CASO CLÍNICO
Tuberculosis genital-peritoneal, la simuladora de cáncer de ovario. Reporte de un caso
Genital-peritoneal tuberculosis, the great mimic in ovarian cancer. A case report
Mercedes del Pilar Álvarez-Gorisa,
, Francisco Javier Ochoa Carrillob, Ricardo Sánchez Zamoraa, Ángel Augusto Pérez-Calatayudc, Angélica Ariadna Torres Aguilara, Jesús Carlos Briones Garduñod,e
Autor para correspondencia
goris14@hotmail.com
Autor para correspondencia: Eje 2A Sur (Dr. Balmis) 148, Col. Doctores, C. P. 06726, México, D. F., México. Tel.: +5544584640, ext. 1612.
Autor para correspondencia: Eje 2A Sur (Dr. Balmis) 148, Col. Doctores, C. P. 06726, México, D. F., México. Tel.: +5544584640, ext. 1612.
a Ginecología y Obstetricia/Alta especialidad en Medicina Crítica en Obstetricia, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México, D. F., México
b Instituto Nacional de Cancerología de México, México, D. F., México
c Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva, Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur, México, D. F., México
d Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Cirugía, Especialidad de Medicina Crítica en Obstetricia EAEM y UNAM, México, D. F., México
e Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México, D. F., México
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Esta cascada de señalización está desregulada en el cáncer de mama, aumentando la proliferación celular. La activación del receptor de la vía PI3K/Akt/mTOR es mediada a través de proteínas adaptadoras tales como IRS1 y Ras. Las proteínas mTOR regulan la actividad de reguladores traduccionales como 4E-BP1 y S6K. Existe comunicación cruzada <span class="elsevierStyleItalic">(cross-talk)</span> bidireccional entre los receptores de estrógenos (RE) y los receptores de factores de crecimiento (ejemplo: HER2) los cuales median la señalización vías PI3K/Akt y MAPK. Estas 2 vías pueden directamente fosforilar al RE genómico, resultando en un aumento de la transcripción de genes regulados por estrógenos. El RE también puede interactuar en una manera no genómica con receptores de factores de crecimiento en la superficie celular y facilitar la vía de señalización vía PI3K/Akt. IRS1: proteínas sustrato 1 del receptor de insulina; mTor: <span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin</span>; PI3K, fosfatidilinositol; PTEN: <span class="elsevierStyleItalic">phosphatase and tensin homolog</span>; RE: receptor de estrógeno; S6K1, cinasa p70 S6 ribosomal; 4E-BP1:proteína de unión al factor de iniciación 4E.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Iván Romarico González Espinoza, Cynthia Villarreal Garza, Oscar Alfredo Juárez León, Luis Alfonso Adel Álvarez, Juan Carlos Cruz López, Eduardo Téllez Bernal" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Iván Romarico" "apellidos" => "González Espinoza" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Cynthia" "apellidos" => "Villarreal Garza" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Oscar Alfredo" "apellidos" => "Juárez León" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Luis Alfonso" "apellidos" => "Adel Álvarez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Juan Carlos" "apellidos" => "Cruz López" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Téllez Bernal" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1665920115000899?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16659201/0000001400000005/v1_201512180156/S1665920115000899/v1_201512180156/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CASO CLÍNICO</span>" "titulo" => "Tuberculosis genital-peritoneal, la simuladora de cáncer de ovario. 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La tuberculosis genital es causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>, el cual actualmente sigue siendo un problema de salud pública, sobre todo en los países en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En las mujeres, la tuberculosis genital se presenta con alteraciones del ciclo menstrual, amenorrea, esterilidad o metrorragia posmenopáusica, y el diagnóstico se realiza en la mayoría de los casos al estudiar causas de esterilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, en ocasiones excepcionales, en pacientes con manifestaciones peritoneales puede presentarse simulando un cáncer de ovario, con presencia de masas abdominales, ascitis, elevación del marcador oncogénico indirecto CA-125, derrame pleural, anorexia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. La tuberculosis peritoneal corresponde a entre el 1 y el 3% de todas las localizaciones de la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a> y es producida por el crecimiento del bacilo de Koch en la cavidad peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por diseminación hematógena, rotura de un nódulo linfático contaminado o por diseminación directa de un absceso en la trompa de Falopio o en el intestino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje clínico de una mujer con una masa anexial con marcadores positivos es un problema habitual en la práctica ginecológica, motivo por el cual resulta necesario conocer los diagnósticos diferenciales que comparten la sintomatología del carcinoma ovárico, entre los que se encuentra la tuberculosis genital con afectación peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito del presente trabajo consiste en mostrar un caso de tuberculosis simulando cáncer de ovario, ya que la presentación de la forma genital con síntomas sistémicos es excepcional, pero cuando se agrega el componente peritoneal, la sintomatología suele ser altamente indicativa de un proceso neoplásico, motivo por el cual es necesario tener en cuenta este diagnóstico diferencial.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 29 años de edad que ingresó en el Servicio de Medicina Interna con diagnóstico de fiebre de predominio nocturno y masa abdominal en estudio. La paciente refería síntomas de astenia y adinamia, con disminución abrupta de peso (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en 3 meses), amenorrea de 4 meses de evolución y dolor abdominal sordo con intensidad 3/10. En la exploración física presentaba abdomen distendido con hepatomegalia, doloroso a la palpación superficial y profunda, ascitis, mal estado general, taquicardia y taquipnea, síndrome constitucional, tacto vaginal con dolor a la movilización de cérvix y saco de Douglas abombado. Se inició un protocolo de estudio con pruebas de laboratorio y gabinete. La biometría hemática reveló anemia normocítica, sin leucocitosis; los cultivos de sangre, orina, secreción bronquial, cervical y líquido cefalorraquídeo no mostraron desarrollos. Los niveles de PCR se encontraron elevados (171<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), en tanto que los marcadores tumorales mostraron un valor de CA-125 de 463.40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (rango normal: 0-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml), y el resto, sin alteración: alfafetoproteína 3.79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, antígeno CA 19-9: 8.80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml, antígeno carcinoembrionario 1.34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml, fracción beta de HGC 0.620<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/nl. Asimismo, se encontró sangre oculta en heces positiva. En los estudios de imagen se reportó ultrasonido y TAC con datos de hepatomegalia, ascitis, derrame pleural bilateral de predominio izquierdo, con líquido libre abdominal subdiafragmático en corredera derecha, interasa y en los espacios periuterinos; el líquido peritoneal mostraba septos fibrinoides irregulares, y el útero, dimensiones conservadas. El miometrio se encontró difusamente heterogéneo, y el endometrio central, con presencia de dispositivo intrauterino (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>). Se observaron imágenes de aspecto tubular irregulares de borde ecogénico con contenido de apariencia semilíquida y de aspecto morfológico complejo compatibles con proceso inflamatorio pélvico crónico, con adherencias perianexiales y periuterinas. Los hallazgos descritos en situación de anexos asociados al líquido libre peritoneal y el derrame pleural bilateral evidenciaron síndrome de Meigs, considerando como primera posibilidad diagnóstica tumores del cordón sexual-estromal (a considerar carcinomatosis peritoneal) o epitelial. Ante estos hallazgos, la paciente fue enviada al Servicio de Ginecología, donde se le retiró el dispositivo intrauterino con salida de abundante material purulento y fétido. Ante la sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria se le practicó una laparotomía con incisión media, encontrando pelvis congelada con presencia de siembra miliar, con pérdida de los planos quirúrgicos e imposibilidad de visualizar el útero y los anexos. Se obtuvieron biopsias de la pared abdominal, la corredera derecha y la corredera izquierda por parte del Servicio de Oncología, y se concluyó el procedimiento quirúrgico. La paciente fue egresada al Servicio de Medicina Crítica Obstétrica con datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, de modo que se instauró un tratamiento con meropenem, fluconazol y doxiciclina. El informe histopatológico definitivo reportó inflamación crónica granulomatosa en pared abdominal y correderas derecha e izquierda, integrándose el diagnóstico de tuberculosis peritoneal. Se inició un tratamiento antifímico, con adecuada evolución de la paciente, quien fue egresada al Servicio de Terapia de Infectología para continuar tratamiento. La paciente presentó una evolución tórpida en las semanas posteriores y desarrolló choque séptico a pesar del tratamiento, que concluyó con su deceso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las campañas de erradicación de la OMS, la tuberculosis se sigue considerando un grave problema de salud pública en zonas en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Dicho padecimiento presenta una sintomatología clínica indefinible, de modo que se requiere de un alto índice de sospecha para establecer un diagnóstico de rutina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a> y puede ser fácilmente confundida con enfermedad pélvica inflamatoria o cáncer de ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–6,9</span></a>. Se han descrito múltiples casos de pacientes con ascitis, masas pélvicas, niveles elevados de CA-125, implantes peritoneales, afectación mesentérica y paracentesis sin células malignas sin poder demostrar la presencia de micobacterias preoperatoriamente, de modo que son intervenidos bajo la sospecha de carcinoma de ovario avanzado, diagnosticándose tuberculosis genital en la laparotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,5,9</span></a>. Cuando se encuentra una paciente con CA-125 elevado y signos y síntomas indicativos es imperativo considerar como diagnóstico diferencial el cáncer de ovario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y poner en práctica el protocolo de estudio completo, tal y como se hizo en el presente caso. Solo el 30% de las pacientes con tuberculosis pélvico-genital refiere antecedentes de enfermedad y solo el 27% presenta Mantoux positivo (el cual tiene una sensibilidad superior al 55%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El cultivo positivo de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> puede variar de un 20 a un 80%, y el cultivo del líquido ascítico tiene muy baja sensibilidad: el 33% de los casos es positivo y el 68% solo cuando se busca intencionadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El diagnóstico preciso se obtiene por medio de las biopsias peritoneales obtenidas en cirugía, en las cuales se pueden observar las lesiones granulomatosas tuberculoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Dado que el pronóstico de la tuberculosis es bueno con una adecuada terapia tuberculostática y que la clínica y los estudios no difieren drásticamente entre las 2 enfermedades, es conveniente obtener biopsias peritoneales para el diagnóstico histopatológico temprano y la pronta instauración de una terapéutica que mejorará el desenlace final. Asimismo, se debe tener en mente que la posibilidad de que se trata de un cáncer de ovario y la dificultad del diagnóstico diferencial harán inevitable la práctica de laparotomías en algunas ocasiones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres590442" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606053" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres590443" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606052" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-18" "fechaAceptado" => "2015-09-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec606053" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tuberculosis peritoneal" 1 => "Tuberculosis genital" 2 => "Neoplasia ovárica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec606052" "palabras" => array:3 [ 0 => "Peritoneal tuberculosis" 1 => "Genital tuberculosis" 2 => "Ovarian neoplasm" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 29 años de edad con fuerte sospecha de cáncer ovárico con enfermedad pélvica inflamatoria, a la cual se le practicó una laparotomía y cuyas biopsias finales diagnosticaron tuberculosis peritoneal. La clínica era inespecífica: fiebre nocturna, síndrome constitucional y CA-125 elevado. Las masas pélvicas en el ultrasonido pueden ser comunes en ambas enfermedades, los cultivos pueden ser negativos y no son necesarios para el diagnóstico, el cual puede realizarse con las biopsias peritoneales, a fin de iniciar el tratamiento específico para el buen pronóstico de la evolución clínica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is reported of a 29 year-old patient with a strong suspicion of ovarian cancer with pelvic inflammatory disease. A laparotomy was performed, with the final diagnosis of the biopsies being consistent with peritoneal tuberculosis. There were non-specific clinical data, such as night fever, constitutional syndrome, and elevated CA-125. Ultrasound pelvic masses may be common in both conditions. 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| 2024 Octubre | 75 | 9 | 84 |
| 2024 Septiembre | 61 | 5 | 66 |
| 2024 Agosto | 44 | 2 | 46 |
| 2024 Julio | 55 | 8 | 63 |
| 2024 Junio | 32 | 5 | 37 |
| 2024 Mayo | 35 | 4 | 39 |
| 2024 Abril | 46 | 16 | 62 |
| 2024 Marzo | 57 | 6 | 63 |
| 2024 Febrero | 74 | 6 | 80 |
| 2024 Enero | 76 | 6 | 82 |
| 2023 Diciembre | 65 | 5 | 70 |
| 2023 Noviembre | 118 | 3 | 121 |
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| 2019 Noviembre | 25 | 6 | 31 |
| 2019 Octubre | 24 | 3 | 27 |
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