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Erlotinib vs. Gefitinib en cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado o metastásico: Una comparación indirecta de eficacia
Erlotinib vs. Gefitinib in advanced or metastatic non-small cell lung cancer: An indirect comparison of efficacy
F. Carlos-Riveraa, Araceli Aguirre-Granadosb, Jocelyn Ramírez-Gámezc
a Director de Farmacoeconomía. R A C Salud Consultores, S.A. de C.V. México, D. F.
b Coordinadora de Farmacoeconomía. R A C Salud Consultores, S.A. de C.V. México, D. F.
c Asociada de Farmacoeconomía. R A C Salud Consultores, S.A. de C.V. México, D. F.
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es el tipo m&#225;s com&#250;n&#44; representando aproximadamente 80&#37; a 85&#37; de todos los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7-9</span> En M&#233;xico&#44; durante el a&#241;o 2007&#44; los tumores malignos de tr&#225;quea&#44; bronquios y pulm&#243;n fueron responsables de 5&#46;7&#37; y 2&#46;5&#37; del total de egresos hospitalarios originados por c&#225;ncer en hombres y mujeres&#44; respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Las defunciones generadas por este grupo de tumores en el pa&#237;s durante 2008&#44; se ubicaron en quinto lugar dentro de la mortalidad por c&#225;ncer en mujeres y en el segundo puesto en hombres&#44; con un total de 6716 decesos&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a su elevada incidencia y a que la mayor&#237;a de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad&#44; el CP representa un grave problema de salud p&#250;blica y genera un alto impacto econ&#243;mico y social&#46; Un estudio efectuado mediante revisi&#243;n de expedientes cl&#237;nicos de pacientes con CP en el Instituto Mexicano del Seguro Social revel&#243; un costo anual de tratamiento de &#36;148 837 &#40;a precios de 2004&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> Esta cifra resulta mucho menor que los costos estimados en Estados Unidos&#44; donde se sabe que cada mes de tratamiento para CP oscila entre US&#36; 3 733 a US&#36; 11 496 por paciente&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos empleados en la atenci&#243;n del CP tienen como objetivo prolongar la supervivencia y maximizar la calidad de vida de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; no siempre se puede lograr dicha meta&#46;<span class="elsevierStyleSup">14</span> El pron&#243;stico para los pacientes con CPCNP es pobre&#44; ya que m&#225;s de 75&#37; de los casos son diagnosticados en estadios localmente avanzados o con met&#225;stasis&#44; lo que impide que sean candidatos a una cirug&#237;a de resecci&#243;n&#46; En situaciones como &#233;sta&#44; el tratamiento consiste b&#225;sicamente en administrar terapia paliativa y s&#243;lo un porcentaje de pacientes que goza de buen estatus de desempe&#241;o recibe quimioterapia con base en alg&#250;n platino&#46; La tasa de supervivencia global a cinco a&#241;os para los pacientes con CPCNP avanzado o metast&#225;sico es apenas de 3&#37; a 5&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de nuevas terapias y estrategias de combinaci&#243;n de &#233;stas para el tratamiento del CPCNP avanzado significa que actualmente se dispone de varias opciones en diversas l&#237;neas de tratamiento&#46; La terapia de elecci&#243;n en primera l&#237;nea para pacientes con un buen estatus de desempe&#241;o consiste en una combinaci&#243;n de quimioterapias&#44; de preferencia aquellas que contienen un platino&#46; En caso de progresi&#243;n de la enfermedad&#44; se puede recurrir a la administraci&#243;n de agentes como erlotinib o gefitinib&#46; La decisi&#243;n sobre cu&#225;l de estas terapias resulta &#243;ptima depende de factores tales como eficacia&#44; perfil de seguridad y caracter&#237;sticas de los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">17-19</span> Por lo tanto&#44; el objetivo del presente estudio es comparar los par&#225;metros de eficacia de erlotinib y gefitinib utilizados como monoterapia en pacientes con CPCNP avanzado o metast&#225;sico y con falla previa a una o dos l&#237;neas de tratamiento&#46; Ante la ausencia de comparaciones directas &#40;estudios head to head&#41;&#44; se gener&#243; un an&#225;lisis de comparaci&#243;n indirecta ajustada&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategia de b&#250;squeda&#58; </span>Se llev&#243; a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica en <span class="elsevierStyleItalic">PubMED&#47;Medline</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Embase&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">Cochrane&#44;</span> CancerLit &#40;<span class="elsevierStyleItalic">National Cancer Institute</span>&#59; clinical trial results&#41;&#44; OVID y LILACS&#46; Adicionalmente&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda manual en Internet y se dio seguimiento a las referencias bibliogr&#225;ficas de inter&#233;s&#46; Las palabras clave o t&#233;rminos de b&#250;squeda fueron&#58; &#34;erlotinib&#34;&#44; &#34;gefitinib&#34; y &#34;c&#225;ncer de pulm&#243;n de c&#233;lulas no peque&#241;as&#34;&#46; Se impusieron los siguientes l&#237;mites a la b&#250;squeda&#58; a&#41; que los estudios cl&#237;nicos fueron en humanos&#59; b&#41; pacientes mayores de 18 a&#241;os&#59; c&#41; publicaci&#243;n en texto completo y en idioma ingl&#233;s o espa&#241;ol&#46; La b&#250;squeda est&#225; actualizada hasta abril de 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de elegibilidad&#58; </span>Por motivos de an&#225;lisis&#44; s&#243;lo se incluyeron estudios cl&#237;nicos controlados con placebo&#44; cuya poblaci&#243;n de estudio estuviera conformada exclusivamente por pacientes con CPCNP y donde la mol&#233;cula de estudio&#44; erlotinib o gefitinib&#44; haya sido administrada como monoterapia &#40;en dosis y esquemas aprobados<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#41;&#46; Se excluyeron estudios de farmacocin&#233;tica&#44; investigaciones retrospectivas y estudios no aleatorizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Selecci&#243;n de estudios y extracci&#243;n de datos&#58; </span>Dos de los autores &#40;AA&#44; JR&#41;&#44; revisaron independientemente cada uno de los res&#250;menes de las 124 referencias identificadas con la estrategia de b&#250;squeda&#44; para excluir aquellos que no cumplieran con los criterios de inclusi&#243;n&#59; tambi&#233;n se encargaron de revisar el texto completo de los estudios potencialmente relevantes&#46; La <span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span> muestra el diagrama de flujo de la selecci&#243;n de estudios&#46; La calidad de los art&#237;culos fue evaluada mediante la escala de PEDro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Physioterapy Evidence Database</span>&#41;&#46; Esta escala considera dos aspectos&#58; 1&#41; la &#34;verosimilitud&#34; &#40;o &#34;validez interna&#34;&#41; del ensayo y 2&#41; si contiene suficiente informaci&#243;n estad&#237;stica para hacerlo interpretable&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span> Los principales datos relacionados con el dise&#241;o del estudio&#44; las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n reclutada y resultados originales de eficacia y seguridad fueron recolectados en un formato estandarizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187143fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Diagrama de flujo de revisi&#243;n sistem&#225;tica y selecci&#243;n de estudios&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Diagrama de flujo de revisi&#243;n sistem&#225;tica y selecci&#243;n de estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas de eficacia&#58; </span>Se registraron las razones de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#44; HR&#41; de supervivencia libre de progresi&#243;n &#40;SLP&#41; y supervivencia global &#40;SG&#41; del agente activo &#40;erlotinib o gefitinib&#41; en relaci&#243;n al uso de placebo&#46; De igual forma&#44; la proporci&#243;n de pacientes con respuesta global &#40;completa o parcial&#44; RG&#41; en cada grupo de estudio fue tomada en cuenta para la investigaci&#243;n&#46; Es importante mencionar que las variables tiempo de falla y tiempo libre de progresi&#243;n fueron aceptadas como equivalentes&#46; Aunque estrictamente ambas definiciones no son id&#233;nticas&#44; en las revisiones sistem&#225;ticas y meta-an&#225;lisis suelen emplearse como t&#233;rminos intercambiables o al menos considerarse comparables entre s&#237; e incluso con respecto a otras variables como tiempo para progresi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">23-25</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico&#58; </span>Las HR de SLP y SG de erlotinib <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> gefitinib se calcularon mediante una comparaci&#243;n indirecta ajustada siguiendo el m&#233;todo descrito por Bucher&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> Este m&#233;todo permite mantener la aleatorizaci&#243;n de cada ensayo&#46; Las probabilidades ajustadas de RG fueron estimadas siguiendo la t&#233;cnica propuesta por Glenny&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> Esta t&#233;cnica consiste en calcular una probabilidad de RG y su respectivo momio &#40;denominado RP&#46;OR&#41; el cual act&#250;a como referencia para los pacientes que recibieron placebo en los estudios seleccionados&#44; ponderados seg&#250;n el n&#250;mero de pacientes en cada uno de ellos&#46; Posteriormente&#44; se calculan los momios para el tratamiento activo &#40;TT&#46;OR&#41; y para placebo &#40;TP&#46;OR&#41; en cada estudio individual y se define la raz&#243;n de momios ajustada &#34;adjOR&#34; aplicando la siguiente ecuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187143fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Al final&#44; se aplica la siguiente ecuaci&#243;n&#44; donde &#34;adjTT&#34; es la tasa de RG ajustada para el tratamiento de inter&#233;s&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187143fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para comprobar si la diferencia en el logaritmo natural de las HR de erlotinib y gefitinib &#40;cada uno comparado contra placebo&#41; resulta estad&#237;sticamente significativo&#44; se utiliz&#243; la prueba <span class="elsevierStyleItalic">t </span>de Student&#46; En el caso de las tasas de RG&#44; ajustadas mediante comparaci&#243;n indirecta&#44; se emple&#243; la prueba exacta de Fisher para diferencia de proporciones entre erlotinib y gefitinib&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo en Microsoft Excel&#174; &#40;Microsoft Corp&#46;&#44; Redmon&#44; WA&#44; USA&#41;&#44; Stata versi&#243;n 9 &#40;StataCorp LP&#44; College Station&#44; TX&#44; USA&#41; y en el software denominado Comprehensive Meta Analysis&#174;&#44; CMA versi&#243;n 2 &#40;Biostat&#44; Inc&#46;&#44; Englewood&#44; NJ&#44; USA&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los dos estudios finalmente seleccionados<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> alcanzaron el valor m&#225;ximo de 10 puntos posibles en la escala de PEDro&#46; El estudio BR&#46;21&#44; publicado por Shepherd y colaboradores en 2005&#44; es un ensayo cl&#237;nico fase III&#44; con 731 pacientes con CPCNP estadio IIIB o IV procedentes de Argentina&#44; Alemania&#44; Australia&#44; Brasil&#44; Canad&#225;&#44; Chile&#44; China&#44; Grecia&#44; Israel&#44; M&#233;xico&#44; Nueva Zelanda&#44; Rumania&#44; Suiza&#44; Tailandia y Sud&#225;frica&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> El estudio ISEL&#44; publicado por Thatcher y colaboradores en 2005&#44; es un ensayo cl&#237;nico fase III donde participaron 1692 pacientes con CPCNP procedentes de 210 centros en 28 pa&#237;ses de Europa&#44; Asia&#44; Am&#233;rica Central&#44; Sudam&#233;rica&#44; Australia y Canad&#225;&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> En el estudio BR&#46;21&#44; los pacientes fueron asignados aleatoriamente a erlotinib 150 mg o placebo&#44; por v&#237;a oral&#59;<span class="elsevierStyleSup">26</span> mientras que en el estudio ISEL&#44; los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en uno de dos grupos&#58; gefitinib 250 mg diarios por v&#237;a oral o placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> En ambos estudios&#44; tanto los pacientes como los investigadores permanecieron ciegos a los tratamientos administrados y los resultados fueron analizados conforme a intenci&#243;n a tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas basales de la poblaci&#243;n investigada en cada uno de estos dos ensayos cl&#237;nicos se presentan en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#46; Como se puede observar&#44; al interior de cada uno de los estudios seleccionados&#44; los grupos de tratamiento resultan absolutamente comparables entre s&#237;&#59; y los factores pron&#243;stico se encuentran bien balanceados entre ambos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187143fig2.jpg" alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia libre de progresi&#243;n&#58; </span>De acuerdo con los resultados del estudio BR&#46;21&#44; el tratamiento con erlotinib reduce significativamente el riesgo de progresi&#243;n o muerte en pacientes con CPCNP localmente avanzado o metast&#225;sico que han recibido previamente quimioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> De igual forma&#44; gefitinib se asocia con una reducci&#243;n significativa en el tiempo para falla al tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> La comparaci&#243;n indirecta ajustada seg&#250;n el m&#233;todo de Bucher<span class="elsevierStyleSup">20</span> establece que el tratamiento con erlotinib es superior a la terapia con gefitinib en prolongar la SLP &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41;&#46; La HR indirecta calculada para SLP de erlotinib <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> gefitinib fue de 0&#46;744 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;0082&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187143fig5.jpg" alt="Figura 2&#46; Comparaci&#243;n indirecta entre erlotinib y gefitinib para supervivencia libre de progresi&#243;n&#46; Los datos entre corchetes muestran el intervalo de confianza al 95&#37;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46; </span>Comparaci&#243;n indirecta entre erlotinib y gefitinib para supervivencia libre de progresi&#243;n&#46; Los datos entre corchetes muestran el intervalo de confianza al 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Supervivencia global&#58; </span>En el estudio BR&#46;21&#44; el riesgo de muerte fue significativamente m&#225;s bajo para erlotinib que para placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> En cambio&#44; en el estudio ISEL no se logr&#243; establecer significancia estad&#237;stica en la HR para SG a favor del tratamiento activo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;087&#41;&#44; aunque s&#237; se puede hablar de una tendencia a favor de gefitinib sobre placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> La comparaci&#243;n indirecta ajustada seg&#250;n el m&#233;todo de Bucher<span class="elsevierStyleSup">20</span> establece que el tratamiento con erlotinib tambi&#233;n es superior a la terapia con gefitinib en prolongar la supervivencia de los pacientes &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#46; La HR indirecta calculada para SG de erlotinib <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> gefitinib fue de 0&#46;787 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;0475&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187143fig6.jpg" alt="Figura 3&#46; Comparaci&#243;n indirecta entre erlotinib y gefitinib para supervivencia global&#46; Los datos entre corchetes muestran el intervalo de confianza al 95&#37;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Comparaci&#243;n indirecta entre erlotinib y gefitinib para supervivencia global&#46; Los datos entre corchetes muestran el intervalo de confianza al 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta global&#58; </span>Las tasas de RG informadas en los estudios originales son 8&#46;9&#37; para erlotinib y 8&#46;0&#37; para gefitinib&#46; En ambos casos&#44; los agentes activos resultaron significativamente superiores al uso de placebo&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> Al ajustar estos valores tomando en consideraci&#243;n las tasas de respuesta en los pacientes que recibieron placebo en los dos estudios&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica de Glenny&#44;<span class="elsevierStyleSup">21</span> se ampl&#237;a el margen a favor de erlotinib &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#46; As&#237;&#44; la tasa de RG ajustada mediante comparaci&#243;n indirecta es de 10&#46;7&#37; para erlotinib <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 7&#46;5&#37; para gefitinib&#44; siendo la diferencia entre ellos estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;0484&#41;&#46; La raz&#243;n de momios para RG&#44; utilizando las tasas de RG ajustadas de erlotinib <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; gefitinib&#44; es de 1&#46;48&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v09n05-13187143fig7.jpg" alt="Figura 4&#46; Comparaci&#243;n indirecta entre erlotinib y gefitinib para respuesta global&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46;</span> Comparaci&#243;n indirecta entre erlotinib y gefitinib para respuesta global&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de nuevas tecnolog&#237;as m&#233;dicas ha permitido lograr avances notables en diversas &#225;reas terap&#233;uticas&#46; En oncolog&#237;a&#44; cada vez es m&#225;s frecuente identificar nuevos esquemas que resultan en beneficio de los pacientes que se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad&#44; permiti&#233;ndoles prolongar su expectativa de vida y mejorar la calidad de la misma&#46; Erlotinib y gefitinib son dos agentes orales que inhiben la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGFR&#44; por sus siglas en idioma ingl&#233;s&#41;&#46; En la actualidad&#44; erlotinib se utiliza como segunda o tercera l&#237;nea de tratamiento y gefitinib se recomienda en los pacientes con CPCNP con mutaci&#243;n del gen EGFR&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;28-30</span> Sin embargo&#44; en algunos pa&#237;ses gefitinib contin&#250;a siendo empleado en el CPCNP refractario&#44; independientemente de la situaci&#243;n mutacional&#46; En el presente estudio&#44; se compar&#243; la eficacia terap&#233;utica entre erlotinib y gefitinib&#44; expresada en diferentes medidas de desenlace cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque idealmente la evidencia cient&#237;fica para la toma de decisiones debiera provenir de ensayos cl&#237;nicos controlados que hayan incluido y comparado directamente a todas las intervenciones competitivas de inter&#233;s&#44; en la pr&#225;ctica pocas veces se logra cumplir con este requisito&#44; especialmente cuando el n&#250;mero de intervenciones a comparar se incrementa o cuando involucran medicamentos altamente novedosos&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span> Las comparaciones indirectas son com&#250;nmente utilizadas para evaluar la eficacia relativa de diferentes intervenciones que compiten entre s&#237;&#44; cuando no se dispone de comparaciones directas entre ellas&#46; Uno de los m&#233;todos m&#225;s aplicados es el de la &#34;comparaci&#243;n indirecta ajustada&#34;&#46; Este m&#233;todo consiste en analizar la efectividad de diversos tratamientos de inter&#233;s&#44; que han sido previamente evaluados &#40;de forma directa&#41; con un comparador com&#250;n &#40;por ejemplo&#44; placebo o cuidados paliativos&#41;&#46; As&#237;&#44; los datos de eficacia para cada tratamiento son ajustados&#44; con base en las diferencias con respecto al comparador com&#250;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></p><p class="elsevierStylePara">Para poder generar una comparaci&#243;n indirecta ajustada que resulte confiable&#44; es necesario que los estudios que se utilicen como evidencia tengan caracter&#237;sticas similares en cuanto a dise&#241;o&#44; duraci&#243;n&#44; medici&#243;n de la eficacia y caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada&#46;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span> Como se pudo constatar&#44; los estudios BR&#46;21 e ISEL cumplen a la perfecci&#243;n con estas condiciones&#44; ya que su dise&#241;o es pr&#225;cticamente id&#233;ntico y las variables que son consideradas clave en el pron&#243;stico de los pacientes &#40;edad&#44; sexo&#44; estatus de desempe&#241;o&#44; tabaquismo&#44; histolog&#237;a del tumor e historia de quimioterapia previa&#41; estuvieron distribuidas casi por igual entre ambos estudios&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> Lo anterior&#44; garantiza que la comparaci&#243;n indirecta entre ambos agentes sea justa y v&#225;lida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio muestran que erlotinib ofrece una serie de ventajas&#44; en t&#233;rminos de desenlaces cl&#237;nicos&#44; sobre el uso de gefitinib&#46; La comparaci&#243;n indirecta ajustada de las HR de SLP establece que erlotinib reduce en 25&#46;6&#37; el riesgo de progresi&#243;n o muerte en comparaci&#243;n con gefitinib&#46; De igual forma&#44; la comparaci&#243;n indirecta ajustada de las HR de SG establece una reducci&#243;n de 21&#46;3&#37; en el riesgo de muerte cuando se utiliza erlotinib como terapia&#46; En ambos casos&#44; la diferencia result&#243; estad&#237;sticamente significativa a favor de erlotinib&#46; La comparaci&#243;n indirecta se basa en las HR y no en las medianas de SLP y SG debido que las HR presentan un panorama m&#225;s completo sobre el riesgo de que ocurra un evento determinado e incorporan informaci&#243;n de todo el tiempo de seguimiento de los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">32</span> El incremento en la mediana de tiempo para falla de gefitinib con respecto a placebo fue de 0&#46;4 meses &#40;3&#46;0 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 2&#46;6 meses&#41; en el estudio ISEL&#46;27 Misma diferencia de 0&#46;4 meses se identific&#243; en el estudio BR&#46;21&#44; donde las medianas de SLP fueron 2&#46;2 y 1&#46;8 meses para erlotinib y placebo&#44; respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> En el estudio ISEL&#44; el tiempo para falla se defini&#243; como el tiempo transcurrido desde la aleatorizaci&#243;n hasta que el paciente suspendi&#243; el tratamiento por cualquier causa&#59; sin embargo&#44; un paciente con progresi&#243;n de la enfermedad pudo haber decidido mantener la terapia&#44; por lo que el tiempo para falla constituye una definici&#243;n menos estricta que la SLP y por lo mismo las cifras son ligeramente m&#225;s altas en el estudio publicado por Thatcher y colaboradores que en el estudio BR&#46;21&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> Por otra parte&#44; la diferencia absoluta y relativa en la mediana de SG favorece a erlotinib &#40;6&#46;7 meses para erlotinib <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 4&#46;7 meses para placebo en el estudio BR&#46;21 en comparaci&#243;n de 5&#46;6 y 5&#46;1 meses en los grupos de gefitinib y placebo en el estudio ISEL&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de pacientes con RG &#40;completa o parcial&#41; ajustada tambi&#233;n es mayor para erlotinib &#40;10&#46;7&#37;&#41; que con gefitinib &#40;7&#46;5&#37;&#41;&#46; Con estos datos&#44; la raz&#243;n de momios para RG de erlotinib con respecto a gefitinib es de 1&#46;48&#44; lo que indica que el momio de alcanzar una RG con erlotinib es casi 50&#37; m&#225;s alto que el momio de alcanzar una RG con gefitinib&#46; Si los datos originales de RG reportados por Shepherd<span class="elsevierStyleSup">26 </span>y Thatcher<span class="elsevierStyleSup">27</span> se utilizan para calcular una raz&#243;n de momios de RG ajustada entre erlotinib y gefitinib con la t&#233;cnica de Bucher<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; el resultado es similar&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una de las limitaciones del presente estudio consiste en que los datos para comparar la eficacia terap&#233;utica de erlotinib y gefitinib proceden de dos ensayos cl&#237;nicos por separado&#46; Sin embargo&#44; hasta el momento no se conoce un estudio que los haya comparado directamente y la alternativa de an&#225;lisis m&#225;s s&#243;lida en estos casos es precisamente la comparaci&#243;n indirecta ajustada&#46; La validez potencial de las comparaciones indirectas se ha investigado en diversos estudios emp&#237;ricos&#46; Song y colaboradores &#40;2003&#41;&#44; evaluaron los resultados de una serie de comparaciones directas e indirectas&#44; y encontraron que en 41 de 44 casos&#44; los resultados del an&#225;lisis fueron concordantes&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> Profundizando aun m&#225;s&#44; Song y colaboradores &#40;2008&#41;&#44; han sugerido que las comparaciones indirectas en realidad pueden tener menos sesgos que las comparaciones directas&#46; En tres estudios de caso&#44; los autores observaron que los efectos de los nuevos medicamentos estimados en los estudios de comparaci&#243;n directa tend&#237;an a ser mayores que los estimados a trav&#233;s de comparaciones indirectas&#44; y que las diferencias podr&#237;an no explicarse satisfactoriamente por la variaci&#243;n aleatoria o el sesgo y la heterogeneidad en las comparaciones indirectas&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span></p><p class="elsevierStylePara">Otra de las posibles limitaciones es que&#44; en nuestro estudio&#44; la comparaci&#243;n indirecta de eficacia se realiz&#243; tomando en consideraci&#243;n &#250;nicamente los ensayos cl&#237;nicos doble-ciego&#44; aleatorizados y controlados con placebo disponibles para erlotinib y gefitinib&#46; Existe otra t&#233;cnica de an&#225;lisis conocida como meta-an&#225;lisis de redes que incorpora una mayor cantidad de evidencia al permitir el uso de de diferentes comparadores comunes &#40;placebo&#44; otros agentes activos&#44; entre otros&#41;&#46; Un art&#237;culo publicado recientemente presenta un meta-an&#225;lisis de redes para diversas terapias indicadas para tratamiento del CPCNP localmente avanzado o metast&#225;sico&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span> En dicho estudio&#44; los autores incluyeron resultados de seis ensayos cl&#237;nicos con erlotinib&#44; gefitinib&#44; pemetrexed y docetaxel&#46; Haciendo uso de an&#225;lisis bayesiano&#44; los autores del meta-an&#225;lisis de redes calculan que existe 85&#37; de posibilidades de que erlotinib sea superior en SG a los otros tres agentes&#59; pemetrexed ser&#237;a la alternativa m&#225;s efectiva en 12&#37; de los casos y corresponder&#237;a ese honor a docetaxel en el restante 3&#37; de los escenarios&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span></p><p class="elsevierStylePara">Una tercera limitaci&#243;n consiste en que el an&#225;lisis se enfoc&#243; exclusivamente en la eficacia terap&#233;utica&#44; dejando de lado el aspecto de seguridad&#46; Aunque el art&#237;culo encabezado por Thatcher<span class="elsevierStyleSup">27</span> s&#237; presenta informaci&#243;n completa en cuanto al n&#250;mero &#40;y porcentaje&#41; de pacientes con eventos adversos&#44; en el estudio BR&#46;21<span class="elsevierStyleSup">26</span> s&#243;lo se presentan porcentajes&#44; lo que dificulta realizar un an&#225;lisis comparativo exacto&#46; Adem&#225;s&#44; hay que recordar que estos dos estudios fueron dise&#241;ados para medir eficacia y quiz&#225;s no est&#233;n potenciados para determinar la incidencia de eventos adversos en particular&#46; No obstante&#44; estudios de revisi&#243;n coinciden en que ambos agentes son seguros y bien tolerados&#44; por lo que no se esperan diferencias importantes en este rubro&#46;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro factor relevante para la toma de decisiones es el costo de tratamiento con estas terapias&#44; el cual debe ser evaluado en conjunto con las potenciales ventajas en eficacia y seguridad que brindan estos nuevos agentes&#46; Un estudio de farmacoeconom&#237;a basado en el ensayo cl&#237;nico pivote de erlotinib sugiere que el uso de este medicamento en la poblaci&#243;n adecuada puede ser considerada como una estrategia costo-efectiva&#44; incluso si se compara con la atenci&#243;n en etapa de cuidado paliativo&#46;<span class="elsevierStyleSup">36</span> En otro estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; erlotinib se comport&#243; como una estrategia dominante &#40;es decir&#44; m&#225;s efectiva y menos costosa&#41; al compararse contra docetaxel&#44; dando lugar a ahorros de costos&#44; una ligera ganancia en supervivencia y mejoras importantes en calidad de vida producto de un perfil de seguridad m&#225;s favorable&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> La evidencia disponible alrededor del mundo es consistente con el hecho de que erlotinib representa una estrategia costo-ahorradora en relaci&#243;n al uso de quimioterapias basadas en docetaxel o pemetrexed en segunda o tercera l&#237;neas de tratamiento de CPCNP avanzado&#46;<span class="elsevierStyleSup">38-41 </span>Un estudio de impacto presupuestal realizado en Brasil&#44; evidenci&#243; ahorros potenciales de tres a 28 millones de reales brasile&#241;os &#40;precios de 2007&#41; a favor de erlotinib en comparaci&#243;n de docetaxel y pemetrexed&#44; para el primer a&#241;o de tratamiento en segunda l&#237;nea de CPCNP&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> Un an&#225;lisis similar en Portugal&#44; se&#241;al&#243; que los ahorros anuales por utilizar erlotinib en lugar de docetaxel o pemetrexed oscilan entre 135 046 euros y 3&#46;79 millones de euros &#40;precios de 2008&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span> En Estados Unidos&#44; el uso de erlotinib resultar&#237;a costo-ahorrador en 65&#37; y 87&#37; de los pacientes tratados actualmente con docetaxel y pemetrexed&#44; respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">41 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados derivados del presente estudio sugieren que existen ventajas importantes a favor de erlotinib cuando se compara contra gefitinib en los tres par&#225;metros m&#225;s relevantes de eficacia terap&#233;utica en el &#225;rea de oncolog&#237;a&#46; Las estimaciones de supervivencia libre de progresi&#243;n&#44; supervivencia global y tasa de respuesta global ajustadas por placebo resultaron significativamente m&#225;s altas para erlotinib que con gefitinib en pacientes con CPCNP localmente avanzado o metast&#225;sico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Esta investigaci&#243;n se realiz&#243; con el apoyo financiero de Productos Roche&#44; S&#46;A&#46; de C&#46;V&#46;&#44; compa&#241;&#237;a que manufactura Tarceva<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;erlotinib&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n inter&#233;s competente m&#225;s all&#225; que el de haber recibido el patrocinio por parte de Productos Roche&#44; S&#46;A&#46; de C&#46;V&#46; y que el an&#225;lisis de la informaci&#243;n y la redacci&#243;n del art&#237;culo se realizaron bajo total autonom&#237;a&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia&#58; </span>Fernando Carlos Rivera&#46;<br></br> Insurgentes Sur No&#46; 598 Piso 2 204 Mza&#46; Col&#46; Del Valle&#44; Del&#46; Benito Ju&#225;rez&#44; C&#46;P&#46; 03100&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;55&#41; 5523 0931&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58;</span> fernando&#46; <a href="mailto&#58;carlos&#64;racsalud&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">carlos&#64;racsalud&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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