Puntos Clave de la Histerectomía Radical (Tipo III)
Key Points in Radical Hysterectomy (Type III)
Dimas Hernández-Atena, Fernando Aragón-Sánchezb, Rosalva Barra-Martínezc, Alejandro Quintana-Ocampod
a Jefe de la Unidad de Tumores Ginecológicos, Servicio de Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
b Médico adscrito a la Unidad de Tumores Mixtos, Servicio de Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
c Jefe de enseñanza del Servicio de Oncología, Médico adjunto a la Unidad de Tumores Mixtos, Servicio de Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
d Médico Oncólogo. Hospital General Regional de León Guanajuato, Secretaría de Salud. Guanajuato.
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Una vez ingresada a la cavidad abdominal nosotros colocamos el separador de Finochietto que es el que nos da una mejor exposición de la misma. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2.</span> Abrimos el ligamento ancho y se procede a disecar el infundíbulo pélvico el cual se pinza, secciona y se liga lo más posterior posible, continuando con el ligamento redondo realizamos la misma maniobra, se secciona lo más cerca de la pared pélvica y así obtenemos una buena exposición del retroperitoneo (<span class="elsevierStyleBold">Figura1</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig1.jpg" alt="Figura 1. Se observa la toma del ligamento redondo A. y del infundíbulo."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1. </span>Se observa la toma del ligamento redondo A. y del infundíbulo.</p><p class="elsevierStylePara">Se continúa con la apertura de la hoja anterior del peritoneo, para exponer el retroperitoneo (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>), hasta la mitad del repliegue vésico-uterino y cefálicamente por fuera del infundíbulo pélvico hasta unos 5 cm a 6 cm por encima de la bifurcación de la aorta; exponemos los vasos iliacos externos e internos e identificamos el uréter el cual se encuentra adosado a la hoja peritoneal posterior. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig2.jpg" alt="Figura 2. A. Apertura del repliegue vésico-uterino; B. Vasos ilíacos."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>. A. Apertura del repliegue vésico-uterino; B. Vasos ilíacos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3. </span>El autor inicia la disección ganglionar de la fosa obturatriz como primer tiempo de la cirugía y es el primer punto clave (<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>) dejando al descubierto el piso pélvico y la fosa paravesical lo que nos permitirá posteriormente facilitar la disección de los vasos iliacos externos y el contenido retrocrural por su buena exposición. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig3.jpg" alt="Figura 3. Se muestra la fosa obturatriz; A. el piso pélvico al fondo."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3.</span> Se muestra la fosa obturatriz; A. el piso pélvico al fondo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4.</span> En el segundo punto clave se procede a realizar la linfadenectomía desde 3 cm a 4cm. por arriba de la bifurcación de la aorta y la porción terminal de la cava (<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>), con lo que se podrá disecar el tejido linfático paraaórtico, paracaval y tejido ganglionar de los vasos ilíacos primitivos. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig5.jpg" alt="Figura 4. Se observa la figura estando el cirujano del lado izquierdo realizando el lado derecho de la disección ganglionar; la pinza A. toma el tejido a disecar (porción caudal), la pinza B. toma la porción cefálica de dicho tejido el cual ligamos para evitar acumulo de linfa, en el fondo la aorta, La cava y el nervio génitocrural C."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Se observa la figura estando el cirujano del lado izquierdo realizando el lado derecho de la disección ganglionar; la pinza A. toma el tejido a disecar (porción caudal), la pinza B. toma la porción cefálica de dicho tejido el cual ligamos para evitar acumulo de linfa, en el fondo la aorta, La cava y el nervio génitocrural C.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5.</span> Se continua la disección ganglionar disecando la arteria iliaca externa de afuera hacia adentro y por su cara inferior, así como la vena iliaca externa hasta la región retrocrural; el límite lateral de la disección es el nervio génitocrural (<span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig4.jpg" alt="Figura 5. Se observa el tejido ganglionar a disecar sobre los vasos iliacos externos A, hasta la región retrocrural B; el nervio genitocrural es el límite externo C."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5. </span>Se observa el tejido ganglionar a disecar sobre los vasos iliacos externos A, hasta la región retrocrural B; el nervio genitocrural es el límite externo C.</p><p class="elsevierStylePara">Se completa la disección del tejido parametrial desde la pared de la pelvis descubriendo y disecando el nervio obturador, seccionando y ligando los vasos obturatrices y dejando al descubierto los vasos intrapélvicos del plexo hipogástrico (<span class="elsevierStyleBold">Figura 6 y Figura 6 bis</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig6.jpg" alt="Figura 6. Se completa la disección sobre los vasos iliacos externos A. hasta la región retro crural inclusive B."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 6.</span> Se completa la disección sobre los vasos iliacos externos A. hasta la región retro crural inclusive B.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig7.jpg" alt="Figura 6 bis. Observamos, que la disección de la fosa obturatriz A. nos facilita la disección de los vasos iliacos externos B. y de la pared pélvica, y se expone el tejido linfático retrocrural C."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6 bis. </span>Observamos, que la disección de la fosa obturatriz A. nos facilita la disección de los vasos iliacos externos B. y de la pared pélvica, y se expone el tejido linfático retrocrural C.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6.</span> El tercer punto clave de esta cirugía es la disección de la arteria iliaca interna o hipogástrica que se realiza sobre su cara externa y con esta maniobra no lesionamos la arteria ureteral inferior que nace dentro de los primeros centímetros de la bifurcación de la arteria iliaca común y es básico para la irrigación del uréter. Posteriormente se lleva a cabo el ingreso al espacio para rectal abriendo con la punta de las tijeras por arriba de la emergencia de la arteria vesical superior y el uréter y con el dedo índice de la mano izquierda se rechaza el uréter para protegerlo del pinzamiento subsecuente del plexo hipogástrico (<span class="elsevierStyleBold">Figura 7</span>). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig9.jpg" alt="Figura 7. Se observa la emergencia de la arteria vesical superior A. de la arteria hipogástrica B. para ingresar en el espacio para rectal C. así como la disección del tejido ganglionar en la cara externa de la arteria hipogástrica D."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7. </span> Se observa la emergencia de la arteria vesical superior A. de la arteria hipogástrica B. para ingresar en el espacio para rectal C. así como la disección del tejido ganglionar en la cara externa de la arteria hipogástrica D.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">7.</span> Después de haber ingresado en el espacio pararrectal se procede a desarrollar o disecarlo hasta el piso pélvico. Con el dedo índice y abrazar el plexo hipogástrico con el dedo medio de la mano izquierda seccionando o no la arteria vesical superior teniendo en cuenta que dicho pinzamiento se debe hacer a 2 cm de la emergencia de la arteria hipogástrica, se completa en tres pasos en general el pinzamiento del plexo hasta llegar al piso pélvico (<span class="elsevierStyleBold">Figura 8 y 8 bis</span>). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig8.jpg" alt="Figura 8. Pinzamiento de arteria vesical superior A. y del plexo hipogástrico."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 8. </span>Pinzamiento de arteria vesical superior A. y del plexo hipogástrico.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig10.jpg" alt="Figura 8 bis. Se completa el pinzamiento y ligadura del plexo hipogástrico."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 8 bis.</span> Se completa el pinzamiento y ligadura del plexo hipogástrico.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">8.</span> A continuación se realiza la disección de los tabiques vésico-vaginal con las tijeras y recto vaginal con disección roma. Proseguimos con la sección y ligadura de los ligamentos úteros sacros hasta el piso pélvico para facilitar la liberación del cuerpo uterino hacia la superficie de la herida quirúrgica y la tunelización del uréter y su disección. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">9.</span> El cuarto punto clave de esta cirugía se basa en poder liberar el uréter a la altura del borde lateral del útero, a manera de dejar la mayor cantidad de peritoneo a su alrededor. La tunelización del uréter (<span class="elsevierStyleBold">Figura 9</span>) se lleva a cabo con la disección, sección y ligadura de los vasos uterinos por encima de este; continuamos el túnel hasta 2 cm por debajo de las ligaduras. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig11.jpg" alt="Figura 9. Con una pinza de Mixter fina se tuneliza el uréter por debajo de los vasos uterinos, donde estos últimos se pinzan y ligan. Se refiere el uréter con un Penrose."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 9. </span>Con una pinza de Mixter fina se tuneliza el uréter por debajo de los vasos uterinos, donde estos últimos se pinzan y ligan. Se refiere el uréter con un <span class="elsevierStyleItalic">Penrose.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">10.</span> Como quinto punto clave, se realiza el corte y separación del tejido paravesical no tan cercano a la vejiga junto con el tejido adiposo ganglionar disecado pasándolo por debajo del uréter y fijado con un punto al borde lateral del cuerpo uterino y así extirpar en UN SOLO BLOQUE la pieza operatoria (<span class="elsevierStyleBold">Figura 10</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig13.jpg" alt="Figura 10. Unión del tejido parametrial A. por debajo del uréter B. al borde lateral del útero C."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10.</span> Unión del tejido parametrial A. por debajo del uréter B. al borde lateral del útero C.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">11.</span> Por último, se realiza la separación de la vejiga lateralmente del borde vaginal para seccionar posteriormente la vagina en una distancia de 4 cm a 5 cm y así obtener un margen adecuado. En la <span class="elsevierStyleBold">Figura 11</span> se observa la pieza operatoria resultado de esta cirugía. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Como podrán observar, la técnica operatoria es complicada pero si se le pone especial atención a los puntos clave descrito, de acuerdo con la experiencia del autor, ésta se facilitara en cierta manera y se evitaran complicaciones transoperatorias de cierta consideración. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n06-90000436fig12.jpg" alt="Figura 11. Pieza operatoria producto de la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 11. </span>Pieza operatoria producto de la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:</span> Dr. Dimas Hernández Aten. <br></br> Mérida Num.170, 2° Piso, Consultorio 225, Col. Roma Norte. Delg. Cuauhtémoc. 06700, Teléfono: 55 5502 8843. <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electrónico:</span><a href="file:///C:/Documents%20and%20Settings/usuari/Escritorio/DOYMA/DOYMA%20REVISTES/PER%20FER%20GMIMI/GamoVol9n6/Html/dimash@prodigy.net.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">dimash@prodigy.net.mx</a></p>" "pdfFichero" => "305v09n06a90000436pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec176395" "palabras" => array:1 [ 0 => "Histerectomía radical, cáncer cervical IBI, técnica quirúrgica, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec176396" "palabras" => array:1 [ 0 => "Radical Hysterectomy, Cervical Cancer IBI, Surgery, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La histerectomía radical abdominal se desarrolló a finales de siglo xiX para tratar el cáncer cérvico uterino y de la parte alta de la vagina. El desarrollo de la técnica se ha otorgado a Wertheim que basado en la experiencia de otros cirujanos como Clark, Reis y posteriormente Taussing y Meigs la describen también, así como los métodos para disminuir las complicaciones derivadas de la misma. Este procedimiento consiste en una serie de pasos más o menos estandarizados para extirpar el útero, los tejidos parametriales, paracervical y paravaginal y parte de la vagina. El orden de los pasos no es tan importante como la garantía de la radicalidad de la misma. En este artículo se describen los pasos claves por el autor que de acuerdo a su experiencia ayudan a disminuir las complicaciones de este procedimiento." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The radical abdominal hysterectomy was developed at the end of the 19th century to treat cervico uterine cancer. The development of the technique has been granted to Wertheim that based on the experience of other surgeons as Clark and Reis and later on Taus-sing and Meigs also describe it, as well as the methods to diminish the complications derived from the same one. This procedure consists of a series of steps more or less standardized to extirpate the uterus, parametrials, paracervical and paravaginal tissue and the upper part of the vagina. The order of the steps is not as important as the guarantee of the completeness of the procedure. In this article describe the key steps and the order of the author that according to their experience help to diminish the complications of this procedure." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v09n06-90000436fig1.jpg" "Alto" => 737 "Ancho" => 970 "Tamanyo" => 103134 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Se observa la toma del ligamento redondo A. y del infundíbulo." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v09n06-90000436fig2.jpg" "Alto" => 750 "Ancho" => 970 "Tamanyo" => 106583 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A. Apertura del repliegue vésico-uterino; B. 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Información del artículo
ISSN: 16659201Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 290 | 19 | 309 |
| 2024 Octubre | 3060 | 220 | 3280 |
| 2024 Septiembre | 3203 | 214 | 3417 |
| 2024 Agosto | 3079 | 246 | 3325 |
| 2024 Julio | 3488 | 193 | 3681 |
| 2024 Junio | 2755 | 144 | 2899 |
| 2024 Mayo | 5535 | 165 | 5700 |
| 2024 Abril | 4321 | 166 | 4487 |
| 2024 Marzo | 2101 | 166 | 2267 |
| 2024 Febrero | 2279 | 184 | 2463 |
| 2024 Enero | 2716 | 169 | 2885 |
| 2023 Diciembre | 2159 | 198 | 2357 |
| 2023 Noviembre | 2947 | 219 | 3166 |
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| 2023 Agosto | 2893 | 200 | 3093 |
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| 2023 Junio | 2761 | 210 | 2971 |
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| 2023 Marzo | 2413 | 182 | 2595 |
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| 2022 Agosto | 1823 | 225 | 2048 |
| 2022 Julio | 1637 | 170 | 1807 |
| 2022 Junio | 1334 | 192 | 1526 |
| 2022 Mayo | 1527 | 168 | 1695 |
| 2022 Abril | 1289 | 167 | 1456 |
| 2022 Marzo | 1564 | 213 | 1777 |
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| 2022 Enero | 1036 | 201 | 1237 |
| 2021 Diciembre | 1015 | 158 | 1173 |
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| 2021 Abril | 2229 | 217 | 2446 |
| 2021 Marzo | 1397 | 154 | 1551 |
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| 2018 Noviembre | 424 | 251 | 675 |
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| 2017 Noviembre | 78 | 243 | 321 |
| 2017 Octubre | 48 | 220 | 268 |
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| 2017 Mayo | 145 | 192 | 337 |
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| 2017 Marzo | 84 | 135 | 219 |
| 2017 Febrero | 207 | 101 | 308 |
| 2017 Enero | 47 | 33 | 80 |
| 2016 Diciembre | 79 | 22 | 101 |
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| 2016 Septiembre | 55 | 13 | 68 |
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| 2016 Mayo | 554 | 72 | 626 |
| 2016 Abril | 605 | 90 | 695 |
| 2016 Marzo | 522 | 74 | 596 |
| 2016 Febrero | 369 | 67 | 436 |
| 2016 Enero | 427 | 53 | 480 |
| 2015 Diciembre | 331 | 43 | 374 |
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| 2015 Octubre | 623 | 75 | 698 |
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| 2015 Marzo | 460 | 19 | 479 |
| 2015 Febrero | 270 | 14 | 284 |
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| 2014 Octubre | 300 | 15 | 315 |
| 2014 Septiembre | 282 | 12 | 294 |
| 2014 Agosto | 233 | 14 | 247 |
| 2014 Julio | 355 | 17 | 372 |
| 2014 Junio | 240 | 15 | 255 |
| 2014 Mayo | 155 | 15 | 170 |
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| 2014 Marzo | 173 | 10 | 183 |
| 2014 Febrero | 119 | 9 | 128 |
| 2014 Enero | 142 | 12 | 154 |
| 2013 Diciembre | 55 | 5 | 60 |
| 2010 Noviembre | 3049 | 0 | 3049 |
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