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Caso clínico
Leucemia mieloide aguda con afectación neurológica y mamaria durante el embarazo. Reporte de un caso
Acute myeloid leukaemia with neurological and breast involvement during pregnancy. Case report
Mercedes del Pilar Álvarez-Gorisa,
Autor para correspondencia
goris14@hotmail.com

Autor para correspondencia. Unidad de Terapia Intensiva Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Eje 2A Sur (Dr. Balmis) 148, Cuauhtémoc, Doctores, 06726 Ciudad de México, México.
, Juan Carlos Fuentes-Cobosb, Nidia Carolina Espinosa Maldonadoc, Ricardo Sánchez Zamoraa, Angélica Ariadna Torres Aguilara, Ángel Augusto Pérez Calatayudd, Jesús Carlos Briones Garduñoa
a Alta Especialidad en Medicina Crítica en Obstetricia, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Ciudad de México, México
b Ginecología y Obstetricia, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Ciudad de México, México
c Servicio Materno Fetal, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Ciudad de México, México
d Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva, Veracruz, México
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verdadera incidencia de leucemia en el embarazo no es bien conocida&#59; se cree que es alrededor de uno de cada 75&#44;000 a 100&#44;000 embarazos&#44; y de estos&#44; 2&#47;3 son de variedad mieloide&#46; Aunque su prevalencia es alrededor de los 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#44; puede presentarse en mujeres en edad f&#233;rtil&#44; y cuando se manifiesta en mujeres embarazadas su diagn&#243;stico normalmente tiene lugar durante los &#250;ltimos trimestres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas neoplasias se caracterizan por una progresi&#243;n cl&#237;nica r&#225;pida y son potencialmente fatales si no son tratadas con rapidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a> Mientras m&#225;s temprano sea el embarazo en el momento del diagn&#243;stico&#44; mayor es el riesgo para el binomio&#46; La paciente requerir&#225; un manejo interdisciplinario por hematolog&#237;a&#44; obstetricia&#44; oncolog&#237;a y terapia&#44; pero sobre todo requerir&#225; ser informada sobre los riesgos inherentes al embarazo y los riesgos de decidir continuar con &#233;l&#44; as&#237; como la importancia en el tiempo de inicio de la quimioterapia&#44; ya que la patolog&#237;a tiene una evoluci&#243;n agresiva y veloz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terminaci&#243;n electiva del embarazo se considera m&#225;s segura para la madre&#44; ya que puede ser m&#225;s estrechamente controlado&#44; en comparaci&#243;n a tomar el riesgo de un aborto espont&#225;neo&#44; que tiene altas posibilidades de complicarse debido a la trombocitopenia y la falla en la coagulaci&#243;n&#59; la interrupci&#243;n farmacol&#243;gica ser&#225; siempre preferible a la quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre el diagn&#243;stico y el tratamiento de la leucemia mielobl&#225;stica aguda en el embarazo es limitada en la literatura universal&#44; por lo que&#44; dada su baja incidencia&#44; lo poco com&#250;n de su presentaci&#243;n cl&#237;nica y como contribuci&#243;n al escaso n&#250;mero de casos descritos en la literatura nacional&#44; presentamos el caso de un embarazo de primer trimestre complicado por leucemia mieloide aguda y la descripci&#243;n del abordaje multidisciplinario llevado a cabo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 26 a&#241;os de edad quien inicia 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de su internamiento con astenia&#44; adinamia&#44; hiporexia y ataque al estado general&#44; con disminuci&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; con diaforesis profusa nocturna y con aparici&#243;n de lesi&#243;n nodular supraclavicular dolorosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; Acude a valoraci&#243;n por agregarse dolor ardoroso en t&#243;rax y mamas&#44; con predominio en mama izquierda y que se irradia a regi&#243;n axilar y dorsal&#44; con intensidad 10&#47;10 y aumento unilateral del volumen mamario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Es valorada por un m&#233;dico externo&#44; quien realiza biometr&#237;a hem&#225;tica con pancitopenia&#44; por lo cual es enviada a tercer nivel&#46; Se interna en la unidad de cuidados cr&#237;ticos obst&#233;tricos con diagn&#243;stico de embarazo de 18 semanas por ultrasonido y pancitopenia en estudio&#46; Se realiza ultrasonido obst&#233;trico por parte del servicio de materno fetal&#44; reportando embarazo de 20&#46;2 semanas de gestaci&#243;n&#44; con peso de 373<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; l&#237;quido amni&#243;tico 3&#46;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc &#40;oligohidramnios&#41; y placenta f&#250;ndica posterior grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; El servicio de hematolog&#237;a realiza panel viral e inmunol&#243;gico&#44; el cual se reporta negativo para hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B&#44; citomegalovirus&#44; t&#233;tanos y herpes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia tratamiento con transfusi&#243;n de hemocomponentes seriada y filgastrim&#46; Las mamas son valoradas por el servicio de oncolog&#237;a con ultrasonido&#44; que reporta ambas mamas con tejido glandular abundante y cambios leves por condici&#243;n fibroqu&#237;stica bilateral&#59; se observan adenomegalias de tipo inflamatorio en la regi&#243;n axilar bilateral&#44; con datos de probable celulitis en el cuadrante interno de la mama izquierda&#44; y se cataloga como un BIRADS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Se realiza biopsia de hueso&#44; que reporta m&#233;dula &#243;sea normocelular y sin megacariocitos&#44; con infiltraci&#243;n masiva por mielomonoblastos tipo M4 y depresi&#243;n severa del resto de las series&#59; la imagen corresponde a leucemia aguda tipo mielomonobl&#225;stica tipo 4&#46; Se considera que las lesiones en mama son causadas por infiltraci&#243;n de c&#233;lulas mielomonobl&#225;sticas&#44; sin descartar proceso infeccioso agregado&#46; Se presenta el caso en el comit&#233; de materno fetal&#44; con la conclusi&#243;n de inducir el parto ya que el pron&#243;stico es pobre para el producto&#46; El procedimiento de inducto-conducci&#243;n se inicia con an&#225;logos de prostaglandinas&#44; resolvi&#233;ndose por parto vaginal con revisi&#243;n instrumentada de cavidad por retenci&#243;n de restos&#46; Se inicia fase de inducci&#243;n de quimioterapia&#46; Durante el internamiento presenta d&#233;ficit neurol&#243;gico&#44; caracterizado por p&#233;rdida progresiva de sensibilidad y movilidad de las extremidades inferiores&#44; que concluye en paraplej&#237;a con d&#233;ficit sensitivo desde T4 e incontinencia urinaria&#46; Se le realiza velocidades de conducci&#243;n&#44; con estudio electrofisiol&#243;gico anormal&#59; las alteraciones encontradas son indicativas de bloqueo de la conducci&#243;n de cordones posteriores distales a T3 con compromiso de segmentos proximales por ausencia de ondas derechas&#44; as&#237; como disminuci&#243;n en la frecuencia de provocaci&#243;n al est&#237;mulo izquierdo&#46; Se realiza punci&#243;n lumbar&#44; la cual descarta infiltraci&#243;n por leucemia aguda mieloide a sistema nervioso central&#46; Se realiza resonancia magn&#233;tica de urgencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; con lesiones medulares localizadas en ambas regiones paravertebrales&#44; cuyo comportamiento es isointenso al cord&#243;n espinal en secuencia T1&#44; T2 y STR&#44; todas en situaci&#243;n extramedular en el lado izquierdo de D4 hasta D6&#44; invadiendo for&#225;menes neurales y ejerciendo efecto de masa con desplazamiento y compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal en sentido contralateral&#44; as&#237; como intenso edema de cord&#243;n espinal&#59; lesiones similares en D6 y D8 de la regi&#243;n paravertebral derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; D8 y D9 de la regi&#243;n paravertebral izquierda se extienden en sentido ventral para fusionarse en una masa tumoral &#250;nica que se sit&#250;a en la superficie ventral de los cuerpos vertebrales de D6 a D9&#44; con posibilidad diagn&#243;stica de schwannoma o neurofibroma&#46; Se programa para biopsia de lesi&#243;n tumoral&#44; la cual debe diferirse por fiebre y coagulopat&#237;a&#44; por lo que se inicia transfusi&#243;n de hemocomponentes&#46; A los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as la paciente presenta evento cerebral vascular probablemente isqu&#233;mico&#44; que requiere manejo avanzado de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Veinticuatro horas despu&#233;s presenta paro cardiorrespiratorio que no cede a maniobras avanzadas de resucitaci&#243;n&#44; declar&#225;ndose defunci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leucemia mielobl&#225;stica aguda representa el 3&#46;2&#37; de todos los c&#225;nceres en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por un r&#225;pido crecimiento de c&#233;lulas leuc&#233;micas inmaduras y expresi&#243;n de ant&#237;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es un raro y funesto hallazgo&#44; y su diagn&#243;stico en el embarazo es dif&#237;cil&#44; ya que el hallazgo de anemia y trombocitopenia son comunes&#44; pueden ser multifactoriales y requieren una sospecha mayor&#44; muchas veces iniciada por recuento anormal eritrocitario o cambios formes en los componentes sangu&#237;neos&#59; la aparici&#243;n de neutropenia es m&#225;s rara durante el embarazo&#46; Este hallazgo&#44; o la aparici&#243;n de pancitopenia causada por la sustituci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea por c&#233;lulas leuc&#233;micas&#44; muchas veces son la causa de un estudio m&#225;s profundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Cuando las c&#233;lulas leuc&#233;micas invaden la m&#233;dula &#243;sea pueden llegar al torrente sangu&#237;neo y propagarse a otros lugares del organismo&#46; Las manifestaciones cut&#225;neas de la leucemia pueden ser simult&#225;neas hasta en un 38&#37; al diagn&#243;stico hematol&#243;gico&#44; y un 57&#37; son posteriores a este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Pueden manifestarse como una masa tumoral extramedular compuesta por c&#233;lulas inmaduras de series mieloides&#44; conocida como sarcoma granuloc&#237;tico &#40;mieloblastoma&#44; tumor mieloide extramedular&#44; cloroma o sarcoma monoc&#237;tico&#41; asociado en un 2 a 8&#37; a los subtipos de M0 a M5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>&#46; La infiltraci&#243;n del par&#233;nquima mamario por c&#233;lulas leuc&#233;micas es muy rara&#44; y puede encontrarse en 3 situaciones&#58; al inicio de la enfermedad&#44; durante la reca&#237;da y en pacientes que han recibido radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; En algunas pacientes con involucramiento del sistema nervioso central pueden encontrase masas dependientes de la duramadre&#44; y en aquellos con actividad leuc&#233;mica&#44; grandes zonas de infiltraci&#243;n leuc&#233;mica a la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; raz&#243;n por la cual a nuestra paciente se le realiz&#243; estudio de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo para descartar afectaci&#243;n a este nivel&#46; El pron&#243;stico de la paciente con el hallazgo de involucro a nivel linf&#225;tico y mamario es malo&#44; y la sobrevida promedio reportada en la literatura a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es del 6&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los criterios diagn&#243;sticos son los mismos tanto en el embarazo como en las mujeres no gestantes&#46; Estos est&#225;n definidos por la clasificaci&#243;n de neoplasias mieloides de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Cuando el diagn&#243;stico de leucemia es sospechado&#44; se deben realizar un an&#225;lisis de sangre perif&#233;rica y una biopsia de m&#233;dula &#243;sea que incluya morfolog&#237;a &#40;m&#225;s del 20&#37; de blastos&#41; y realizar estudios citogen&#233;ticos&#44; inmunofenot&#237;picos&#44; inmunohistoqu&#237;micos y estudios de biolog&#237;a molecular para permitir la tipificaci&#243;n y las caracter&#237;sticas del pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; Desde los a&#241;os setenta las leucemias mieloides pueden subdividirse de acuerdo a la clasificaci&#243;n francesa-americana-brit&#225;nica &#40;FAB&#41; de la leucemia mieloide aguda&#44; que divide las leucemias en subtipos del M0 al M7 seg&#250;n el tipo de c&#233;lula de la cual se ha desarrollado y seg&#250;n cu&#225;n maduras sean las c&#233;lulas&#46; Esto se basa principalmente en la apariencia de las c&#233;lulas leuc&#233;micas en el microscopio despu&#233;s de una tinci&#243;n de rutina &#40;los subtipos del M0 al M5 comienzan en formas inmaduras de gl&#243;bulos blancos&#44; la M6 en formas muy inmaduras de gl&#243;bulos rojos&#44; y el M7 se inicia en formas inmaduras de c&#233;lulas que producen plaquetas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Cuando la leucemia coincide con el embarazo&#44; hay un aumento de la incidencia de aborto espont&#225;neo&#44; muerte fetal intrauterina&#44; retardo del crecimiento intrauterino&#44; trabajo de parto prematuro&#44; nacimiento prematuro y lactantes de bajo peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;14</span></a>&#46; Sumado a esto&#44; el uso de quimioterapia puede causar defectos en el desarrollo fetal&#44; dependiendo de la etapa en la cual se administre&#46; En el caso de nuestra paciente coincide con el periodo fetal &#40;8-38 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#44; en el cual el crecimiento y la diferenciaci&#243;n del tracto gastrointestinal y renal&#44; as&#237; como de la corteza cerebral&#44; contin&#250;an siendo susceptibles a la toxicidad inducida por quimioterapia&#44; por lo cual la quimioterapia se asocia a abortos&#44; muerte fetal y malformaciones cong&#233;nitas hasta en un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Debido a este impacto desfavorable en el pron&#243;stico fetal y a las complicaciones asociadas al tratamiento en embarazos tempranos&#44; es razonable considerar la interrupci&#243;n electiva del embarazo cuando el diagn&#243;stico se hace en el primer trimestre &#40;nivel de evidencia 2C&#41;&#46; Es preferible la inducci&#243;n farmacolog&#237;a del aborto para tener un control m&#225;s estrecho del estado plaquetario y de la coagulaci&#243;n en condiciones electivas&#44; lo cual no puede ser valorado en abortos de libre evoluci&#243;n&#46; E incluso si hay un estrecho control de la hemostasia&#44; puede lograrse la terminaci&#243;n por medio de intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En resumen&#44; cuando el diagn&#243;stico se realiza en el primer trimestre la paciente debe ser aconsejada y advertida para considerar la terminaci&#243;n del embarazo&#46; En el segundo y tercer trimestre la inducci&#243;n de quimioterapia con daunorubicina y citarabina puede ser introducida con regular conservaci&#243;n del desarrollo de anormalidades cong&#233;nitas y monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El tratamiento de la leucemia mieloide aguda est&#225; divida en fase de inducci&#243;n y fase de posremisi&#243;n &#40;consolidaci&#243;n&#41;&#46; El objetivo de la quimioterapia de inducci&#243;n es producir una reducci&#243;n importante en la carga leuc&#233;mica y restaurar la hematopoyesis normal&#44; en pacientes menores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;como en nuestro caso&#41; el r&#233;gimen est&#225; basado en daunorubicina y citarabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el caso presentado nuestra paciente tambi&#233;n recibi&#243; filgastrim&#44; por la presencia de neutropenia febril&#44; y hemoconcentrados seriados para corregir la coagulopat&#237;a secundaria&#46; Sin embargo&#44; debido al estadio avanzado de la enfermedad&#44; la afectaci&#243;n multisist&#233;mica y su evoluci&#243;n r&#225;pida tuvimos un mal pron&#243;stico a pesar de la atenci&#243;n pronta y multidisciplinaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucemia promieloc&#237;tica aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucemia mielobl&#225;stica aguda con eosinofilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucemia eritroide aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leucemia megacariobl&#225;stica aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Julio 136 6 142
2024 Junio 144 15 159
2024 Mayo 159 13 172
2024 Abril 121 13 134
2024 Marzo 169 12 181
2024 Febrero 184 23 207
2024 Enero 246 16 262
2023 Diciembre 163 14 177
2023 Noviembre 268 24 292
2023 Octubre 237 23 260
2023 Septiembre 135 13 148
2023 Agosto 161 12 173
2023 Julio 191 28 219
2023 Junio 210 46 256
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2023 Marzo 189 2 191
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2023 Enero 84 22 106
2022 Diciembre 91 13 104
2022 Noviembre 120 18 138
2022 Octubre 105 16 121
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2022 Marzo 116 14 130
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2021 Diciembre 93 13 106
2021 Noviembre 101 26 127
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2021 Agosto 84 10 94
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2021 Febrero 86 23 109
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