CASO CLÍNICO
Hemorragia de tubo digestivo secundaria a tumor del estroma gastrointestinal localizado en yeyuno. Reporte de un caso
Gastrointestinal bleeding due to a gastrointestinal stromal tumour located in the jejunum. Case report
Fernando Navarro-Tovara,
, Edgar Hernández-Péreza, Héctor Alejandro Carzolio-Trujilloa, José Manuel Aguilar-Priegob, Iván Arturo Hernández-Martínezc, Jorge Miguel García-Salazard
Autor para correspondencia
fercho_md09@hotmail.com
Autor para correspondencia. Servicio de Cirugía General, Hospital General de Zona Norte Bicentenario de la Independencia, SSA Puebla, Primer Andador 88 poniente # 222, Col. Infonavit San Pedro, C.P. 72230, Puebla, México. Teléfono: +(222) 3679257 o 39, ext. 1176/Celular: (222) 517 21 59.
Autor para correspondencia. Servicio de Cirugía General, Hospital General de Zona Norte Bicentenario de la Independencia, SSA Puebla, Primer Andador 88 poniente # 222, Col. Infonavit San Pedro, C.P. 72230, Puebla, México. Teléfono: +(222) 3679257 o 39, ext. 1176/Celular: (222) 517 21 59.
a Servicio de Cirugía General, Hospital General de Zona Norte Bicentenario de la Independencia, Secretaría de Salud Puebla, Puebla, México
b Servicio de Cirugía Oncológica, Hospital General de Zona Norte Bicentenario de la Independencia, Secretaría de Salud Puebla, Puebla, México
c Servicio de Radiología e Imagen, Hospital General de Zona Norte Bicentenario de la Independencia, Secretaría de Salud Puebla, Puebla, México
d Servicio de Patología, Clínica de Especialidades del Hospital Betania, Puebla, México
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Dos tercios de los GIST están localizados en el estómago, mientras que un cuarto se localiza en el intestino delgado; generalmente son asintomáticos, aunque la presentación clínica más común es la hemorragia gastrointestinal (aproximadamente en el 50% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hasta un 5% de las hemorragias gastrointestinales son de origen obscuro, siendo el GIST una de las causas descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La hemorragia digestiva se produce por la necrosis por presión y ulceración de la mucosa digestiva con laceración de los vasos subyacentes. La tomografía contrastada es el estudio diagnóstico de imagen por elección, ya que caracteriza la masa abdominal y evalúa su extensión y la presencia o no de abscesos o metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es quirúrgico y consiste, idealmente, en la resección completa con márgenes negativos (R0), dependiendo esta de la localización, el tamaño y el compromiso de estructuras vecinas, no recomendándose la linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reporta el caso de un paciente con hemorragia de tubo digestivo de origen obscuro, con hallazgo de tumor localizado en yeyuno compatible con GIST, realizándose manejo quirúrgico con resección intestinal y enteroentero anastomosis, sin complicaciones, por parte del Servicio de Cirugía General en el Hospital General de Zona Norte, SSA Puebla.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un hombre de 37 años de edad, originario y residente de Puebla, con antecedente de hemorragia de tubo digestivo alto en junio de 2015 y reporte de endoscopia como gastritis crónica, corroborado por histopatología (gastritis crónica superficial, metaplasia intestinal incompleta sin displasia), requiriendo transfusión de paquetes globulares en dicho internamiento (2 paquetes); consumo de alcohol de manera crónica (cerveza y tequila). Inicia su padecimiento el 31 de enero de 2016, al presentar dolor en epigastrio, tipo ardoroso, intensidad 7/10 en la escala visual análoga, intermitente y sin irradiaciones, acompañándose de evacuaciones melénicas, así como disnea y sensación de palpitaciones, por lo que acude al Servicio de Urgencias, encontrándose con datos clínicos de bajo gasto cardiaco y en la exploración física con los siguientes signos vitales: tensión arterial 95/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, frecuencia respiratoria 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, temperatura 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, Glasgow 15, palidez de tegumentos, conjuntivas hipocrómicas, mucosa oral húmeda, campos pulmonares con adecuada transmisión de murmullo vesicular, ruidos cardiacos rítmicos, taquicardia, sin presencia de soplos, abdomen plano, depresible, con dolor leve a palpación profunda de epigastrio, sin resistencia muscular involuntaria, peristalsis presente, llenado capilar 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se toman análisis de laboratorio a su ingreso, con hemoglobina 6.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito 21.4%, VCM 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL, HCM 24.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg, leucocitos 9.97, neutrófilos 77.5%, plaquetas 176,000, glucosa 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 0.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sodio 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, potasio 3.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y cloro 109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con diagnóstico de choque hipovolémico grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> secundario a hemorragia de tubo digestivo alto ingresa a sala de choque iniciando manejo con cristaloides y transfusión de 3 paquetes globulares, así como infusión de inhibidor de bomba de protones; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presenta mejoría clínica y sin datos de hemorragia activa, con control de hemoglobina 8.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, hematocrito 26.4% y plaquetas 125,000; se decide nueva transfusión de paquete globular y realizar panendoscopia con hallazgo de gastritis sin datos de hemorragia. Al sexto día, se presentan episodios de melena y descenso de la hemoglobina a 5.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl con un hematocrito de 18.2%, por lo que se inicia transfusión de 3 paquetes globulares y preparación del colon para colonoscopia, con sospecha de probable hemorragia de tubo digestivo bajo, la cual se realiza sin evidencia de anormalidades; se solicita tomografía simple y contrastada abdominopélvica, con reporte de asa de intestino delgado con lesión tumoral de morfología ovoidea y bordes regulares adyacente a íleon que muestra realce importante durante fases contrastadas, con dimensiones de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); el resto de las estructuras tienen características normales, concluyendo con el diagnóstico de tumor dependiente de intestino delgado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la persistencia de la hemorragia digestiva y a los hallazgos tomográficos, se decide realizar laparotomía exploratoria con diagnóstico prequirúrgico de hemorragia de tubo digestivo bajo secundaria a tumor de intestino delgado (íleon), teniendo como hallazgo: tumor dependiente de intestino delgado a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del ligamento de Treitz y 220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la válvula ileocecal, en el borde antimesentérico, con unas dimensiones de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, muy vascularizado y de bordes regulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo que se decide realizar resección intestinal, abarcando 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal al tumor, con enteroentero anastomosis terminoterminal manual en un plano, sin complicaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio se transfunden paquetes globulares, teniendo hemoglobina de control en 10.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, y permanece en ayuno durante 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; posteriormente se inicia vía oral con líquidos y se progresa sin complicaciones o incidentes. Al quinto día de postoperatorio, hemodinámicamente estable, con herida quirúrgica sin complicaciones, tolerando vía oral y sin datos de SRIS, se decide su egreso para seguimiento por consulta externa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtiene reporte de histopatología con hallazgo de tumor de células fusiformes, con índice mitótico escaso 2/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HPF y positivo para CD117, compatible con tumor estromal, con bordes macro y microscópicos negativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se continúa seguimiento por consulta externa de Cirugía Oncológica, sin indicación de adyuvancia con imatinib.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GIST comprenden neoplasias derivadas de las células de Cajal del tubo digestivo, encargadas de regular como marcapasos el movimiento del mismo, pudiendo encontrarse estos tumores en cualquier parte del tracto digestivo, epiplón o mesenterio; se caracterizan por mutaciones del gen c-KIT o del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay algunos síndromes relacionados con GIST: a) síndrome de Carney, deficiencia en la subunidad B de la succinato deshidrogenasa, que se presenta con una tríada de GIST gástrico, paraganglioma y condromas pulmonares; b) síndrome de Carney-Stratakis, mutaciones en línea germinal de subunidades A, B, C, y D de la succinato deshidrogenasa, con díada de GIST y paraganglioma, y c) neurofibromatosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>, relacionada con GIST multicéntrico, predominantemente localizado en el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GIST son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo, comprendiendo el 80% de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero representan menos del 1% de todos los tumores digestivos; su incidencia es de 10-20/1,000,000 habitantes, sin diferencias en género o raza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, con una mediana de edad de 60-65 años, aunque con un amplio rango, siendo la aparición en pacientes pediátricos muy rara, representando un subconjunto distinto marcado por el predominio femenino, ausencia de mutaciones en c-KIT/receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas, localización gástrica multicéntrica y posibilidad de metástasis a nódulos linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización más frecuente de los GIST es el estómago (60-70%), seguida del intestino delgado (20-30%), particularmente duodeno, colon y recto (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%), esófago (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2%) y, con menor frecuencia, en peritoneo, mesenterio y epiplón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. En nuestro paciente su localización fue en el yeyuno, donde la literatura reporta una incidencia del 0.1-3% de todos los tumores gastrointestinales y el 47% de los GIST localizados en el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque un 10-30% de los pacientes con GIST son asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, los síntomas iniciales tienden a la cronicidad y a ser inespecíficos, con dolor abdominal e incomodidad, lo que dificulta el diagnóstico precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Su presentación clínica es muy variable dependiendo del tamaño, la localización y/o la presencia de ulceración de la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>; algunas formas de presentación, aunque muy raras, pueden ser obstrucción intestinal e intususcepción (debido a la tendencia en su crecimiento extraluminal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, hemoperitoneo por rotura del GIST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y perforación intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, ocasionando cuadros clínicos de abdomen agudo. Sin embargo, la presentación más frecuente es la hemorragia digestiva (70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y existen varios factores que contribuyen con la hemorragia con los GIST de localización en yeyuno: a) la localización en intestino delgado se asocia con la mayor incidencia de hemorragia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64%), mientras que en estómago, colon y recto es de menos del 50%; b) los GIST pueden ulcerarse a través de la mucosa adyacente causando hemorragia intraluminal, a pesar de su origen extraluminal, y c) el colágeno estromal es mínimo en la mayoría de los GIST, consecuente con prominencia en vasos de paredes delgadas y finas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Nuestro caso se presentó con hemorragia de tubo digestivo y su localización fue en yeyuno, lo que concuerda con lo reportado en la literatura, iniciándose estudio con panendoscopia y colonoscopia, las cuales resultaron ser negativas, clasificándose como hemorragia de tubo digestivo obscuro. La hemorragia gastrointestinal obscura se define como la hemorragia recurrente en la que no se logra identificar la fuente de origen posterior a una panendoscopia y colonoscopia, siendo el lugar de origen con mayor frecuencia el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>, representando un 5-10% de las causas después de las angiodisplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la ausencia de cápsula endoscópica, arteriografía y/o eritrocitos marcados, se decidió realizar una tomografía computarizada, la cual es parte del protocolo de estudio para hemorragia gastrointestinal obscura por la posibilidad de lesiones intramurales en el intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14,16</span></a>, pero siendo el estudio diagnóstico de imagen por elección, ya que caracteriza el tumor abdominal, evalúa su extensión y la presencia o no de abscesos o metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. La apariencia usual de un tumor estromal en la tomografía es la de una masa sólida de contorno suave que refuerza con el contraste intravenoso; los tumores muy grandes (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) pueden parecer más complejos debido a la necrosis, la hemorragia o a los cambios degenerativos que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tamaño de estos tumores es variable (3-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mayor), suelen ser circunscritos y algunos, multinodulares; la mucosa suprayacente puede estar intacta o ulcerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial con otras neoplasias primarias malignas puede ser hecho con base en los siguientes hallazgos específicos por tomografía: a) los linfomas tienden a causar engrosamiento mural circunferencial con refuerzo por contraste homogéneo y adenomegalias; b) los carcinoides se encuentran principalmente en íleon terminal y causan una reacción desmoplásica local sin infiltración local, y c) las metástasis intestinales son normalmente multifocales y vienen con una historia de enfermedad maligna primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo es por histopatología y con imnunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los GIST exhiben 3 patrones histológicos fundamentales: fusiforme (70%), epitelioide (20%) y mixto (10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>; los GIST epitelioides se confunden con linfomas, melanomas o carcinomas (particularmente en biopsias endoscópicas), y los GIST con células fusiformes se pueden confundir con sarcomas, por lo que es necesario la inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los GIST son positivos para CD117 (95%), CD34 (70%), actina de músculo liso (40%), proteína S-100 (5%) y desmina (2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Alrededor del 5% es negativo para CD117; de estos, el 2% carece de mutaciones del gen c-KIT, por lo se utiliza un marcador especial en estos tumores (DOG-1)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5,18</span></a>. El reporte de histopatología e inmunohistoquímica en nuestro caso mostró un patrón fusiforme positivo para CD117, confirmando la sospecha de GIST.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores pronósticos más importantes para definir el riesgo de comportamiento maligno de un tumor estromal son el tamaño tumoral y el índice mitótico en 50 campos de gran aumento; con base en estos pueden clasificarse en 4 categorías: a) muy bajo riesgo (tamaño<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y menos de 5 figuras mitóticas); b) bajo riesgo (tamaño de 2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y menos de 5 figuras mitóticas); c) riesgo intermedio (tamaño<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 6-10 figuras mitóticas), y d) alto riesgo (tamaño<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y más de 5 figuras mitóticas o tamaño<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y cualquier número de figuras mitóticas o cualquier tamaño tumoral y más de 10 figuras mitóticas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,17</span></a>. Los tumores de riesgo alto presentan recidivas en más de un 50% de los casos, y los de riesgo bajo, una supervivencia similar a la de la población normal una vez realizada una resección completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores GIST pueden presentarse clínicamente en 5 escenarios clínicos: 1) micro-GIST (tumor menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm); 2) GIST primario, localizado en un órgano (sin metástasis); 3) GIST primario, localizado, pero con invasión a órganos adyacentes; 4) GIST con metástasis a distancia, y 5) GIST recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La única modalidad terapéutica con potencial curativo para GIST primario y localizado es la resección quirúrgica completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,5,6</span></a>; en caso de que el tumor no pueda resecarse debido a que la resección quirúrgica represente una morbimortalidad elevada, la biopsia es fundamental antes de iniciar el tratamiento neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones quirúrgicas en el tratamiento curativo de GIST son: resección completa, incluyendo su seudocápsula, siendo esta una característica compartida con todos los sarcomas, y se llama así porque se trata de un tumor que crece desplazando las estructuras, sin infiltrar, por lo cual parece estar encapsulado; los GIST son estructuras frágiles con riesgo de rotura, presentando hemorragia y diseminación transcelómica, con alto riesgo de recurrencia; se debe explorar hígado y superficies peritoneales, ya que son sitios donde con mayor frecuencia se presentan metástasis; en GIST primario y localizado de tamaño menor a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se debe considerar el abordaje laparoscópico (aplicando los principios quirúrgicos mencionados); la linfadenectomía radical es innecesaria, la frecuencia de metástasis ganglionares regionales es menor del 5%; realizar una resección quirúrgica con bordes macroscópicos negativos (R0)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento sistémico con imatinib es adecuado en caso de: tumor primario irresecable o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>, tumor potencialmente resecable que requiere una disrupción orgánica extensa, recurrencia local de enfermedad localmente avanzada o cantidad limitada de lesiones metastásicas potencialmente extirpables por cirugía. El tratamiento del GIST persistente, recurrente o metastásico es fundamentalmente sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. Valorado por Oncología Quirúrgica, con reporte histopatológico de índice mitótico bajo, con márgenes negativos, tumor localizado, sin metástasis, no se requirió el uso de imatinib.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante reconocer a los GIST como una causa posible en la hemorragia gastrointestinal de origen obscuro; el estudio diagnóstico por imagen es la tomografía contrastada, pero el confirmatorio es por histopatología e inmunohistoquímica (CD117 positivo). La resección quirúrgica completa es la única opción curativa.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres776720" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec776964" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres776719" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec776965" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-20" "fechaAceptado" => "2016-08-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec776964" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tumor del estroma gastrointestinal" 1 => "Tumor del estroma gastrointestinal yeyuno" 2 => "Hemorragia gastrointestinal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec776965" "palabras" => array:3 [ 0 => "Gastrointestinal stromal tumour" 1 => "Jejunum gastrointestinal stromal tumour" 2 => "Gastrointestinal bleeding" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son poco comunes, localizándose alrededor del 20% en el intestino delgado; la presentación clínica más común es la hemorragia gastrointestinal, produciéndose debido a la necrosis por presión y ulceración de la mucosa digestiva con laceración de los vasos subyacentes.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hombre de 37 años de edad, con cuadro clínico de hemorragia de tubo digestivo de origen obscuro, con endoscopia y colonoscopia sin anormalidades, y tomografía abdominopélvica que describe asa de intestino delgado con lesión tumoral probable GIST; por persistencia de la hemorragia digestiva se realiza laparotomía exploratoria con hallazgo de tumor en yeyuno, realizándose resección intestinal y enteroentero anastomosis terminoterminal. Con una adecuada evolución postoperatoria, se egresa al quinto día, con reporte de histopatología de tumor de células fusiforme positivo para CD117, compatible con tumor estromal.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los GIST son neoplasias derivadas de células de Cajal y se caracterizan por mutaciones del gen c-KIT; representan menos del 1% de todos los tumores digestivos y se localizan con mayor frecuencia en el estómago, seguido del intestino delgado. Su presentación clínica más frecuente es la hemorragia digestiva, representando el 5-10% de las causas cuando el origen es obscuro. Parte de las recomendaciones quirúrgicas en el tratamiento curativo del GIST son la resección completa con su seudocápsula y bordes quirúrgicos negativos (R0).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los GIST son causa de hemorragia gastrointestinal de origen obscuro; la resección quirúrgica completa es la única opción curativa.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gastrointestinal stromal tumours (GIST) are rare, with around 20% being located in the small intestine. The most common clinical presentation is gastrointestinal bleeding, resulting from pressure necrosis and ulceration of the gastrointestinal mucosa, with laceration of the underlying vessels.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clinical case</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 37-year old male, with clinical symptoms of obscure gastrointestinal bleeding. The endoscopy and colonoscopy showed no abnormalities, and an abdominal-pelvic tomography demonstrated a small bowel loop with a possible GIST being likely, due to the persistent gastrointestinal bleeding. An exploratory laparotomy it is performed, finding a tumour in the jejunum. An intestinal resection and end-to-end intestinal anastomosis was performed. With normal post-operative course, the patient was discharged on the fifth day, with histopathology reporting fusiform tumour cells and positive CD117, compatible with a stromal tumour.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussion</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GISTs are derived from Cajal cells, and are characterised by mutations of c-KIT gene. They represent less than 1% of all digestive tract tumours, and occur most often in the stomach, followed by the small intestine. Its most common clinical presentation is gastrointestinal bleeding, representing 5-10% of cases when the origin is obscure. Part of surgical recommendations in the curative treatment of GIST are complete resection with negative surgical margins and pseudo-capsule (R0).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GISTs are a cause of gastrointestinal bleeding of obscure origin, with complete surgical resection being the only curative option.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Discussion" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1172 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 156692 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía simple y contrastada de abdomen en corte axial y con reconstrucción coronal. a) Corte axial donde se identifica un tumor bien definido, redondo, dependiente de la pared del yeyuno, con marcada afinidad por medio de contraste, sin infiltración a tejidos adyacentes. b) Corte coronal donde se confirma dependencia del tumor a pared de asa yeyunal, condicionando moldeamiento del techo vesical sin pérdida de interfase que evidencie infiltración.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 698 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 158458 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a y b. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
| 2024 Octubre | 197 | 11 | 208 |
| 2024 Septiembre | 187 | 38 | 225 |
| 2024 Agosto | 141 | 12 | 153 |
| 2024 Julio | 172 | 18 | 190 |
| 2024 Junio | 189 | 12 | 201 |
| 2024 Mayo | 209 | 12 | 221 |
| 2024 Abril | 166 | 10 | 176 |
| 2024 Marzo | 172 | 8 | 180 |
| 2024 Febrero | 192 | 28 | 220 |
| 2024 Enero | 164 | 17 | 181 |
| 2023 Diciembre | 146 | 24 | 170 |
| 2023 Noviembre | 206 | 26 | 232 |
| 2023 Octubre | 206 | 46 | 252 |
| 2023 Septiembre | 159 | 13 | 172 |
| 2023 Agosto | 123 | 11 | 134 |
| 2023 Julio | 124 | 16 | 140 |
| 2023 Junio | 122 | 7 | 129 |
| 2023 Mayo | 166 | 18 | 184 |
| 2023 Abril | 104 | 6 | 110 |
| 2023 Marzo | 105 | 4 | 109 |
| 2023 Febrero | 80 | 7 | 87 |
| 2023 Enero | 68 | 22 | 90 |
| 2022 Diciembre | 82 | 27 | 109 |
| 2022 Noviembre | 102 | 17 | 119 |
| 2022 Octubre | 84 | 24 | 108 |
| 2022 Septiembre | 100 | 22 | 122 |
| 2022 Agosto | 109 | 25 | 134 |
| 2022 Julio | 99 | 14 | 113 |
| 2022 Junio | 104 | 15 | 119 |
| 2022 Mayo | 101 | 22 | 123 |
| 2022 Abril | 126 | 14 | 140 |
| 2022 Marzo | 200 | 26 | 226 |
| 2022 Febrero | 150 | 12 | 162 |
| 2022 Enero | 143 | 12 | 155 |
| 2021 Diciembre | 112 | 17 | 129 |
| 2021 Noviembre | 170 | 15 | 185 |
| 2021 Octubre | 114 | 28 | 142 |
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| 2021 Agosto | 80 | 11 | 91 |
| 2021 Julio | 60 | 16 | 76 |
| 2021 Junio | 92 | 19 | 111 |
| 2021 Mayo | 96 | 11 | 107 |
| 2021 Abril | 187 | 15 | 202 |
| 2021 Marzo | 142 | 23 | 165 |
| 2021 Febrero | 136 | 16 | 152 |
| 2021 Enero | 84 | 8 | 92 |
| 2020 Diciembre | 84 | 6 | 90 |
| 2020 Noviembre | 107 | 7 | 114 |
| 2020 Octubre | 73 | 9 | 82 |
| 2020 Septiembre | 81 | 23 | 104 |
| 2020 Agosto | 80 | 17 | 97 |
| 2020 Julio | 66 | 9 | 75 |
| 2020 Junio | 53 | 12 | 65 |
| 2020 Mayo | 72 | 15 | 87 |
| 2020 Abril | 88 | 21 | 109 |
| 2020 Marzo | 108 | 19 | 127 |
| 2020 Febrero | 79 | 18 | 97 |
| 2020 Enero | 52 | 13 | 65 |
| 2019 Diciembre | 61 | 10 | 71 |
| 2019 Noviembre | 58 | 7 | 65 |
| 2019 Octubre | 50 | 14 | 64 |
| 2019 Septiembre | 50 | 8 | 58 |
| 2019 Agosto | 41 | 14 | 55 |
| 2019 Julio | 53 | 7 | 60 |
| 2019 Junio | 90 | 24 | 114 |
| 2019 Mayo | 194 | 27 | 221 |
| 2019 Abril | 158 | 30 | 188 |
| 2019 Marzo | 49 | 8 | 57 |
| 2019 Febrero | 45 | 9 | 54 |
| 2019 Enero | 39 | 20 | 59 |
| 2018 Diciembre | 25 | 5 | 30 |
| 2018 Noviembre | 36 | 5 | 41 |
| 2018 Octubre | 71 | 21 | 92 |
| 2018 Septiembre | 49 | 7 | 56 |
| 2018 Agosto | 20 | 8 | 28 |
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| 2018 Junio | 54 | 3 | 57 |
| 2018 Mayo | 89 | 7 | 96 |
| 2018 Abril | 50 | 1 | 51 |
| 2018 Marzo | 26 | 4 | 30 |
| 2018 Febrero | 38 | 3 | 41 |
| 2018 Enero | 20 | 1 | 21 |
| 2017 Diciembre | 21 | 3 | 24 |
| 2017 Noviembre | 29 | 2 | 31 |
| 2017 Octubre | 23 | 5 | 28 |
| 2017 Septiembre | 41 | 5 | 46 |
| 2017 Agosto | 29 | 5 | 34 |
| 2017 Julio | 25 | 5 | 30 |
| 2017 Junio | 29 | 11 | 40 |
| 2017 Mayo | 40 | 13 | 53 |
| 2017 Abril | 38 | 12 | 50 |
| 2017 Marzo | 58 | 28 | 86 |
| 2017 Febrero | 28 | 11 | 39 |
| 2017 Enero | 25 | 5 | 30 |
| 2016 Diciembre | 20 | 12 | 32 |
| 2016 Noviembre | 9 | 13 | 22 |
| 2016 Octubre | 3 | 10 | 13 |
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