La característica esencial del trastorno adaptativo (TA), de acuerdo a la cuarta edición del texto revisado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), es el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales expresados en malestar mayor a lo esperable y deterioro significativo en respuesta a un estresante psicosocial identificable. El TA es un padecimiento frecuente en población oncológica.
El objetivo fue realizar una revisión de la literatura reportada en Medline, PsycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection y Mediclatina, en el periodo de 2000 a 2011 sobre TA en pacientes con cáncer. Metodología: los artículos incluidos cubrieron los siguientes criterios: 1) Pacientes en cualquier tipo o combinación de tratamientos y, 2) evaluación de TA con base en los criterios diagnósticos vigentes de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), por medio de instrumentos válidos y confiables.
Se identificaron 12 estudios de TA en población oncológica, que muestran prevalencias con un rango amplio entre 3.6%-55.7%, superiores a la reportada en población general que se sitúa entre 5%-20%.
La literatura indica que el TA es altamente prevalente. Es evidente que las investigaciones futuras deben desarrollar medidas rápidas para la detección del TA, así como intervenciones psicológicas apropiadas para su tratamiento con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
The essential feature of adjustment disorder (AD), according to the fourth edition of the revised Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR, is the development of emotional or behavioral symptoms expressed more discomfort to the expected and significant deterioration in response to an identifiable psychosocial stressor. The AD is a condition common in cancer population.
To review the literature reported in Medline, PsycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection and Mediclatina in the period from 2000 to 2011 on adjustment disorder in cancer patients. Methodology: The articles covered the following criteria: 1) Patients on any type or combination of treatments and, 2) adjustment disorder assessment based on current diagnostic criteria of the American Psychiatric Association (APA) and through valid and reliable instruments.
We identified 12 studies in cancer population AD, showing prevalence with a wide range between 3.6%-55.7%, higher than that reported in general population is between 5% and 20%.
The literature indicates that the AD is highly prevalent. Clearly, future research should develop measures for the rapid detection of AD and appropriate psychological interventions for treatment with the aim of improving the quality of life of affected patients.
Introducción
A partir del momento en el que la persona escucha las palabras: "tiene usted cáncer", su vida y la de sus familiares cambian drásticamente. A pesar de que ha mejorado el tratamiento, las necesidades psicosociales de los pacientes y sus familias permanecen a menudo insatisfechas1.
El trastorno adaptativo (TA) en el paciente oncológico es un padecimiento más prevalente, en comparación con la población general, que ha sido poco estudiado -menos aún en México-. La aparición de un TA puede complicar el curso de la enfermedad, el tratamiento, la calidad de vida y la adhesión al tratamiento2,3.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer que presentan algún tipo de trastorno psiquiátrico durante el tratamiento, entre los que se encuentra el TA, reciben menos de la mitad un tratamiento adecuado de salud mental4.
De acuerdo a Hernández et al. (2007), respecto a la consulta con el psicólogo, los médicos con frecuencia no identifican los problemas psicológicos oportunamente, por lo que derivan al psicooncólogo con poca precisión, principalmente cuando los problemas psicológicos están acentuados o consolidados, de ahí la importancia de la atención integral para el paciente y de un trabajo en conjunto de todo el equipo de salud5.
Por lo tanto, este trabajo tuvo por objetivo realizar una revisión de artículos reportados en Medline, PsycINFO, Psychology and Behavioral Sciences Collection y Mediclatina, en el periodo 2000 a 2011 sobre TA en pacientes con cáncer.
Método
Los artículos incluidos cubrieron los siguientes criterios: 1) evaluación de TA con base en los criterios diagnósticos vigentes a la fecha (APA), 2) por medio de instrumentos válidos y confiables, y 3) pacientes en cualquier tipo o combinación de tratamientos.
Impacto psicológico y adaptación ante el cáncer
El diagnóstico de cáncer es una experiencia que altera la vida de quien lo padece. Mientras que la respuesta ante la enfermedad, determinará el nivel de impacto en el estado de ánimo del paciente. Hacer frente a la enfermedad implica lidiar con sus efectos y consecuencias, requiere de un conocimiento y manejo sólido tanto de la situación como de las mismas emociones que surgen a partir de la noticia de saberse enfermo6,7. La experiencia de un proceso oncológico, repercute en la vida del paciente. Se pierde la rutina, se modifican los horarios, se convierte en un ir y venir con médicos, llenarse de citas para estudios, muestras de laboratorio, cirugías, quimioterapia y radioterapia6.
Es difícil saber qué pacientes van a ser los más vulnerables y cuáles van a ser los problemas más difíciles de afrontar en cada paciente, aunque es posible establecer una serie de factores pronósticos. Estas manifestaciones se encuentran entre la respuesta normal y la reacción anormal psicopatológica.
Almanza (2010) menciona que el proceso de adaptación al cáncer, es el despliegue de pensamientos, comportamientos y acciones orientadas a la reorganización y ajuste de las situaciones de la vida, modificadas, moduladas o perturbadas por la aparición del cáncer8.
Criterios diagnósticos de TA de acuerdo al DSM-IV-TR
Características diagnósticas
La característica esencial del TA es el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante psicosocial identificable. Los síntomas deben presentarse durante los 3 meses siguientes al inicio del estresante. La expresión clínica de la reacción consiste en un acusado malestar, superior al esperable, dada la naturaleza del estresante, o en un deterioro significativo de la actividad social o profesional. El diagnóstico de TA no se aplica cuando los síntomas representan una reacción de duelo. Por definición, un TA debe resolverse dentro de los 6 meses que siguen a la desaparición del estresante. Sin embargo, los síntomas pueden persistir por un periodo prolongado de tiempo (por ejemplo, más de 6 meses), si aparecen en respuesta a un estresante crónico o a un estresante con repercusiones importantes.
De acuerdo al DSM-IV los criterios diagnósticos son los siguientes (tabla 1):
a. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante.
b. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:
1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.
2. Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica).
c. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico del eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente del eje I o el eje II.
d. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
e. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses2.
Subtipos y especificaciones
Los TA son codificados de acuerdo con el subtipo que mejor caracteriza los síntomas predominantes, los cuales pueden ser agudos (si la alteración dura menos de 6 meses) o crónicos (si la alteración dura 6 meses o más).
VI. Con estado de ánimo depresivo.
VII. Con ansiedad.
VIII. Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo.
IX. Con trastorno de comportamiento.
X. Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento.
XI. No especificado6
Curso
Por definición, la alteración en el TA empieza dentro de los 3 meses del inicio del estresante y no más tarde de 6 meses, después de que el estresante o sus consecuencias hayan cesado. Si el estresante es un acontecimiento agudo, el inicio de la alteración suele ser inmediato (o en los próximos días) y la duración es relativamente breve (por ejemplo, unos pocos meses). Si el estresante o sus consecuencias persisten, el TA puede persistir también2.
Prevalencia
El TA en población oncológica es frecuente, aunque el patrón epidemiológico varía ampliamente en función de las características del paciente y de los métodos de evaluación. Las cifras de prevalencia varían también en función del concepto y las definiciones de los trastornos incluidos en cada estudio9.
Información recabada de varios estudios arrojan los siguientes resultados:
Se puede observar que la prevalencia de TA representa un rango amplio en cuanto a prevalencia se refiere 3.6%-55.7%5,10, siendo mayor en comparación con la prevalencia en población general 5%-20%2, lo cual nos habla de que la respuesta desadaptada en relación al diagnóstico y al tratamiento es significativa, pues se trata de una enfermedad crónica. Las prevalencias más altas fueron reportadas por Hernández et al. (2007) (55.7%) en pacientes en estadios avanzados de la enfermedad y bajo tratamiento psicológico, y por Sukegawa et al. (2008) (50%) en pacientes con cáncer de ovario previo a cirugía5,11. En pacientes oncológicos ambulatorios se presenta TA en aproximadamente 43.7%12. En pacientes en fase terminal, la prevalencia de trastornos adaptativos se sitúa entre 10.6% y 26.5%13,14. En relación a los subtipos de TA, el mixto osciló entre 17% y 19%12,15, depresivo 22.5%8 y ansioso entre 7.5% y 30% en pacientes ambulatorios de edad joven8,12,15. En relación a aspectos frecuentes en el paciente oncológico como el dolor, Almanza (2005) documentó a los subtipos "mixto" y "con ánimo depresivo" más asociados en pacientes con dolor12. Otros autores reportan 48.5% en grupos con diferentes diagnósticos, y en específico en cáncer de mama 12.3%16,17. Finalmente, las prevalencias más bajas fueron reportadas por Singer et al. (2008) (3.6%) en pacientes en seguimiento por laringectomía total y, por Mehnert et al. (2007) (7.1%) en pacientes con cáncer de mama10,18.
Como se puede observar en la mayoría de los artículos revisados hay consistencia en cuanto a prevalencias altas de TA, lo cual nos indica que la respuesta desadaptada ante el diagnóstico y tratamiento es significativa.
Como se puede ver en la tabla 2, Massie y Holland (1989) señalan que el rango de respuestas psicológicas que se pueden presentar en población oncológica se distribuye de la siguiente manera, 50% experimentan respuestas normales en relación al afrontamiento del cáncer. Esta respuesta normal al evento estresante/cáncer, incluye niveles elevados de ansiedad y depresión, en la transición crucial correspondiente a la enfermedad y sus tratamientos. El 50% restante experimenta distrés de manera severa, de los cuales aproximadamente el 30% presenta TA7.
Factores asociados al trastorno adaptativo
Uno de los muchos factores de riesgo asociados con las enfermedades crónicas es el impacto emocional en los pacientes y sus familias. Muchas enfermedades crónicas pueden tener un efecto profundo en el estado mental y emocional de la persona y, a su vez, los trastornos mentales no diagnosticados pueden afectar la capacidad de la persona para sobrellevar una enfermedad y participar en el proceso de tratamiento y recuperación4.
La Federación Mundial de la Salud Mental (2010) postula como factores de riesgo de problemas psiquiátricos especiales en los pacientes con cáncer, los siguientes:
• El tipo y etapa del cáncer (el cáncer de páncreas y ciertos tipos de cánceres de pulmón y de cáncer en estados avanzados en el momento del diagnóstico), presagian una mayor incidencia de problemas psiquiátricos.
• Pacientes muy jóvenes o muy ancianos.
• Personas que no están casadas.
• Personas que tienen poco apoyo social.
• Pacientes con un historial de problemas psiquiátricos.
• Pacientes con problemas médicos coexistentes4.
Los TA están asociados a un aumento del riesgo de suicidio e intentos de suicidio. La aparición de un trastorno adaptativo puede complicar el curso de una enfermedad en individuos que tengan patología médica (por ejemplo, incumplimiento terapéutico o ingresos prolongados en el hospital)2 (tabla 3).
Resultados
De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión se identificaron 12 estudios reportados sobre TA en pacientes con cáncer. El 85% correspondió a publicaciones extranjeras. El 50% emplearon diseños transversales. El diagnóstico más representado en los estudios fue el cáncer de mama. Se identificó un artículo de tratamiento psicológico en TA mixto, con enfoque cognitivo-conductual reportando resultados eficaces principalmente en relación con el manejo de la ansiedad19. La escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) fue el instrumento más utilizado. La mayoría de los estudios revisados concuerdan con que el TA es un problema de salud mental altamente prevalente en población oncológica (fig. 1) (tabla 4).
Figura 1 Interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales en la aparición de trastornos mentales (informe sobre salud mental en el mundo 2001).
Discusión
Es importante señalar que la generación de conocimiento nuevo, como el perfil preliminar del paciente oncológico con riesgo de presentar TA debe orientar a todo el personal clínico de oncología y áreas relacionadas para el manejo eficiente de dicha entidad psiquiátrica, a fin de disminuir las afectaciones emocionales que ésta conlleva8. Por lo que se requiere mayor investigación para determinar cuáles son las características de los grupos de pacientes que presentan prevalencias bajas de TA10,18, y la detección oportuna del grupo de pacientes susceptibles de recibir tratamiento psicológico. La evidencia plantea que el TA es altamente prevalente en la mayoría de los estudios, sin embargo la evidencia de tratamientos psicológicos dirigidos al TA ya sea en el periodo de tratamiento o de seguimiento es escasa. En este sentido, Nezu (2001) señala que dadas las necesidades de salud mental de los pacientes con cáncer, resulta importante desarrollar intervenciones psicosociales efectivas orientadas al mejoramiento de su calidad de vida20. De acuerdo a lo estudios en población mexicana, la prevalencia de TA oscila entre 18.9% a 43.7%8,12. Finalmente, se requieren más estudios prospectivos para determinar el curso del TA en el paciente oncológico11,13,18.
Conclusiones
El cáncer, cualquiera sea su tipo, debe ser tratado en forma transdisciplinaria3. Es preciso que el médico tratante, el psicooncólogo, el paciente y los familiares (cuidadores primarios), examinen las preocupaciones relacionadas con la salud mental.
Los factores pronósticos de adaptación psicológica al cáncer son:
Buen pronóstico
• Información gradual y adaptada a la demanda del paciente.
• Comunicación triángulo familia-paciente-médico.
• Afrontamiento activo.
• Percepción de capacidad de control.
• Apoyo social y familiar.
• Ausencia de antecedentes psicológicos.
Mal pronóstico
• Negativa del paciente a informarse.
• Dificultad para expresar las emociones.
• Evitación cognitiva o conductual.
• Indefensión.
• Aislamiento social.
• Falta de apoyo familiar o mala comunicación paciente-familia-médico.
• Antecedentes psiquiátricos21.
Es evidente que las investigaciones futuras deben desarrollar y evaluar medidas rápidas para la detección del TA en pacientes oncológicos, elaborando intervenciones psicológicas apropiadas para su tratamiento con el objetivo de mejorar su calidad de vida. Finalmente, es necesario ampliar el conocimiento sobre las consecuencias de los TA en cáncer, ya que la población que lo padece es considerable y como comunidad perteneciente al estudio de la psicooncología, resulta necesario e indispensable.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
* Autor para correspondencia:
Av. San Fernando N° 22, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan,
C.P. 14080, México D.F., México.
Correo electrónico: quiahuitl_5@hotmail.com (Hortensia Pérez-Barrientos).