La carcinomatosis peritoneal (CP) puede y debe ser identificada por métodos de imagen seccional y la tomografía computarizada MultiDetector (TCMD) facilita su caracterización así como el orientar hacia el sitio del primario.
La CP es una enfermedad metastásica del omentum con afección subsiguiente de la superficie peritoneal, ligamentos peritoneales y/o raíz del mesenterio y su presencia indica estadificación oncológica IV.1 Los sitios claves para la identificación de CP incluyen al epiplón mayor, al mesenterio y a la pelvis, las superficies del diafragma, parénquimas hepático y esplénico.2
La TCMD es un método inicial de estudio en muchos problemas clínicos. La correcta identificación y reconocimiento del espectro de hallazgos que caracterizan la CP podrá ayudar a identificar el patrón metastásico y el sitio del primario.3 Además su identificación evitara la realización de abordajes médicos o quirúrgicos inadecuados además de otros estudios de imagen ya innecesarios.
La CP tiene patrones de imagen ya establecidos y ello incluye al "pastel epiploico" (omental cake) que representa implantes, engrosamiento y heterogenicidad de la grasa con componentes de tejido blando en la superficie del omentum. Su identificación es el mejor indicador y pista diagnóstica de la presencia de CP. Otros hallazgos son un contorno de apariencia escalonado hepático y/o esplénico, representando implantes subcapsulares; la identificación de ascitis, el engrosamiento nodular y reforzamiento peritoneal además de datos de obstrucción intestinal.3,4
En la CP los signos y síntomas más comunes son:
Dolor y distensión abdominal
Pérdida de peso
Ascitis que puede o no estar presente
Es más común en mujeres que en hombres, debido al cáncer ovárico1.
¿ OBJETIVO
Demostrar los patrones de la CP encontrados por TCMD y con ello lograr que tanto el médico tratante como el radiólogo se familiaricen y los capacite en su identificación.
¿MÉTODOS
Se realizo un estudio prospectivo de abril de 2005 a julio de 2010 (cinco años con dos meses) identificando 118 estudios de TCMD, con equipos de TCMD ocho detectores y DSCT, con protocolo abdomino-pélvico trifásico (contrastes oral e IV, en fases arterial, venosa y excretora) en los que la impresión tomográfica fue de la presencia de CP. La totalidad de las imágenes axiales y las reconstrucciones multiplanares (RMP) coronales y sagitales fueron evaluadas por el radiólogo responsable de la interpretación de los estudios, con una experiencia de más de 10 años en la interpretación de estudios abdominopélvicos.
Diseño del proyecto: Descriptivo, observacional, transversal, retro y prospectivo. El estudio se realizo en el Hospital Ángeles del Pedregal en el Departamento de Radiología e Imagen; la población elegible fueron los casos en los que por protocolo establecido, se demostró CP.
En forma retro y prospectiva, mediante búsqueda en el archivo clínico hospitalario y del archivo personal del médico radiólogo responsable de la interpretación de los estudios, se buscaron los motivos e indicaciones clínicas de los estudios incluidos en la presente casuística así como de la información clínica pertinente al caso, con énfasis en la historia de primario conocido.
Criterios de selección de la muestra: Dadas las características del estudio, se determinaron los siguientes criterios para la población en estudio:
De Inclusión: Pacientes en los que por protocolo establecido, se demostró CP; con dolor abdominal en estudio, pacientes con antecedente o sospecha de lesión neoplásica primaria o depósito secundario, pacientes con valores de creatinina sérica menores a 2 mg/ dL y pacientes sin antecedentes de reacción a los compuestos yodados. El universo de pacientes arrojó 118 pacientes (94 mujeres, 80%; 24 hombres, 20%; rangos de edad entre 25 y 91 años). En 15 casos (13%), no fue posible reconocer la edad al momento de la realización del estudio.
El rango de edad de los 103 pacientes restantes resultó de 24 a 91 años (tres pacientes (3%): un hombre y dos mujeres); de 36 a 45 años, (10 pacientes, (10%): ningún hombre y 10 mujeres); de 46 a 55 años (16 pacientes (15%): cuatro hombres y 12 mujeres); de 56 a 65 años (34 pacientes (33%): ocho hombres y 27 mujeres); de 66 a 75 años (23 pacientes (22%): dos hombres y 21 mujeres); de 76 a 85 años (13 pacientes (13%): un hombre y 12 mujeres) y de 86 a 91 años (tres pacientes (3%): ningún hombre y tres mujeres).
De exclusión: Pacientes con valores de creatinina sérica mayores de 2mg/dL y pacientes con antecedentes de reacción a los compuestos yodados, así como en los que se realizaron estudios incompletos o con una técnica inadecuada en relación al protocolo establecido.
De eliminación: Pacientes que no cumplan con los criterios de selección de la población.
Variables: (Tabla 1).
¿ RESULTADOS
El universo de pacientes arrojó 118 pacientes (80% mujeres). Rango de edad 24 a 91 años, con CP secundaria a 45 tumores primarios conocidos según la información clínica remitida (38%); 51 casos de primario desconocido (43%); 22 casos de primario desconocido (19%) y que gracias a la TC se estableció la posibilidad del primario con CP o de la afección primaria.
De los 22 casos desconocidos, según la información clínica remitida y que gracias a la TC se estableció la posibilidad del primario, en 16 casos (89%) por imagen se determinó la posibilidad de CP secundaria a primario ovárico; un caso (0.8%) en el que por imagen se determinó la posibilidad de CP secundaria a primario gástrico; un caso (0.8%) en el que por imagen se determinó la posibilidad de CP secundaria a primario, mesotelioma peritoneal; un caso (0.8%) en el que por imagen se determinó la posibilidad de CP secundaria a primario intestinal; un caso (0.8%) en el que por imagen se determinó la posibilidad de CP secundaria a primario, de origen en la vesícula biliar y un caso (0.8%) en el que por imagen se determinó la posibilidad de CP secundaria a primario ovárico y que el estudio histopatológico subsiguiente resultó corresponder a tuberculosis intraabdominal (Figura 1A y B).5,6
Figura 1A y 1B. Mujer de 42 años de edad con hallazgo clínico de masa abdominal. Estudio de TCMD en fase venosa con contraste rectal que demostró: Ascitis, engrosamiento peritoneal generalizado con reforzamiento postcontraste, engrosamiento de la pared intestinal y masa anexial derecha. Se consideró la posibilidad de CP secundaria a primario ovárico. Histopatología: TB peritoneal.
De los 45 tumores primarios conocidos, resultaron ser primarios de ovario en 23 casos (51%), de origen gástrico en 7(16%), de origen colónico -incluyendo el recto- resultaron cuatro (9%); primario hepático en dos casos (4%), primario pulmonar en dos casos (4%), y primario de la vesícula biliar y vía biliar en dos casos (4%); y un caso (2%) respectivamente de melanoma, páncreas, esófago, vesical y endometrio.
En el grupo hombres, los procesos neoplásicos primarios en 11 casos (24%), fueron: un caso (2%) respectivamente de primario hepático, melanoma, de colon, vesical, esofágico y de pulmón; tres casos de primario gástrico (7%) y de origen colónico, incluyendo recto, dos casos (5%); 13 casos (25%) fueron de primario desconocido.
En el grupo de mujeres, (34, 75%), los procesos neoplásicos primarios fueron: 23 casos (51%) ováricos, cuatro de origen gástrico (9%), dos de origen vesícula biliar/vía biliar (4%), de origen colónico, incluyendo recto, dos casos (4%); un caso respectivamente; dos de origen primario hepático, pulmonar y endometrial; 38 casos (75%), fueron de primario desconocido. En 11 casos (9%) el síntoma que provocó la realización de la TCMD fue dolor abdominal y en tres de esos casos (3%) existía el antecedente de primario neoplásico. Al momento de la evaluación por el personal médico en los Servicios de Urgencias no se tenía acceso a la información clínica y ello motivo confusión. Sin embargo al utilizarse a la TC para la evaluación del problema clínico se identifico la CP y el probable origen del primario.
En los ocho casos restantes no se tenía conocimiento clínico del primario, y en cuatro de ellos el síntoma pivote del dolor abdominal se integró y se caracterizó como síndrome doloroso de fosa iliaca derecha. En los ocho casos, los hallazgos por TCMD reconocieron la presencia de ascitis y del "pastel epiploico". Con esas consideraciones fueron intervenidos quirúrgicamente cuatro de los ocho casos: dos por sospecha de apendicitis (Figuras 2 y 3); uno de ellos con masa dolorosa y hernia de pared y otro por obstrucción intestinal. La impresión posquirúrgica en los cuatro casos fue la de CP.
Uno de los dos casos de sospecha de apendicitis, correspondió a una mujer de 82 años, con síndrome doloroso abdominal predominantemente hacia la fosa iliaca derecha que motiva la sospecha clínica de apendicitis y a la que se somete a cirugía de urgencia por esa sospecha diagnóstica. Antes de la cirugía se le realizó estudio de TC "para valoración", interpretada por el radiólogo de guardia como apendicitis aguda. En los cortes axiales seleccionados se delimitan ganglios pélvicos y un proceso ocupativo cecal y pericecal, que en retrospectiva debió haberse considerado la posibilidad de afección neoplásica primario o afección metastásica. Los hallazgos postquirúrgicos y el informe de patología señalaron la presencia de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con extensa necrosis, con invasión perineural y vascular linfática, con ganglios linfáticos positivos, con ruptura capsular e invasión periganglionar. El adenocarcinoma se localizó en la serosa y muscular propia del colon y la posibilidad de que el primario sea ovárico se confirma al realizar pruebas de inmunohistoquímica de citoqueratina 7 y WT-1 que resultan intensamente positivas (Figura 2A-F).
Figura 2A - 2F. Mujer de 82 años de edad, con síndrome doloroso abdominal predominantemente hacia la fosa iliaca derecha que motiva la sospecha clínica de apendicitis, y se somete a cirugía de urgencia. En los cortes axiales seleccionados se delimitan ganglios pélvicos y un proceso ocupativo cecal y pericecal que en retrospectiva debió haberse considerado la posibilidad de afección neoplásica primario o metastásica.
El segundo caso de sospecha de apendicitis corresponde a paciente mujer de 74 años, con síndrome doloroso abdominal predominantemente hacia la fosa iliaca derecha que motiva la sospecha clínica de apendicitis y a la que se somete a cirugía de urgencia por esa sospecha diagnóstica. Antes de la cirugía se realiza estudio de TC "para valoración" que demuestra los hallazgos de implantes nodulares en la pared abdominal, perihepáticos y subcapsulares renales derechos, derrame e implantes pleurales (Figura 3A-D).
Figura 3A - 3D. Mujer de 74 años de edad, con síndrome doloroso abdominal predominantemente hacia la fosa iliaca derecha que motiva la sospecha clínica de apendicitis, y se somete a cirugía de urgencia. Antes de la cirugía se realiza estudio de TC "para valoración" que demuestra los hallazgos de implantes nodulares en la pared abdominal, perihepáticos y subcapsulares renales derechos, derrame e implantes pleurales. Diagnóstico por imagen: CP de primario desconocido.
Otras indicaciones de estudio fueron masa abdominal, obstrucción intestinal, síndrome ictérico, síndrome de desgaste y trombosis venosa.
En forma retrospectiva, y mediante búsqueda en el archivo clínico hospitalario y del archivo personal del médico radiólogo responsable de la interpretación de los estudios, se indagaron los motivos e indicaciones clínicas de los estudios incluidos en la presente casuística así como de la información clínica pertinente al caso, con énfasis en la historia de primario conocido. A pesar de ello, en 51 casos de primario desconocido con CP (43% del total de los casos), no fue posible precisar el origen del primario con exactitud y ello incluyo los hallazgos de los estudios de TC; 38 pacientes con esa condición (75%) resultaron ser mujeres con rango de edad de entre 25 a 90 años.
De esa forma y en conjunto, en el grupo de mujeres, de los 94 casos de CP, 23 casos resultaron ser secundarios a primario ovárico conocido (24%) y 16 casos resultaron ser secundarios a primario ovárico identificado en base a los hallazgos de los estudios de TC (17%).
Si sólo consideramos al grupo de mujeres, en 40 casos (43%) la CP fue secundaria a primario ovárico.
De los 118 casos incluidos, 49 casos representaron estudios de seguimiento; de ellos, 45 casos tenían historia de tumor primario conocido (38%) lo que permitió reconocer la progresión del primario.
Los hallazgos por TCMD en la CP demostraron en 86 pacientes (73%) la presencia de ascitis/liquido libre intraabdominal; en 47 pacientes (40%) se demostró la presencia del "pastel epiploico" y en 41 pacientes (35%) se demostró la presencia de masa mal definida en el epiplón (Figura 4A-C).
Figura 4A - 4C. Mujer de 62 años de edad, con dolor abdominal. Estudios de US y de TCMD corte axial en hueco pélvico y RMP coronal en fase venosa que demuestra el engrosamiento nodular peritoneal en los fondos de saco y ascitis. Diagnóstico presuntivo de imagen: CP de primario desconocido.
En 31 pacientes (26%) se demostraron implantes nodulares en diferentes topografías que incluyeron al diafragma en topografía subdiafragmática, al parénquima hígado y al parénquima esplénico de localización subscapular, a la pared abdominal lo que incluyo al nódulo umbilical7 y a la superficie peritoneal así como al retroperitoneo (Figura 5A y B).
Figura 5A y 5B. Mujer de 74 años de edad, antecedente de trombosis venosa, estudio de TCMD que demuestra: Ascitis, "pastel epiploico" focal, implantes nodulares peritoneales y umbilical. Obsérvese el nódulo peri umbilical de la "Hermana Marie Joseph". Diagnóstico presuntivo de imagen: CP de primario desconocido.
Sólo en dos casos (1.7%) se identificaron calcificaciones intraabdominales asociadas en ambos casos a primario conocido ovárico. En 46 de los casos (39%) se identificó engrosamiento y posterior reforzamiento de la superficie peritoneal con lesiones nodulares aisladas o confluentes, única o múltiples, diminutas y hasta de 5 cm. En 10 casos (8%) se identificó derrame pleural. En 51 casos (43%) el primario resulto desconocido lo que representa un porcentaje importante y si agregamos que además en otros 22 casos (19%) el primario era desconocido resultando el que hasta en un 62% del grupo de pacientes estudiado el primario era desconocido. La TC se estableció la posibilidad del primario o de la afección primaria en 22 (19%) casos (Figura 6A y B).
Figura 6A y 6B. Piezas quirúrgicas. Resección de múltiples lesiones confluentes, de contenido líquido en un paciente con CP de primario desconocido.
La CP, secundaria a 45 tumores primarios conocidos según la información clínica remitida (38%), y 22 casos de primario desconocido (19%) y que gracias a la TC se estableció la posibilidad del primario con CP o de la afección primaria, fue identificada por TC en 67 casos (57%). La TC representa un método de escrutinio, identificación, seguimiento y valoración volumétrica en este tipo de problema clínico.
En la bibliografía se señala en lo que se refiere a la sensibilidad de la detección de CP por TC con rangos que fluctúan de 41% al 93% y con una especificidad de 78% a 96%8. El mayor porcentaje de sensibilidad que es de 85% a 93% se alcanza en aquellos pacientes con cáncer de ovario en comparación por ejemplo a la sensibilidad de 41% a 79% en pacientes con primarios malignos colorrectales o del apéndice.8
La sensibilidad de la CP detectada en aquellos pacientes con cáncer gástrico es limitada aun con los equipos de TC actuales como TCMD y Dual Source CT. En aquellos en los que los hallazgos por imagen no son concluyentes, la estadificación laparoscópica está recomendada sobre todo para la identificación de los factores predictivos en el cáncer gástrico como el tamaño del tumor y la estadificación T.9
¿ CONCLUSIONES
Los hallazgos más comunes por TCMD en la CP fueron la ascitis en 73% de los casos y la presencia de implantes nodulares retroperitoneales en diferentes topografías que incluyeron al diafragma, al hígado, al bazo y a la superficie peritoneal en 26%.
En 39% de los casos se identificó engrosamiento y posterior reforzamiento de la superficie peritoneal con lesiones nodulares aisladas o confluentes, única o múltiples, diminutas y hasta de 5 cm. En 35% se demostró la presencia de masa mal definida en el epiplón mayor y en 40% se demostró la presencia del "pastel epiploico". Únicamente en 1.7% se identificaron calcificaciones intraabdominales asociadas a primario conocido ovárico.
En pacientes con CP, se deben recordar las posibilidades diagnósticas de orígenes del primario: estómago, ovario, colorrectal, páncreas, hígado, entre otros. El grupo de edad de 56 a 65 años representó 33% de la presente casuística, lo que lo hizo el más numeroso.
La mayor incidencia de CP fue en mujeres, y de los primarios conocidos, el de ovario fue el más común hasta (43%). En nuestro medio es factible encontrar casos de afección inflamatoria intraabdominal secundaria a Tb por lo que no debemos de dejar de considerar esa posibilidad.5,6
La CP debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales del cuadro de abdomen agudo. La CP es una entidad muy poco común dentro de los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal. Es poco sospechada y es detectada por la TCMD en la evaluación del dolor. Su identificación y caracterización son vitales en cuanto a la morbilidad y mortalidad que conlleva una cirugía innecesaria. La TC representa un método de escrutinio, identificación, seguimiento y valoración volumétrica en este tipo de problema clínico alcanzando una certeza diagnóstica de hasta 96%, por el radiólogo responsable de la interpretación de los estudios, con o sin información clínica, basada en la identificación de los hallazgos característicos descritos de la CP en estudios con imágenes de corte de hasta 1 mm por TCMD ocho detectores o por Dual Source CT.
Correspondencia: Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez.
Mar de los Vapores N° 34 Cd. Brisa, Naucalpan Edo. de México. 53280.
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