La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un grupo de las anemias microangiopáticas, que se caracteriza por anemia hemolítica mecánica, trombocitopenia, fiebre, alteración neurológica y daño renal. La PTT es poco frecuente, más aún cuando se asocia a cáncer, de ahí que se considera un síndrome paraneoplásico. Cuando se presenta, la médula ósea se encuentra infiltrada por células neoplásicas. Esta asocación es sumanente agresiva y no hay respuesta al tratamiento empleando recambios plasmáticos (RP). El objetivo del presente artículo es comunicar el caso de una PTT asociada a cáncer de mama, debido a su rareza y por la nula respuesta en el tratamiento.
Se presenta paciente femenina de 40 años de edad, con manifestaciones clínicas predominantes de palidez, ictericia conjuntival, cefalea, estado confusional, disnea, fiebre, petequias y equimosis; en la exploración de la mama derecha se evidencia nodulación única de 3 cm, que resultó ser maligna. La citometría hemática mostró crenocitos, esquistocitos y reticulocitosis; el Coombs directo fue negativo. Se concluye el diagnóstico de PTT secundaria a cáncer de mama confirmada por histopatología. Su tratamiento fue: 7 RP, paclitaxel y rituximab, sin observarse respuesta terapeútica.
La asociación de PTT y cáncer tiene una presentación clínica muy agresiva, no existe un protocolo de manejo específico, por lo que tiene 100% de mortalidad.
Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) belongs to the group of microangiopathic anemia, characterized by mechanical hemolytic anemia, thrombocytopenic, fever, neurological disorder and kidney damage. The TTP is unusual, even more when it is cancer associated, hence it is considered as a paraneoplastic syndrome. The marrow is infiltrated by neoplastic cells. This association is highly aggressive and there's no response to the treatment with plasma exchange. This work communicates a case of TTP associated with breast cancer for its rareness and for its no response to the treatment.
A 40-year-old female with predominant clinical manifestations of pallor, conjuntival jaundice, headache, confusional state, dyspnea, fever, petechiae and ecchymosis; in the exploration of the right breast, it presents a single nodulation of 3 cm, which resulted be malignant. Hematic cytometry shows crenocitos, schistocytes and reticulocytosis, and negative direct Coombs analysis. Concludes in the diagnosis of TTP secondary to breast cancer confirmed by histopathology. Treatment: 7 plasma exchanges, paclitaxel and rituximab, with no therapeutic response. Female patient with TTP and cancer association has a very aggressive clinic presentation and there is no specific management protocol so it has 100% mortality.
Introducción
La microangiopatía trombótica la integra la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), el síndrome urémico hemolítico (SUH) y el síndrome de HELLP. La PTT fue descrita en 1924 por Eli Moschcowitz, puede ser congénita o adquirida. La forma adquirida o secundaria es la más común. Los estudios epidemiológicos de Norteamérica y Europa reportan 4 casos por millón de habitantes por año, con predominio en el sexo femenino, la edad de presentación es de 20 a 60 años1-3. La PTT adquirida está asociada a inhibidores o anticuerpos del tipo de la IgG, anti-ADAMTS 13 y se caracteriza por ser poco recurrente4. En relación a su etiología está asociada a infección principalmente por virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (ViH), virus de la hepatitis C (VHC), enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, medicamentos como el interferón en el tratamiento del VHC, otros como ciclosporina, ticlopidina, clopidogrel, así como medicamentos antineoplásicos como la gemcitabina, mitocina C, bleomicina y cisplatino. La asociación de cáncer y PTT principalemente se ha reportado con tumores sólidos. Para el diagnóstico se requiere la presencia de anemia, trombocitopenia, fiebre, alteraciones neurológicas y daño renal, aunque solamente un 40% de los pacientes pueden presentar los 5 datos. Otros hallazgos clínicos son el dolor abdominal, pancreatitis o compromiso cardiovascular, que es menos frecuente. En el estudio de sangre perférica debe existir crenocitos y esquistocitos principalmente, basofilia difusa y reticulocitos elevados, con deshidrogenasa láctica y bilirrubina indirecta elevadas, haptoglobina baja, Coombs directo negativo y criterios para coagulación intravascular diseminada negativos5-8. Para el tratamiento de PTT el estándar de oro es el recambio plasmático (RP) combinado con esteroides, logrando respuestas hasta del 90%. Pocos son los pacientes que no responden o tienen un comportamiento refractario. Cuando se asocia a cáncer, se recomienda el empleo de RP. El caso que se presenta en este artículo, se trata de una PTT asociada a cáncer de mama que no responde al tratamiento.
Presentación del caso
Mujer de 40 años de edad, hospitalizada por Hematología en el servicio de Medicina interna en abril del 2013; la paciente no tenía antecedentes de importancia para el padecimiento actual. Inicia su enfermedad un mes antes de su hospitalización con palidez, ictericia conjuntival, 2 semanas después se agrega cefalea, disnea moderada, palpitaciones, mal estado general, fiebre, petequias y equimosis. Exploración física: frecuencia cardiaca 90 lat/min, frecuencia respiratoria 26 resp/min, presión arterial 100/70 mmHg, temperatura 38ºC. Piel y mucosas: con palidez severa, ictericia conjuntival, petequias y equimosis. Cuello: normal, sin adenomegalias. Tórax: presencia de nodulación de consistencia dura y dolorasa en mama derecha de 3 cm. Abdomen: sin hepatomegalia, ni esplenomegalia. Extremidades torácicas y pélvicas: normales. Neurológico: estado confusional transitorio. Citometría hemática de ingreso: hemoglobina 6 g/dl, leucocitos 8,070/mm3 con cuenta diferencial normal, plaquetas 16,000/mm3, reticulocitos corregidos 12%. Morfología de sangre: basofilia difusa, 10% de normoblastos, esquistocitos y crenocitos. Examen general de orina: coluria, sin proteinuria. Química sanguínea: urea y creatinina normales; pruebas de funcionamiento hepático: transaminasas normales, bilirrubina indirecta 3 mg/dl. Coombs directo: negativo. Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado y fibrinógeno normales. Dímeros D: 1,500 ng/ml. Gota gruesa, ViH y hemocultivos negativos. Aspirado de médula ósea: serie mieloide normal, aumento de megacariocitos e hiperplasia eritroide. No se tomó biopsia de médula ósea. Reporte histopatológico del nódulo mamario: carcinoma lobulillar infiltrante de tipo clásico, grado histológico 1 (figs. 1, 2 y 3). Tratamiento inicial: bolos de metilprednisolona, transfusión de concentrado eritrocitarios y plaquetas por aféresis sin observarse mejoría. La citometría hemática de control: hemoglobina 5 g/dl, plaquetas 11,000/mm3, reticulocitos 7%, persistiendo los esquistocitos y crenocitos. A las 24 horas de su ingreso, se inicia el tratamiento con RP o plasmaféresis. Despúes de 3 RP, es valorada por la Clínica de Cáncer de Mama e indica tratamiento con paclitaxel a 80 mg/m2SC dosis única, ese día se suspende el RP. Se lleva a cabo 5 RP sin respuesta alguna, por lo que se decide agregar rituximab a 375 mg/m2SC; la evolución de la paciente es hacia el deterioro con datos dificultad respiratoria, por lo que solicitan alta, falleciendo posteriormente en su domicilio.
Figura 1 Frotis de sangre con crenocitos.
Figura 2 Histopatología de cáncer lobulillar de mama (1,000x).
Figura 3 Corte histológico de cáncer lobulillar de mama (100x).
Discusión
La microangiopatía trombótica del tipo de la PTT asociada a cáncer es considerada como síndrome pareneoplásico de curso fatal, ésta asociación es poco común pero muy grave, fue descrita por primera vez en 1979 por Antman et al.8; posteriormente lechner de la Universidad de Viena reporta casos de PTT en pacientes con tumores sólidos como el gástrico, mama, pulmón, linfoma y mieloma. En el cáncer de próstata también se reporta pero se asocia con más frecuencia al SUH. El grupo alemán también refiere pacientes con PTT y cáncer con las mismas características, en donde la neoplasia afecta a la médula ósea9,10. Estos grupos realizaron estudios histopatológicos post mortem de los pacientes con PTT y demostraron la presencia de células cancerosas de tumores sólidos en la médula ósea. La patogenia de este síndrome paraneoplásico no se conoce exactamente, se sabe que la infiltración de la médula ósea por células neoplásicas daña el microambiente celular produciendo angiogénesis anormal, crecimiento tumoral agresivo, liberación de mucina por células cancerosas y mielofibrosis secundaria; todas estas alteraciones pueden dañar las células endoteliales de los vasos sanguíneos de la médula ósea, asimismo afectar la función fisiológica del ADAMTS13, disminuyendo su nivel o inhibiendo su actividad por anticuerpos11-13. El ADAMTS13 es una proteasa responsable de fragmentar fisiológicamente el factor de von Willebrand (FvW), evitando la formación de multímeros de FvW, estos al no fragmentarse desencadenarían la PTT14. Las series de casos o reportes de casos que existen en la literarura médica, sugieren como tratamiento principal los antineoplásicos, aunque también son cuestionables, ya que la citopenia puede agravarse por el efecto mielosupresor de estos medicamentos. A pesar de su efecto son los más indicados, ya que pueden ofrecer respuestas parciales por semanas o meses, sin embargo al final tienen un curso fatal. El RP en este tipo de pacientes no mostró ser de utilidad ya que continuaron con las manifestaciones clínicas de la PTT, al igual que el uso del rituximab, pues su indicación no está plenamente justificada15-17. El caso en discusión se trata de una paciente femenina de la cuarta decada de la vida, que ingresa al servicio de Hematología por las manifestaciones clínicas y de laboratorio de PTT, con hallazgo de nódulo de 3 cm de diámetro en la mama derecha, y resultado histopatológico de cáncer de mama; el aspirado de médula ósea fue normal y no se realizó biopsia de ésta, lo que limitó la oportunidad de demostrar la metástasis. El tratamiento de primera línea fue RP, al no observarse respuesta, se considera refractaria por lo que se instala rituximab y paclitaxel por parte de Oncología; la paciente presenta complicaciones que la lleva a un curso fatal. La asociación de PTT y cáncer de mama es una complicación muy rara, por ende no existe tratamiento específico, teniendo un pronóstico malo a corto o mediano plazo.
Conclusión
En pacientes con cáncer que presentan anemia y trombocitopenia, se debe realizar revisión minuciosa del extendido de sangre periférica, ya que éste determina el diagnóstico de la PTT, y en un dado caso el estudio de médula ósea para descartar metástasis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
* Autor para correspondencia:
Hospital General "Dr. Aurelio Valdivieso".
Calzada Porfirio Díaz N° 400, Colonia Reforma,
C.P. 68040, Oaxaca de Juárez, Oax., México.
Correo electrónico: adulvictor@yahoo.com.mx (Víctor Cruz-Hernández).