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Teleterapia más cirugía en el manejo del cáncer cervicouterino invasor*
Teletherapy plus surgery as treatment of invasive cervical cancer
A. Torres-Lobatóna, F. Castillo-Pintob, E. Román-Bassaurec, JP. Luján-Castillad, M. Enriquez-Barrerae, R. Florentino-Gonzálezf, JC. Oliva-Posadag, MA. Morales-Palomaresh, F. Morgan-Ortizi
a Consultor técnico. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
b Alumno de 3er año del curso de Ginecología oncológica. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
c Jefe del Servicio. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
d Jefe de la Unidad de radioterapia. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
e Jefe de la Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
f Médico adjunto Unidad de radioterapia. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
g Médico adscrito Unidad de radioterapia. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
h Médico adscrito Unidad de tumores ginecológicos. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
i Ginecoobstetra. Maestro en Ciencias, Universidad Autónoma de Sinaloa, México. Servicio de oncología, Hospital General de México, Órgano Desconcentrado (OD).
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> ¿<span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer cervicouterino representa el segundo lugar en frecuencia a nivel mundial entre los tumores malignos de la mujer y constituye un problema de salud en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; donde se diagnostican 75&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-4</span></p><p class="elsevierStylePara">En M&#233;xico&#44; de acuerdo con el Registro Histopatol&#243;gico de Neoplasias&#44; dos terceras partes de los c&#225;nceres del tracto genital corresponden a c&#225;ncer cervicouterino<span class="elsevierStyleSup">5 </span>y en Instituciones que atienden poblaci&#243;n abierta como el Hospital General de M&#233;xico OD&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> m&#225;s de 50&#37; de los ingresos por esta enfermedad corresponden a lesiones avanzadas en las que el seguimiento a cinco a&#241;os&#44; sin evidencia de enfermedad&#44; no rebasa el 50&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2-4 </span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de base para el c&#225;ncer avanzado del cuello uterino cuyo tama&#241;o excede la posibilidad de control por cirug&#237;a&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> es la radioterapia en sus modalidades de teleterapia m&#225;s braquiterapia&#44; procedimiento terap&#233;utico al que se ha agregado en a&#241;os recientes el manejo simultaneo con quimioterapia y esquemas a base de platino&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7-10</span></p><p class="elsevierStylePara">Si bien algunos autores han publicado experiencias alentadoras utilizando esquemas de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirug&#237;a al lograr reducir el volumen tumoral en las respectivas pacientes&#44;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> y otros han publicado mejores controles locorregionales y a distancia al combinar la radioterapia-quimioterapia con histerectom&#237;as complementarias&#44; sobre todo para pacientes con lesiones voluminosas limitadas al cuello del &#250;tero&#59;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;14 </span>es conocido que la cirug&#237;a para pacientes que han recibido previamente radioterapia&#44; debe ser empleada electivamente como un procedimiento de rescate para un grupo seleccionado de pacientes con persistencia o recurrencia tumoral&#44; en las que adem&#225;s de contar con una &#243;ptima reserva funcional&#44; el tumor permanece limitado a la pelvis&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;15</span></p><p class="elsevierStylePara">En los primeros a&#241;os de la presente d&#233;cada&#44; la Unidad de radioterapia del Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; OD&#44; sufri&#243; un proceso de remodelaci&#243;n&#44; durante el cual no fue posible administrar braquiterapia al t&#233;rmino de la teleterapia en pacientes con c&#225;ncer cervicouterino&#44; por lo que algunas fueron canalizadas a otras instituciones para completar su tratamiento y otras que no tuvieron esta oportunidad&#44; debieron ser consideradas para cirug&#237;a como alternativa complementaria de radioterapia externa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta &#233;poca a&#250;n no se hab&#237;a implementado en nuestro pa&#237;s el programa de gastos catastr&#243;ficos&#44; en el que las pacientes con c&#225;ncer cervicouterino recibir&#237;an en forma gratuita su tratamiento&#44; que incluir&#237;a en los casos de enfermedad avanzada el empleo de platino como agente radiosensibilizador&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta publicaci&#243;n se muestra la experiencia obtenida con un grupo de pacientes sometidas a cirug&#237;a entre la cuarta &#46;y octava semana posteriores al t&#233;rmino de la teleterapia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De enero de 2003 a marzo de 2004&#44; fueron seleccionadas para cirug&#237;a en la Unidad de tumores ginecol&#243;gicos del Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; OD&#44; aquellas pacientes canalizadas del Servicio de radioterapia con diagn&#243;stico de c&#225;ncer cervicouterino invasor que hab&#237;an terminado su tratamiento de radioterapia externa &#40;teleterapia&#41; y que no recibieron braquiterapia por no disponer de espacio f&#237;sico para su administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como requisitos para ser evaluadas para cirug&#237;a se consider&#243; lo siguiente&#58; que las pacientes tuvieran adecuada reserva funcional para ser llevadas al quir&#243;fano&#59; que la cirug&#237;a pudiese llevarse a cabo durante las primeras cuatro u ocho semanas posteriores al t&#233;rmino de la radioterapia y que el tumor permaneciera limitado a la pelvis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los expedientes del grupo de pacientes seleccionadas para cirug&#237;a se analizaron las siguientes variables&#58; edad&#44; variedades histopatol&#243;gicas&#44; clasificaci&#243;n cl&#237;nica de la International Federation of Gynecology and Obstetrics &#40;FIGO&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span> esquema de radioterapia utilizada con sus complicaciones en caso de haberse presentado&#59; procedimientos quir&#250;rgicos realizados y complicaciones derivadas de los mismos&#59; informaci&#243;n de los especimenes quir&#250;rgicos e informaci&#243;n respecto a la evoluci&#243;n de las pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los equipos empleados para la radioterapia fueron bomba de cobalto 60 o acelerador lineal con t&#233;cnica de cuatro campos&#44; a una dosis de 1&#46;8 Gy de lunes a viernes durante cinco semanas hasta completar un total de 50 Gy&#46; A pacientes con persistencia tumoral franca&#44; se dio un incremento de 10 Gy&#46; En algunas pacientes que desarrollaron complicaciones se suspendi&#243; temporalmente el tratamiento para completarse despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones relacionadas con la radioterapia fueron englobadas en categor&#237;as de 1 a 4 de acuerdo a su gravedad y siguiendo los criterios establecidos internacionalmente&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pacientes elegibles para cirug&#237;a fueron sometidas a laparotom&#237;a exploratoria con revisi&#243;n cuidadosa de cavidad abdominal y p&#233;lvica as&#237; como de la regi&#243;n paraa&#243;rtica&#46; En presencia de ganglios para&#243;rticos palpables se efectu&#243; estudio transoperatorio y ante la evidencia de met&#225;stasis se abort&#243; el procedimiento&#46; Si se encontraban ganglios p&#233;lvicos sospechosos se realiz&#243; linfadenectom&#237;a p&#233;lvica sin resecci&#243;n de las ramas anteriores del plexo hipog&#225;strico y ante ausencia de &#233;stos&#44; se llev&#243; a cabo histerectom&#237;a ampliada clase II de Piver y Rutledge con extirpaci&#243;n de la porci&#243;n medial de ambos parametrios&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></p><p class="elsevierStylePara">Con invasi&#243;n parametrial franca o dificultad para separar la vejiga y&#47;o el recto se realiz&#243; exenteraci&#243;n p&#233;lvica con la t&#233;cnica quir&#250;rgica descrita por autores en publicaciones previas&#46;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></p><p class="elsevierStylePara">Debe mencionarse que en las pacientes con sospecha de infiltraci&#243;n parametrial previo a la cirug&#237;a&#44; se obtuvo consentimiento informado por parte de la paciente y de su familia para realizar en caso necesario&#44; exenteraci&#243;n p&#233;lvica</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos fueron sometidos a an&#225;lisis univariado con significancia estad&#237;stica cuando el valor <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#46;05&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿<span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo analizado se llevaron a cabo 62 intervenciones quir&#250;rgicas en pacientes que cubrieron los criterios de inclusi&#243;n&#44; las que fueron operadas seis semanas despu&#233;s en promedio al t&#233;rmino de la radioterapia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Aspectos cl&#237;nico patol&#243;gicos&#58;</span> los aspectos cl&#237;nico patol&#243;gicos relevantes del grupo en estudio se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#44; en la que se aprecia que la m&#225;s joven ten&#237;a 31 a&#241;os de edad y la mayor 79 a&#241;os con una media de 54 a&#241;os y 85&#46;3&#37; de las pacientes cursaba con neoplasias Ib2 o m&#225;s avanzadas&#46; El 95&#46;1&#37; de las lesiones correspondieron a carcinomas epidermoides y la radioterapia administrada fue de 50 Gy en 87&#37; de los casos y de 60 Gy en 13&#37; restante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150138fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de las pacientes&#46; Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; enero de 2003 a marzo de 2004"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Morbilidad de la radioterapia&#58;</span> cuarenta y dos pacientes &#40;67&#46;7&#37;&#41;&#44; presentaron alg&#250;n tipo de morbilidad a la radioterapia y solo cuatro &#40;6&#46;4&#37;&#41;&#44; se consideraron severas &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46; Las complicaciones m&#225;s registradas fueron las gastrointestinales en 25 casos &#40;40&#46;3&#37;&#41;&#44; caracterizadas por n&#225;usea&#44; diarrea&#44; v&#243;mito&#44; dolor abdominal e hiporexia&#46; Seis pacientes &#40;9&#46;6&#37;&#41;&#44; presentaron sintomatolog&#237;a urinaria baja&#59; cuatro &#40;6&#46;4&#37;&#41; presentaron radioepitelitis&#44; y dos &#40;3&#46;2&#37;&#41;&#44; desequilibrio electrol&#237;tico que amerit&#243; hospitalizaci&#243;n&#46; En ocho pacientes &#40;12&#46;9&#37;&#41; se present&#243; proctitis&#44; dos de las cuales &#40;3&#46;2&#37;&#41; se consideraron severas&#44; ameritando en una de ellas&#44; durante su seguimiento&#44; colostom&#237;a definitiva por sangrado transrectal abundante y anemia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150138fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Complicaciones de la radioterapia&#42; en pacientes del Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; enero de 2003 a marzo de 2004"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Evaluaci&#243;n previa a la cirug&#237;a&#58; </span>veinti&#250;n pacientes &#40;33&#46;8&#37;&#41;&#44; terminaron su tratamiento sin que se reportara actividad tumoral en la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y por imagen&#46; En 29 pacientes &#40;46&#46;7&#37;&#41; se report&#243; tumor residual menor de 2 cm y en 12 &#40;19&#46;3&#37;&#41;&#44; tumor residual mayor de 4 cm&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Cirug&#237;as realizadas y morbilidad&#58; </span>se llevaron a cabo 47 histerectom&#237;as clase II sin linfadenectom&#237;a&#44; &#40;75&#46;8&#37;&#41;&#59; nueve histerectom&#237;as clase II con linfadenectom&#237;a p&#233;lvica &#40;14&#46;5&#37;&#41;&#59; tres laparotom&#237;as con biopsia positiva de ganglios para&#243;rticos y tres exenteraciones p&#233;lvicas &#40;4&#46;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo quir&#250;rgico promedio para las histerectom&#237;as fue de 190 minutos con intervalos entre 90 a 210 minutos y 240 minutos para exenteraciones p&#233;lvicas con intervalos entre 180 y 300 minutos&#46; El promedio de sangrado transoperatorio fue 400 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;con rangos entre 100 y 2000 cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; la estancia hospitalaria para las histerectom&#237;as sin linfadenectom&#237;a fue de cuatro d&#237;as&#44; de seis d&#237;as para histerectom&#237;as con linfadenectom&#237;a y 14 d&#237;as para exenteraciones p&#233;lvicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie no se registraron muertes en el posoperatorio y 12 pacientes &#40;19&#46;3&#37;&#41;&#44; desarrollaron complicaciones inherentes a la cirug&#237;a&#58; cinco &#40;8&#46;0&#37;&#41;&#44; con infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#59; tres &#40;4&#46;8&#37;&#41;&#44; con &#237;leo metab&#243;lico y desequilibrio hidroelectrol&#237;tico que se corrigieron con tratamiento m&#233;dico&#59; uno &#40;1&#46;6&#37;&#41;&#44; con f&#237;stula vesicovaginal que amerit&#243; ulteriormente de exenteraci&#243;n p&#233;lvica por recurrencia tumoral&#59; una &#40;1&#46;6&#37;&#41;&#44; con f&#237;stula ureterovaginal que se corrigi&#243; con una nueva cirug&#237;a y una con disfunci&#243;n vesical que se corrigi&#243; cuatro meses despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Correlaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica&#58; </span>en 40&#47;59 casos sometidos a cirug&#237;a complementaria &#40;67&#46;7&#37;&#41;&#44; el esp&#233;cimen quir&#250;rgico report&#243; ausencia de actividad tumoral&#59; en 13 pacientes &#40;22&#46;0&#37;&#41;&#44; se report&#243; tumor residual mayor de 4 cm y en cinco&#44; &#40;10&#46;2&#37;&#41;&#44; tumor residual menor de 4 cm&#46; En un caso &#40;1&#46;6&#37;&#41;&#44; no se tuvo informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 55 casos &#40;93&#46;2&#37;&#41; se reportaron transoperatoriamente bordes quir&#250;rgicos negativos y en cuatro casos &#40;6&#46;7&#37;&#41;&#44; los bordes fueron positivos debi&#233;ndose ampliar en estas pacientes el margen quir&#250;rgico&#46; La relaci&#243;n estadio cl&#237;nico y presencia de tumor residual en los espec&#237;menes quir&#250;rgicos fue la siguiente&#58; 3&#47;9 en estadio Ib1&#40;33&#46;3&#37;&#41;&#44; 2&#47;3 en estadio Ib2&#44;&#40;66&#46;6&#37;&#41;&#44; 1&#47;4 &#40;25&#37;&#41; en estadio IIa&#44; 6&#47;30 en estadio IIb &#40;30&#46;0&#37;&#41;&#44; y 6&#47;13 &#40;46&#46;1&#37;&#41;&#44; en estadio IIIb&#46; Se document&#243; actividad tumoral parametrial en 1 &#47;30 pacientes en estadio IIb &#40;3&#46;3&#37;&#41; y 4&#47;13 &#40;30&#46;7&#37;&#41;&#44; en estadio IIIb&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n estadio cl&#237;nico con la presencia de tumor residual en los especimenes quir&#250;rgicos&#44; al igual que el tama&#241;o tumoral previo&#44; el tipo histol&#243;gico y graduaci&#243;n histol&#243;gica&#44; se observan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150138fig3.jpg" alt="Tabla 3&#46; Correlaci&#243;n cl&#237;nico patol&#243;gica&#46; Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; enero de 2003 a marzo de 2004"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; Resultados del tratamiento quir&#250;rgico&#58; </span>en esta serie&#44; tres pacientes &#40;6&#46;3&#37;&#41; de las 47 sometidas a histerectom&#237;a clase III sin linfadenectom&#237;a abandonaron su seguimiento sin actividad tumoral durante los primeros meses posteriores a la cirug&#237;a y no fueron consideradas para los resultados finales&#46; Dos de ellas estaban clasificadas en estadio IIb y la restante&#44; en etapa IIIb&#46; Cuarenta y cinco de las 59 restantes &#40;76&#46;2&#37;&#41;&#46; evolucionaron sin evidencia de enfermedad de 1 a 5 a&#241;os &#40;30 meses como promedio&#41;&#46;&#44; La cifra incluye 35&#47;44 &#40;79&#46;5&#37;&#41; de las pacientes tratadas con histerectom&#237;a radical modificada sin linfadenectom&#237;a&#59; 8&#47;9 histerectom&#237;as con linfadenectom&#237;a &#40;88&#46;8&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#61; 0&#46;6727&#59; 2&#47;3 tratadas con exenteraciones p&#233;lvicas y 0&#47;3 en las que se llev&#243; a cabo &#250;nicamente laparotom&#237;a y biopsia &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150138fig4.jpg" alt="Tabla 4&#46; Procedimientos quir&#250;rgicos realizados y evoluci&#243;n&#46; Sin evidencia de enfermedad&#46;&#42; Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; enero de 2003 a marzo de 2004"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span> se muestra la evoluci&#243;n a 30 meses como promedio de acuerdo al estadio cl&#237;nico y en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span>&#44; la evoluci&#243;n seg&#250;n el reporte de tumor residual o no en los espec&#237;menes quir&#250;rgicos en aquellas pacientes en quienes se obtuvo esta informaci&#243;n&#46; En esta serie evolucionaron sin evidencia de enfermedad&#44; por el lapso mencionado&#44; 34&#47;40 pacientes &#40;85&#37;&#41;&#44; en quienes el esp&#233;cimen quir&#250;rgico report&#243; ausencia de tumor residual y 8&#47;13 &#40;61&#46;5&#37;&#41;&#44; en las que se observ&#243; este hallazgo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;0306&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150138fig5.jpg" alt="Tabla 5&#46; Relaci&#243;n entre estadios cl&#237;nicos y evoluci&#243;n&#46; Sin evidencia de enfermedad&#46;&#42; Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; enero de 2003 a marzo de 2004"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150138fig6.jpg" alt="Tabla 6&#46; Relaci&#243;n entre estadio cl&#237;nico y evoluci&#243;n sin enfermedad&#44; de acuerdo con la presencia o no de tumor residual en los espec&#237;menes quir&#250;rgicos&#176; Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; enero de 2003 a marzo de 2004"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los factores pron&#243;sticos relacionados con la presencia o no de met&#225;stasis ganglionares&#44; infiltraci&#243;n linfovascular&#44; tipos histol&#243;gicos&#44; grado de diferenciaci&#243;n celular y la presencia o no de invasi&#243;n parametrial&#44; se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 7</span>&#46; La comparaci&#243;n de los resultados obtenidos en las diferentes variables analizadas&#44; no mostr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v08n04-13150138fig7.jpg" alt="Tabla 7&#46; Factores pron&#243;sticos&#46; Servicio de oncolog&#237;a&#44; Hospital General de M&#233;xico&#44; enero de 2003 a marzo de 2004"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">7&#46; Recurrencias tumorales&#58; </span>once pacientes &#40;18&#46;6&#37;&#41; desarrollaron recurrencias tumorales durante su seguimiento&#46; Estas se presentaron entre 13 y 39 meses posteriores a la cirug&#237;a con una media de 26 meses incluy&#233;ndose 1&#47;3 pacientes en estadio Ib2&#59; 5&#47;29 &#40;17&#46;2&#37;&#41;&#44; en estadio IIb y 5&#47;12 &#40;41&#46;6&#37;&#41;&#44; en estadio IIIb&#46; Asimismo 9&#47;44&#44; &#40;20&#46;4&#37;&#41;&#44; histerectom&#237;as clase II sin linfadenectom&#237;a&#59; 1&#47;9 &#40;11&#46;1&#37;&#41;&#44; histerectom&#237;as clase II con linfadenectom&#237;a p&#233;lvica y 1&#47;3 exenteraciones p&#233;lvicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuatro pacientes las recurrencias fueron locorregionales someti&#233;ndose tres de ellas a exenteraciones p&#233;lvicas como cirug&#237;a de rescate&#46; Solo una de estas pacientes se mantuvo en control durante 16 meses sin evidencia de enfermedad&#59; las dos restantes desarrollaron nuevas recurrencias tumorales locorregionales y abandonaron en estas condiciones su seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuatro pacientes desarrollaron met&#225;stasis a distancia perdi&#233;ndose con actividad tumoral&#46; Los sitios de representaci&#243;n fueron&#44; dos casos al sistema &#243;seo&#44; uno a pulm&#243;n e h&#237;gado&#44; y a h&#237;gado el restante&#46; Finalmente&#44; tres pacientes desarrollaron met&#225;stasis locorregionales y a distancia perdi&#233;ndose con actividad tumoral&#46; Una de ellas con carcinomatosis y las dos restantes a zonas inguinales&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de ofrecer radioterapia en la instituci&#243;n a pacientes con c&#225;ncer de cuello uterino invasor&#44; con alg&#250;n otro procedimiento terap&#233;utico que compensara la ausencia de braquiterapia&#44; llev&#243; a considerar la cirug&#237;a como complemento de teleterapia en el grupo de pacientes seleccionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ten&#237;a en el Servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico una experiencia previa en 1983&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> En pacientes con etapas III y IV&#44; con sospecha&#44; posradioterapia&#44; de tumor residual fueron llevadas al quir&#243;fano ocho semanas despu&#233;s de haber completado este tratamiento&#44; con el objeto de mejorar su pron&#243;stico realiz&#225;ndoles cirug&#237;as complementarias consistentes en histerectom&#237;a radical &#40;en pacientes con estadio III&#41; o exenteraci&#243;n p&#233;lvica para ambas etapas&#46; De un grupo de 44 pacientes&#44; a 57&#37; se les realiz&#243; exenteraciones p&#233;lvicas&#44; a 11&#37; histerectom&#237;as radicales y a 32&#37; laparotom&#237;as que demostraron tumores irresecables por condiciones locales o por met&#225;stasis para&#243;rticas&#46; El 4&#46;5&#37; de las pacientes tratadas con cirug&#237;a radical fallecieron por complicaciones posoperatorias y 50&#37; manejadas con cirug&#237;a radical se mantuvieron en control sin evidencia de recurrencia de 1 a 5 a&#241;os&#44; concluy&#233;ndose que esta combinaci&#243;n de tratamientos mejoraba en 15&#37; los resultados obtenidos en el Servicio con radioterapia sola para etapa III y en 10&#37; para etapa IV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con base en la experiencia previa se acept&#243; llevar a cirug&#237;a complementaria&#44; a pacientes que cumplieran el requisito de haber terminado teleterapia seis semanas promedio previo a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; realiz&#225;ndose en 90&#46;3&#37; de ellas histerectom&#237;a con resecci&#243;n del tercio interno de ambos parametrios&#44; &#40;histerectom&#237;a clase II&#41; no obstante 24&#46;1&#37; de ellas estaba en etapa III&#46; El Servicio de patolog&#237;a inform&#243; la presencia de tumor parametrial&#44; en 1&#47;30 pacientes clasificada en estadio IIb&#44; &#40;3&#46;3&#37;&#41;&#59; y en 4&#47;13 &#40;30&#46;7&#37;&#41;&#44; en etapa IIIb&#46; En 67&#46;7&#37; de los casos resueltos con cirug&#237;as complementarias&#44; los especimenes demostraron ausencia de actividad tumoral&#44; lo que demostr&#243; la efectividad de la radioterapia para disminuir el volumen tumoral en estas pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1969&#44; Durrance YF y Fletcher HG&#44; en el Hospital MD Anderson&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> recomendaron realizar histerectom&#237;a complementaria a pacientes con estadios I y II portadoras de lesiones endocervicales voluminosas&#44; o en el cuerpo uterino&#59; esta situaci&#243;n se deriv&#243; de no distribuir adecuadamente la radioterapia con la t&#233;cnica convencional&#46; Esta combinaci&#243;n de procedimientos disminuy&#243; las recurrencias locales y mejor&#243; 11&#37; la supervivencia a tres a&#241;os sin evidencia de reca&#237;das&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara">Keys HM y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">14 </span>publicaron en 2003 una experiencia similar al comparar&#44; en 256 pacientes con estadio Ib con lesiones mayores a 4 cm&#44; el uso de radioterapia externa m&#225;s braquiterapia en 124 casos&#44; y en 132 pacientes&#44; radioterapia&#44; que ellos llamaron atenuada&#44; seguida de histerectom&#237;a extrafascial&#46; En esta serie la cirug&#237;a no aument&#243; los efectos adversos&#44; apreci&#225;ndose recurrencias locales 13&#37; m&#225;s bajas en el grupo sometido a histerectom&#237;a complementaria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Otra publicaci&#243;n con algunos de los autores previos&#44;<span class="elsevierStyleSup">8</span> con 374 pacientes con tumores Ib2 sin evidencia de diseminaci&#243;n para&#243;rtica&#44; compar&#243; el uso de radioterapia externa y braquiterapia m&#225;s quimioterapia simult&#225;nea con base en cisplatino seguido de histerectom&#237;a&#44; con el mismo esquema de radioterapia seguida de histerectom&#237;a complementaria&#46; Las pacientes que recibieron platino tuvieron 52&#37; especimenes libres de tumor vs 41&#37; de quienes recibieron &#250;nicamente radioterapia&#59; apreci&#225;ndose 21&#37; de recurrencias locales en el primer grupo vs 37&#37; en el segundo&#46; Estas pacientes se siguieron durante tres a&#241;os sin evidencia de enfermedad en 83&#37; de las del primer grupo vs 74&#37; de las tratadas s&#243;lo con radioterapia&#46; En esta serie se documentaron como factores de riesgo el tama&#241;o tumoral y el grado de diferenciaci&#243;n celular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los autores del art&#237;culo informaron que 35&#37; de las pacientes que recibieron tratamiento combinado presentaron complicaciones grado 3 o 4 comparado con 13&#37; de las que recibieron exclusivamente radioterapia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Estudios del grupo de Ginecolog&#237;a oncol&#243;gica de Estados Unidos de Am&#233;rica concluyeron que si la histerectom&#237;a complementaria disminuye el porcentaje de recurrencias locales&#44; en pacientes con tumores 1b2&#44; el procedimiento no incide en la supervivencia global&#44; por lo que puede ser omitida&#44; debido a que estas pacientes&#44; al igual que las que cursan con lesiones m&#225;s avanzadas&#44; y en la actualidad reciben reg&#237;menes de quimioterapia&#44; mejoran su pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span></p><p class="elsevierStylePara">En la presente investigaci&#243;n&#44; cuatro pacientes &#40;6&#46;4&#37;&#41;&#44; desarrollaron complicaciones inherentes a la radioterapia consideradas como severas&#44; &#40;grados 3 y 4&#41; siendo las gastrointestinales las m&#225;s frecuentes&#46; Una paciente con proctitis&#44; requiri&#243; colostom&#237;a definitiva&#46; Otros autores han publicado experiencias similares&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la morbilidad inherente a la cirug&#237;a&#44; doce pacientes &#40;19&#46;3&#37;&#41;&#44; desarrollaron complicaciones posoperatorias&#44; dos&#44;&#40;3&#46;3&#37;&#41; se consideraron severas&#44; una de ellas con f&#237;stula vesicovaginal requiri&#243; exenteraci&#243;n p&#233;lvica y otra con f&#237;stula ureterovaginal&#44; necesit&#243; correcci&#243;n quir&#250;rgica&#46; No hubo muertes posoperatorias por lo que se consider&#243; que la cirug&#237;a en estos casos fue bien tolerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 81&#46;1&#37; de las pacientes sometidas a histerectom&#237;a clase II evolucionaron sin evidencia de recurrencia y en 2&#47;3 tratadas con exenteraciones p&#233;lvicas&#46; Las cifras incluyeron 34&#47;40&#44;&#40;85&#37;&#41;&#44; en las que el esp&#233;cimen report&#243; ausencia de tumor residual y 8&#47;13 &#40;61&#46;5&#37;&#41;&#44; en las que este hallazgo estuvo presente&#59; estos resultados mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p </span>&#61; 0&#46;03&#41;&#59; asimismo&#44; 15&#47;16 &#40;93&#46;5&#37;&#41;&#44; de las pacientes clasificadas en estadios I y IIa&#44; 23&#47;29 &#40;79&#46;3&#37;&#41;&#44; de las IIb&#59; y 7&#47;14&#44;&#40;50&#37;&#41;&#44; de las clasificadas en etapa IIIb&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En esta serie&#44; 12 pacientes &#40;18&#46;6&#37;&#41;&#44; desarrollaron recurrencias tumorales&#46; Se incluyen 1&#47;3 pacientes con estadio Ib2&#44; 16&#46;6&#37; con estadios IIb y 38&#46;4&#37; con estadios IIIb&#59; cuatro fueron locorregionales y el resto locorregionales y a distancia&#46; Tres de cuatro pacientes con recurrencias locorregionales fueron sometidas a exenteraciones p&#233;lvicas&#44; con controles posteriores&#44; a los 16 meses un caso abandon&#243; su seguimiento y las dos restantes presentaron recurrencias&#46; En ninguna del resto de las pacientes logr&#243; obtenerse seguimiento libre de reca&#237;das&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo a los resultados del presente estudio puede concluirse que la cirug&#237;a constituye una alternativa para el manejo de pacientes que han recibido tratamiento incompleto de radioterapia&#44; y que la histerectom&#237;a clase II con o sin linfadenectom&#237;a p&#233;lvica a las seis semanas de haber concluido &#233;sta&#44; puede situarse como el procedimiento de elecci&#243;n para estos casos&#46; Sin embargo&#44; en algunas pacientes&#44; de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios la exenteraci&#243;n p&#233;lvica&#44; tendr&#225; que considerarse&#44; por lo que el grupo quir&#250;rgico&#44; la paciente y su familia deber&#225;n estar preparados para este procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente est&#225;n en proceso de revisi&#243;n los resultados obtenidos en nuestro Servicio con radioterapia m&#225;s quimioterapia simult&#225;nea con esquemas basados en platino en pacientes desde el estadio Ib2&#46; Al t&#233;rmino de estos procedimientos terap&#233;uticos resultar&#225; interesante valorar si proceden o no las cirug&#237;as complementarias&#44; en estos casos&#44; ante la sospecha de tumor residual&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>En memoria de los doctores Rodolfo D&#237;az Perches y Eduardo Arana Rivera&#44; pues sin su participaci&#243;n no hubiese sido posible la remodelaci&#243;n de la Unidad de radioterapia del Servicio de oncolog&#237;a&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2022 Septiembre 57 14 71
2022 Agosto 53 12 65
2022 Julio 52 11 63
2022 Junio 37 6 43
2022 Mayo 54 13 67
2022 Abril 44 15 59
2022 Marzo 63 12 75
2022 Febrero 60 2 62
2022 Enero 82 5 87
2021 Diciembre 43 5 48
2021 Noviembre 75 17 92
2021 Octubre 80 13 93
2021 Septiembre 72 8 80
2021 Agosto 56 13 69
2021 Julio 37 8 45
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2021 Marzo 102 5 107
2021 Febrero 78 9 87
2021 Enero 88 11 99
2020 Diciembre 82 10 92
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2019 Noviembre 82 0 82
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