Caso clínico
Linfoma primario óseo multifocal: reporte de caso y revisión de la literatura
Multifocal primary bone lymphoma: A case report and literature review
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Lesión similar en la pierna izquierda con menor compromiso óseo, pero mayor compromiso de partes blandas de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma primario óseo (LPO) representa el 7% de tumores malignos óseos y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% de los linfomas no Hodgkin (LNH). Generalmente son tumores de presentación unifocal (85.5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Existen pocos reportes a nivel mundial de este tipo de linfomas, y solo un caso de LPO unifocal en Perú<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPO multifocal (LPOm) es una entidad que afecta más a varones alrededor de los 60 años de edad, usualmente relacionado con síntomas B, compromiso ganglionar y afección de la médula ósea. El hueso más comprometido es la columna vertebral. El tipo histológico más prevalente es el linfoma difuso de células B grandes. El pronóstico es malo, siendo la sobrevida a 5 años de solo el 37%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de LPOm con afección primaria de ambas tibias, con comienzo de fractura patológica, en una mujer de edad avanzada con antecedente de caída y se realiza una revisión de la literatura.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 74 años de edad, natural de Cuzco, procedente de Lima, ama de casa, con antecedentes de hipertensión arterial e histerectomía por tumor benigno de útero a los 40 años de edad. Refiere que hace 6 meses inició dolor en las rodillas, de tipo opresivo e intermitente. En los últimos 2 meses se asoció pérdida de peso progresiva (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg), sudor nocturno y dolor en ambas piernas. Hace un mes, mientras caminaba, sufrió una caída fracturándose la tibia izquierda, por lo cual es enyesada. Dos semanas después persistía el dolor en la pierna izquierda, además de notar signos de flogosis en la pierna derecha. Por la persistencia del dolor le retiran el yeso, observando una tumoración con lesiones costrosas y secreción seropurulenta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen físico los signos vitales de la paciente eran normales, pero se encontró pálida, con adelgazamiento generalizado, tumoración de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el tercio proximal de la pierna izquierda con lesiones cicatriciales y ulceradas, tumoración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm En el tercio proximal de la pierna derecha, ambas con zonas hipercrómicas, hipocrómicas, descamativas y costrosas, edema marcado en ambos miembros inferiores, de rodillas a pie (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y limitación funcional de ambas rodillas. El resto del examen físico fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes de laboratorio mostraron: hemograma con leucocitos 15,480/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; con 12,380 neutrófilos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; 1,548 linfocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>; 10,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de hemoglobina; 593,000 plaquetas; glucosa: 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; urea: 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; creatinina: 0.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; albúmina: 2.19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; relación albúmina/globulina: 0.74; deshidrogenasa láctica: 3,268<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; fosfatasa alcalina: 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; volumen de sedimentación globular: 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/H; ELISA-VIH: negativo. Se retiró el yeso para el cultivo de secreción seropurulenta proveniente del tumor izquierdo, que fue positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span> sensible a vancomicina.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió con curación de la herida ulcerativa y administración de vancomicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h asociado a meropenem 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por infección local de la pierna izquierda.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía de ambas tibias, antes de retirar el yeso, evidenció fracturas incompletas en las diáfisis proximales, con procesos inflamatorios localizados que invaden en ambos casos las partes blandas vecinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La tomografía espiral multicorte de ambas piernas muestra una lesión lítica ósea expansiva que disrupciona la cortical, condicionando una fractura patológica de la diáfisis proximal con presencia de lesión sólida expansiva a este nivel, de tibia izquierda y derecha. La tomografía espiral multicorte toracoabdominopélvica no demostró evidencia de enfermedad a distancia. La resonancia magnética nuclear (RMN) evidencia tumoración anterolateral sólida homogénea, con invasión medular, ósea y de partes blandas en cada pierna, con predominio de la derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia de la tumoración izquierda se muestran fragmentos de espículas óseas con presencia de infiltrado con predominio de inmunoblastos, de núcleo vesicular y nucléolo prominente. La inmunohistoquímica demostró un linfoma difuso de células B grandes, no centrogerminal (CD20+, CD38+, Ki-67 80%, MUM-1+, CD3-, CD10-, CD30-, Bcl-2-) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La biopsia de médula ósea fue negativa a linfoma.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cataloga como un LPOm en estadio IVB con Índice pronóstico internacional (IPI) alto 5/5, considerando el caso como una urgencia oncológica se inició tratamiento quimioterápico según esquema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) por un ciclo. Al momento del alta las lesiones estaban cicatrizadas, encontrándose en regular estado general de salud. Dos meses después del alta acudió a urgencias por convulsiones, donde se le realizó una RMN, encontrándose metástasis cerebral, falleciendo a los días siguientes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPO ocurre frecuentemente entre los 20 y 50 años, con predominio del sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Según a la extensión inicial, el linfoma óseo maligno puede ser: LPO y linfoma secundario óseo (LSO). Según Coley, actualmente el LPO sigue los siguientes criterios: foco primario de uno o más huesos, diagnóstico histológico positivo y la evidencia de ausencia de compromiso en tejido blando ni nódulos linfáticos distantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El LPO puede ser subcategorizado en un 85.5% como LPO unifocal (LPOu), afectando predominantemente huesos largos y en un 14.5% como LPOm en la columna vertebral y la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, hasta ahora la definición del LPOm se mantiene controversial, ya que sus características son más similares al linfoma óseo secundario que al LPOu<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se manifiesta como dolor localizado, presencia de masas palpables, disminución de funcionalidad, síntomas B y fracturas patológicas de huesos afectados, siendo este último un evento bastante inusual, tal como ocurrió en nuestro caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. Para establecer el diagnóstico histológico, es necesaria una biopsia de hueso o partes blandas adyacentes afectadas. Además, para confirmar el origen primario es necesario descartar cualquier anormalidad periférica por medio de tomografía o PETscan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La RMN comúnmente demuestra mejor la infiltración de la médula ósea y la extensión extraósea de la enfermedad, típicamente una masa grande de partes blandas y una desproporcionada (mínima) destrucción cortical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Esto es explicado por la extensión del tumor de la médula a través de canales vasculares pequeños que atraviesan de la corteza al tejido blando adyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El compromiso de partes blandas alcanza el 50% de los casos del LPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma difuso de células B grandes es el tipo histológico más común de LPO. Sin embargo otras histologías son descritas como el linfoma folicular, linfoma Hodgkin, linfoma T periférico y entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LPO es una entidad que generalmente tiene pronóstico bastante bueno. Sin embargo, en un reciente estudio que involucra los nuevos criterios de la Organización Mundial de la Salud se establece que son la multifocalidad, la extensión a partes blandas y el Índice pronóstico internacional alto los factores adversos en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El caso presentado posee todos los factores adversos anteriores. Además, el LPOm está mayormente relacionado con metástasis al sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, como se presentó en nuestro caso.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro reciente estudio que agrupa al LPOu versus el LPOm y linfoma secundario óseo (LSO) demuestra que el LPOm presenta un pésimo pronóstico similar al LSO. La sobrevida a 5 años es del 36,7% en el LPOm en comparación del 83,4% a 5 años del LPOu (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Eso explica la evolución mala de nuestra paciente. Sin embargo, cuando se compara al LPOm con el LSO la sobrevida a 5 años es de 74% y 36% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.008) respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del LPO requiere quimioterapia, radioterapia o una combinación de ellas. La mayoría de estudios sugieren que la combinación es mejor que la terapia única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La incorporación del anticuerpo anti-CD20, rituximab, al esquema de quimioterapia ha mejorado los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. La cirugía solo está restringida para la biopsia y el manejo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado ilustra un LPOm de rápido crecimiento, comprometiendo partes blandas, comenzando con una fractura patológica y finalizando con metástasis cerebral. Por lo tanto, se recomienda la inclusión del LPO como diagnóstico diferencial ante la presentación de tumor óseo de aspecto maligno con antecedente de fractura local con o sin infiltrado de partes blandas y un correcto manejo de las fracturas ante esta entidad, además del uso de terapia combinada: radioterapia y quimioterapia con rituximab.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autoría</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CAR, DBG y RFV participaron en la concepción y diseño del artículo. CAR y DBG participaron en la recolección, obtención de datos y en la redacción del artículo. BEB y RFV participaron en la revisión crítica del artículo. Todos los autores participaron en la aprobación de su versión final.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1076328" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1022574" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1076327" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1022575" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Autoría" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-20" "fechaAceptado" => "2016-06-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1022574" "palabras" => array:3 [ 0 => "Linfoma no Hodgkin" 1 => "Neoplasias óseas" 2 => "Linfoma difuso de células B" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1022575" "palabras" => array:3 [ 0 => "Non-Hodgkin Lymphoma" 1 => "Bone neoplasm" 2 => "Diffuse large B-Cell lymphoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El linfoma primario óseo es una enfermedad muy infrecuente que nace de la cavidad medular. Se describe el caso de una mujer de 74 años con cuadro clínico caracterizado por síntomas B y fractura patológica de ambas tibias. La resonancia magnética nuclear encontró infiltración hipointensa heterogénea en ambas tibias proximales con tumoración de partes blandas hipercaptadora con predominio de la pierna izquierda. La biopsia demostró un linfoma difuso de células B grandes. El caso es catalogado como un linfoma primario óseo multifocal. Según nuestro conocimiento es el primer caso de esta enfermedad reportado en el Perú.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary bone lymphoma (PBL) is rare disease that originates from the medullary cavity. The case is reported of a 74 year-old woman with a clinical picture characterised by B-symptoms and pathological fracture of both tibias. Nuclear magnetic resonance found a hypointense heterogeneous infiltration in both proximal tibia with high uptake by a soft tissue tumour with predominance in the left leg. The biopsy showed diffuse large B-cell lymphoma. The patient was diagnosed with a multifocal primary bone lymphoma. 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Lesión similar en la pierna izquierda con menor compromiso óseo, pero mayor compromiso de partes blandas de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1164 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 657321 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microscopia ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40. A. Proliferación maligna de células neoplásicas difusas. (tinción: H-E). B. CD3: negativo. C. CD20: positivo. D. 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| 2020 Diciembre | 37 | 11 | 48 |
| 2020 Noviembre | 62 | 10 | 72 |
| 2020 Octubre | 33 | 8 | 41 |
| 2020 Septiembre | 40 | 11 | 51 |
| 2020 Agosto | 39 | 5 | 44 |
| 2020 Julio | 26 | 8 | 34 |
| 2020 Junio | 41 | 11 | 52 |
| 2020 Mayo | 28 | 7 | 35 |
| 2020 Abril | 40 | 4 | 44 |
| 2020 Marzo | 33 | 4 | 37 |
| 2020 Febrero | 37 | 6 | 43 |
| 2020 Enero | 28 | 9 | 37 |
| 2019 Diciembre | 54 | 5 | 59 |
| 2019 Noviembre | 25 | 6 | 31 |
| 2019 Octubre | 39 | 11 | 50 |
| 2019 Septiembre | 59 | 11 | 70 |
| 2019 Agosto | 21 | 4 | 25 |
| 2019 Julio | 30 | 13 | 43 |
| 2019 Junio | 77 | 24 | 101 |
| 2019 Mayo | 195 | 55 | 250 |
| 2019 Abril | 92 | 28 | 120 |
| 2019 Marzo | 13 | 7 | 20 |
| 2019 Febrero | 20 | 12 | 32 |
| 2019 Enero | 18 | 9 | 27 |
| 2018 Diciembre | 18 | 6 | 24 |
| 2018 Noviembre | 16 | 4 | 20 |
| 2018 Octubre | 52 | 11 | 63 |
| 2018 Septiembre | 41 | 17 | 58 |
| 2018 Agosto | 20 | 31 | 51 |
| 2018 Julio | 12 | 15 | 27 |
| 2018 Junio | 8 | 8 | 16 |
| 2018 Mayo | 10 | 18 | 28 |
| 2018 Abril | 12 | 14 | 26 |
| 2018 Marzo | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Febrero | 11 | 5 | 16 |
| 2018 Enero | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Diciembre | 13 | 9 | 22 |
| 2017 Noviembre | 17 | 5 | 22 |
| 2017 Octubre | 14 | 17 | 31 |
| 2017 Septiembre | 12 | 6 | 18 |
| 2017 Agosto | 16 | 14 | 30 |
| 2017 Julio | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Junio | 14 | 21 | 35 |
| 2017 Mayo | 24 | 18 | 42 |
| 2017 Abril | 13 | 12 | 25 |
| 2017 Marzo | 25 | 65 | 90 |
| 2017 Febrero | 50 | 7 | 57 |
| 2017 Enero | 9 | 9 | 18 |
| 2016 Diciembre | 40 | 20 | 60 |
| 2016 Noviembre | 78 | 21 | 99 |
| 2016 Octubre | 58 | 26 | 84 |
| 2016 Septiembre | 9 | 8 | 17 |
| 2016 Agosto | 6 | 5 | 11 |
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