al grupo 2.
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Grupo 1: 26 colecistitis, 10 diverticulitis, 4 isquemias mesentéricas y 5 perforaciones intestinales.
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Grupo 2: 2 ITU, 3 BAC, 4 neumonías, 6 abscesos, 9 infecciones de herida y 6 dehiscencias anastomóticas.
De los 26 casos recogidos (tabla 1), 14 fueron sometidos a intervención quirúrgica urgente y 12 a tratamiento médico. No se registró ninguna muerte. Observamos que de los pacientes operados, el 64,4 % presentó cifras de PCT > 2, mientras que en el grupo de no operados, el 66,7 % presentó PCT < 2. Podemos deducir que el porcentaje de pacientes que precisaron intervención fue mayor en pacientes con cifras altas de PCT.
Como se observa en la figura 1, los valores medios de la PCT son mayores en estadios más avanzados de la sepsis.
Diverticulitis aguda
Diez casos (tabla 2): 2 fueron sometidos a intervención quirúrgica de urgencia y 8 evolucionaron satisfactoriamente con tratamiento médico. No se registraron muertes. El 100 % de los pacientes que presentaban PCT > 10 ng/ml fueron intervenidos, mientras que el 87,5 % de los que no precisaron intervención tenían cifras de PCT < 2. En la figura 2 se observa que la PCT discrimina bien según la gravedad de los estadios de la sepsis.
Cuatro casos, con criterios de sepsis grave, de los cuales 2 fueron intervenidos con el resultado de 3 fallecimientos (tabla 3).
De los 2 casos intervenidos, sobrevivió el que tenía un valor más bajo de PCT aun con concentraciones de PCR más altas que en el caso fallecido, por lo que la PCT discriminó mejor la gravedad del paciente, orientando así a la indicación de cirugía urgente, lo que permitió su supervivencia.
Perforación gastrointestinalCinco casos intervenidos (3 gástrica y 2 colon). La PCR oscila entre 118 y 292,7, y la PCT, entre 5,9 y 75. Comparando los valores medios de PCR y PCT en relación a los estadios de la sepsis (fig. 3) observamos que, mientras la PCR ha mostrado valores similares (o incluso mayores) para sepsis que para sepsis grave, la PCT discrimina mejor los estadios de la sepsis.
Grupo 2
Los parámetros inflamatorios registrados quedan reflejados en la tabla 4. Se han registrado 3 fallecimientos; uno de ellos fue un caso de absceso intraabdominal y 2 por dehiscencia de anastomosis.
Valores medios de los parámetros recogidos en casos del grupo 2
| ITU | BAC | NEUM | ABSC | INF.H | D.A. | |
| Temperatura | 37,75 | 37,13 | 37,8 | 37,63 | 37,51 | 37,4 |
| Leucocitos | 11.300 | 10.100 | 13.737 | 14.663 | 9.400 | 19.450 |
| PCR | 90 | 132,9 | 198,75 | 140,25 | 188 | 196,75 |
| PCT | 0,95 | 1,2 | 2,225 | 7,4 | 0,75 | 3,8 |
| Mortalidad | 0 | 0 | 0 | 16,6 % | 0 | 33,3 % |
Las figuras 4 y 5 demuestran que la PCR, a diferencia de la PCT, presenta valores altos tanto en complicaciones leves (infección de herida) como en complicaciones graves (dehiscencias anastomóticas), mientras que la PCT adquiere valores más altos en complicaciones más graves y potencialmente letales, como abscesos intraabdominales y dehiscencia de anastomosis.
Discusión
La PCT es una prohormona glucopeptídica de la calcitonina cuya expresión está suprimida en condiciones normales a excepción de las células neuroendocrinas del pulmón y tiroides. En caso de infección bacteriana se produce un aumento en la expresión del gen codificador, aumentando su síntesis en distintos tejidos y tipos celulares7.
El primer objetivo de nuestro estudio es demostrar que la PCT es un marcador útil y precoz en el diagnóstico y la diferenciación de sepsis en pacientes con patología quirúrgica. En los resultados obtenidos en nuestro estudio (grupo 1) se evidencia que no sólo se elevan los valores de PCT ante un proceso séptico, sino que sus valores se tornan más altos en relación a la mayor gravedad del proceso séptico, tal como quedó reflejado en las figuras mostradas. Así, de los datos extraídos de nuestra muestra podemos decir que la PCT es una marcador bioquímico útil en el diagnóstico y seguimiento de la sepsis bacteriana y que ayuda a diferenciar entre los estadios de la misma, concordando así con los datos de otros autores8–11.
El segundo objetivo es el de evaluar el valor de las concentraciones de PCT en el diagnóstico de complicaciones infecciosas en el postoperatorio. De los resultados obtenidos en el grupo 2 se observa que si bien se elevan las cifras de PCT ante muchas de las complicaciones más graves (absceso intraabdominal, dehiscencia de anastomosis), existen otras complicaciones de tipo local (infección de la herida quirúrgica) que apenas producen elevación de los valores de PC12–14. Al valorar la PCT como marcador pronóstico, observamos la gravedad y el pronóstico del paciente, y los niveles más altos corresponden a los pacientes más graves (shock séptico). Además, en colecistitis y diverticulitis agudas se relacionó la cifra de PCT con el porcentaje de operados, y así se obtuvo que en el grupo de pacientes con cifras más altas de PCT existía mayor porcentaje de pacientes intervenidos de urgencia. Además, los fallecimientos detectados presentaban valores altos de PCT. Al observar la relación de PCT con otros marcadores de inflamación como la PCR, se pone de manifiesto que si bien la PCR permanece elevada ante un proceso infeccioso, a la hora de discriminar entre sepsis y sepsis grave, el marcador que mejor diferencia entre estas categorías es la PCT, ya que la PCR mostraba valores más elevados en sepsis que en sepsis grave.
ConclusionesPuede afirmarse que hay relación entre los valores de la PCT y la gravedad del proceso infeccioso, con lo que puede discriminarse entre sepsis, sepsis grave y shock séptico, orientando así el pronóstico del paciente tanto por relacionarse con la gravedad del proceso como con la necesidad de intervención quirúrgica urgente y con los fallecimientos. Además, puede ser de gran ayuda para el diagnóstico de complicaciones infecciosas en el postoperatorio de nuestros pacientes, sobre todo para diferenciar complicaciones más graves y potencialmente quirúrgicas de urgencia y disminuir así la mortalidad, mientras que es de menor ayuda en procesos de infección leves y localizados.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.