Introducción: La frecuencia relativa de los cánceres del tracto genital femenino en nuestro país, ha sido encabezada por el cáncer cervicouterino (CaCu). Factores de diversa índole pueden estar influyendo en una modificación de esta frecuencia a favor de los cánceres de ovario y endometrio.
Objetivo: Mostrar la frecuencia relativa actual de los cánceres ginecológicos en un hospital de alta concentración, compararla con la de 2 estudios del siglo anterior y exponer algunos aspectos relevantes relacionados con la terapéutica de dichas neoplasias.
Material y métodos: Revisión de los años 2010 y 2011 de la casuística de los cánceres ginecológicos del Servicio de Oncología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", comparándola con la de los años 1964 y 1983-1984, respectivamente. Para la casuística actual, se analizó la terapéutica empleada y sus resultados globales.
Resultados: Se diagnosticaron 1,095 cánceres invasores, de los cuales 632 (57.8%) correspondieron a CaCu; 213 (19.4%) a cáncer de ovario; y 197 (17.9%) a cáncer del cuerpo uterino. Las cifras contrastan con las observadas en 2 periodos previos, años 1964 y 1983-1984: CaCu 89% y 86.9% respectivamente (p=0.000001); cáncer de ovario 6.3% y 6.2% y cuerpo uterino 2.9% y 4.5%, respectivamente (p=0.000001). Doscientos sesenta y cuatro de 896 de los casos con CaCu (29.4%), correspondieron a CaCu in situ. El 58.9% de los cánceres invasores se diagnosticaron en etapas avanzadas. Evolucionaron de 6 a 36 meses sin evidencia de enfermedad, el 57.5% de CaCu, el 45.8% de los cánceres de ovario y el 70.1% de los del cuerpo uterino.
Conclusiones: En esta serie se demostró un incremento real en la frecuencia de los cánceres de ovario y del cuerpo uterino. Aún predominan las etapas avanzadas de los cánceres ginecológicos.
Introduction: Gynecologic malignancies are a major public health problem in Mexico. Several conditions could be affecting the relative incidence of these tumors, mainly endometrial and ovarian neoplasms.
Objective: To show relative incidence of gynecologic malignancies at a single institution and compare results with those obtained from 2 reports of last century.
Material and methods: Retrospective review of the files of gynecologic cancer at the Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga" in Mexico City from 2010 to 2011, comparing the incidence with that observed in 1964 and 1983-1984. The actual study included therapeutic aspects and global survival without cancer.
Results: We attended 1,095 neoplasm's which 632 (57.8%) were cervical cancer; 213 (19.4%) ovarian neoplasms and 197 (17.9%) uterine corpus cancer. These rates differ from those observed in 1964 and 1983-1984: Cervical cancer 89% and 86.9% respectively (p=0.000001); ovarian cancer 6.3% and 6.2% and uterine corpus cancer 2.9% and 4.5% respectively (p=0.000001). Two hundred and sixty four of 896 cases of cervical cancer (29.4%) were in situ neoplasm. The 58.9% of invasive gynecologic neoplasm were advanced diseases. At a follow up from 6 to 36 months were free of disease, 57.5% of patients with cervical cancer, 45.8% of ovarian cancer and 70.1% of uterine corpus cancer.
Conclusions: In this series we observed a true increase in the incidence of ovarian and uterine corpus neoplasms. At this time advanced diseases are predominant.
Introducción
Las neoplasias del tracto genital femenino constituyen un importante problema de salud a nivel mundial. El cáncer cervicouterino (CaCu) por ejemplo, el segundo en frecuencia entre los cánceres de la mujer y el más común en países en vías de desarrollo, ocasiona en estas regiones, el mayor número de muertes por neoplasias del tracto genital; mientras que el cáncer de ovario cuya incidencia es mayor en países altamente industrializados, es responsable en esas áreas del mayor número de fallecimientos por neoplasias ginecológicas1-5.
En México, publicaciones como las generadas en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan)6, mostraron para el periodo 2000-2004, que el cáncer de la mujer ocupó con 12,444 casos, el 69.6% de la totalidad de neoplasias registradas en ese lapso de tiempo. Los cánceres del tracto genital con 4,148 casos (21.5%), se ubicaron en el primer sitio entre las neoplasias del sexo femenino. Al CaCu le correspondió el 64.1% de dichos cánceres, al de ovario el 20.4% y del cuerpo del útero el 11.5%6.
De acuerdo al Registro Histopatológico de Neoplasias de la Secretaría de Salud México, en el año 2006 se contabilizaron a nivel nacional 12,690 cánceres del tracto genital, ocupando el CaCu el 61.7%, el de ovario el 17.9%, y el cuerpo del útero el 16.0%4.
Los datos referidos contrastan con las estimaciones publicadas por la American Cancer Society para el año 2012, en las que se consideraron un total de 88,750 casos nuevos de cáncer ginecológico, de los que casi el 80% correspondían a cáncer del cuerpo uterino y al del ovario, al CaCu le correspondió únicamente el 13.7% de esas neoplasias3.
En la presente publicación se muestra la frecuencia relativa de los cánceres del tracto genital femenino para el periodo 2010-2011, del Servicio de Oncología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga". Se comparan algunos datos con los publicados en 2 periodos previos, se analiza brevemente la problemática que conlleva su terapéutica en una población carente de seguridad social; se analizan los resultados preliminares del tratamiento y se obtienen las conclusiones al respecto.
Material y métodos
Se revisaron los expedientes de 1,362 pacientes que acudieron al Servicio de Oncología del Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", durante los años 2010 a 2011, en quienes se documentó histopatológicamente el diagnóstico de cáncer ginecológico en sus distintas localizaciones: cérvix, ovario, cuerpo uterino, vulva, vagina y placenta (neoplasias del trofoblasto).
Se llevó a cabo el análisis de la frecuencia relativa de cada una de estas neoplasias, obteniéndose para cada una de ellas, información relacionada con la edad, la clasificación clínica y los resultados globales de la terapéutica establecida. La clasificación clínica utilizada fue de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), en su versión del año 20091.
Los resultados obtenidos en cuanto a la frecuencia relativa de las neoplasias y la clasificación clínica para el CaCu, fueron contrastados con los reportados en publicaciones previas para el año de 19647 y 1983-19848. Estos fueron sometidos a análisis estadístico utilizando el sistema Epi-InfoTM versión 6.04.
La terapéutica empleada varió en función de cada una de las neoplasias:
• CaCu: para las pacientes con carcinoma in situ que deseaban conservar la fertilidad se utilizó electrocirugía y para el resto, histerectomía extrafascial con rodete vaginal. Este último procedimiento se empleó para el manejo del carcinoma microinvasor. Para las etapas Ib1 y IIa1, se empleó indistintamente cirugía radical (histerectomía radical clásica o modificada) o bien, ciclo pélvico de radioterapia consistente en teleterapia con acelerador lineal o cobalto 60 (50Gy), más aplicación de material radioactivo intracavitario, baja o alta tasa de dosis (30Gy). Pacientes tratadas con cirugía con factores pronósticos adversos, recibieron consolidación con ciclo pélvico de radioterapia más quimioterapia concomitante1,2.
Las etapas avanzadas (Ib2 en delante) se trataron con quimioterapia más radioterapia concomitantes. La quimioterapia empleada consistió en carboplatino o cisplatino a dosis de 40-50 mg/m2 de superficie corporal. Con persistencia o recurrencia tumoral, las pacientes fueron consideradas para cirugías de rescate1,2.
• Cáncer de ovario: las pacientes con neoplasias epiteliales consideradas elegibles para cirugías primarias, se abordaron quirúrgicamente mediante histerectomía total más salpingooforectomía bilateral, estudio citológico de lavado peritoneal, omentectomía y linfadenectomías pélvica y paraaórtica selectivas. En los casos avanzados se realizó además, cirugía de citorreducción primaria más quimioterapia de consolidación con 6 ciclos de platino más paclitaxel. Las pacientes no elegibles para cirugías primarias, recibieron quimioterapia de inducción con 3-4 ciclos a base de platino más paclitaxel, y con respuestas favorables se llevaron a cirugías de intervalo, más quimioterapia de consolidación9.
• Neoplasias germinales y del estroma: las primeras fueron manejadas quirúrgicamente con cirugías conservadoras más quimioterapia de consolidación y, las segundas, con los mismos criterios para el cáncer epitelial más quimioterapia para tumores germinales (esquema denominado BEP, por bleomicina, etopósido y cisplatino)9.
• Cáncer del cuerpo uterino: se trató electivamente con cirugía consistente en histerectomía total más salpingooforectomía bilateral con linfadenectomía pélvica y paraaórtica selectivas. Con invasión cervical, histerectomía radical clásica. Con factores pronósticos adversos, las pacientes recibieron ciclo pélvico de radioterapia o selectivamente aplicación de material radioactivo intravaginal. Las etapas avanzadas recibieron además quimioterapia10.
• Cáncer de vulva: el tratamiento de elección fue la cirugía consistente en vulvectomía total con linfadenectomía inguinal bilateral. Con factores pronósticos adversos, las pacientes recibieron radioterapia al lecho quirúrgico. Lesiones avanzadas, no candidatas a cirugía recibieron radioterapia radical como tratamiento de base y de acuerdo a la respuesta, fueron o no consideradas para cirugía ulterior.
• Cáncer de vagina: se trató electivamente con ciclo pélvico de radioterapia con o sin quimioterapia concomitante.
• Neoplasias del trofoblasto: estas pacientes recibieron quimioterapia como tratamiento de elección con esquemas convencionales, que variaron de acuerdo al grado de avance de la enfermedad11.
Resultados
Durante el lapso analizado se atendieron 1,362 pacientes, de las cuales 267 correspondieron a carcinomas in situ, 264 del cérvix, 2 de vulva y uno de vagina. La frecuencia relativa y los rangos de edad para los cánceres invasores se muestran en la tabla 1.
En cuanto a la edad, las pacientes con carcinomas in situ del cérvix tuvieron 43 años como edad promedio y las pacientes con cáncer invasor, 52 años. Si bien, la edad promedio de las enfermas con cáncer de ovario fue 48 años, las del subgrupo de neoplasias germinales de ovario tuvieron una edad promedio de 20 años. La edad promedio de cada una de las neoplasias ginecológicas con sus respectivos rangos se expone en la tabla 1.
La frecuencia relativa de los cánceres ginecológicos en 3 diferentes épocas (1964, 1983-1984 y 2010-2011), se muestra en la tabla 2. Se destaca el descenso que ha tenido la frecuencia del CaCu entre los cánceres invasores, la que llegó a representar el 89.4% de las neoplasias en el año 1964 y descendió a 57.8% para los años 2010-2011 (p=0.000001). Asimismo, se hace notar el ascenso que ha tenido en su frecuencia para el periodo 2010-2011, el cáncer de ovario y el cáncer del cuerpo uterino (p=0.000001).
Como se presenta en la tabla 3, el 58.9% de las pacientes de la serie global cursaba con neoplasias avanzadas. La cifra incluye el 64.5% de los cánceres invasores del cérvix, el 59.8% de cáncer de ovario y el 81.2% de cáncer de vulva.
CaCu
Se atendieron 896 pacientes, de las cuales 632 mostraron lesiones invasoras (70.5%) y 264 (29.4%) carcinomas in situ.
La edad promedio de las pacientes con carcinomas in situ fue de 43 años, para las de cáncer invasor fue de 52.años.
Seiscientas ochenta pacientes (86.9%) mostraron carcinomas epidermoides, 98 (12.5%) adenocarcinomas y 4 (0.5%) carcinomas neuroendocrinos.
La frecuencia relativa de los estadios clínicos durante los periodos analizados se muestra en la tabla 4. Se destaca el incremento que han tenido las lesiones invasoras tempranas (estadios I, p=0.000001) y el descenso de las etapas III (p=0.0002).
Cáncer de ovario
Se registraron 213 casos, de los cuales 195 fueron lesiones primarias y 18 metastásicas. La frecuencia relativa de las 195 variantes histopatológicas primarias se muestra en la tabla 5. Ciento cincuenta y dos casos (78.0%) fueron neoplasias epiteliales; 30 (15.4%) germinales y 13 (6.6%) del estroma.
Cuarenta y tres pacientes de las 195 (28.2%) lesiones primarias quedaron fuera de clasificación, por haber recibido tratamiento inicial fuera del Servicio y no disponer de elementos para su correcta clasificación. De las 152 clasificables, el 68.4% de las neoplasias epiteliales se clasificó en estadios III y IV, y el 68.4% de las germinales, en estadio I (tabla 6).
Cáncer del cuerpo uterino
Se registraron 197 pacientes, de las cuales 174 (88.8%) correspondieron a carcinomas y 23 (11.6%) a sarcomas. Dentro de los carcinomas, el endometrioide con 140 casos (80.4%) fue el más frecuente. El resto estuvo constituido por carcinomas de células claras 13 casos (7.4%); el seroso papilar 10 (5.7%); el adenoescamoso 6 (3.4%) y el carcinosarcoma 5 (2.8%) casos.
Dentro del grupo de los sarcomas, el leiomiosarcoma con 10 casos (43.4%) fue el más frecuente. Le siguieron los sarcomas del estroma endometrial con 8 (34.7%), los adenosarcomas con 3 (13.0%) y otros con 2 (8.6%).
Los rangos de edad de las pacientes con cáncer del cuerpo uterino oscilaron entre los 23 y 81 años, con un promedio de 54 años (tabla 1).
En cuanto a la clasificación clínica, el 64.0% de los casos (121 pacientes) correspondió a estadios I. Cuarenta y nueve pacientes quedaron clasificadas en estadios III y IV (tabla 3).
Cánceres de vulva y vagina
Representaron el 2.0% y el 1.4% de la serie global, respectivamente. La edad promedio de 22 pacientes con cáncer de vulva invasor fue 73 años, y de 63 años para 16 pacientes con cáncer invasor de vagina (tabla 1). La frecuencia de ambas lesiones ha sido similar en el curso de los años y como en la mayoría de los casos presentados, se destaca el predominio de lesiones avanzadas (tablas 2 y 3). Dos (8.3%) de 24 pacientes con cáncer de vulva cursaron con carcinomas in situ, al igual que una de 17 (5.8%) con cáncer de vagina (tabla 1).
Respecto a la histopatología, 22 (91.6%) pacientes con cáncer de vulva eran portadoras de carcinomas epidermoides, y 2 (8.3%) de adenocarcinomas. En la vagina se reportaron 13 (81.2%) carcinomas epidermoides, un (6.2%) adenocarcinoma, un (6.2%) melanoma y un (6.2%) sarcoma fusocelular.
Neoplasia trofoblástica gestacional
Este diagnóstico se estableció en 13 pacientes; 6 (46.6%) como enfermedad localmente invasiva y 7 (53.8%) con coriocarcinoma. La edad promedio del grupo fue 29 años con rangos de 20-49 años (tabla 1); las etapas clínicas correspondieron a estadio I, 8 (61.5%) pacientes; estadio III, 4 (30.7%) y estadio IV, una (7.7%).
Resultados globales del tratamiento
Únicamente 762 (70.8%) pacientes de las 1,075 diagnosticadas con cánceres invasores primarios terminaron su tratamiento, 177 (23.2%) de este grupo abandonaron su seguimiento sin evidencia de enfermedad durante los primeros meses consecutivos a la terminación de éste y no fueron consideradas para los resultados finales. Trescientas treinta y seis de las 585 (54.4%) restantes se mantenían vivas y sin evidencia de enfermedad entre 6 y 36 meses posteriores a la culminación de la terapéutica establecida.
Cuatro de las 264 (1.5%) pacientes con carcinoma in situ del cérvix, tratadas en forma conservadora, desarrollaron recurrencia tumoral local con el mismo diagnóstico y fueron resueltas finalmente con histerectomías. Se mantenían libres de enfermedad hasta el momento de la publicación.
Los resultados globales de la terapéutica establecida por entidad patológica se evidencian en la tabla 7. El seguimiento sin evidencia de enfermedad por lapsos que variaron entre los 6 y 36 meses incluye, el 57.5% de las pacientes con CaCu, el 45.8% de las de ovario y el 70.1% de las del cáncer del cuerpo uterino.
Discusión
La cifra de 57.8% de diagnósticos de CaCu invasor mostrada en la presente serie, es menor al 64.1% de los registrados en el INCan para el periodo 2000-2004, y se acerca a la cantidad de 61.7% del Registro Histopatológico de Neoplasias publicado para el 20064,6.
La frecuencia del CaCu invasor en nuestra Institución ha ido disminuyendo paulatinamente en el curso de los años. Ésta fue del 89.4% en 19647, manteniéndose en 86.8% durante los años 1983-19848 y siendo del 57.8% para los años 2010 y 2011. Consideramos que estas cifras reflejan un cambio en la epidemiología de los cánceres del tracto genital en nuestro país, la que se hará más patente en años venideros a expensas de un mayor número de los cánceres uterinos y de ovario, los cuales son los que predominan en países altamente industrializados3. El incremento del síndrome metabólico entre la población femenina adulta de nuestro país, está contribuyendo para modificar el perfil epidemiológico de los cánceres del tracto genital.
En la Institución de los autores las cifras porcentuales de casos de cáncer de ovario y de cáncer uterino hace 26 años eran únicamente del 6.2% y 4.5%8, respectivamente, actualmente son del 19.7% y 17.9%, lo que muestra un incremento real en el diagnóstico de estas entidades. Los datos publicados por el Registro Histopatológico de Neoplasias para el 2006, del 17.9% de casos para el cáncer de ovario y del 16.0% para los de cáncer uterino4, recuerdan a los de nuestra serie.
La cifra de 264 casos de carcinomas in situ del cérvix aquí mostradas (29.4%), son superiores a las del 16.0% publicadas por el INCan, pero menores al 39.8% del Registro Histopatológico de Neoplasias referido para el 20064. Es de esperar un incremento de estos diagnósticos, en la medida que vayan mejorando los programas de pesquisa para esta enfermedad en nuestro país, ya que la cobertura actual sólo alcanza el 43.2% de la población4.
Llama la atención que el 58.8% de las pacientes de esta serie, cursara con lesiones avanzadas al momento de su ingreso al Servicio. En la Institución de los autores se reciben pacientes sin acceso a la seguridad social y una buena parte de ellas, proceden del interior del país, pues se carece de la infraestructura necesaria para un tratamiento integral de estas lesiones en sus lugares de origen.
De acuerdo a los datos aquí mostrados, se ha incrementado en un 19.7% la cifra de diagnósticos de CaCu en estadio I en los últimos 26 años y se ha abatido en un 9.3% la de estadios III. Lamentablemente, el 64.5% de las neoplasias invasoras corresponden a las etapas avanzadas de la enfermedad, lo que podría contribuir a que aún se registren más de 4,000 defunciones anuales por esta neoplasia a nivel nacional4.
Los reportes de las etapas clínicas para el resto de las neoplasias analizadas, son similares a los que muestra la bibliografía consultada al igual que sus variantes histopatológicas1,2,9-11.
La terapéutica establecida a nuestras pacientes es la recomendada por la literatura médica internacional y sus resultados aún cuando son preliminares, también recuerdan los respectivos reportes1,2,9-11.
Se destaca que el 29.2% de las enfermas en las que se documenta el diagnóstico de cáncer no inician o concluyen la terapéutica establecida, y que el 23.2% de la serie global abandone su seguimiento durante los primeros meses posteriores a la terminación del tratamiento. Lo anterior, lo justificamos por el tipo de población que acude a nuestro Servicio, parte de ella del interior del país, la cual carece de suficientes recursos para solventar lo costoso de los tratamientos, a pesar de los apoyos que les brinda la Secretaría de Salud.
Es de esperarse que con la extensión de los Programas de gratuidad como el Seguro Popular implementado por el gobierno Federal actualmente para pacientes con cacu, queden cubiertas la totalidad de padecimientos ginecológicos, a fin de incrementar la oferta de atención y mejorar los resultados terapéuticos obtenidos a la fecha.
Conclusiones
• La frecuencia del cacu invasor en relación al resto de los cánceres ginecológicos, ha descendido del 86.8% en los años de 1983-1984, al 57.8% para el periodo 2010-2011.
• Para el mismo periodo, se ha incrementado del 6.2% y 4.5%, la frecuencia de los cánceres de ovario y del cuerpo uterino al 19.7% y 17.9%, respectivamente. Estas cifras muestran un incremento real en el diagnóstico de estas enfermedades y recuerdan a las publicadas por el registro Histopatológico de neoplasias para el año 2006.
• El 58.8% de las pacientes con cánceres del tracto genital que acuden al Servicio de oncología del Hospital general de México "Dr. Eduardo Liceaga", ingresan con etapas avanzadas.
• La cifra de 264 casos de cacu in situ que representa el 29.4% de los diagnósticos de cacu, es menor a la del 39.8% publicada por el registro Histopatológico de neoplasias para el 2006.
• El 64.5% de los diagnósticos de cacu invasor corresponden a las etapas avanzadas de la enfermedad.
• El 29.2% de las pacientes en las que se documenta el diagnóstico de cáncer ginecológico, no inician o no concluyen su tratamiento y, el 23.2% de las que si lo terminan, abandona su seguimiento sin evidencia de enfermedad durante los primeros meses consecutivos a la terminación de éste.
• Es deseable una ampliación del Programa de Seguro Popular implementado por el gobierno Federal, para abarcar a la totalidad de diagnósticos de cáncer ginecológico, a fin de disminuir la cifra de lesiones avanzadas que ahora se diagnostican, y asegurar la culminación de la respectiva terapéutica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
* Autor para correspondencia:
Teléfono: (04455) 2922 7086.
Correo electrónico: drtorreslobaton@prodigy.net.mx (Alfonso Torres-Lobatón).