Neutropenia inducida por quimioterapia: el punto de vista del oncólogo

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A menudo, los pacientes con infección y neutropenia presentan fiebre como única manifestación clínica de sepsis.La severidad de la neutropenia ha sido clasificada de acuerdo con los Criterios Comunes de Toxicidad del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">2</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">Grado 1: neutrófilos de 1,500 a 2,000 células/mm3</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">Grado 2: neutrófilos de 1,000 a 1,500 células/mm3</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">Grado 3: neutrófilos de 500 a 1,000 células/mm3 y</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">Grado 4: neutrófilos cuando hay<500 células/mm3</li></ul>Se considera neutropenia profunda cuando la cuenta es<100células/mm3. Cuando la cuenta de neutrófilos es<500células/mm3 el riesgo de infección seria aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">1</a>.La NF se define como una temperatura oral>38.5grados Celsius o 2 mediciones consecutivas>38GC por 2h y una cuenta de neutrófilos<0.5×109/l o una disminución esperada por debajo de 0.5×109/l. Se considera que la presencia de fiebre y neutropenia es una urgencia médica que requiere de atención inmediata, ya que es una complicación potencialmente letal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">2</a>.En una cohorte en EE. UU., la NF ocurrió en el 6% de los pacientes durante el primer ciclo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>. En un estudio retrospectivo, la incidencia de NF en pacientes con enfermedad metastásica de tumores sólidos durante la administración de quimioterapia mielosupresiva osciló entre el 13% y el 21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">4</a>.Las consecuencias de la neutropenia incluyen retrasos en el tratamiento citotóxico, lo cual puede asociarse con disminución de su eficacia; en caso de NF, con hospitalización, hemocultivos y uso de antibióticos intravenosos, así como de factores estimulantes de colonias de los granulocitos (G-CSF). Ello afecta la calidad de vida de los pacientes e incrementa los costos de la atención médica. Por estas razones es crítico limitar o prevenir la neutropenia inducida por quimioterapia (NIQ) citotóxica.Factores de riesgo para neutropenia inducida por quimioterapiaSe pueden dividir en 2 grandes grupos: los relacionados con el paciente y los relacionados con el esquema de quimioterapia administrado.Riesgo de acuerdo con el esquema de quimioterapiaEl esquema de quimioterapia incluye 2 factores fundamentales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1)medicamento específico con su potencial particular de mielotoxicidad y</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2)dosis.</li></ul>Hay extensa información de la mielotoxicidad de cada esquema de quimioterapia en numerosos ensayos clínicos. En ellos se hace mención de las complicaciones del riesgo para cada esquema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">5</a>. En general, los esquemas con un riesgo mayor de 20% de presentar NF para tumores sólidos incluyen la combinación de una antraciclina con un taxano (comúnmente en cáncer de mama); ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona y rituximab (y esquemas relacionados) en linfoma; docetaxel, cisplatino y fluorouracilo para cáncer de estómago; paclitaxel, ifosfamida y cisplatino para tumores germinales, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">7–12</a>). Algunos medicamentos son especialmente mielotóxicos por sí solos, como cabazitaxel, el cual se asocia con hasta un 82% de neutropenia grado≥3 y con un 8% de NF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Otro factor muy importante para el desarrollo de la NIQ es la intensidad en la administración de quimioterapia. En este sentido, se puede acortar el período de descanso entre 2 administraciones de quimioterapia. Aunque la eficacia del esquema aumenta, también se incrementa el riesgo de neutropenia. Un ejemplo es el régimen doxorrubicina con ciclofosfamida en dosis densas en cáncer de mama, que mejora la respuesta tumoral y la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">14</a>. Usualmente, se considera que todos los esquemas en dosis densas son altamente mielotóxicos y se administran con G-CSF de manera profiláctica.Así como el acortamiento entre ciclos de quimioterapia puede incrementar la eficacia del tratamiento, existe evidencia de que disminuir la dosis o incrementar el período entre ciclos disminuye la eficacia del esquema de quimioterapia en varias neoplasias como cáncer de mama, cáncer colorrectal, cáncer de pulmón y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">15–18</a>.El riesgo también es mayor en los primeros ciclos de quimioterapia. Por ejemplo, en un estudio en pacientes con cáncer de mama tratados con docetaxel y doxorrubicina y con soporte con G-CSF, la mayor parte de los eventos de NF se presentó en el primer ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">19</a>. Esto no implica que la NIQ no pueda presentarse en ciclos posteriores.En un estudio reciente se demostró la importancia de continuar con la administración profiláctica de G-CSF en todos los ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">20</a>.Factores de riesgo relacionados con el pacienteLas características del paciente son un factor fundamental para el riesgo de NIQ. La edad tiene gran importancia porque el factor de riesgo más frecuentemente asociado con NF es la edad mayor de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">21</a>. Otros factores de riesgo para NIQ y NF son estadio avanzado del cáncer, episodios previos de NIQ o NF, no recibir factores estimulantes y no recibir antibióticos profilácticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">22</a>.También el estado funcional, desnutrición, comorbilidades (incluida la enfermedad renal o cardiaca), leucopenia basal antes del inicio de la quimioterapia y el sexo femenino aumentan el riesgo de NIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">11,23</a>.Manejo de la neutropenia inducida por quimioterapiaEl manejo de la NIQ puede involucrar estrategias preventivas, terapéuticas o ambas. El clínico debe tomar en cuenta los resultados con respecto a toxicidad en los ensayos clínicos, pero también es fundamental considerar la frecuencia de neutropenia en su comunidad para tomar decisiones con respecto a la prevención de la misma. Por ejemplo, el estudio de aprobación de docetaxel/ciclofosfamida para cáncer de mama adyuvante reportó una tasa de NF del 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">24</a>; sin embargo, otros estudios han demostrado tasas de hasta el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a>.Dentro de las estrategias de prevención y tratamiento se incluyen el uso de antibióticos y de G-CSF.Factores estimulantes de colonias de los granulocitosLos factores de crecimiento mieloide son una clase de agentes biológicos que regulan la proliferación, diferenciación, supervivencia y activación de las células hematopoyéticas de la línea mieloide.El G-CSF es producido por los macrófagos linfocitos, fibroblastos y células endoteliales. Este induce la producción y liberación de granulocitos neutrofílicos en la médula ósea y estimula su capacidad funcional periférica. Además, tiene funciones activadoras de neutrófilos como el burst oxidativo, degranulación, fagocitosis y quimiotaxia. El G-CSF también estimula los mecanismos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Participa en la inmunidad innata y se piensa que también tiene actividad inmunorreguladora en la inmunidad adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">25</a>.Antes del advenimiento de los G-CSF en 1986, se trataba de evitar la NIQ y la NF con disminución de dosis o con alargamiento del intervalo entre ciclos. La introducción de los G-CSF tuvo un efecto significativo en el manejo de la toxicidad hematológica porque estos compuestos estimulan la producción y maduración de neutrófilos. Asimismo, diversos estudios clínicos han demostrado que los G-CSF reducen la incidencia de NF en pacientes que reciben quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">26</a>.En México están disponibles 2 G-CSF: filgrastrim de duración corta y pegfilgrastim de larga duración. La administración de G-CSF ha demostrado reducir la incidencia, duración y severidad de la NIQ en cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de mama, sarcoma, tumores sólidos, cáncer de pulmón de células no pequeñas, linfoma no Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">27</a>, así como la incidencia de NF y el riesgo de infección en pacientes que reciben quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">28,29</a>.Los G-CSF disminuyen la necesidad de reducciones de dosis y retardos en los ciclos de tratamiento, aunque esto no se ha asociado a incremento en la supervivencia o a las tasas de respuesta. Sin embargo, esto ha permitido el uso de regímenes de dosis densas, los cuales se han relacionado con incremento en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global en cáncer de mama, en comparación con esquemas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">30</a>.El otro compuesto en uso es la molécula pegilada del filgrastim. La pegilación limita el aclaramiento renal, de manera que el sistema del receptor del GSC en los neutrófilos se convierte en el sistema principal de excreción. Este mecanismo de autorregulación determina niveles séricos altos durante la neutropenia, lo cual permite la administración de una sola dosis por ciclo de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">31</a>.El filgrastim debe iniciarse al día siguiente o hasta 3-4 días después de completar la quimioterapia, en una dosis diaria de 5μg/kg diario hasta la recuperación de la cuenta de neutrófilos posterior al nadir o hasta niveles cercanos a la normalidad. En el caso de pegfilgrastim, una dosis única de 6mg es suficiente por ciclo de quimioterapia y, en la mayoría de los ensayos clínicos, ha sido administrada el día posterior a la quimioterapia. La razón de no inyectar el compuesto pegilado el mismo día de la administración de la quimioterapia es el potencial de incrementar la neutropenia, debido a la estimulación de los progenitores mieloides por el factor estimulante de colonias, lo que implica exposición de estos progenitores al efecto citotóxico de la quimioterapia.Hay al menos 2 estudios en cáncer de mama y en linfoma no Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">32,33</a> en los cuales se observó mayor incidencia de NF en los pacientes tratados con PEG G-CSF en el mismo día; no obstante, a pesar de que la neutropenia grado 4 fue mayor no hubo incremento en la incidencia total de neutropenia. Las guías actuales recomiendan la administración de pegfilgrastim al día siguiente de la administración de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">6,27</a>.En Europa ha sido aprobado desde 2013 lipegfilgrastim (G-CSF recombinante humano, r-met-HuG-CSF), una novedosa molécula glucopegilada, obtenida mediante un proceso de glucosilación enzimática específica de sitio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">34,35</a>. Lipegfilgrastim ha demostrado no inferioridad frente a pegfilgrastim en un estudio clínico de fase 3 en pacientes con cáncer de mama metastásico que recibieron quimioterapia mielosupresora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">36</a>. No se llevaron a cabo estudios clínicos de fase 3 en pacientes hematológicos; sin embargo, está registrado el estudio NCT02044276 en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.clinicaltrials.gov/">www.clinicaltrials.gov</a>, denominado AVOID, que se encuentra en etapa de reclutamiento para pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo de células B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">37</a>. El estudio alemán NADIR también ha estado incluyendo a pacientes con linfoma Hodgkin y leucemia, según lo reportado el análisis interino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">38</a>.Efectos adversosEl uso de G-CSF no es inocuo. Del 10-30% de los pacientes presentan dolor óseo de leve a moderado, lo cual puede controlarse efectivamente con analgésicos no opioides. Además, hay un incremento en el riesgo de dolor musculoesquelético asociado con estos medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>. Otros efectos adversos reportados son reacciones alérgicas, síndrome de dificultad respiratoria aguda, hemorragia alveolar y hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">40,41</a>. En pacientes con trasplante de células madre, se ha reportado rotura esplénica, en algunos casos fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">42</a>.Profilaxis primariaAntes de la existencia de los factores estimulantes de colonias, las estrategias para disminuir el riesgo de mielotoxicidad eran reducir la dosis de los medicamentos o retrasar su administración.La profilaxis primaria se refiere a la administración de factores estimulantes de colonias desde el primer ciclo de quimioterapia. Antes del inicio del tratamiento sistémico, se debe realizar una valoración de riesgo de NF. Esto puede incluir diferentes variables, entre ellas, el tipo de enfermedad, esquema de quimioterapia (dosis altas, dosis densas o dosis estándar), factores de riesgo de cada paciente y la intención del tratamiento (adyuvante vs. prolongar la supervivencia vs. manejo de enfermedad sintomática).Desafortunadamente, no existen en este momento nomogramas que evalúen el riesgo, por lo que el clínico deberá tomar la decisión sobre dar la profilaxis primaria de acuerdo con estos factores y conforme a su experiencia clínica. Las guías actuales recomiendan este tipo de profilaxis para pacientes tratados con esquemas con riesgo de NF mayor de 20% o esquemas de dosis densas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">27,43</a>. Otros factores que deben tomarse en cuenta son la edad (mayor o igual a 65 años), enfermedad avanzada, tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia, presencia de infección, heridas abiertas o cirugías recientes, estado funcional y/o nutricional pobres, función renal baja, disfunción hepática (especialmente elevación de las bilirrubinas), enfermedad cardiovascular, múltiples comorbilidades e infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">44–46</a>.Los ensayos clínicos sobre el beneficio de la profilaxis primaria son contradictorios. Existe una revisión sistemática que incluyó estudios de pacientes con tumores sólidos y linfoma no Hodgkin tratados con G-CSF como profilaxis primaria, en el cual se demostró reducción del riesgo de NF y mejoría en la intensidad de dosis relativa de quimioterapia. Además, se reportaron resultados más alentadores en el riesgo de mortalidad relacionada con infección y de muerte temprana durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">47</a>. Sin embargo, no hay evidencia de que esta medida afecte la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global.Profilaxis secundariaLuego de un evento de NF, existe un riesgo del 50-60% de presentar un episodio similar en ciclos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">48</a>. Hasta hace unos años, la estrategia para disminuir este riesgo en ciclos subsecuentes era ajustar la dosis inicial de quimioterapia o retrasar la administración del siguiente ciclo. La profilaxis secundaria se refiere a la administración de factores estimulantes de colonias en los ciclos posteriores a un evento de NF.Hasta el momento, no existen estudios prospectivos que evalúen la eficacia de esta estrategia, pero las guías internacionales recomiendan utilizarla en los casos en los que los cambios en la intensidad de dosis comprometan la eficacia del tratamiento (por ejemplo, en el contexto adyuvante)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">27,43</a>.Uso de factores estimulantes de colonias de los granulocitos en otros contextosLas guías actuales no recomiendan la administración de factores estimulantes de colonias en pacientes con neutropenia asintomáticos o afebriles, ya que estos solo han demostrado acortamiento de la neutropenia por un día, sin reducción significativa de NF o infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">27,43</a>.Por otro lado, el uso de factores de crecimiento mieloides en el contexto de NF ha reportado menor tiempo de hospitalización y menos tiempo de recuperación de neutrófilos, pero no ha logrado prolongar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">49</a>. Esto ha propiciado que los expertos recomienden su uso únicamente en pacientes con factores de alto riesgo para complicaciones asociadas a infecciones o con factores de mal pronóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">43</a>). El manejo de la NF no se abordará en esta revisión, por lo que se recomienda consultar otros textos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Antibióticos profilácticosSe han recomendado en pacientes con una duración esperada de neutropenia (cuenta absoluta de neutrófilos<1,000) por más de 7 días. Se sugiere utilizar levofloxacino porque tiene el mismo espectro de cobertura que ciprofloxacino y ofloxacino contra patógenos gramnegativos, además de cierta actividad contra microorganismos grampositivos, incluido el estreptococo.El uso de levofloxacino en pacientes con riesgo de neutropenia mayor a 7 días se ha asociado con reducción en infecciones bacterianas clínicamente significativas. En pacientes con riesgo bajo de complicaciones infecciosas (lo cual incluye la mayor parte de los pacientes con tumores sólidos), el beneficio de los antibióticos profilácticos es la reducción de la fiebre, más que de los procesos infecciosos. En pacientes en quienes la duración de la neutropenia esperada es menor de 7 días, no se recomienda la administración de estos medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">20</a>.ConclusiónLa NIQ es el efecto adverso mielotóxico más frecuentemente asociado con quimioterapia citotóxica en pacientes con tumores sólidos; de modo que la identificación de factores de riesgo asociados es de vital importancia para el adecuado manejo de la misma. La disponibilidad de los G-CSF es una herramienta para el manejo de estos eventos. Su uso ha optimizado tanto la dosis como la frecuencia de los ciclos de quimioterapia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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One of its consequences is the interruption of the cytotoxic treatment, which affects the patient response and quality of life, as well as increasing the cost of medical care. Management of chemotherapy-induced neutropenia must include preventive and therapeutic strategies, which the oncologist must take into account when considering the potential myelosuppressive agent and to implement the appropriate treatment approaches. Granulocyte colony stimulating factors are the cornerstone for the management of this complication and have become quite effective treatment tools." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AIM: doxorrubicina, ifosfamida, MESNA; CBP: carboplatino; DCF: docetaxel, cisplatino, fluorouracilo; MVAC: metotrexato, vinblastin, doxorrubicina, cisplatino; TAC: docetaxel, doxorrubicina, ciclofosfamida; TIP: paclitaxel, ifosfamida, cisplatino." 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Artículo de revisión

Chemotherapy-induced neutropenia: The oncologist's point of view

Pedro de Jesús Sobrevilla Calvoa,

Autor para correspondencia

sobrevilla.pedro@gmail.com

Autor para correspondencia. Avenida Ejército Nacional 617, Miguel Hidalgo, Granada, 11520 Ciudad de México, México. Teléfono: 01 55 5255 9600.

, Nora Sobrevilla Morenob, Francisco Javier Ochoa Carrillob

a Departamento de Hematología, Hospital Español de México, Ciudad de México, México

b Instituto Nacional de Cancerología de México, Ciudad de México, México

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UU&#46; en 4 grados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 1&#58; neutr&#243;filos de 1&#44;500 a 2&#44;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 2&#58; neutr&#243;filos de 1&#44;000 a 1&#44;500 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 3&#58; neutr&#243;filos de 500 a 1&#44;000 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado 4&#58; neutr&#243;filos cuando hay<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera neutropenia profunda cuando la cuenta es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Cuando la cuenta de neutr&#243;filos es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> el riesgo de infecci&#243;n seria aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NF se define como una temperatura oral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados Celsius o 2 mediciones consecutivas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GC por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una cuenta de neutr&#243;filos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l o una disminuci&#243;n esperada por debajo de 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; Se considera que la presencia de fiebre y neutropenia es una urgencia m&#233;dica que requiere de atenci&#243;n inmediata&#44; ya que es una complicaci&#243;n potencialmente letal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una cohorte en EE&#46; UU&#46;&#44; la NF ocurri&#243; en el 6&#37; de los pacientes durante el primer ciclo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo&#44; la incidencia de NF en pacientes con enfermedad metast&#225;sica de tumores s&#243;lidos durante la administraci&#243;n de quimioterapia mielosupresiva oscil&#243; entre el 13&#37; y el 21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias de la neutropenia incluyen retrasos en el tratamiento citot&#243;xico&#44; lo cual puede asociarse con disminuci&#243;n de su eficacia&#59; en caso de NF&#44; con hospitalizaci&#243;n&#44; hemocultivos y uso de antibi&#243;ticos intravenosos&#44; as&#237; como de factores estimulantes de colonias de los granulocitos &#40;G-CSF&#41;&#46; Ello afecta la calidad de vida de los pacientes e incrementa los costos de la atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Por estas razones es cr&#237;tico limitar o prevenir la neutropenia inducida por quimioterapia &#40;NIQ&#41; citot&#243;xica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo para neutropenia inducida por quimioterapia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden dividir en 2 grandes grupos&#58; los relacionados con el paciente y los relacionados con el esquema de quimioterapia administrado&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Riesgo de acuerdo con el esquema de quimioterapia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema de quimioterapia incluye 2 factores fundamentales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">medicamento espec&#237;fico con su potencial particular de mielotoxicidad y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">dosis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay extensa informaci&#243;n de la mielotoxicidad de cada esquema de quimioterapia en numerosos ensayos cl&#237;nicos&#46; En ellos se hace menci&#243;n de las complicaciones del riesgo para cada esquema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En general&#44; los esquemas con un riesgo mayor de 20&#37; de presentar NF para tumores s&#243;lidos incluyen la combinaci&#243;n de una antraciclina con un taxano &#40;com&#250;nmente en c&#225;ncer de mama&#41;&#59; ciclofosfamida&#44; doxorrubicina&#44; vincristina&#44; prednisona y rituximab &#40;y esquemas relacionados&#41; en linfoma&#59; docetaxel&#44; cisplatino y fluorouracilo para c&#225;ncer de est&#243;mago&#59; paclitaxel&#44; ifosfamida y cisplatino para tumores germinales&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;12</span></a>&#41;&#46; Algunos medicamentos son especialmente mielot&#243;xicos por s&#237; solos&#44; como cabazitaxel&#44; el cual se asocia con hasta un 82&#37; de neutropenia grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y con un 8&#37; de NF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor muy importante para el desarrollo de la NIQ es la intensidad en la administraci&#243;n de quimioterapia&#46; En este sentido&#44; se puede acortar el per&#237;odo de descanso entre 2 administraciones de quimioterapia&#46; Aunque la eficacia del esquema aumenta&#44; tambi&#233;n se incrementa el riesgo de neutropenia&#46; Un ejemplo es el r&#233;gimen doxorrubicina con ciclofosfamida en dosis densas en c&#225;ncer de mama&#44; que mejora la respuesta tumoral y la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Usualmente&#44; se considera que todos los esquemas en dosis densas son altamente mielot&#243;xicos y se administran con G-CSF de manera profil&#225;ctica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; como el acortamiento entre ciclos de quimioterapia puede incrementar la eficacia del tratamiento&#44; existe evidencia de que disminuir la dosis o incrementar el per&#237;odo entre ciclos disminuye la eficacia del esquema de quimioterapia en varias neoplasias como c&#225;ncer de mama&#44; c&#225;ncer colorrectal&#44; c&#225;ncer de pulm&#243;n y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo tambi&#233;n es mayor en los primeros ciclos de quimioterapia&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio en pacientes con c&#225;ncer de mama tratados con docetaxel y doxorrubicina y con soporte con G-CSF&#44; la mayor parte de los eventos de NF se present&#243; en el primer ciclo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto no implica que la NIQ no pueda presentarse en ciclos posteriores&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio reciente se demostr&#243; la importancia de continuar con la administraci&#243;n profil&#225;ctica de G-CSF en todos los ciclos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de riesgo relacionados con el paciente</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas del paciente son un factor fundamental para el riesgo de NIQ&#46; La edad tiene gran importancia porque el factor de riesgo m&#225;s frecuentemente asociado con NF es la edad mayor de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otros factores de riesgo para NIQ y NF son estadio avanzado del c&#225;ncer&#44; episodios previos de NIQ o NF&#44; no recibir factores estimulantes y no recibir antibi&#243;ticos profil&#225;cticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n el estado funcional&#44; desnutrici&#243;n&#44; comorbilidades &#40;incluida la enfermedad renal o cardiaca&#41;&#44; leucopenia basal antes del inicio de la quimioterapia y el sexo femenino aumentan el riesgo de NIQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo de la neutropenia inducida por quimioterapia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la NIQ puede involucrar estrategias preventivas&#44; terap&#233;uticas o ambas&#46; El cl&#237;nico debe tomar en cuenta los resultados con respecto a toxicidad en los ensayos cl&#237;nicos&#44; pero tambi&#233;n es fundamental considerar la frecuencia de neutropenia en su comunidad para tomar decisiones con respecto a la prevenci&#243;n de la misma&#46; Por ejemplo&#44; el estudio de aprobaci&#243;n de docetaxel&#47;ciclofosfamida para c&#225;ncer de mama adyuvante report&#243; una tasa de NF del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#59; sin embargo&#44; otros estudios han demostrado tasas de hasta el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento se incluyen el uso de antibi&#243;ticos y de G-CSF&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores estimulantes de colonias de los granulocitos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de crecimiento mieloide son una clase de agentes biol&#243;gicos que regulan la proliferaci&#243;n&#44; diferenciaci&#243;n&#44; supervivencia y activaci&#243;n de las c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas de la l&#237;nea mieloide&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El G-CSF es producido por los macr&#243;fagos linfocitos&#44; fibroblastos y c&#233;lulas endoteliales&#46; Este induce la producci&#243;n y liberaci&#243;n de granulocitos neutrof&#237;licos en la m&#233;dula &#243;sea y estimula su capacidad funcional perif&#233;rica&#46; Adem&#225;s&#44; tiene funciones activadoras de neutr&#243;filos como el <span class="elsevierStyleItalic">burst</span> oxidativo&#44; degranulaci&#243;n&#44; fagocitosis y quimiotaxia&#46; El G-CSF tambi&#233;n estimula los mecanismos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos&#46; Participa en la inmunidad innata y se piensa que tambi&#233;n tiene actividad inmunorreguladora en la inmunidad adaptativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del advenimiento de los G-CSF en 1986&#44; se trataba de evitar la NIQ y la NF con disminuci&#243;n de dosis o con alargamiento del intervalo entre ciclos&#46; La introducci&#243;n de los G-CSF tuvo un efecto significativo en el manejo de la toxicidad hematol&#243;gica porque estos compuestos estimulan la producci&#243;n y maduraci&#243;n de neutr&#243;filos&#46; Asimismo&#44; diversos estudios cl&#237;nicos han demostrado que los G-CSF reducen la incidencia de NF en pacientes que reciben quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico est&#225;n disponibles 2 G-CSF&#58; filgrastrim de duraci&#243;n corta y pegfilgrastim de larga duraci&#243;n&#46; La administraci&#243;n de G-CSF ha demostrado reducir la incidencia&#44; duraci&#243;n y severidad de la NIQ en c&#225;ncer de pulm&#243;n de c&#233;lulas peque&#241;as&#44; c&#225;ncer de mama&#44; sarcoma&#44; tumores s&#243;lidos&#44; c&#225;ncer de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as&#44; linfoma no Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; as&#237; como la incidencia de NF y el riesgo de infecci&#243;n en pacientes que reciben quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los G-CSF disminuyen la necesidad de reducciones de dosis y retardos en los ciclos de tratamiento&#44; aunque esto no se ha asociado a incremento en la supervivencia o a las tasas de respuesta&#46; Sin embargo&#44; esto ha permitido el uso de reg&#237;menes de dosis densas&#44; los cuales se han relacionado con incremento en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global en c&#225;ncer de mama&#44; en comparaci&#243;n con esquemas convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro compuesto en uso es la mol&#233;cula pegilada del filgrastim&#46; La pegilaci&#243;n limita el aclaramiento renal&#44; de manera que el sistema del receptor del GSC en los neutr&#243;filos se convierte en el sistema principal de excreci&#243;n&#46; Este mecanismo de autorregulaci&#243;n determina niveles s&#233;ricos altos durante la neutropenia&#44; lo cual permite la administraci&#243;n de una sola dosis por ciclo de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El filgrastim debe iniciarse al d&#237;a siguiente o hasta 3-4 d&#237;as despu&#233;s de completar la quimioterapia&#44; en una dosis diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg diario hasta la recuperaci&#243;n de la cuenta de neutr&#243;filos posterior al nadir o hasta niveles cercanos a la normalidad&#46; En el caso de pegfilgrastim&#44; una dosis &#250;nica de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg es suficiente por ciclo de quimioterapia y&#44; en la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos&#44; ha sido administrada el d&#237;a posterior a la quimioterapia&#46; La raz&#243;n de no inyectar el compuesto pegilado el mismo d&#237;a de la administraci&#243;n de la quimioterapia es el potencial de incrementar la neutropenia&#44; debido a la estimulaci&#243;n de los progenitores mieloides por el factor estimulante de colonias&#44; lo que implica exposici&#243;n de estos progenitores al efecto citot&#243;xico de la quimioterapia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay al menos 2 estudios en c&#225;ncer de mama y en linfoma no Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> en los cuales se observ&#243; mayor incidencia de NF en los pacientes tratados con PEG G-CSF en el mismo d&#237;a&#59; no obstante&#44; a pesar de que la neutropenia grado 4 fue mayor no hubo incremento en la incidencia total de neutropenia&#46; Las gu&#237;as actuales recomiendan la administraci&#243;n de pegfilgrastim al d&#237;a siguiente de la administraci&#243;n de quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa ha sido aprobado desde 2013 lipegfilgrastim &#40;G-CSF recombinante humano&#44; r-met-HuG-CSF&#41;&#44; una novedosa mol&#233;cula glucopegilada&#44; obtenida mediante un proceso de glucosilaci&#243;n enzim&#225;tica espec&#237;fica de sitio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Lipegfilgrastim ha demostrado no inferioridad frente a pegfilgrastim en un estudio cl&#237;nico de fase 3 en pacientes con c&#225;ncer de mama metast&#225;sico que recibieron quimioterapia mielosupresora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No se llevaron a cabo estudios cl&#237;nicos de fase 3 en pacientes hematol&#243;gicos&#59; sin embargo&#44; est&#225; registrado el estudio NCT02044276 en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.clinicaltrials.gov/">www&#46;clinicaltrials&#46;gov</a>&#44; denominado AVOID&#44; que se encuentra en etapa de reclutamiento para pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo de c&#233;lulas B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El estudio alem&#225;n NADIR tambi&#233;n ha estado incluyendo a pacientes con linfoma Hodgkin y leucemia&#44; seg&#250;n lo reportado el an&#225;lisis interino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Efectos adversos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de G-CSF no es inocuo&#46; Del 10-30&#37; de los pacientes presentan dolor &#243;seo de leve a moderado&#44; lo cual puede controlarse efectivamente con analg&#233;sicos no opioides&#46; Adem&#225;s&#44; hay un incremento en el riesgo de dolor musculoesquel&#233;tico asociado con estos medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Otros efectos adversos reportados son reacciones al&#233;rgicas&#44; s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda&#44; hemorragia alveolar y hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; En pacientes con trasplante de c&#233;lulas madre&#44; se ha reportado rotura espl&#233;nica&#44; en algunos casos fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Profilaxis primaria</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la existencia de los factores estimulantes de colonias&#44; las estrategias para disminuir el riesgo de mielotoxicidad eran reducir la dosis de los medicamentos o retrasar su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis primaria se refiere a la administraci&#243;n de factores estimulantes de colonias desde el primer ciclo de quimioterapia&#46; Antes del inicio del tratamiento sist&#233;mico&#44; se debe realizar una valoraci&#243;n de riesgo de NF&#46; Esto puede incluir diferentes variables&#44; entre ellas&#44; el tipo de enfermedad&#44; esquema de quimioterapia &#40;dosis altas&#44; dosis densas o dosis est&#225;ndar&#41;&#44; factores de riesgo de cada paciente y la intenci&#243;n del tratamiento &#40;adyuvante vs&#46; prolongar la supervivencia vs&#46; manejo de enfermedad sintom&#225;tica&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; no existen en este momento nomogramas que eval&#250;en el riesgo&#44; por lo que el cl&#237;nico deber&#225; tomar la decisi&#243;n sobre dar la profilaxis primaria de acuerdo con estos factores y conforme a su experiencia cl&#237;nica&#46; Las gu&#237;as actuales recomiendan este tipo de profilaxis para pacientes tratados con esquemas con riesgo de NF mayor de 20&#37; o esquemas de dosis densas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;43</span></a>&#46; Otros factores que deben tomarse en cuenta son la edad &#40;mayor o igual a 65 a&#241;os&#41;&#44; enfermedad avanzada&#44; tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia&#44; presencia de infecci&#243;n&#44; heridas abiertas o cirug&#237;as recientes&#44; estado funcional y&#47;o nutricional pobres&#44; funci&#243;n renal baja&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica &#40;especialmente elevaci&#243;n de las bilirrubinas&#41;&#44; enfermedad cardiovascular&#44; m&#250;ltiples comorbilidades e infecci&#243;n por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos sobre el beneficio de la profilaxis primaria son contradictorios&#46; Existe una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; estudios de pacientes con tumores s&#243;lidos y linfoma no Hodgkin tratados con G-CSF como profilaxis primaria&#44; en el cual se demostr&#243; reducci&#243;n del riesgo de NF y mejor&#237;a en la intensidad de dosis relativa de quimioterapia&#46; Adem&#225;s&#44; se reportaron resultados m&#225;s alentadores en el riesgo de mortalidad relacionada con infecci&#243;n y de muerte temprana durante el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia de que esta medida afecte la supervivencia libre de enfermedad o la supervivencia global&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Profilaxis secundaria</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de un evento de NF&#44; existe un riesgo del 50-60&#37; de presentar un episodio similar en ciclos posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Hasta hace unos a&#241;os&#44; la estrategia para disminuir este riesgo en ciclos subsecuentes era ajustar la dosis inicial de quimioterapia o retrasar la administraci&#243;n del siguiente ciclo&#46; La profilaxis secundaria se refiere a la administraci&#243;n de factores estimulantes de colonias en los ciclos posteriores a un evento de NF&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; no existen estudios prospectivos que eval&#250;en la eficacia de esta estrategia&#44; pero las gu&#237;as internacionales recomiendan utilizarla en los casos en los que los cambios en la intensidad de dosis comprometan la eficacia del tratamiento &#40;por ejemplo&#44; en el contexto adyuvante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Uso de factores estimulantes de colonias de los granulocitos en otros contextos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales no recomiendan la administraci&#243;n de factores estimulantes de colonias en pacientes con neutropenia asintom&#225;ticos o afebriles&#44; ya que estos solo han demostrado acortamiento de la neutropenia por un d&#237;a&#44; sin reducci&#243;n significativa de NF o infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el uso de factores de crecimiento mieloides en el contexto de NF ha reportado menor tiempo de hospitalizaci&#243;n y menos tiempo de recuperaci&#243;n de neutr&#243;filos&#44; pero no ha logrado prolongar la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Esto ha propiciado que los expertos recomienden su uso &#250;nicamente en pacientes con factores de alto riesgo para complicaciones asociadas a infecciones o con factores de mal pron&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#41;&#46; El manejo de la NF no se abordar&#225; en esta revisi&#243;n&#44; por lo que se recomienda consultar otros textos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Antibi&#243;ticos profil&#225;cticos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han recomendado en pacientes con una duraci&#243;n esperada de neutropenia &#40;cuenta absoluta de neutr&#243;filos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;000&#41; por m&#225;s de 7 d&#237;as&#46; Se sugiere utilizar levofloxacino porque tiene el mismo espectro de cobertura que ciprofloxacino y ofloxacino contra pat&#243;genos gramnegativos&#44; adem&#225;s de cierta actividad contra microorganismos grampositivos&#44; incluido el estreptococo&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de levofloxacino en pacientes con riesgo de neutropenia mayor a 7 d&#237;as se ha asociado con reducci&#243;n en infecciones bacterianas cl&#237;nicamente significativas&#46; En pacientes con riesgo bajo de complicaciones infecciosas &#40;lo cual incluye la mayor parte de los pacientes con tumores s&#243;lidos&#41;&#44; el beneficio de los antibi&#243;ticos profil&#225;cticos es la reducci&#243;n de la fiebre&#44; m&#225;s que de los procesos infecciosos&#46; En pacientes en quienes la duraci&#243;n de la neutropenia esperada es menor de 7 d&#237;as&#44; no se recomienda la administraci&#243;n de estos medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NIQ es el efecto adverso mielot&#243;xico m&#225;s frecuentemente asociado con quimioterapia citot&#243;xica en pacientes con tumores s&#243;lidos&#59; de modo que la identificaci&#243;n de factores de riesgo asociados es de vital importancia para el adecuado manejo de la misma&#46; La disponibilidad de los G-CSF es una herramienta para el manejo de estos eventos&#46; Su uso ha optimizado tanto la dosis como la frecuencia de los ciclos de quimioterapia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de neutropenia febril &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;ncer de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Docetaxel&#47;CBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumores germinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TIP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31-56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;ncer de est&#243;mago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C&#225;ncer de vejiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gamo.2016.08.006

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