El objetivo del tratamiento quirúrgico conservador del cáncer laríngeo (CaL) es obtener control oncológico con preservación de la función laríngea, a su vez, la preservación de la función debe de entenderse como la conservación de la capacidad del paciente para ventilar por vía normal sin traqueotomía y sin aspiración, manteniendo habla inteligible. Este propósito se logra manteniendo un balance entre 2 aspectos fundamentales, la adecuada selección del paciente (con base en la extensión tumoral y la función laríngea preoperatoria) y un adecuado análisis histopatológico de la pieza quirúrgica. La laringectomía subtotal supracricoidea (LSSC) es la técnica quirúrgica conservadora de la voz, que oncológicamente ofrece la mejor posibilidad de control en pacientes con cáncer localmente avanzado de laringe; su adecuado análisis histopatológico permite estadificar y seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento adyuvante evitando terapias innecesarias, y permite diseñar un programa de seguimiento y vigilancia con base en los factores de riesgo.
El objetivo del presente manuscrito es señalar los puntos clave en la evaluación histopatológica de la pieza de LSSC.
La adecuada comunicación entre el cirujano y el patólogo, el ofrecer información completa de la evaluación preoperatoria clínica y el conocimiento de los puntos clave en la evaluación de la pieza (sitios de probable fuga tumoral y márgenes de sección quirúrgica), son parámetros fundamentales para lograr la adecuada evaluación histopatológica del espécimen quirúrgico.
The aim of conservative surgical treatment of laryngeal cancer is to obtain oncologic control with preservation of the laryngeal function and, in turn, function preservation must be understood as the preservation of the patient's ability to ventilate normally without tracheotomy and without aspiration, while maintaining speech intelligibility. This purpose is met by maintaining a balance between 2 fundamental aspects: an adequate selection of the patient (based on tumor extension and preoperative laryngeal function), and an adequate histopathological analysis of the surgical specimen. Supracricoid subtotal laryngectomy (SCSL) is the voice-preserving surgical technique that oncologically offers the best possibility of control in patients with locally advanced laryngeal cancer; its adequate histopathological analysis allows for the staging and selection of adjuvant therapy candidate patients, thus avoiding unnecessary therapies, and it allows for a risk factor-based monitoring and surveillance program to be designed. The purpose of the present manuscript is to highlight the key points in the histopathological assessment of the surgical SCSL specimen.
An adequate communication between the surgeon and the pathologist, offering complete information on preoperative clinical evaluation and knowledge of the key points in the assessment of the surgical specimen (sites of probable tumor leakage and surgical resection margins) are fundamental parameters in order to achieve an appropriate histopathological evaluation of the surgical specimen.
Introducción
El carcinoma epidermoide es la neoplasia más frecuente originada en el epitelio de las vÃas aerodigestivas superiores (VADS) en general, y en el de laringe en particular; GLOBOCAN1 calcula en su último reporte publicado en 2008, que se diagnostican 156,877 nuevos casos de cáncer larÃngeo (CaL) al año en todo el mundo, lo cual lo posiciona en el lugar 17 entre todas las neoplasias sólidas, con incidencia mundial de 2.1%; en América Latina, México tiene incidencia similar a la mundial (2.1%) y ocupa el lugar 16; la Dirección General de EpidemiologÃa reportó en el 2008 el registro de 855 casos nuevos de CaL con tasa de 0.8 por 100,000 habitantes, 0.2% del total de defunciones y 1.3% del total de tumores2.
El paÃs con mayor incidencia en América Latina y el Caribe es Cuba con 11.8%, seguido por Uruguay con 5.2%. La mortalidad por CaL en el mundo fue de 83,376 personas en 2012, con riesgo acumulado de 0.13.
Al igual que el resto de los carcinomas originados en VADS, el factor etiológico más importante es el tabaquismo3,4; el consumo inmoderado de alcohol juega un papel importante en la génesis de tumores supraglóticos, pero no en el carcinoma glótico.
La laringe tiene origen embriológico distinto, lo que permite dividirla en 3 regiones: supraglótica (por arriba de las cuerdas vocales), glótica (cuerdas vocales y comisura anterior) y subglótica (por debajo de las cuerdas); el sitio en el que con mayor frecuencia se presenta esta neoplasia es la región glótica o cordal5.
El tratamiento del CaL depende de la etapa de la neoplasia y de las condiciones generales del paciente, el objetivo de la terapéutica es lograr un balance adecuado entre el control oncológico y la preservación de la fonación y ventilación por vÃa natural.
En pacientes en los que se intenta conservar la función larÃngea se debe considerar a la unidad cricoaritenoidea, como la unidad funcional de la laringe, la cual está formada por el cartÃlago aritenoides, el cartÃlago cricoides, los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral, músculos interaritenoideos, y los nervios larÃngeo inferior y larÃngeo superior; la preservación de estas estructuras durante la cirugÃa funcional permite obtener éxito fisiológico; es esta unidad la que permite la adecuada fonación y la deglución sin aspiración5,6.
En neoplasias larÃngeas iniciales (T1-T2), el tratamiento es unimodal (cirugÃa endoscópica con resección láser, radioterapia radical a la caja larÃngea o cirugÃa abierta preservadora de voz), sin embargo en neoplasias local o locorregionalmente avanzadas el tratamiento suele ser mutilante, lo cual implica remoción de la caja larÃngea y traqueotomÃa definitiva; la rehabilitación de la voz se logra con el método foniátrico o con el protésico.
Existen pacientes en "etapas intermedias", esto es, pacientes con tumores que aunque son localmente avanzados no tienen disfunción importante de la fonación ni de la deglución, la voz a pesar de la neoplasia es de calidad aceptable y la movilidad cordal y/o aritenoidea son adecuadas, estos pacientes suelen estadificarse como T2, T3 y ocasionalmente T4A, en ellos la terapéutica habitual es la laringectomÃa total (LT) seguida de radioterapia o quimio-radioterapia, según los factores pronóstico; es para este grupo de pacientes que la laringectomÃa subtotal supracricoidea (LSSC) y la reconstrucción con cricohioidoepiglotopexia (CHEP) ha sido diseñada (fig. 1). El objetivo de este procedimiento quirúrgico es el mismo de la terapéutica del CaL; lograr un balance entre la fonación-ventilación natural y el control oncológico satisfactorio, obteniendo una tasa de curación igual a la LT seguida de radioterapia6-9.
Figura 1 EnvÃo a estudio histopatológico de la pieza de laringectomÃa subtotal supracricoidea, con esquema que muestra el sitio del tumor y la magnitud de la intervención.
La LSSC+CHEP está indicada en pacientes con neoplasias avanzadas pero funcionalidad larÃngea adecuada, pacientes que de otra forma, bajo la perspectiva del tratamiento estándar son considerados candidatos a LT. La LSSC+CHEP es un paso antes de la LT y un último intento de la conservación de la función larÃngea8-10.
Para lograr el propósito se requiere no sólo de la selección de los pacientes9, sino una adecuada evaluación de la pieza operatoria, esto nos permite asegurar la remoción completa del tumor, siendo punto clave para disminuir la tasa de recaÃda neoplásica.
El objetivo del presente manuscrito es señalar los puntos importantes y claves para el adecuado estudio histopatológico de la pieza de LSSC, en pacientes con carcinoma epidermoide de laringe.
LaringectomÃa subtotal supracricoidea
Descrita inicialmente por Majer11 y popularizada por Jean-Jaques Piquet12 en Lille, Francia; actualmente, esta técnica es considerada como una alternativa segura y funcional antes de la LT en pacientes con CaL localmente avanzado. Se trata de un procedimiento conservador diseñado para pacientes con tumores que invaden el espacio paraglótico pero que conservan la movilidad del cartÃlago aritenoides ipsilateral, asà como para aquellos con tumores de la comisura anterior que penetran en el espesor submucoso aún con infiltración incipiente de la cara interna de la quilla del cartÃlago tiroides y la porción cartilaginosa del espacio hiotiroepiglótico (EHTE) y tumores que invaden el pie de la epiglotis, sin llegar a la cara larÃngea de la misma, sin invasión masiva del EHTE o con invasión del tercio inferior de la epiglotis sin invasión suprahioidea10 (fig. 1).
Esta técnica se encuentra contraindicada en presencia de infiltración subglótica, fijación aritenoidea, fijación cordal bilateral, infiltración tomográfica del EHTE, tumor extralarÃngeo e infiltración importante del cartÃlago tiroides10.
El pronóstico de los pacientes sometidos a LSSC depende de los hallazgos obtenidos en la evaluación histológica del espécimen. Uno de los factores más importantes en el pronóstico de la recurrencia local es el estado de los márgenes quirúrgicos; la presencia de infiltración tumoral en el margen de sección se asocia a recurrencia local entre 22% y 70%, y la presencia de displasia en los márgenes quirúrgicos se asocia a recurrencia de la enfermedad en un periodo más corto, que si los márgenes se encuentran sanos13,14.
La identificación de los factores pronóstico en el espécimen quirúrgico requiere de una evaluación sistemática15, que permita identificar el tamaño real del tumor, la presencia o no de infiltración tumoral a estructuras vecinas y la extensión neoplásica por los diferentes espacios anatómicos de la laringe.
Recomendaciones para el manejo de especÃmenes producto de LSSC
Reconocer las estructuras anatómicas de la pieza enviada: el espécimen debe ser enviado a su evaluación histopatológica con adecuada orientación de las estructuras anatómicas, del sitio del tumor, un esquema o dibujo que señale el sitio de origen del tumor asà como los márgenes de sección (fig. 2), e información en relación a la cinética larÃngea preoperaoria (movilidad cordal y aritenoidea).
Figura 2 Detalle de la técnica quirúrgica de la laringectomÃa subtotal.
El espécimen de la LSSC incluye cartÃlago tiroides y espacio paraglótico bilateral en su totalidad, ambas cuerdas vocales, con ventrÃculos de Morgagni, ambas bandas ventriculares, la comisura anterior, el pie de la epiglotis seccionado justo en su lÃmite con el borde superior del cartÃlago tiroides (porción supratiroidea) y puede o no incluir el cartÃlago aritenoides del mismo lado de la cuerda con neoplasia (fig. 3).
Figura 3 Análisis macroscópico del espécimen.
Los bordes quirúrgicos se identifican y entintan con colores diferentes. El margen superior corresponde a la mucosa del pie de la epiglotis, el inferior a la mucosa que recubre el borde superior del cartÃlago cricoides en su lÃmite con el cartÃlago tiroides (membrana cricotiroidea) y el posterior, al segmento posterior de la cuerda vocal en el ligamento cricovocal. Ocasionalmente se incluye el cartÃlago aritenoides ipsilateral.
Se debe medir el tumor en fresco y la distancia a la que se encuentra de los bordes quirúrgicos, se identifica la localización del mismo y su extensión longitudinal y horizontal. La pieza se fija en formol al 10% por 24 horas. Se realizan cortes sagitales de 3 mm de grosor y se fotografÃan para compararlos con los cortes histológicos; si el cartÃlago tiroides está calcificado, los cortes se pueden realizar con segueta o con tijeras de uso rudo y se descalcifica por 24 horas. Se realiza un corte paralelo al borde posterior de aproximadamente 3-4 mm, que se cortará a lo largo para aumentar la superficie a evaluar.
Los cortes sagitales realizados permiten valorar en un solo corte los lÃmites quirúrgicos superior e inferior, la banda y cuerda vocal, el ventrÃculo, el espacio paraglótico y el cartÃlago tiroides; en el corte central la comisura anterior, y en el corte más posterior el tercio posterior de la cuerda vocal (región cordoarintenoidea) o el cartÃlago aritenoides. Se evalúa en cada uno de los cortes si hay o no infiltración por el tumor de las estructuras referidas.
Se deben de incluir todos los cortes sagitales para el estudio histopatológico. En la evaluación microscópica del espécimen se debe determinar el tipo histológico de la neoplasia, grado de diferenciación, espesor máximo de la misma, infiltración a espacio paraglótico, infiltración a comisura anterior y cartÃlago tiroides, invasión vascular, invasión perineural, presencia de displasia o carcinoma in situ en la mucosa adyacente y por último, corroborar el estado de los lÃmites quirúrgicos. Se considera margen positivo cuando las células neoplásicas están en contacto con la tinta del lÃmite quirúrgico16.
El reporte histopatológico del análisis de la pieza de LSSC (fig. 4), debe incluir:
Figura 4 Imagen microscópica del espécimen de laringectomÃa subtotal supracricoidea. Se identifican las siguientes estructuras: 1. CartÃlago tiroides; 2. Banda ventricular; 3. Cuerda vocal; 4. VentrÃculo de Morgagni; 5. Comisura anterior; 6. Espacio paraglótico
1. Espécimen enviado y tipo de procedimiento realizado.
2. Localización de la neoplasia (sitios anatómicos infiltrados por el tumor).
3. Tipo histológico.
4. Grado histológico.
5. Tamaño del tumor.
6. Espesor del tumor (crecimiento vertical hacia espacio paraglótico) medido en milÃmetros, a partir de la membrana basal del epitelio de revestimiento.
7. Extensión de la neoplasia.
8. Infiltración o no de la comisura anterior.
9. Infiltración o no del cartÃlago tiroides.
10. Invasión vascular.
11. Invasión perineural.
12. Presencia o ausencia de displasia o carcinoma in situ en mucosa adyacente.
13. Estado de bordes quirúrgicos: los sitios en donde con mayor frecuencia se pueden encontrar los márgenes de sección infiltrados por tumor son la unión de la cuerda vocal con la mucosa aritenoidea (sitio de corte posterior) o bien el propio aritenoides -si éste se incluyó en la cirugÃa-, la presencia de tumor en él implica extensión del mismo a la región interaritenoidea y gran riesgo de residuo tumoral en el aritenoides remanente, la mucosa localizada por debajo de la comisura anterior; sitio de corte inferior, entre el lÃmite de la glotis con la subglotis y la mucosa por debajo de las cuerdas vocales, lo que implica infiltración tumoral subglótica.
Conclusiones
La lSSC es una alternativa terapéutica en pacientes con carcinoma epidermoide de laringe localmente avanzado pero con función larÃngea satisfactoria, la selección de los pacientes candidatos a esta técnica se basa en 3 puntos: identificación de los sitios anatómicos larÃngeos invadidos por el tumor, evaluación de la funcionalidad larÃngea antes de la intervención y análisis histopatológico de la pieza quirúrgica. El análisis histológico del espécimen requiere comunicación estrecha entre cirujano y patólogo para ofrecer la mayor información posible en relación al estado del tumor, cinética larÃngea y márgenes de sección a analizar; de este estudio depende la adecuada estadificación patológica de la neoplasia a partir de la cual podemos diseñar el programa de seguimiento o una eventual terapia adyuvante; la inadecuada evaluación patológica puede conducirnos a reintervenir innecesariamente al paciente con la consecuente mutilación o a ofrecer radioterapia postoperatoria con el consecuente detrimento de la función, sin que fuese estrictamente necesario.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artÃculo.
* Autor para correspondencia:
Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello,
Hospital de OncologÃa, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
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C.P. 06725, México D.F., México.
Teléfono: 5627 6900, ext. 22670.
Correo electrónico: gal61@prodigy.net.mx (José Francisco Gallegos-Hernández).