Radioterapia de intensidad modulada (IMRT); experiencia clínica en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello

array:20 ["pii" => "X166592011124075X" "issn" => "16659201" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-03-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "GAMO. 2011;10:84-93" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 6065 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 52 "HTML" => 5163 "PDF" => 850 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X1665920111240768" "issn" => "16659201" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-03-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "GAMO. 2011;10:94-102" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5578 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 48 "HTML" => 4668 "PDF" => 862 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Programa de formación en psico-oncología basado en el modelo fundacional" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "94" "paginaFinal" => "102" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Psycho-oncology training program based on the foundation in a model" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v10n02-90024076fig1.jpg" "Alto" => 1976 "Ancho" => 907 "Tamanyo" => 163314 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Organigrama." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Leticia Ascencio-Huertas, Francisco Mario García-Rodríguez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Leticia" "apellidos" => "Ascencio-Huertas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Francisco Mario" "apellidos" => "García-Rodríguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1665920111240768?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X1665920111240768/v0_201306121341/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "X1665920111240741" "issn" => "16659201" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-03-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "GAMO. 2011;10:71-83" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7138 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 71 "HTML" => 5972 "PDF" => 1095 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Experiencia en el tratamiento del cáncer cérvicouterino con radioterapia en la unidad de radio-oncología del Hospital General de México" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "71" "paginaFinal" => "83" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Experience in the treatment with radiotherapy of cervico-uterine cancer in the department of radio-oncology from Hospital General de México" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "305v10n02-90024074fig1.jpg" "Alto" => 720 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 96233 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prescripción de dosis. Puntos "A" de Manchester." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Yicel Bautista-Hernández, Pomponio Lujan-Castilla, Fabiola Flores-Vázquez, José Zavala-López, Ma. de Jesús Romero-Ortiz, Ricardo Ibarra-Yee" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Yicel" "apellidos" => "Bautista-Hernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pomponio" "apellidos" => "Lujan-Castilla" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Fabiola" "apellidos" => "Flores-Vázquez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Zavala-López" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ma. de Jesús" "apellidos" => "Romero-Ortiz" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Ricardo" "apellidos" => "Ibarra-Yee" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1665920111240741?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X1665920111240741/v0_201306121340/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Radioterapia de intensidad modulada (IMRT); experiencia clínica en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "84" "paginaFinal" => "93" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Pomponio Lujan-Castilla J, Luis F Villaseñor-Navarro, Yicel Bautista-Hernández, Gabriela Nuñez-Guardado, Michelle A Villavicencio-Queijeiro, Alfonso Rojas-Rivera, Mario Enriquez-Barrera, Ángel Calva-Espinosa, Heynar Pérez-Villanueva, Claudia Márquez-Díaz" "autores" => array:10 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Pomponio" "apellidos" => "Lujan-Castilla J" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Luis F" "apellidos" => "Villaseñor-Navarro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Yicel" "apellidos" => "Bautista-Hernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Gabriela" "apellidos" => "Nuñez-Guardado" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Michelle A" "apellidos" => "Villavicencio-Queijeiro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Alfonso" "apellidos" => "Rojas-Rivera" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Mario" "apellidos" => "Enriquez-Barrera" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Ángel" "apellidos" => "Calva-Espinosa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "Heynar" "apellidos" => "Pérez-Villanueva" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 9 => array:3 [ "nombre" => "Claudia" "apellidos" => "Márquez-Díaz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Jefe de la Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología. " "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Jefe del Departamento de Física Médica, Servicio de Oncología. " "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Médico Radio-Oncólogo de Base. Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología. " "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Técnico dosimetrista del Departamento de Física Médica. Hospital General de México, SSA. México, D. F." "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Intensity modulated radiation therapy (IMRT): Clinical experience in the treatment of head and neck tumors" ] ] "textoCompleto" => "¿INTRODUCCIÓNLa radioterapia de intensidad modulada (IMRT), representa una de las mayores innovaciones técnicas en la era moderna de la Radioterapia (RT). La IMRT es un avance de la Radioterapia Conformada (3DRTC), que utiliza haces de intensidad no uniforme, para lo cual la optimización del cálculo que realizan los programas especiales es indispensable para lograr una distribución de dosis muy superior.1,2En las últimas décadas, el tratamiento del cáncer con RT externa ha evolucionado desde la irradiación general de toda la región donde se encontraba ubicado el tumor, hacia la conformación del haz de radiación, adaptándolo a la forma del tumor con el apoyo de imágenes diagnósticas (TC, IRM, PET-CT) para la planeación del tratamiento. El objetivo de la 3DRTC es conseguir distribuciones de dosis de radiación homogéneas mediante la superposición de haces de intensidad uniforme, en el volumen tumoral (VT), al mismo tiempo que se trata de evitar en la medida de lo posible el irradiar tejido sano, manteniendo un nivel de toxicidad aceptable en los órganos de riesgo adyacentes y aumentando las probabilidades de control del tumor.3,4En la IMRT, que es una forma de 3DRTC más sofisticada y precisa, se busca distribuciones de dosis homogéneas y/o heterogéneas con gradientes acelerados, empleando haces de radiación de intensidad no uniforme, en los que se modula o controla la intensidad del haz de radiación para lograr altas dosis en el tumor y al mismo tiempo minimizar la dosis en los tejidos sanos adyacentes.3,4En nuestro país, la primera Institución en iniciar procedimientos de IMRT, fue la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncología del Hospital General de México, siendo el 11 de septiembre de 2006 la fecha del primer caso tratado con esta técnica; el diagnóstico fue cáncer de próstata ECII, con factores de riesgo intermedio.En nuestra Institución, hasta la fecha se han tratado 160 pacientes con distintos diagnósticos oncológicos, en este artículo se presenta la experiencia obtenida en el manejo de los pacientes con tumores en el área de cabeza y cuello, haciendo énfasis en los detalles y consideraciones técnicas del procedimiento y su correlación clínica. ¿MÉTODOSDe septiembre de 2006 a septiembre de 2009, 160 pacientes fueron tratados mediante la técnica de IMRT por diversas patologías oncológicas en nuestra Institución que se resumen en la Tabla 1.<img src="305v10n02-90024075fig1.jpg" alt="Tabla 1. Diagnósticos y número de casos."></img>Todos los pacientes fueron tratados con IMRT con un Acelerador Lineal Varian 21 EX, las dosis variaron de acuerdo con la entidad tratada y se especificarán en los párrafos subsecuentes.El equipo para el procedimiento de la IMRT consta de: 1. Tomógrafo GE multicorte. 2. Sistemas de fijación de acuerdo al subsitio de tratamiento. 3. Sistema de planeación Eclipse, v.7.25, con sistema Somavisión, v.7.25.4. Acelerador Lineal dual marca Varian 21 EX.Para la planeación del tratamiento de la IMRT se realizaron fusiones de imágenes de IRM y/o PET-CT con imágenes tomográficas simples y/o contrastadas del caso o sitio a tratar.Las variables estudias fueron: a. Sexo. b. Edad. c. Karnosfky. d. Etapa Clínica. e. Reporte Histopatológico de acuerdo al sitio del primario.f. Dosis al Volumen Grueso Tumoral (GTV). g. Dosis al Volumen Tumoral Clínico (CTV). h. Dosis al Volumen Tumoral Planeado (PTV). i. Dosis a los distintos órganos de riesgos (OAR). j. Tiempo total de tratamiento. k. Respuesta Clínica. l. Respuesta Radiológica post-Radioterapia. m. Toxicidad aguda.Siendo esta revisión un estudio de tipo observacional, retrospectivo longitudinal, descriptivo (promedio, media, rango), para determinar la asociación entre dos variables, se realizó la prueba de Ji cuadrada para independencia. Para el análisis de control local, falla local, locorregional, metástasis a distancia y muerte fueron estimados por el método de Kaplan-Meier.La planeación del tratamiento y administración de la IMRT cumple con los siguientes puntos: 1. Posicionamiento del paciente y su inmovilización. 2. Adquisición de imágenes mediante Tomografía Computada (TC), en fases simple, contrastada y FOV, en algunos casos complementada con imágenes de Resonancia Magnética (IMR) y/o PET-CT.3. Definición anatómica de contorno, volúmenes blancos (GTV, CTV, PTV) y órganos de riesgo (OAR).4. Prescripción de las dosis de tratamiento para los volúmenes blanco y de tolerancia para los órganos de riesgo.5. Diseño de los campos de irradiación (orientación de los haces).6. Cálculo y representación de la dosis. 7. Análisis y evaluación de los histogramas dosis-volumen en las estructuras específicas (GTV, CTV, PTV y OAR).8. Evaluación del plan de tratamiento (control de la calidad pre tratamiento), aprobación y documentación de la misma.9. Implementación del plan de tratamiento y su verificación.Los criterios para utilizar la IMRT en las distintas localizaciones anatómicas tumorales, se basa en los siguientes criterios: 1. Mejorar la adaptación al volumen tumoral con formas cóncavas, convexas o con invaginaciones; ejemplo de lo anterior son los tumores paraespinales.2. Adaptarse a restricciones espaciales anatómicas; ejemplo en tumores de pulmón o mediastinales.3. Conseguir dosis heterogéneas en el volumen tratado y adaptarlas a las distintas prescripciones sobre zonas tumorales o ganglionares; ejemplo en cáncer de próstata, tumores del sistema nervioso central o de senos paranasales.4. Conseguir dosis homogéneas en las áreas donde con las técnicas convencionales no se conseguían; ejemplo en el cáncer de mama o en la pared torácica.5. Combinación de varios aspectos de los anteriores criterios, como sucede en el Cáncer de mama, en el que debe de corregirse la heterogeneidad de la dosis como en la convexidad de la superficie o en el cáncer de próstata en el que hay distintos volúmenes planificados (tumoral y OAR), con distintas dosis requeridas y una distribución cóncava de la dosis.En cuanto a la prescripción, la distribución de la dosis debe de cumplir con los puntos siguientes: 1. El 100% de la dosis prescrita debe de cubrir 100% del GTV.2. El 100% de la dosis prescrita debe de cubrir 95% del PTV.3. No más del 1% del PTV puede recibir una dosis como mínima de 93% de la dosis prescrita. 4. No más del 20% del PTV puede recibir una dosis mayor de 110% de la dosis prescrita.4,5Respecto a la optimización del cálculo de la dosis, pruebas de aceptación, comisionamiento y de control de calidad, existen artículos de varias instituciones que avalan cada uno de estos parámetros3,5-8 y en nuestra institución también se lleva al cabo cada uno de estos distintos programas y pruebas de control de calidad, mismos que ya fueron detallados en una publicación previa.4 Todos los pacientes fueron evaluados semanalmente durante el tratamiento de IMRT y al término del mismo, al mes y posteriormente cada dos meses el primer año. Cada dos a tres meses el segundo año y cada cuatro meses a partir del tercer año. Durante el seguimiento se realizó exploración clínica, estudios de imágenes dependiendo del sitio (TC, IRM) y pruebas de laboratorio. En caso de surgir alguna duda que no se aclarara con los estudios ya señalados, se solicitó el PEC-CT corporal. La morbilidad aguda y crónica fue evaluada de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG.9 ¿ RESULTADOSSe trató un total de 160 pacientes con distintas neoplasias de diversos sitios del cuerpo en la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncología del Hospital General de México. Todos los pacientes fueron evaluados, analizados y aceptados por el Comité Interno de IMRT de la Unidad de Radioterapia.Respecto a los tumores del área de cabeza y cuello, un total de 60 pacientes (37.5%) se trataron, 32 del género femenino y 28 masculino, con un promedio de 50.8 años y con un rango de 11 a 89 años. Correspondiendo a 24 casos a tumores benignos y 36 a tumores malignos. En la Tabla 2 se muestra los distintos diagnósticos histopatológico de las lesiones tratadas en esta área. Del grupo de tumores benignos, 19 corresponden a paragangliomas, dos son adenoma pleomorfo de la parótida, uno es nasoangiofibroma juvenil, un fibroma osificante y otro con granulomatosis de Weneger.<img src="305v10n02-90024075fig2.jpg" alt="Tabla 2. Tumores de cabeza y cuello; 60 casos."></img>Las características de los 19 paragangliomas se describen en la Tabla 3, llamando la atención la presencia de tres casos en una familia (paraganglioma familiar). En cada uno de estos casos, se segmentaron el GTV, CTV, PTV y los distintos órganos de riesgo, haciendo énfasis en las parótidas, médula espinal, mandíbula y esófago. La dosis prescrita fue de 54 Gy/30 fracciones (17 casos) y 50 Gy/25 fracciones (dos casos), administrándose una dosis promedio al GTV de 56.6 Gy y al PTV de 56.2 Gy, siendo el arreglo de los campos de tratamiento no coplanares con un promedio de nueve haces y con un rango de siete a 13 haces. En relación con la dosis a los órganos de riesgo, se lograron tener distribuciones muy por debajo de la dosis de riesgo de acuerdo al órgano, cumpliéndose los requisitos de acuerdo a la guía de IMRT para el área de cabeza y cuello de nuestra unidad. <img src="305v10n02-90024075fig3.jpg" alt="Tabla 3. Paragangliomas."></img>El tiempo de seguimiento de este grupo de pacientes tiene un promedio de 15.1 meses, con un rango de seis a 30 meses, obteniéndose una respuesta completa (RC) en dos pacientes, respuesta parcial con reducción del volumen tumoral en más del 50% (RP) en 12 pacientes y estabilización de la lesión en cinco pacientes, la evaluación de la respuesta se valoró pre y postratamiento mediante exploración clínica y estudios de imágenes (TC e IRM de cuello).La toxicidad aguda grado I, se presentó en 10 pacientes y grado II en tres, siendo las causas más frecuente la mucositis grado I en nueve de los 10 casos y faringitis fueron grado II en dos. La toxicidad crónica se ha presentado en tres casos, dos son grado I y corresponden a xerostomía, las cuales han evolucionado en mejoría, la tercera es un grado II por fibrosis subcutánea en el área de tratamiento.Del resto de las lesiones benignas, dos adenomas pleomorfos que fueron tratados, uno es de la parótida recurrente a cirugías en tres ocasiones, prescribiéndose una dosis de 50 Gy/25 fracciones, encontrándose sin datos de AT a 18 meses del término del tratamiento, el segundo adenoma es de la región del paladar duro que recibe una dosis de 54 Gy en 30 fracciones y a 17 meses de seguimiento se encuentra sin evidencia de actividad. El nasoangiofibroma juvenil recibió una dosis de 50 Gy /25 fracciones, encontrándose a los 15 meses sin datos de actividad tumoral. El fibroma osificante del antro maxilar y la Granulomatosis de Weneger recibieron una dosis de 45 Gy /25 fracciones y 20 Gy/10 fracciones respectivamente, encontrándose a 36 y 26 meses sin evidencia de actividad.Respecto a las 36 lesiones malignas, 22 son carcinoma epidermoide, cinco linfoma no Hodgkin de fosas nasales, dos sarcomas, dos melanomas, dos neuroestesioblastomas, dos tumores neuroectodérmicos primitivo y un adenocarcinoma sino-nasal.De los carcinomas epidermoides del área de cabeza y cuello, ocho casos correspondieron a mujeres y 14 hombres, con promedio de edad de 56.5 años. El número de casos por subsitios y TMN, se describen en la Tabla 4.<img src="305v10n02-90024075fig4.jpg" alt="Tabla 4. Carcinomas."></img>Se prescribieron tres esquemas de fraccionamiento: a) PTV1: 66 Gy en 33 fracciones y al PTV2: 60 Gy en 30 fracciones; b) PTV1: 60 Gy en 30 fracciones y al PTV2: 54 Gy en 30 fracciones; c) PTV1: 69.96 Gy en 33 fracciones y al PTV2: 59.40 Gy en 33 fracciones (IMRT Boost- concomitante). El promedio de campos no coplanares fue de 13, siendo el rango de 10 a 18 campos, la finalidad del tratamiento fue en 13 radical y en nueve como adyuvante.Los histogramas dosis-volumen (DVH) del GTV, CTV, PTV y de las estructuras normales criticas u órganos de riesgos (OAR), tales como parótidas, tallo cerebral, médula espinal, quiasma, nervios ópticos, ojos, mandíbula, etc., fueron revisados y analizados de las distintas planeaciones con TC, siguiéndose y respetándose las restricciones de acuerdo a la Guía de IMRT del área de cabeza y cuello, como se observa en la Tabla 5.<img src="305v10n02-90024075fig5.jpg" alt="Tabla 5. Carcinomas."></img>El tiempo promedio de seguimiento es de 14.5 meses, con un rango de seis a 18 meses, siendo el estado actual de los pacientes el siguiente: 14/22 (63.6%) están vivos sin actividad tumoral (VSAT), dos vivos con AT (VCAT), dos perdidos sin AT (PSAT), dos muertos con AT (MCAT) y dos muertos sin AT (MSAT). La toxicidad aguda estuvo relacionada si la IMRT fue radical o asociada a la Quimioterapia (5 FU más cisplatino), como se describe en la Tabla 6.<img src="305v10n02-90024075fig6.jpg" alt="Tabla 6. Tipo de tratamiento."></img>El segundo grupo de lesiones malignas del área de cabeza y cuello, fueron los Linfomas (LNH) de fosa nasal correspondiendo a cinco casos, cuatro hombres y una mujer. La dosis prescrita fue de 50 Gy en 25 fracciones (tres casos) y dos de 45 Gy en 25 fracciones, siendo adyuvante en cuatro casos y uno radical. Los DVH en el GTV, PTV y órganos de riesgo también se analizaron cumpliéndose los requisitos de cobertura en el GTV, PTV y no sobrepasándose la tolerancia en los distintos órganos de riesgo (cristalino, ojos, vía visual, médula espinal). El seguimiento promedio es de 12.7 meses con un rango de ocho a 21 meses, cuatro están VSAT y uno PSAT.Del resto de las neoplasias malignas, dos resultaron sarcoma, uno de partes blandas, un sarcoma sinovial de la hipofaringe -que recibió una dosis adyuvante de 66 Gy en 33 fracciones- y el otro, un osteosarcoma del antro maxilar derecho -que recibió una dosis de 70 Gy en 35 fracciones-; se trataron con múltiples campos no coplanares, manteniéndose los mismos criterios respecto al CTV, PTV y órganos de riesgo de la guía de IMRT para el área de cabeza y cuello, ambos pacientes se encuentran VSAT a los 10 y 14 meses respectivamente.Dos melanoma malignos del cuello, Breslow III y recibieron IMRT adyuvante con esquema de hipofraccionamienrto, dosis de 40 Gy en ocho fracciones, dos veces por semanas, con un seguimiento de 10 y 13 meses respectivamente ambos están VSAT.Los dos casos de neuroestesioblastoma también recibieron tratamiento adyuvante, uno con dosis de 66 Gy en 33 fracciones por márgenes quirúrgicos positivos, y el otro con dosis de 54 Gy en 30 fracciones por márgenes negativos, ambos pacientes se encuentran VSAT a 25 y 29 meses respectivamente.De los dos tumores neuroectodérmicos, recibieron dosis de 60 Gy/30 fracciones y 66 Gy/33 fracciones, siendo su evolución tórpida, ambos están fallecidos. Respecto al adenocarcinoma sinonasal recibió una dosis de 54 Gy/30 fracciones con intención adyuvante y se encuentra sin datos de actividad tumoral a 16 meses de seguimiento. ¿ DISCUSIÓNNuestro estudio confirma las observaciones de otras instituciones respecto a las patologías que pueden ser abordadas por medio de la IMRT.7,10,11 Los tumores del área de cabeza y cuello son el grupo más frecuentemente tratados con ésta modalidad y que en nuestra serie correspondieron a 60 pacientes (37.5%), seguido por el cáncer de próstata con 55 casos (34.4%), en tercer lugar por las lesiones del SNC, 32 pacientes (20.0%) y en menor proporción, por otras patologías. Con relación a otros grupos de estudio en EEUU y Europa, la frecuencia en orden decreciente es de los tumores del área de cabeza y cuello, cáncer de próstata, cáncer de mama, tumores ginecológicos y tumores del sistema nervioso central.7,10,11La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) tiene dos potenciales ventajas en el tratamiento de los tumores del área de cabeza y cuello: a) una mejoría en la cobertura del tumor, b) una mejor protección de los tejidos sanos, dando por resultado una reducción en la toxicidad. Los típicos tumores tratados en esta área son los de la nasofaringe y senos paranasales.7,10,11 La proximidad de estos tumores a estructuras como el cerebro, tallo cerebral, vías ópticas hacen que la planeación del tratamiento sea compleja. Difícilmente se puede evitar radiar tejidos sanos, dada la proximidad y lo avanzado en la etapa clínica de estas lesiones. En varias de estas situaciones, los planes de IMRT tienen distribución de dosis superior y mejor cobertura en el volumen tumoral.Adams y colaboradores,12 compararon la dosimetría de la IMRT con RT3D en seis casos de tumores de senos paranasales, ellos documentaron que la IMRT puede cubrir más PTV del tumor arriba de 95% de la dosis planeada mientas que la dosis en el nervio óptico contra lateral era menor de 60 Gy. También fueron descritos resultados semejantes por otros autores al analizar la IMRT en este tipo de tumores.13,14Comparaciones similares han sido también realizadas en el tratamiento del cáncer de nasofaringe y en la que varios grupos15-17 han mostrado una significativa mejoría en la cobertura del tumor con un gran porcentaje de dosis mayor y también dosis más bajas en los órganos críticos, tales como tallo cerebral, lóbulo temporal, vía óptica, médula espinal, parótidas y mandíbula.En nuestra serie, los tumores del área de cabeza y cuello son el grupo que más se trató con IMRT: 37.3% de todas las patologías abordadas con esta tecnología. Estos datos coinciden con otras series,7,10,11 en las que los tumores del área de cabeza y cuello resultan como el sitio más frecuente para el empleo de la IMRT, especialmente en los Estados Unidos.18De los 60 casos tratados, 36 (60%) son tumores malignos, de los que los tumores de fosa nasal y senos paranasales son los más frecuentes, seguidos de los de cavidad oral, orofaringe, nasofaringe, entre otros (Tabla 2). De estas 36 neoplasias, 22 (61.1%) son de estirpe epidermoide. En resultados de otras publicaciones,7,10 los subsitios del área de cabeza y cuello que son tratados con IMRT corresponden a nasofaringe, tumores de los senos paranasales, orofaringe y lesiones de la supraglotis como los más frecuentes, siendo también el carcinoma epidermoide la estirpe histológica de mayor indicación en las distintas series publicadas.Un punto crítico en la administración del tratamiento de IMRT, no sólo en los tumores de cabeza y cuello, sino en todos los tumores, son las delimitaciones de los volúmenes objetivos (GTV, CTV1, PTV1, CTV2, PTV2).10,19,20 La adecuada delimitación del tumor primario (GTV) y su expansión (CTV), requiere del conocimiento de la anatomía del área de cabeza y cuello, así como del modelo clínico de la diseminación del tumor primario. La adecuada selección y delineación de los ganglios linfáticos de alto riesgo para enfermedad metastásica (CTV ganglionar), requiere del conocimiento del modelo de progresión metastásica a las diferentes zonas linfoportadora del cuello.19,20 Una reciente revisión de la bibliografía sobre el riesgo de metástasis en cada uno de los niveles ganglionares del cuello, ha sido publicado29,21 y otros excelentes artículos publicados han señalado cómo se deben delinear los distintos niveles de las zonas linfoportadoras del cuello en la tomografía computarizada (TC).20-23 En nuestros pacientes se realizó la delineación de estos volúmenes con base en la intención de tratamiento del tumor primario, IMRT radical o definitiva (GTV, CTV1, PTV1, CTV2, PTV2) o si era posquirúrgico (CTV1, PTV1, CTV2, PTV2).Respecto a la prescripción de la dosis para el GTV o CTV, varias instituciones y publicaciones han desarrollado guías para considerar estos volúmenes,20,24,25 empleándose esquemas de fraccionamientos convencionales,19,20,26 esquemas de fraccionamiento acelerados20,27 o diferentes estrategias, como es el "incremento o Boost concomitante".26,28 Los resultados con estos esquemas son comparables respecto al control local (CL) con porcentajes entre 79% a 97% a cuatro años y al evaluar los efectos agudos, son aceptables; sin embargo, el porcentaje de complicaciones tardías aun no son evaluables.29,30-33Los esquemas de IMRT con fraccionamiento acelerado o el de Boost concomitante, tienen un mejor efecto radiobiológico respecto al fraccionamiento convencional, ya que impiden la reparación del daño sub-letal de la radiación en el volumen tumoral y permiten dicha reparación en el tejido sano circunvecino.19En nuestra serie, el esquema de fraccionamiento más utilizado fue el convencional, ya sea en el tratamiento de los tumores epidermoides o con otras estirpes histológicas (linfomas, sarcomas, adenocarcinoma), en comparación del esquema del "Boost concomitante", que se administró en 10 casos. Los resultados con IMRT son excelente en los tumores de la nasofaringe con CL entre 90% a 97%, en SVLE entre 79% a 90%, y con SVG entre 79% a 88%.30,34 Ang y colaboradores,35 en cáncer de senos paranasales CL, informan 90% y SVG de 88% a 42 meses de seguimiento. En los tumores de la cavidad oral, se señala CL de 66% a 70% y SVG de 86%;36,37 en la orofaringe, se señalan cifras similares.37,38En nuestro grupo de pacientes, en forma global y sin individualizar, se tiene una SVLE de 80% a 12.7 meses de seguimiento.Un grupo importante, tratado en nuestra serie, es el que incluye a los tumores benignos; de un total de 24 casos, 19 son paragangliomas o tumores del glomus yugular (TGY), seguidos por dos adenomas pleomorfos. Los paragangliomas también conocidos como TGY o quemodectomas; que es un tumor raro, con una incidencia de aproximadamente de uno por 1 000 000 de personas.39 Su nomenclatura es confusa e imprecisa pero existe consenso en llamar a los TGY, a las lesiones que se originan en el bulbo yugular, en el glomus timpánico en el oído medio y los tumores del glomus vagal en el área del ganglio adyacente del nervio vagal. Mientras que los paragangliomas que se originan de las células quimiorreceptoras cercanas de la bifurcación de la carótida, son llamados tumores del cuerpo carotideo (TCC).40El manejo de los TGY o de los TCC tradicionalmente ha sido la escisión quirúrgica, pero los resultados a largo tiempo de seguimiento ha demostrado que la radioterapia con fraccionamiento convencional también puede ser efectiva con respuesta de CL entre 85% a 100%.40-43Recientemente, Selek y colaboradores,44 han recomendado el empleo de la IMRT con fraccionamiento convencional, debido a las formas irregulares de estas lesiones y de las cercanías a estructuras sanas muy radio-sensibles, en las que el GTV es igual al CTV y se expande con un margen de 3 mm para formar el PTV.En nuestra serie de casos, los TGY se delinearon el GTV, CTV (GTV de más de 2 mm) y por último el PTV (CTV de más de 3 a 5 mm) y los distintos OAR, administrándose una dosis de 54 Gy/30 fracciones (17 casos) y 50 Gy/ 25 fracciones (dos casos), siendo la dosis promedio en el GTV de 56.6 Gy y en el PTV de 56.2 Gy. Respecto a la respuesta al tratamiento, se tiene RC en 15.8% y RP en 57.8%, para un total de 73.6% de respuestas objetivas, con más de 50% de reducción de la lesión inicial después del tratamiento de IMRT. Del resto de las neoplasias benignas, los adenomas pleomorfos (dos), nasoangiofibroma juvenil (uno), fibroma osificante (uno), fueron tratados con dosis convencionales entre 45 Gy a 50 Gy en 25 fracciones y en conjunto con la granulomatosis de Weneger, que recibió solo 20 Gy, todos se encuentran sin evidencia de actividad tumoral en el seguimiento que se tienen de estos pacientes. En la literatura sin embargo no hay reportes sobre estas últimas lesiones respecto al manejo con IMRT y es debido en parte a lo relativamente reciente de la introducción de esta tecnología.El empleo de la IMRT en los tumores del área de cabeza y cuello permite la reducción de la dosis en los órganos de riesgos y en particular en las glándulas salivales, en especial en las glándulas parótidas.45 La xerostomía es el evento secundario más importante y relevante a largo tiempo, después de haber administrado radiación y que genera un efecto deletéreo en la calidad de vida de los pacientes tratados con radioterapia.45,46 Varios autores han analizados los efectos de la radiación sobre las glándulas parótidas.46, 47, 48,49Eisbrusch y colaboradores,47 demostraron que las parótidas que reciben un promedio menor de 26 Gy, muestran una preservación substancial del porcentaje del flujo salival y que mejoran paulatinamente durante el año posterior de haber recibido la radioterapia. Chao y colaboradores,48 también documentaron si ambas parótidas recibían una dosis promedio menor de 16 Gy un mínimo de 50% del flujo basal salival puede ser preservado y a 32 Gy 25% de ese flujo basal puede ser preservado. Todos los pacientes de nuestra serie del área de cabeza y cuello toleraron el tratamiento de IMRT. La complicación aguda más frecuente fue la mucositis seguida de faringitis; esta última fue de grado 4 en tres casos y estuvo asociada a la administración de quimioterapia. Lo anterior está informado en la bibliografía, particularmente en el manejo del carcinoma de la nasofaringe, al asociar la IMRT con la quimioterapia;30,50 también se ha observado una excesiva toxicidad en la piel, sobre todo en los casos de IMRT con campos extendidos en los que se trata el primario y extensas zonas linfoportadoras, incluyendo las fosas supraclaviculares.30,51 En nuestro grupo de pacientes, 8.4% cursó con complicación tardía de fibrosis del tejido subcutáneo; sin embargo, puede haber múltiples factores para incrementar la reacción en piel en los pacientes tratados con IMRT y grandes campos.30,51Una de las principales complicaciones de los pacientes tratados con radioterapia convencional, es la xerostomía, debida a las altas dosis de radiación bilateral de las glándulas salivales mayores. El flujo salival se reduce marcadamente a partir del 10 a 15 Gy, como lo han señalado varios autores,47,49,52-54 con dosis mayores de 50 Gy en ambas parótidas, el daño es irreversible generando la xerostomía permanente. La IMRT es capaz de reducir las dosis en la glándulas salivares mientras que en forma simultánea deposita alta dosis en el volumen blanco del primario. En nuestra serie, la dosis promedio a las parótidas es menor de 26 Gy o la dosis de 30 Gy cubriendo menos de 50% de las parótidas. La xerostomía a los tres meses después de la IMRT en nuestro grupo era de 64% grado 2, pero a los 14 meses sólo alcanzó 11% y 55.6% sin xerostomía. Al igual que en otras series publicadas,30,47-49 los pacientes tratados con IMRT recuperan su flujo salival de manera más completa que los tratados con radioterapia convencional. ¿ CONCLUSIÓNLa IMRT representa un nuevo paradigma en la planeación de la radioterapia con un enorme potencial para crecer. Los resultados de estudios preliminares, que analizan las curvas de distribución de dosis en las planeaciones e independientes del subsitio tratado, está asociado con una sustancial reducción en la toxicidad asociada al tratamiento. La adecuada inmovilización del paciente, la identificación exacta de la etapa clínica de la enfermedad, el conocimiento exacto para la selección y delineación de la potencial enfermedad sub-clínica que requiere radiación adyuvante para así definir los distintos volúmenes de tratamientos GTV, CTV, PTV. También es muy importante definir y delinear los distintos órganos de riesgo (OAR), los cuales son cruciales para evaluar los distintos histogramas, dosis, volumen y su potencial impacto en la toxicidad aguda y tardía. Los datos de nuestra serie de pacientes en los distintos sub-sitios tratados con IMRT, nos permite tener un conocimiento sobre este procedimiento como seguro, reproducible y poseer las distintas herramientas para un excelente control de calidad, y lograr así los resultados en el control local, así como en la toxicidad como son presentadas en la bibliografía. <hr></hr> Correspondencia: Dr. Pomponio José Luján Castilla. Dr. ATL. N° 6, Manzana 3. Unidad Belisario Domínguez, Tlalpan. 14310, México D. F. Teléfono: 55 5678 5918. Correo electrónico: <a href="mailto:pjlujanc@yahoo.com.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">pjlujanc@yahoo.com.mx</a>" "pdfFichero" => "305v10n02a90024075pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec176345" "palabras" => array:1 [ 0 => "Radioterapia de intensidad modulada (IMRT), planeación de tratamiento, tumores de cabeza y cuello, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec176346" "palabras" => array:1 [ 0 => "Intensity modulated radiotherapy (IMRT), planning treatment, benign and malignant tumor, toxicity, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: La radioterapia de intensidad modula (IMRT) es una novedosa técnica de radioterapia conformal la cual genera una distribución de dosis muy alta conformada en el volumen blanco y dosis reducidas en los órganos de riesgos (OAR). El propósito de este artículo es presentar la experiencia con IMRT en el tratamiento de los tumores del área de cabeza y cuello. Métodos: Entre septiembre del 2006 a septiembre del 2009, un total de 160 pacientes con diagnóstico de cáncer de diversos subsitios fueron tratados mediante la técnica de IMRT en la unidad de radioterapia del servicio de oncología del Hospital General de México O.D. Todos los pacientes fueron tratados con IMRT con un Acelerador lineal Varian 21eX, las dosis variaron de acuerdo a la entidad tratada, siendo las variables estudiadas: sexo, edad, Karnosfky, etapa clínica, reporte histopatológico del primario, dosis al volumen grueso tumoral (GTV), dosis al volumen tumoral (CTV), dosis al volumen tumoral planeado (PTV), dosis a los distintos órganos de riesgo (OAR), respuesta clínica y toxicidad. Siendo este un estudio de tipo observacional, retrospectivo longitudinal, descriptivo, para el análisis de la morbilidad aguda y crónica fueron evaluadas de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG. Resultados: De los 160 pacientes, 60 (37.5%) corresponden a tumores del área de cabeza y cuello y represento el principal grupo de pacientes más tratados con IMRT. De los 60 pacientes con diagnóstico de tumores del área de cabeza y cuello, 24 correspondieron a tumores benignos siendo el Paraganglioma el más frecuente, 36 tumores malignos siendo los subsitios con mayor afectación cavidad oral (ocho casos), orofaringe (seis casos), nariz y fosas nasales (tres casos). Respecto a los tumores malignos, 22 son de estirpe de carcinoma epidermoide y cinco son linfomas no Hodgkin. Tres esquemas de fraccionamientos se administraron en los 22 casos de carcinomas epidermoide y después de un seguimiento promedio de 14.5 meses con un rango de seis a 22 meses, 14 pacientes (63.6%) se encuentra vivos y sin evidencia de enfermedad. En todos nuestros pacientes se realizaron el análisis de los histogramas dosis volumen (DVH) en los distintos volúmenes de tratamiento GTV, CTV, PTV y en los OAR siguiendo y cumpliendo las recomendaciones de las distingas guías internacionales de acuerdo al subsitio tumoral tratado. Conclusiones: Independiente del subsitio tratado existe un excelente control locorregional con la administración de la IMRT en nuestros pacientes. La IMRT proporciona una excelente cobertura del volumen blanco de tratamiento, depositándose altas dosis en dicho blanco y al mismo tiempo separar, proteger o administrar dosis en los distintos órganos de riesgo muy por debajo de la dosis tolerancia de cada uno de ellos" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction: The intensity modulated radiotherapy (IMRT) is a new technique of conformal radiotherapy which distributes very high doses in target volume and small doses in the organ at risk (OAR). The objective of this article is to show the experience with IMRT in the treatment of several tumors of head and neck. Methods: From September 2006 to September 2009, 160 patients with different sub-sites of cancer, only 60 patients were tumors of head and neck. The treatment was with the IMRT in the Radiotherapy Service at Hospital General de Mexico, O.D. All the patients were treated with IMRT with lineal accelerator Varian 21eX, taking into account the next variables: sex, age. Karnosfky, clinic stage, hystopahologic report of the primary tumor, doses at gross tumor volume (GTV), doses at clinical target volume (CTV), doses at planning target volume (PTV), doses at the different OAR, clinic evaluation and toxicity were evaluated. This is an observational study, retrospective, longitudinal, descriptive for the analysis of AGUDE morbility and late that were evaluated according to the RTOG. Results: Of 160 patients, 60 (37.5%) were tumors of head and neck and is the first mostly treated with IMRT. From 60 patients with head and neck cancer diagnosis, 24 of the cases are benign paraganlioma, the most frequent; 36 malignant tumors sub-sites with oral cavity (8 cases), oropharynx (6 cases), nose and nostrils (3 cases). In reference to the malignant tumors, 22 are epidermoide and 5 are lymphoma no Hodgkin. Three different schemas of treatment were in the 22 cases of epidermoide, and after monitoring mean of 14.5 months with a range of 6 to 22 months, 14 patients (63.6%) are alive and without evidence of disease. In all the patients the analysis of dose volume hystogram (DVH) were realized in the different volumes of treatment (GTV, CTV, PTV) and in the organs at risk with the recommendations of the international guides in relation with the sub-site treated. Conclusions: Regardless the sub-site treated it exists an excellent locoregional control with the administration of IMRT in our patients. The IMRT brings and excellent volume target, placing high doses in the target, and at the same time sparing and protecting the different OAR at very low doses of the tolerance each one." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig1.jpg" "imagenAlto" => 508 "imagenAncho" => 991 "imagenTamanyo" => 85190 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos y número de casos." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig2.jpg" "imagenAlto" => 575 "imagenAncho" => 2050 "imagenTamanyo" => 175171 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tumores de cabeza y cuello; 60 casos." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig3.jpg" "imagenAlto" => 495 "imagenAncho" => 995 "imagenTamanyo" => 43133 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paragangliomas." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig4.jpg" "imagenAlto" => 812 "imagenAncho" => 995 "imagenTamanyo" => 97821 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinomas." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig5.jpg" "imagenAlto" => 508 "imagenAncho" => 983 "imagenTamanyo" => 64915 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Carcinomas." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig6.jpg" "imagenAlto" => 450 "imagenAncho" => 987 "imagenTamanyo" => 44476 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipo de tratamiento." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity - modulated radiotherapy: current status and issues of interest." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Group ICW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "880" "paginaFinal" => "914" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Guidance document on delivery, treatment planning and clinical implementation of IMRT: report of the IMRT subcommittee of the AAPM radiation therapy committee." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ezzell GA" 1 => "Galvin JM" 2 => "Low D" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Med Phys 2003" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "2089" "paginaFinal" => "2115" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Radiation therapy treatment optimization." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Mackie TR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Semin Radiat Oncol 1999" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "118" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Radioterapia con intensidad modulada (IMRT): fundamentos físicos y clínicos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Luján PJ" 1 => "Villaseñor LF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Gaceta Mex de Oncología 2008" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "118" "paginaFinal" => "132" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Implementing IMRT in cliniclinical practice: A joint document of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the American Association of Physicist in Medicine- Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Galvin JM" 1 => "Ezzell G" 2 => "Eisbrauch A" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "volumen" => "58" "paginaInicial" => "1616" "paginaFinal" => "1634" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity - modulated radiation therapy physics and quality assurance. En: Chao KSC, Apisarnthanarax S, Ozyigit G. Editors. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Dong L" 1 => "Mohan R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "tituloSerie" => "2nd ed. " ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity - Modulated radiotherapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Leibel SA" 1 => "Fuks Z" 2 => "Zelesfky MJ" 3 => "el al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Cancer Journal 2002" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "164" "paginaFinal" => "176" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "American Society for Thera-Thera-peutic radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) practice guidelines for intensity modulated radiation therapy (IMRT)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Hartford AC" 1 => "Palisca MG" 2 => "Eichler TJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "9" "paginaFinal" => "14" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of cancer (EORTC)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Cox JD" 1 => "Stetz J" 2 => "Pajak TF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "1341" "paginaFinal" => "1346" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Editors. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Chao KSC" 1 => "Apisarnthanarax S" 2 => "Ozyigit G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "tituloSerie" => "2nd ed. " ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical use of intensity modulated radiotherapy: part II." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Guerrero MT" 1 => "Nutting CM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Review article. " "fecha" => "Br J Radiol 2004" "volumen" => "77" "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "182" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Adams E" 1 => "Nutting C" 2 => "Convery D" 3 => "et al: Potential role of intensity-modulated radiotherapy in the treatment of tumors of the maxillary sinus." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "volumen" => "51" "paginaInicial" => "579" "paginaFinal" => "588" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An implementation strategy for IMRT of etmoid sinus cancer with bilateral sparing of the optic pathways." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Claus F" 1 => "De Gersem W" 2 => "De Wagter C" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "318" "paginaFinal" => "331" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Short term toxicity profile for 32 sino-profile sino-nasal cancer patients treated with IMRT." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Claus F" 1 => "Boterberg T" 2 => "Ost P" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: An update of the UCSF experienvie." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lee N" 1 => "Xia P" 2 => "Quivey J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "22" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment planning and delivery of intensity modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Hun MA" 1 => "Zelefsky MJ" 2 => "Wolden S" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "623" "paginaFinal" => "632" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kam MKM" 1 => "Chau RMC" 2 => "Suen J" 3 => "et al: Intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "145" "paginaFinal" => "157" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A survery of intensity-modulated radiation therapy use in the United States." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Mell L" 1 => "Roeske J" 2 => "Mundt A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Cancer 2003" "volumen" => "98" "paginaInicial" => "204" "paginaFinal" => "211" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity-modulated radiotherapy of head and neck cancer: encouraging early results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Eisbruch A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "3" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity-modulates radiation therapy for head and neck cancer: Emphasis on the selection and delineation of the targets." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Eisbruch A" 1 => "Foote RL" 2 => "O´Sullivan B" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Semin Radiat Oncol 2002" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "238" "paginaFinal" => "249" ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy: Proposal for standardizing terminology and procedure base on the surgical experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Gregoire V" 1 => "Coche E" 2 => "Cosnard G" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Radiother Oncol 2000" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "135" "paginaFinal" => "150" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A three-dimensional CT-based target definition for elective irradiation of the neck." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Nowak PJCM" 1 => "Wijers OB" 2 => "Lagerwaard FJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "39" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Anatomical bases for radiological delineation of lymph node areas Part I." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lengelé B" 1 => "Hamoir M" 2 => "Scalliet P" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Major collecting trunks, head and neck. " "fecha" => "Radiother Oncol 2007" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "146" "paginaFinal" => "55" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nodal target volume for head and neck cancer. En: Chao KSC, Apisarnthanarax S, Ozyigit G. Editors. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Chao KSC" 1 => "Ang KK" 2 => "Apisarnthanarax S" 3 => "Ozyigit G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "tituloSerie" => "2nd ed. " ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers: The Mallinckrodt experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Chao KSC" 1 => "Low DA" 2 => "Perez CA" 3 => "Purdy JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Cancer 2000" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "90" "paginaFinal" => "103" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Radiobiological considerations in the design of fractionation strategies for intensity modulated radiation therapy of the head and neck." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Mohan R" 1 => "Wu Q" 2 => "Manning M" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "619" "paginaFinal" => "630" ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "RTOG phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: First report of RTOG 9003." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fu KK" 1 => "Pajak TF" 2 => "Trotti A" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "16" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6569720" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "SMART (simultaneous modulated accelerated radiation therapy) boost: A new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Butler EB" 1 => "The BS" 2 => "Grant WS" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "32" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Local regional recurrence patters following conformal and intensity modulated RT for head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dawson LA" 1 => "Anzai Y" 2 => "Marsh L" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "619" "paginaFinal" => "630" ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma: An uptade of the UCSF experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Lee N" 1 => "Xia P" 2 => "Quivey J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "12" "paginaFinal" => "22" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevention of radiation induced xerostomia by surgical transfer of submandibular salivary gland into the submental space." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Jha N" 1 => "Seikaly H" 2 => "Harris J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Radiother Oncol 2003" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "283" "paginaFinal" => "289" ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT for head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Chao KSC" 1 => "Ozyigit G" 2 => "Tran BN" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "312" "paginaFinal" => "321" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Patterns of local regional recurrence following parotid sparing conformal and segmental intensity modulated radiotherapy for head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dawson LA" 1 => "Anzai Y" 2 => "Marsh L" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "1117" "paginaFinal" => "1126" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Nasopharynx. En: Chao KSC, Apisarnthanarax S, Ozyigit G. Editors. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Lee N" 1 => "Chao KSC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "tituloSerie" => "2nd ed. " ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Carcinoma of the nasal cavity." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ang KK" 1 => "Jiang GL" 2 => "Frankenthaler RA" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Radiother Oncol 1992" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "163" "paginaFinal" => "168" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Determination and delineation of nodal target volumes for head and neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Chao KSC" 1 => "Wippold FJ" 2 => "Ozyigit G" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "1174" "paginaFinal" => "1184" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intensity modulated radiation therapy for oropharyngeal and oral cavitiy tumors: clinical use and experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Claus F" 1 => "Duthoy W" 2 => "Boterberg T" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Oral Oncol 2002" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "597" "paginaFinal" => "604" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Oropharinx. En: Chao KSC, Apisarnthanarax S, Ozyigit G. Editors. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Chao KSC" 1 => "Ozyigit G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "tituloSerie" => "2nd ed. " ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Postoperative radiographic evaluation after acoustic neuroma and glomus jugulare tumor removal." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Thedinger BA" 1 => "Glasscock ME" 2 => "Cueva RA" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Laryngoscope 1992" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "266" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Bening Diseases. En: Leibel SA, Phillips TL. Textbook of Radiation Oncology. Philadelphia: W." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Rosenthal SA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "B. " "fecha" => "Saunders Company, 1998" "volumen" => "pp" "paginaInicial" => "1203" "paginaFinal" => "1219" ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long term results of treatment for glomus jugulare and glomus vagale tumors with radiotherapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cole JM" 1 => "Beiler D." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Laryngoscope 1994" "volumen" => "104" "paginaInicial" => "1461" "paginaFinal" => "1465" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Glomus jugulare tumors." "idioma" => "et" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Larner JM" 1 => "Hahn SS" 2 => "Spaulding CA" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Long term control by radiation therapy. " "fecha" => "Cancer 1992" "volumen" => "69" "paginaInicial" => "1813" "paginaFinal" => "1817" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Results of radiotherapy for chemodectomas." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Schild SE" 1 => "Foote RL" 2 => "Buskirk SJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Mayo Clin Proc 1992" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "537" "paginaFinal" => "540" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Skull base and posterior fossa. En: Chao KSC, Apisarnthanarax S, Ozyigit G. Editors. Practical essentials of intensity modulated radiation therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Selek U" 1 => "Chang E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "tituloSerie" => "2nd ed. " ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Target coverage for head and neck cancers treated with IMRT: review of clinical experiences." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Garden AS" 1 => "Morrison WH" 2 => "Rosenthal DI" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Semin Radiat Oncol 2004" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "103" "paginaFinal" => "109" ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Quantitative dose volume response analysis of changes in parotid gland function after radiotherapy in the head and neck region." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Roesink J" 1 => "Moerland M" 2 => "Battermann J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "938" "paginaFinal" => "946" ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dose, volume, and function relationships in parotid salivary glands following conformal and intensity modulated irradiation of head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Eisbruch A" 1 => "Ten Haken RK" 2 => "Kim HM" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "577" "paginaFinal" => "587" ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A prospective study of salivary function sparing in patients with head and neck cancers receiving intensity modulated or three dimensional radiation therapies: Initial results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Chao KSC" 1 => "Deasy JO" 2 => "Markman J" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "907" "paginaFinal" => "916" ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evidence based organ sparing radiotherapy in head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Dirix P" 1 => "Nuyts S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Lancet Oncol 2010" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "91" ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improved outcome secondary to concurrent chemoradiotherapy for advanced carcinoma of the nasopharynx: Preliminary corroboration of the intergroup experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Cooper JS" 1 => "Lee H" 2 => "Torrey M" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "861" "paginaFinal" => "866" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Methods of reducing skin toxicity due to extended-field intensity-modulated radiation therapy (EF-IMRT) for the treatment of head and neck cancers." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Xia P" 1 => "C Chuang" 2 => "P Akazawa" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "396" ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Xerostomia and its predictors folfollowing parotid sparing irradiation of head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Eisbruch A" 1 => "Kim HM" 2 => "Terrell JE" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "695" "paginaFinal" => "724" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The early changes in salivary gland function during and after radiotherapy given for head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Leslie MD" 1 => "Dische S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Radiother Oncol 1994" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "32" ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Some factors influencing salivary function when treating with radiotherapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Mira JG" 1 => "Wescott WB" 2 => "Starcke EN" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "535" "paginaFinal" => "541" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X166592011124075X/v0_201306121340/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "11762" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X166592011124075X/v0_201306121340/es/305v10n02a90024075pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X166592011124075X?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Intensity modulated radiation therapy (IMRT): Clinical experience in the treatment of head and neck tumors

Pomponio Lujan-Castilla Ja, Luis F Villaseñor-Navarrob, Yicel Bautista-Hernándezc, Gabriela Nuñez-Guardadoc, Michelle A Villavicencio-Queijeiroc, Alfonso Rojas-Riverac, Mario Enriquez-Barrerac, Ángel Calva-Espinosac, Heynar Pérez-Villanuevac, Claudia Márquez-Díazd

a Jefe de la Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología.

b Jefe del Departamento de Física Médica, Servicio de Oncología.

c Médico Radio-Oncólogo de Base. Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología.

d Técnico dosimetrista del Departamento de Física Médica. Hospital General de México, SSA. México, D. F.

Leído

13579

Veces
se ha leído el artículo

1609

Total PDF

11970

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:20 [
  "pii" => "X166592011124075X"
  "issn" => "16659201"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-03-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "GAMO. 2011;10:84-93"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6065
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 52
      "HTML" => 5163
      "PDF" => 850
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "X1665920111240768"
    "issn" => "16659201"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-03-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "GAMO. 2011;10:94-102"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5578
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 48
        "HTML" => 4668
        "PDF" => 862
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Programa de formaci&#243;n en psico-oncolog&#237;a basado en el modelo fundacional"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "94"
          "paginaFinal" => "102"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Psycho-oncology training program based on the foundation in a model"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "305v10n02-90024076fig1.jpg"
              "Alto" => 1976
              "Ancho" => 907
              "Tamanyo" => 163314
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Organigrama&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Leticia Ascencio-Huertas, Francisco Mario Garc&#237;a-Rodr&#237;guez"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Leticia"
              "apellidos" => "Ascencio-Huertas"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Francisco Mario"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-Rodr&#237;guez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1665920111240768?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X1665920111240768/v0_201306121341/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "X1665920111240741"
    "issn" => "16659201"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-03-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "GAMO. 2011;10:71-83"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7138
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 71
        "HTML" => 5972
        "PDF" => 1095
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Experiencia en el tratamiento del c&#225;ncer c&#233;rvicouterino con radioterapia en la unidad de radio-oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "71"
          "paginaFinal" => "83"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Experience in the treatment with radiotherapy of cervico-uterine cancer in the department of radio-oncology from Hospital General de M&#233;xico"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "305v10n02-90024074fig1.jpg"
              "Alto" => 720
              "Ancho" => 900
              "Tamanyo" => 96233
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Prescripci&#243;n de dosis&#46; Puntos &#34;A&#34; de Manchester&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Yicel Bautista-Hern&#225;ndez, Pomponio Lujan-Castilla, Fabiola Flores-V&#225;zquez, Jos&#233; Zavala-L&#243;pez, Ma&#46; de Jes&#250;s Romero-Ortiz, Ricardo Ibarra-Yee"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Yicel"
              "apellidos" => "Bautista-Hern&#225;ndez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Pomponio"
              "apellidos" => "Lujan-Castilla"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Fabiola"
              "apellidos" => "Flores-V&#225;zquez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233;"
              "apellidos" => "Zavala-L&#243;pez"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Ma&#46; de Jes&#250;s"
              "apellidos" => "Romero-Ortiz"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Ricardo"
              "apellidos" => "Ibarra-Yee"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X1665920111240741?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X1665920111240741/v0_201306121340/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Radioterapia de intensidad modulada &#40;IMRT&#41;&#59; experiencia cl&#237;nica en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "84"
        "paginaFinal" => "93"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Pomponio Lujan-Castilla J, Luis F Villase&#241;or-Navarro, Yicel Bautista-Hern&#225;ndez, Gabriela Nu&#241;ez-Guardado, Michelle A Villavicencio-Queijeiro, Alfonso Rojas-Rivera, Mario Enriquez-Barrera, &#193;ngel Calva-Espinosa, Heynar P&#233;rez-Villanueva, Claudia M&#225;rquez-D&#237;az"
        "autores" => array:10 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Pomponio"
            "apellidos" => "Lujan-Castilla J"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Luis F"
            "apellidos" => "Villase&#241;or-Navarro"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Yicel"
            "apellidos" => "Bautista-Hern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Gabriela"
            "apellidos" => "Nu&#241;ez-Guardado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Michelle A"
            "apellidos" => "Villavicencio-Queijeiro"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Alfonso"
            "apellidos" => "Rojas-Rivera"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Mario"
            "apellidos" => "Enriquez-Barrera"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "&#193;ngel"
            "apellidos" => "Calva-Espinosa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Heynar"
            "apellidos" => "P&#233;rez-Villanueva"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Claudia"
            "apellidos" => "M&#225;rquez-D&#237;az"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Jefe de la Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Jefe del Departamento de Física Médica, Servicio de Oncología. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Médico Radio-Oncólogo de Base. Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología. "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Técnico dosimetrista del Departamento de Física Médica. Hospital General de México, SSA. México, D. F."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Intensity modulated radiation therapy &#40;IMRT&#41;&#58; Clinical experience in the treatment of head and neck tumors"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia de intensidad modulada &#40;IMRT&#41;&#44; representa una de las mayores innovaciones t&#233;cnicas en la era moderna de la Radioterapia &#40;RT&#41;&#46; La IMRT es un avance de la Radioterapia Conformada &#40;3DRTC&#41;&#44; que utiliza haces de intensidad no uniforme&#44; para lo cual la optimizaci&#243;n del c&#225;lculo que realizan los programas especiales es indispensable para lograr una distribuci&#243;n de dosis muy superior&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el tratamiento del c&#225;ncer con RT externa ha evolucionado desde la irradiaci&#243;n general de toda la regi&#243;n donde se encontraba ubicado el tumor&#44; hacia la conformaci&#243;n del haz de radiaci&#243;n&#44; adapt&#225;ndolo a la forma del tumor con el apoyo de im&#225;genes diagn&#243;sticas &#40;TC&#44; IRM&#44; PET-CT&#41; para la planeaci&#243;n del tratamiento&#46; El objetivo de la 3DRTC es conseguir distribuciones de dosis de radiaci&#243;n homog&#233;neas mediante la superposici&#243;n de haces de intensidad uniforme&#44; en el volumen tumoral &#40;VT&#41;&#44; al mismo tiempo que se trata de evitar en la medida de lo posible el irradiar tejido sano&#44; manteniendo un nivel de toxicidad aceptable en los &#243;rganos de riesgo adyacentes y aumentando las probabilidades de control del tumor&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></p><p class="elsevierStylePara">En la IMRT&#44; que es una forma de 3DRTC m&#225;s sofisticada y precisa&#44; se busca distribuciones de dosis homog&#233;neas y&#47;o heterog&#233;neas con gradientes acelerados&#44; empleando haces de radiaci&#243;n de intensidad no uniforme&#44; en los que se modula o controla la intensidad del haz de radiaci&#243;n para lograr altas dosis en el tumor y al mismo tiempo minimizar la dosis en los tejidos sanos adyacentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; la primera Instituci&#243;n en iniciar procedimientos de IMRT&#44; fue la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; siendo el 11 de septiembre de 2006 la fecha del primer caso tratado con esta t&#233;cnica&#59; el diagn&#243;stico fue c&#225;ncer de pr&#243;stata ECII&#44; con factores de riesgo intermedio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra Instituci&#243;n&#44; hasta la fecha se han tratado 160 pacientes con distintos diagn&#243;sticos oncol&#243;gicos&#44; en este art&#237;culo se presenta la experiencia obtenida en el manejo de los pacientes con tumores en el &#225;rea de cabeza y cuello&#44; haciendo &#233;nfasis en los detalles y consideraciones t&#233;cnicas del procedimiento y su correlaci&#243;n cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">De septiembre de 2006 a septiembre de 2009&#44; 160 pacientes fueron tratados mediante la t&#233;cnica de IMRT por diversas patolog&#237;as oncol&#243;gicas en nuestra Instituci&#243;n que se resumen en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024075fig1.jpg" alt="Tabla 1&#46; Diagn&#243;sticos y n&#250;mero de casos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron tratados con IMRT con un Acelerador Lineal Varian 21 EX&#44; las dosis variaron de acuerdo con la entidad tratada y se especificar&#225;n en los p&#225;rrafos subsecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El equipo para el procedimiento de la IMRT consta de&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tom&#243;grafo GE multicorte&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Sistemas de fijaci&#243;n de acuerdo al subsitio de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Sistema de planeaci&#243;n Eclipse&#44; v&#46;7&#46;25&#44; con sistema Somavisi&#243;n&#44; v&#46;7&#46;25&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Acelerador Lineal dual marca Varian 21 EX&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la planeaci&#243;n del tratamiento de la IMRT se realizaron fusiones de im&#225;genes de IRM y&#47;o PET-CT con im&#225;genes tomogr&#225;ficas simples y&#47;o contrastadas del caso o sitio a tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las variables estudias fueron&#58; </p><p class="elsevierStylePara">a&#46; Sexo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">b&#46; Edad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">c&#46; Karnosfky&#46; </p><p class="elsevierStylePara">d&#46; Etapa Cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">e&#46; Reporte Histopatol&#243;gico de acuerdo al sitio del primario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">f&#46; Dosis al Volumen Grueso Tumoral &#40;GTV&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">g&#46; Dosis al Volumen Tumoral Cl&#237;nico &#40;CTV&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">h&#46; Dosis al Volumen Tumoral Planeado &#40;PTV&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">i&#46; Dosis a los distintos &#243;rganos de riesgos &#40;OAR&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">j&#46; Tiempo total de tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">k&#46; Respuesta Cl&#237;nica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">l&#46; Respuesta Radiol&#243;gica post-Radioterapia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">m&#46; Toxicidad aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siendo esta revisi&#243;n un estudio de tipo observacional&#44; retrospectivo longitudinal&#44; descriptivo &#40;promedio&#44; media&#44; rango&#41;&#44; para determinar la asociaci&#243;n entre dos variables&#44; se realiz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">Ji cuadrada</span> para independencia&#46; Para el an&#225;lisis de control local&#44; falla local&#44; locorregional&#44; met&#225;stasis a distancia y muerte fueron estimados por el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La planeaci&#243;n del tratamiento y administraci&#243;n de la IMRT cumple con los siguientes puntos&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Posicionamiento del paciente y su inmovilizaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Adquisici&#243;n de im&#225;genes mediante Tomograf&#237;a Computada &#40;TC&#41;&#44; en fases simple&#44; contrastada y FOV&#44; en algunos casos complementada con im&#225;genes de Resonancia Magn&#233;tica &#40;IMR&#41; y&#47;o PET-CT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Definici&#243;n anat&#243;mica de contorno&#44; vol&#250;menes blancos &#40;GTV&#44; CTV&#44; PTV&#41; y &#243;rganos de riesgo &#40;OAR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Prescripci&#243;n de las dosis de tratamiento para los vol&#250;menes blanco y de tolerancia para los &#243;rganos de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Dise&#241;o de los campos de irradiaci&#243;n &#40;orientaci&#243;n de los haces&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; C&#225;lculo y representaci&#243;n de la dosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">7&#46; An&#225;lisis y evaluaci&#243;n de los histogramas dosis-volumen en las estructuras espec&#237;ficas &#40;GTV&#44; CTV&#44; PTV y OAR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46; Evaluaci&#243;n del plan de tratamiento &#40;control de la calidad pre tratamiento&#41;&#44; aprobaci&#243;n y documentaci&#243;n de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Implementaci&#243;n del plan de tratamiento y su verificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios para utilizar la IMRT en las distintas localizaciones anat&#243;micas tumorales&#44; se basa en los siguientes criterios&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Mejorar la adaptaci&#243;n al volumen tumoral con formas c&#243;ncavas&#44; convexas o con invaginaciones&#59; ejemplo de lo anterior son los tumores paraespinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Adaptarse a restricciones espaciales anat&#243;micas&#59; ejemplo en tumores de pulm&#243;n o mediastinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Conseguir dosis heterog&#233;neas en el volumen tratado y adaptarlas a las distintas prescripciones sobre zonas tumorales o ganglionares&#59; ejemplo en c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; tumores del sistema nervioso central o de senos paranasales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Conseguir dosis homog&#233;neas en las &#225;reas donde con las t&#233;cnicas convencionales no se consegu&#237;an&#59; ejemplo en el c&#225;ncer de mama o en la pared tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Combinaci&#243;n de varios aspectos de los anteriores criterios&#44; como sucede en el C&#225;ncer de mama&#44; en el que debe de corregirse la heterogeneidad de la dosis como en la convexidad de la superficie o en el c&#225;ncer de pr&#243;stata en el que hay distintos vol&#250;menes planificados &#40;tumoral y OAR&#41;&#44; con distintas dosis requeridas y una distribuci&#243;n c&#243;ncava de la dosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la prescripci&#243;n&#44; la distribuci&#243;n de la dosis debe de cumplir con los puntos siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El 100&#37; de la dosis prescrita debe de cubrir 100&#37; del GTV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El 100&#37; de la dosis prescrita debe de cubrir 95&#37; del PTV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; No m&#225;s del 1&#37; del PTV puede recibir una dosis como m&#237;nima de 93&#37; de la dosis prescrita&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; No m&#225;s del 20&#37; del PTV puede recibir una dosis mayor de 110&#37; de la dosis prescrita&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la optimizaci&#243;n del c&#225;lculo de la dosis&#44; pruebas de aceptaci&#243;n&#44; comisionamiento y de control de calidad&#44; existen art&#237;culos de varias instituciones que avalan cada uno de estos par&#225;metros<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5-8</span> y en nuestra instituci&#243;n tambi&#233;n se lleva al cabo cada uno de estos distintos programas y pruebas de control de calidad&#44; mismos que ya fueron detallados en una publicaci&#243;n previa&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Todos los pacientes fueron evaluados semanalmente durante el tratamiento de IMRT y al t&#233;rmino del mismo&#44; al mes y posteriormente cada dos meses el primer a&#241;o&#46; Cada dos a tres meses el segundo a&#241;o y cada cuatro meses a partir del tercer a&#241;o&#46; Durante el seguimiento se realiz&#243; exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; estudios de im&#225;genes dependiendo del sitio &#40;TC&#44; IRM&#41; y pruebas de laboratorio&#46; En caso de surgir alguna duda que no se aclarara con los estudios ya se&#241;alados&#44; se solicit&#243; el PEC-CT corporal&#46; La morbilidad aguda y cr&#243;nica fue evaluada de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG&#46;<span class="elsevierStyleSup">9 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trat&#243; un total de 160 pacientes con distintas neoplasias de diversos sitios del cuerpo en la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#46; Todos los pacientes fueron evaluados&#44; analizados y aceptados por el Comit&#233; Interno de IMRT de la Unidad de Radioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello&#44; un total de 60 pacientes &#40;37&#46;5&#37;&#41; se trataron&#44; 32 del g&#233;nero femenino y 28 masculino&#44; con un promedio de 50&#46;8 a&#241;os y con un rango de 11 a 89 a&#241;os&#46; Correspondiendo a 24 casos a tumores benignos y 36 a tumores malignos&#46; En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span> se muestra los distintos diagn&#243;sticos histopatol&#243;gico de las lesiones tratadas en esta &#225;rea&#46; Del grupo de tumores benignos&#44; 19 corresponden a paragangliomas&#44; dos son adenoma pleomorfo de la par&#243;tida&#44; uno es nasoangiofibroma juvenil&#44; un fibroma osificante y otro con granulomatosis de Weneger&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024075fig2.jpg" alt="Tabla 2&#46; Tumores de cabeza y cuello&#59; 60 casos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de los 19 paragangliomas se describen en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#44; llamando la atenci&#243;n la presencia de tres casos en una familia &#40;paraganglioma familiar&#41;&#46; En cada uno de estos casos&#44; se segmentaron el GTV&#44; CTV&#44; PTV y los distintos &#243;rganos de riesgo&#44; haciendo &#233;nfasis en las par&#243;tidas&#44; m&#233;dula espinal&#44; mand&#237;bula y es&#243;fago&#46; La dosis prescrita fue de 54 Gy&#47;30 fracciones &#40;17 casos&#41; y 50 Gy&#47;25 fracciones &#40;dos casos&#41;&#44; administr&#225;ndose una dosis promedio al GTV de 56&#46;6 Gy y al PTV de 56&#46;2 Gy&#44; siendo el arreglo de los campos de tratamiento no coplanares con un promedio de nueve haces y con un rango de siete a 13 haces&#46; En relaci&#243;n con la dosis a los &#243;rganos de riesgo&#44; se lograron tener distribuciones muy por debajo de la dosis de riesgo de acuerdo al &#243;rgano&#44; cumpli&#233;ndose los requisitos de acuerdo a la gu&#237;a de IMRT para el &#225;rea de cabeza y cuello de nuestra unidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024075fig3.jpg" alt="Tabla 3&#46; Paragangliomas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de seguimiento de este grupo de pacientes tiene un promedio de 15&#46;1 meses&#44; con un rango de seis a 30 meses&#44; obteni&#233;ndose una respuesta completa &#40;RC&#41; en dos pacientes&#44; respuesta parcial con reducci&#243;n del volumen tumoral en m&#225;s del 50&#37; &#40;RP&#41; en 12 pacientes y estabilizaci&#243;n de la lesi&#243;n en cinco pacientes&#44; la evaluaci&#243;n de la respuesta se valor&#243; pre y postratamiento mediante exploraci&#243;n cl&#237;nica y estudios de im&#225;genes &#40;TC e IRM de cuello&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad aguda grado I&#44; se present&#243; en 10 pacientes y grado II en tres&#44; siendo las causas m&#225;s frecuente la mucositis grado I en nueve de los 10 casos y faringitis fueron grado II en dos&#46; La toxicidad cr&#243;nica se ha presentado en tres casos&#44; dos son grado I y corresponden a xerostom&#237;a&#44; las cuales han evolucionado en mejor&#237;a&#44; la tercera es un grado II por fibrosis subcut&#225;nea en el &#225;rea de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del resto de las lesiones benignas&#44; dos adenomas pleomorfos que fueron tratados&#44; uno es de la par&#243;tida recurrente a cirug&#237;as en tres ocasiones&#44; prescribi&#233;ndose una dosis de 50 Gy&#47;25 fracciones&#44; encontr&#225;ndose sin datos de AT a 18 meses del t&#233;rmino del tratamiento&#44; el segundo adenoma es de la regi&#243;n del paladar duro que recibe una dosis de 54 Gy en 30 fracciones y a 17 meses de seguimiento se encuentra sin evidencia de actividad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El nasoangiofibroma juvenil recibi&#243; una dosis de 50 Gy &#47;25 fracciones&#44; encontr&#225;ndose a los 15 meses sin datos de actividad tumoral&#46; El fibroma osificante del antro maxilar y la Granulomatosis de Weneger recibieron una dosis de 45 Gy &#47;25 fracciones y 20 Gy&#47;10 fracciones respectivamente&#44; encontr&#225;ndose a 36 y 26 meses sin evidencia de actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a las 36 lesiones malignas&#44; 22 son carcinoma epidermoide&#44; cinco linfoma no Hodgkin de fosas nasales&#44; dos sarcomas&#44; dos melanomas&#44; dos neuroestesioblastomas&#44; dos tumores neuroectod&#233;rmicos primitivo y un adenocarcinoma sino-nasal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los carcinomas epidermoides del &#225;rea de cabeza y cuello&#44; ocho casos correspondieron a mujeres y 14 hombres&#44; con promedio de edad de 56&#46;5 a&#241;os&#46; El n&#250;mero de casos por subsitios y TMN&#44; se describen en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024075fig4.jpg" alt="Tabla 4&#46; Carcinomas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se prescribieron tres esquemas de fraccionamiento&#58; a&#41; PTV1&#58; 66 Gy en 33 fracciones y al PTV2&#58; 60 Gy en 30 fracciones&#59; b&#41; PTV1&#58; 60 Gy en 30 fracciones y al PTV2&#58; 54 Gy en 30 fracciones&#59; c&#41; PTV1&#58; 69&#46;96 Gy en 33 fracciones y al PTV2&#58; 59&#46;40 Gy en 33 fracciones &#40;IMRT Boost- concomitante&#41;&#46; El promedio de campos no coplanares fue de 13&#44; siendo el rango de 10 a 18 campos&#44; la finalidad del tratamiento fue en 13 radical y en nueve como adyuvante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los histogramas dosis-volumen &#40;DVH&#41; del GTV&#44; CTV&#44; PTV y de las estructuras normales criticas u &#243;rganos de riesgos &#40;OAR&#41;&#44; tales como par&#243;tidas&#44; tallo cerebral&#44; m&#233;dula espinal&#44; quiasma&#44; nervios &#243;pticos&#44; ojos&#44; mand&#237;bula&#44; etc&#46;&#44; fueron revisados y analizados de las distintas planeaciones con TC&#44; sigui&#233;ndose y respet&#225;ndose las restricciones de acuerdo a la Gu&#237;a de IMRT del &#225;rea de cabeza y cuello&#44; como se observa en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024075fig5.jpg" alt="Tabla 5&#46; Carcinomas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo promedio de seguimiento es de 14&#46;5 meses&#44; con un rango de seis a 18 meses&#44; siendo el estado actual de los pacientes el siguiente&#58; 14&#47;22 &#40;63&#46;6&#37;&#41; est&#225;n vivos sin actividad tumoral &#40;VSAT&#41;&#44; dos vivos con AT &#40;VCAT&#41;&#44; dos perdidos sin AT &#40;PSAT&#41;&#44; dos muertos con AT &#40;MCAT&#41; y dos muertos sin AT &#40;MSAT&#41;&#46; La toxicidad aguda estuvo relacionada si la IMRT fue radical o asociada a la Quimioterapia &#40;5 FU m&#225;s cisplatino&#41;&#44; como se describe en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n02-90024075fig6.jpg" alt="Tabla 6&#46; Tipo de tratamiento&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">El segundo grupo de lesiones malignas del &#225;rea de cabeza y cuello&#44; fueron los Linfomas &#40;LNH&#41; de fosa nasal correspondiendo a cinco casos&#44; cuatro hombres y una mujer&#46; La dosis prescrita fue de 50 Gy en 25 fracciones &#40;tres casos&#41; y dos de 45 Gy en 25 fracciones&#44; siendo adyuvante en cuatro casos y uno radical&#46; Los DVH en el GTV&#44; PTV y &#243;rganos de riesgo tambi&#233;n se analizaron cumpli&#233;ndose los requisitos de cobertura en el GTV&#44; PTV y no sobrepas&#225;ndose la tolerancia en los distintos &#243;rganos de riesgo &#40;cristalino&#44; ojos&#44; v&#237;a visual&#44; m&#233;dula espinal&#41;&#46; El seguimiento promedio es de 12&#46;7 meses con un rango de ocho a 21 meses&#44; cuatro est&#225;n VSAT y uno PSAT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del resto de las neoplasias malignas&#44; dos resultaron sarcoma&#44; uno de partes blandas&#44; un sarcoma sinovial de la hipofaringe -que recibi&#243; una dosis adyuvante de 66 Gy en 33 fracciones- y el otro&#44; un osteosarcoma del antro maxilar derecho -que recibi&#243; una dosis de 70 Gy en 35 fracciones-&#59; se trataron con m&#250;ltiples campos no coplanares&#44; manteni&#233;ndose los mismos criterios respecto al CTV&#44; PTV y &#243;rganos de riesgo de la gu&#237;a de IMRT para el &#225;rea de cabeza y cuello&#44; ambos pacientes se encuentran VSAT a los 10 y 14 meses respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos melanoma malignos del cuello&#44; Breslow III y recibieron IMRT adyuvante con esquema de hipofraccionamienrto&#44; dosis de 40 Gy en ocho fracciones&#44; dos veces por semanas&#44; con un seguimiento de 10 y 13 meses respectivamente ambos est&#225;n VSAT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos casos de neuroestesioblastoma tambi&#233;n recibieron tratamiento adyuvante&#44; uno con dosis de 66 Gy en 33 fracciones por m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos&#44; y el otro con dosis de 54 Gy en 30 fracciones por m&#225;rgenes negativos&#44; ambos pacientes se encuentran VSAT a 25 y 29 meses respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los dos tumores neuroectod&#233;rmicos&#44; recibieron dosis de 60 Gy&#47;30 fracciones y 66 Gy&#47;33 fracciones&#44; siendo su evoluci&#243;n t&#243;rpida&#44; ambos est&#225;n fallecidos&#46; Respecto al adenocarcinoma sinonasal recibi&#243; una dosis de 54 Gy&#47;30 fracciones con intenci&#243;n adyuvante y se encuentra sin datos de actividad tumoral a 16 meses de seguimiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio confirma las observaciones de otras instituciones respecto a las patolog&#237;as que pueden ser abordadas por medio de la IMRT&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span> Los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello son el grupo m&#225;s frecuentemente tratados con &#233;sta modalidad y que en nuestra serie correspondieron a 60 pacientes &#40;37&#46;5&#37;&#41;&#44; seguido por el c&#225;ncer de pr&#243;stata con 55 casos &#40;34&#46;4&#37;&#41;&#44; en tercer lugar por las lesiones del SNC&#44; 32 pacientes &#40;20&#46;0&#37;&#41; y en menor proporci&#243;n&#44; por otras patolog&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n a otros grupos de estudio en EEUU y Europa&#44; la frecuencia en orden decreciente es de los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello&#44; c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; c&#225;ncer de mama&#44; tumores ginecol&#243;gicos y tumores del sistema nervioso central&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></p><p class="elsevierStylePara">La radioterapia de intensidad modulada &#40;IMRT&#41; tiene dos potenciales ventajas en el tratamiento de los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello&#58; a&#41; una mejor&#237;a en la cobertura del tumor&#44; b&#41; una mejor protecci&#243;n de los tejidos sanos&#44; dando por resultado una reducci&#243;n en la toxicidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los t&#237;picos tumores tratados en esta &#225;rea son los de la nasofaringe y senos paranasales&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span> La proximidad de estos tumores a estructuras como el cerebro&#44; tallo cerebral&#44; v&#237;as &#243;pticas hacen que la planeaci&#243;n del tratamiento sea compleja&#46; Dif&#237;cilmente se puede evitar radiar tejidos sanos&#44; dada la proximidad y lo avanzado en la etapa cl&#237;nica de estas lesiones&#46; En varias de estas situaciones&#44; los planes de IMRT tienen distribuci&#243;n de dosis superior y mejor cobertura en el volumen tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adams y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> compararon la dosimetr&#237;a de la IMRT con RT3D en seis casos de tumores de senos paranasales&#44; ellos documentaron que la IMRT puede cubrir m&#225;s PTV del tumor arriba de 95&#37; de la dosis planeada mientas que la dosis en el nervio &#243;ptico contra lateral era menor de 60 Gy&#46; Tambi&#233;n fueron descritos resultados semejantes por otros autores al analizar la IMRT en este tipo de tumores&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparaciones similares han sido tambi&#233;n realizadas en el tratamiento del c&#225;ncer de nasofaringe y en la que varios grupos<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> han mostrado una significativa mejor&#237;a en la cobertura del tumor con un gran porcentaje de dosis mayor y tambi&#233;n dosis m&#225;s bajas en los &#243;rganos cr&#237;ticos&#44; tales como tallo cerebral&#44; l&#243;bulo temporal&#44; v&#237;a &#243;ptica&#44; m&#233;dula espinal&#44; par&#243;tidas y mand&#237;bula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello son el grupo que m&#225;s se trat&#243; con IMRT&#58; 37&#46;3&#37; de todas las patolog&#237;as abordadas con esta tecnolog&#237;a&#46; Estos datos coinciden con otras series&#44;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span> en las que los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello resultan como el sitio m&#225;s frecuente para el empleo de la IMRT&#44; especialmente en los Estados Unidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 60 casos tratados&#44; 36 &#40;60&#37;&#41; son tumores malignos&#44; de los que los tumores de fosa nasal y senos paranasales son los m&#225;s frecuentes&#44; seguidos de los de cavidad oral&#44; orofaringe&#44; nasofaringe&#44; entre otros &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46; De estas 36 neoplasias&#44; 22 &#40;61&#46;1&#37;&#41; son de estirpe epidermoide&#46; En resultados de otras publicaciones&#44;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span> los subsitios del &#225;rea de cabeza y cuello que son tratados con IMRT corresponden a nasofaringe&#44; tumores de los senos paranasales&#44; orofaringe y lesiones de la supraglotis como los m&#225;s frecuentes&#44; siendo tambi&#233;n el carcinoma epidermoide la estirpe histol&#243;gica de mayor indicaci&#243;n en las distintas series publicadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un punto cr&#237;tico en la administraci&#243;n del tratamiento de IMRT&#44; no s&#243;lo en los tumores de cabeza y cuello&#44; sino en todos los tumores&#44; son las delimitaciones de los vol&#250;menes objetivos &#40;GTV&#44; CTV1&#44; PTV1&#44; CTV2&#44; PTV2&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;19&#44;20</span> La adecuada delimitaci&#243;n del tumor primario &#40;GTV&#41; y su expansi&#243;n &#40;CTV&#41;&#44; requiere del conocimiento de la anatom&#237;a del &#225;rea de cabeza y cuello&#44; as&#237; como del modelo cl&#237;nico de la diseminaci&#243;n del tumor primario&#46; La adecuada selecci&#243;n y delineaci&#243;n de los ganglios linf&#225;ticos de alto riesgo para enfermedad metast&#225;sica &#40;CTV ganglionar&#41;&#44; requiere del conocimiento del modelo de progresi&#243;n metast&#225;sica a las diferentes zonas linfoportadora del cuello&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span> Una reciente revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a sobre el riesgo de met&#225;stasis en cada uno de los niveles ganglionares del cuello&#44; ha sido publicado<span class="elsevierStyleSup">29&#44;21</span> y otros excelentes art&#237;culos publicados han se&#241;alado c&#243;mo se deben delinear los distintos niveles de las zonas linfoportadoras del cuello en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">20-23</span> En nuestros pacientes se realiz&#243; la delineaci&#243;n de estos vol&#250;menes con base en la intenci&#243;n de tratamiento del tumor primario&#44; IMRT radical o definitiva &#40;GTV&#44; CTV1&#44; PTV1&#44; CTV2&#44; PTV2&#41; o si era posquir&#250;rgico &#40;CTV1&#44; PTV1&#44; CTV2&#44; PTV2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la prescripci&#243;n de la dosis para el GTV o CTV&#44; varias instituciones y publicaciones han desarrollado gu&#237;as para considerar estos vol&#250;menes&#44;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24&#44;25</span> emple&#225;ndose esquemas de fraccionamientos convencionales&#44;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;26</span> esquemas de fraccionamiento acelerados20&#44;27 o diferentes estrategias&#44; como es el &#34;incremento o Boost concomitante&#34;&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span> Los resultados con estos esquemas son comparables respecto al control local &#40;CL&#41; con porcentajes entre 79&#37; a 97&#37; a cuatro a&#241;os y al evaluar los efectos agudos&#44; son aceptables&#59; sin embargo&#44; el porcentaje de complicaciones tard&#237;as aun no son evaluables&#46;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30-33</span></p><p class="elsevierStylePara">Los esquemas de IMRT con fraccionamiento acelerado o el de Boost concomitante&#44; tienen un mejor efecto radiobiol&#243;gico respecto al fraccionamiento convencional&#44; ya que impiden la reparaci&#243;n del da&#241;o sub-letal de la radiaci&#243;n en el volumen tumoral y permiten dicha reparaci&#243;n en el tejido sano circunvecino&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie&#44; el esquema de fraccionamiento m&#225;s utilizado fue el convencional&#44; ya sea en el tratamiento de los tumores epidermoides o con otras estirpes histol&#243;gicas &#40;linfomas&#44; sarcomas&#44; adenocarcinoma&#41;&#44; en comparaci&#243;n del esquema del &#34;Boost concomitante&#34;&#44; que se administr&#243; en 10 casos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados con IMRT son excelente en los tumores de la nasofaringe con CL entre 90&#37; a 97&#37;&#44; en SVLE entre 79&#37; a 90&#37;&#44; y con SVG entre 79&#37; a 88&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;34</span> Ang y colaboradores&#44;35 en c&#225;ncer de senos paranasales CL&#44; informan 90&#37; y SVG de 88&#37; a 42 meses de seguimiento&#46; En los tumores de la cavidad oral&#44; se se&#241;ala CL de 66&#37; a 70&#37; y SVG de 86&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span> en la orofaringe&#44; se se&#241;alan cifras similares&#46;<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro grupo de pacientes&#44; en forma global y sin individualizar&#44; se tiene una SVLE de 80&#37; a 12&#46;7 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un grupo importante&#44; tratado en nuestra serie&#44; es el que incluye a los tumores benignos&#59; de un total de 24 casos&#44; 19 son paragangliomas o tumores del <span class="elsevierStyleItalic">glomus</span> yugular &#40;TGY&#41;&#44; seguidos por dos adenomas pleomorfos&#46; Los paragangliomas tambi&#233;n conocidos como TGY o quemodectomas&#59; que es un tumor raro&#44; con una incidencia de aproximadamente de uno por 1 000 000 de personas&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> Su nomenclatura es confusa e imprecisa pero existe consenso en llamar a los TGY&#44; a las lesiones que se originan en el bulbo yugular&#44; en el <span class="elsevierStyleItalic">glomus</span> timp&#225;nico en el o&#237;do medio y los tumores del glomus vagal en el &#225;rea del ganglio adyacente del nervio vagal&#46; Mientras que los paragangliomas que se originan de las c&#233;lulas quimiorreceptoras cercanas de la bifurcaci&#243;n de la car&#243;tida&#44; son llamados tumores del cuerpo carotideo &#40;TCC&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">40</span></p><p class="elsevierStylePara">El manejo de los TGY o de los TCC tradicionalmente ha sido la escisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; pero los resultados a largo tiempo de seguimiento ha demostrado que la radioterapia con fraccionamiento convencional tambi&#233;n puede ser efectiva con respuesta de CL entre 85&#37; a 100&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">40-43</span></p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; Selek y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">44</span> han recomendado el empleo de la IMRT con fraccionamiento convencional&#44; debido a las formas irregulares de estas lesiones y de las cercan&#237;as a estructuras sanas muy radio-sensibles&#44; en las que el GTV es igual al CTV y se expande con un margen de 3 mm para formar el PTV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de casos&#44; los TGY se delinearon el GTV&#44; CTV &#40;GTV de m&#225;s de 2 mm&#41; y por &#250;ltimo el PTV &#40;CTV de m&#225;s de 3 a 5 mm&#41; y los distintos OAR&#44; administr&#225;ndose una dosis de 54 Gy&#47;30 fracciones &#40;17 casos&#41; y 50 Gy&#47; 25 fracciones &#40;dos casos&#41;&#44; siendo la dosis promedio en el GTV de 56&#46;6 Gy y en el PTV de 56&#46;2 Gy&#46; Respecto a la respuesta al tratamiento&#44; se tiene RC en 15&#46;8&#37; y RP en 57&#46;8&#37;&#44; para un total de 73&#46;6&#37; de respuestas objetivas&#44; con m&#225;s de 50&#37; de reducci&#243;n de la lesi&#243;n inicial despu&#233;s del tratamiento de IMRT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Del resto de las neoplasias benignas&#44; los adenomas pleomorfos &#40;dos&#41;&#44; nasoangiofibroma juvenil &#40;uno&#41;&#44; fibroma osificante &#40;uno&#41;&#44; fueron tratados con dosis convencionales entre 45 Gy a 50 Gy en 25 fracciones y en conjunto con la granulomatosis de Weneger&#44; que recibi&#243; solo 20 Gy&#44; todos se encuentran sin evidencia de actividad tumoral en el seguimiento que se tienen de estos pacientes&#46; En la literatura sin embargo no hay reportes sobre estas &#250;ltimas lesiones respecto al manejo con IMRT y es debido en parte a lo relativamente reciente de la introducci&#243;n de esta tecnolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de la IMRT en los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello permite la reducci&#243;n de la dosis en los &#243;rganos de riesgos y en particular en las gl&#225;ndulas salivales&#44; en especial en las gl&#225;ndulas par&#243;tidas&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> La xerostom&#237;a es el evento secundario m&#225;s importante y relevante a largo tiempo&#44; despu&#233;s de haber administrado radiaci&#243;n y que genera un efecto delet&#233;reo en la calidad de vida de los pacientes tratados con radioterapia&#46;<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span> Varios autores han analizados los efectos de la radiaci&#243;n sobre las gl&#225;ndulas par&#243;tidas&#46;<span class="elsevierStyleSup">46&#44; 47&#44; 48&#44;49</span></p><p class="elsevierStylePara">Eisbrusch y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">47</span> demostraron que las par&#243;tidas que reciben un promedio menor de 26 Gy&#44; muestran una preservaci&#243;n substancial del porcentaje del flujo salival y que mejoran paulatinamente durante el a&#241;o posterior de haber recibido la radioterapia&#46; Chao y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">48</span> tambi&#233;n documentaron si ambas par&#243;tidas recib&#237;an una dosis promedio menor de 16 Gy un m&#237;nimo de 50&#37; del flujo basal salival puede ser preservado y a 32 Gy 25&#37; de ese flujo basal puede ser preservado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes de nuestra serie del &#225;rea de cabeza y cuello toleraron el tratamiento de IMRT&#46; La complicaci&#243;n aguda m&#225;s frecuente fue la mucositis seguida de faringitis&#59; esta &#250;ltima fue de grado 4 en tres casos y estuvo asociada a la administraci&#243;n de quimioterapia&#46; Lo anterior est&#225; informado en la bibliograf&#237;a&#44; particularmente en el manejo del carcinoma de la nasofaringe&#44; al asociar la IMRT con la quimioterapia&#59;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;50</span> tambi&#233;n se ha observado una excesiva toxicidad en la piel&#44; sobre todo en los casos de IMRT con campos extendidos en los que se trata el primario y extensas zonas linfoportadoras&#44; incluyendo las fosas supraclaviculares&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;51</span> En nuestro grupo de pacientes&#44; 8&#46;4&#37; curs&#243; con complicaci&#243;n tard&#237;a de fibrosis del tejido subcut&#225;neo&#59; sin embargo&#44; puede haber m&#250;ltiples factores para incrementar la reacci&#243;n en piel en los pacientes tratados con IMRT y grandes campos&#46;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;51</span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las principales complicaciones de los pacientes tratados con radioterapia convencional&#44; es la xerostom&#237;a&#44; debida a las altas dosis de radiaci&#243;n bilateral de las gl&#225;ndulas salivales mayores&#46; El flujo salival se reduce marcadamente a partir del 10 a 15 Gy&#44; como lo han se&#241;alado varios autores&#44;<span class="elsevierStyleSup">47&#44;49&#44;52-54</span> con dosis mayores de 50 Gy en ambas par&#243;tidas&#44; el da&#241;o es irreversible generando la xerostom&#237;a permanente&#46; La IMRT es capaz de reducir las dosis en la gl&#225;ndulas salivares mientras que en forma simult&#225;nea deposita alta dosis en el volumen blanco del primario&#46; En nuestra serie&#44; la dosis promedio a las par&#243;tidas es menor de 26 Gy o la dosis de 30 Gy cubriendo menos de 50&#37; de las par&#243;tidas&#46; La xerostom&#237;a a los tres meses despu&#233;s de la IMRT en nuestro grupo era de 64&#37; grado 2&#44; pero a los 14 meses s&#243;lo alcanz&#243; 11&#37; y 55&#46;6&#37; sin xerostom&#237;a&#46; Al igual que en otras series publicadas&#44;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;47-49</span> los pacientes tratados con IMRT recuperan su flujo salival de manera m&#225;s completa que los tratados con radioterapia convencional&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La IMRT representa un nuevo paradigma en la planeaci&#243;n de la radioterapia con un enorme potencial para crecer&#46; Los resultados de estudios preliminares&#44; que analizan las curvas de distribuci&#243;n de dosis en las planeaciones e independientes del subsitio tratado&#44; est&#225; asociado con una sustancial reducci&#243;n en la toxicidad asociada al tratamiento&#46; La adecuada inmovilizaci&#243;n del paciente&#44; la identificaci&#243;n exacta de la etapa cl&#237;nica de la enfermedad&#44; el conocimiento exacto para la selecci&#243;n y delineaci&#243;n de la potencial enfermedad sub-cl&#237;nica que requiere radiaci&#243;n adyuvante para as&#237; definir los distintos vol&#250;menes de tratamientos GTV&#44; CTV&#44; PTV&#46; Tambi&#233;n es muy importante definir y delinear los distintos &#243;rganos de riesgo &#40;OAR&#41;&#44; los cuales son cruciales para evaluar los distintos histogramas&#44; dosis&#44; volumen y su potencial impacto en la toxicidad aguda y tard&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los datos de nuestra serie de pacientes en los distintos sub-sitios tratados con IMRT&#44; nos permite tener un conocimiento sobre este procedimiento como seguro&#44; reproducible y poseer las distintas herramientas para un excelente control de calidad&#44; y lograr as&#237; los resultados en el control local&#44; as&#237; como en la toxicidad como son presentadas en la bibliograf&#237;a&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; Pomponio Jos&#233; Luj&#225;n Castilla&#46; <br></br> Dr&#46; ATL&#46; N&#176; 6&#44; Manzana 3&#46; Unidad Belisario Dom&#237;nguez&#44; Tlalpan&#46; 14310&#44; M&#233;xico <br></br> D&#46; F&#46; Tel&#233;fono&#58; 55 5678 5918&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;pjlujanc&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">pjlujanc&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a></p>"
    "pdfFichero" => "305v10n02a90024075pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec176345"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Radioterapia de intensidad modulada &#40;IMRT&#41;&#44; planeaci&#243;n de tratamiento&#44; tumores de cabeza y cuello&#44; M&#233;xico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec176346"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Intensity modulated radiotherapy &#40;IMRT&#41;&#44; planning treatment&#44; benign and malignant tumor&#44; toxicity&#44; Mexico"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Introducci&#243;n&#58; La radioterapia de intensidad modula &#40;IMRT&#41; es una novedosa t&#233;cnica de radioterapia conformal la cual genera una distribuci&#243;n de dosis muy alta conformada en el volumen blanco y dosis reducidas en los &#243;rganos de riesgos &#40;OAR&#41;&#46; El prop&#243;sito de este art&#237;culo es presentar la experiencia con IMRT en el tratamiento de los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello&#46; M&#233;todos&#58; Entre septiembre del 2006 a septiembre del 2009&#44; un total de 160 pacientes con diagn&#243;stico de c&#225;ncer de diversos subsitios fueron tratados mediante la t&#233;cnica de IMRT en la unidad de radioterapia del servicio de oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico O&#46;D&#46; Todos los pacientes fueron tratados con IMRT con un Acelerador lineal Varian 21eX&#44; las dosis variaron de acuerdo a la entidad tratada&#44; siendo las variables estudiadas&#58; sexo&#44; edad&#44; Karnosfky&#44; etapa cl&#237;nica&#44; reporte histopatol&#243;gico del primario&#44; dosis al volumen grueso tumoral &#40;GTV&#41;&#44; dosis al volumen tumoral &#40;CTV&#41;&#44; dosis al volumen tumoral planeado &#40;PTV&#41;&#44; dosis a los distintos &#243;rganos de riesgo &#40;OAR&#41;&#44; respuesta cl&#237;nica y toxicidad&#46; Siendo este un estudio de tipo observacional&#44; retrospectivo longitudinal&#44; descriptivo&#44; para el an&#225;lisis de la morbilidad aguda y cr&#243;nica fueron evaluadas de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG&#46; Resultados&#58; De los 160 pacientes&#44; 60 &#40;37&#46;5&#37;&#41; corresponden a tumores del &#225;rea de cabeza y cuello y represento el principal grupo de pacientes m&#225;s tratados con IMRT&#46; De los 60 pacientes con diagn&#243;stico de tumores del &#225;rea de cabeza y cuello&#44; 24 correspondieron a tumores benignos siendo el Paraganglioma el m&#225;s frecuente&#44; 36 tumores malignos siendo los subsitios con mayor afectaci&#243;n cavidad oral &#40;ocho casos&#41;&#44; orofaringe &#40;seis casos&#41;&#44; nariz y fosas nasales &#40;tres casos&#41;&#46; Respecto a los tumores malignos&#44; 22 son de estirpe de carcinoma epidermoide y cinco son linfomas no Hodgkin&#46; Tres esquemas de fraccionamientos se administraron en los 22 casos de carcinomas epidermoide y despu&#233;s de un seguimiento promedio de 14&#46;5 meses con un rango de seis a 22 meses&#44; 14 pacientes &#40;63&#46;6&#37;&#41; se encuentra vivos y sin evidencia de enfermedad&#46; En todos nuestros pacientes se realizaron el an&#225;lisis de los histogramas dosis volumen &#40;DVH&#41; en los distintos vol&#250;menes de tratamiento GTV&#44; CTV&#44; PTV y en los OAR siguiendo y cumpliendo las recomendaciones de las distingas gu&#237;as internacionales de acuerdo al subsitio tumoral tratado&#46; Conclusiones&#58; Independiente del subsitio tratado existe un excelente control locorregional con la administraci&#243;n de la IMRT en nuestros pacientes&#46; La IMRT proporciona una excelente cobertura del volumen blanco de tratamiento&#44; deposit&#225;ndose altas dosis en dicho blanco y al mismo tiempo separar&#44; proteger o administrar dosis en los distintos &#243;rganos de riesgo muy por debajo de la dosis tolerancia de cada uno de ellos"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Introduction&#58; The intensity modulated radiotherapy &#40;IMRT&#41; is a new technique of conformal radiotherapy which distributes very high doses in target volume and small doses in the organ at risk &#40;OAR&#41;&#46; The objective of this article is to show the experience with IMRT in the treatment of several tumors of head and neck&#46; Methods&#58; From September 2006 to September 2009&#44; 160 patients with different sub-sites of cancer&#44; only 60 patients were tumors of head and neck&#46; The treatment was with the IMRT in the Radiotherapy Service at Hospital General de Mexico&#44; O&#46;D&#46; All the patients were treated with IMRT with lineal accelerator Varian 21eX&#44; taking into account the next variables&#58; sex&#44; age&#46; Karnosfky&#44; clinic stage&#44; hystopahologic report of the primary tumor&#44; doses at gross tumor volume &#40;GTV&#41;&#44; doses at clinical target volume &#40;CTV&#41;&#44; doses at planning target volume &#40;PTV&#41;&#44; doses at the different OAR&#44; clinic evaluation and toxicity were evaluated&#46; This is an observational study&#44; retrospective&#44; longitudinal&#44; descriptive for the analysis of AGUDE morbility and late that were evaluated according to the RTOG&#46; Results&#58; Of 160 patients&#44; 60 &#40;37&#46;5&#37;&#41; were tumors of head and neck and is the first mostly treated with IMRT&#46; From 60 patients with head and neck cancer diagnosis&#44; 24 of the cases are benign paraganlioma&#44; the most frequent&#59; 36 malignant tumors sub-sites with oral cavity &#40;8 cases&#41;&#44; oropharynx &#40;6 cases&#41;&#44; nose and nostrils &#40;3 cases&#41;&#46; In reference to the malignant tumors&#44; 22 are epidermoide and 5 are lymphoma no Hodgkin&#46; Three different schemas of treatment were in the 22 cases of epidermoide&#44; and after monitoring mean of 14&#46;5 months with a range of 6 to 22 months&#44; 14 patients &#40;63&#46;6&#37;&#41; are alive and without evidence of disease&#46; In all the patients the analysis of dose volume hystogram &#40;DVH&#41; were realized in the different volumes of treatment &#40;GTV&#44; CTV&#44; PTV&#41; and in the organs at risk with the recommendations of the international guides in relation with the sub-site treated&#46; Conclusions&#58; Regardless the sub-site treated it exists an excellent locoregional control with the administration of IMRT in our patients&#46; The IMRT brings and excellent volume target&#44; placing high doses in the target&#44; and at the same time sparing and protecting the different OAR at very low doses of the tolerance each one&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig1.jpg"
                  "imagenAlto" => 508
                  "imagenAncho" => 991
                  "imagenTamanyo" => 85190
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Diagn&#243;sticos y n&#250;mero de casos&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig2.jpg"
                  "imagenAlto" => 575
                  "imagenAncho" => 2050
                  "imagenTamanyo" => 175171
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tumores de cabeza y cuello&#59; 60 casos&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig3.jpg"
                  "imagenAlto" => 495
                  "imagenAncho" => 995
                  "imagenTamanyo" => 43133
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Paragangliomas&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig4.jpg"
                  "imagenAlto" => 812
                  "imagenAncho" => 995
                  "imagenTamanyo" => 97821
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Carcinomas&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig5.jpg"
                  "imagenAlto" => 508
                  "imagenAncho" => 983
                  "imagenTamanyo" => 64915
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Carcinomas&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Tabla 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "305v10n02-90024075fig6.jpg"
                  "imagenAlto" => 450
                  "imagenAncho" => 987
                  "imagenTamanyo" => 44476
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tipo de tratamiento&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:54 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity - modulated radiotherapy&#58; current status and issues of interest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Group ICW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "880"
                        "paginaFinal" => "914"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Guidance document on delivery&#44; treatment planning and clinical implementation of IMRT&#58; report of the IMRT subcommittee of the AAPM radiation therapy committee&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ezzell GA"
                            1 => "Galvin JM"
                            2 => "Low D"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Med Phys 2003"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "2089"
                        "paginaFinal" => "2115"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Radiation therapy treatment optimization&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Mackie TR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Semin Radiat Oncol 1999"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "118"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Radioterapia con intensidad modulada &#40;IMRT&#41;&#58; fundamentos f&#237;sicos y cl&#237;nicos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Luj&#225;n PJ"
                            1 => "Villase&#241;or LF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Gaceta Mex de Oncología 2008"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "118"
                        "paginaFinal" => "132"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Implementing IMRT in cliniclinical practice&#58; A joint document of the American Society for Therapeutic Radiology and Oncology and the American Association of Physicist in Medicine- Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Galvin JM"
                            1 => "Ezzell G"
                            2 => "Eisbrauch A"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "1616"
                        "paginaFinal" => "1634"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity - modulated radiation therapy physics and quality assurance&#46; En&#58; Chao KSC&#44; Apisarnthanarax S&#44; Ozyigit G&#46; Editors&#46; Practical essentials of intensity modulated radiation therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dong L"
                            1 => "Mohan R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "tituloSerie" => "2nd ed. "
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity - Modulated radiotherapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Leibel SA"
                            1 => "Fuks Z"
                            2 => "Zelesfky MJ"
                            3 => "el al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Cancer Journal 2002"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "164"
                        "paginaFinal" => "176"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "American Society for Thera-Thera-peutic radiology and Oncology &#40;ASTRO&#41; and American College of Radiology &#40;ACR&#41; practice guidelines for intensity modulated radiation therapy &#40;IMRT&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Hartford AC"
                            1 => "Palisca MG"
                            2 => "Eichler TJ"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "paginaFinal" => "14"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group &#40;RTOG&#41; and the European Organization for Research and Treatment of cancer &#40;EORTC&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Cox JD"
                            1 => "Stetz J"
                            2 => "Pajak TF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "1341"
                        "paginaFinal" => "1346"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Editors&#46; Practical essentials of intensity modulated radiation therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Chao KSC"
                            1 => "Apisarnthanarax S"
                            2 => "Ozyigit G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "tituloSerie" => "2nd ed. "
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical use of intensity modulated radiotherapy&#58; part II&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Guerrero MT"
                            1 => "Nutting CM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Review article. "
                        "fecha" => "Br J Radiol 2004"
                        "volumen" => "77"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "182"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Adams E"
                            1 => "Nutting C"
                            2 => "Convery D"
                            3 => "et al&#58; Potential role of intensity-modulated radiotherapy in the treatment of tumors of the maxillary sinus&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "579"
                        "paginaFinal" => "588"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An implementation strategy for IMRT of etmoid sinus cancer with bilateral sparing of the optic pathways&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Claus F"
                            1 => "De Gersem W"
                            2 => "De Wagter C"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "318"
                        "paginaFinal" => "331"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Short term toxicity profile for 32 sino-profile sino-nasal cancer patients treated with IMRT&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Claus F"
                            1 => "Boterberg T"
                            2 => "Ost P"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma&#58; An update of the UCSF experienvie&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Lee N"
                            1 => "Xia P"
                            2 => "Quivey J"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "22"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment planning and delivery of intensity modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Hun MA"
                            1 => "Zelefsky MJ"
                            2 => "Wolden S"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "623"
                        "paginaFinal" => "632"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Kam MKM"
                            1 => "Chau RMC"
                            2 => "Suen J"
                            3 => "et al&#58; Intensity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "145"
                        "paginaFinal" => "157"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A survery of intensity-modulated radiation therapy use in the United States&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Mell L"
                            1 => "Roeske J"
                            2 => "Mundt A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Cancer 2003"
                        "volumen" => "98"
                        "paginaInicial" => "204"
                        "paginaFinal" => "211"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity-modulated radiotherapy of head and neck cancer&#58; encouraging early results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Eisbruch A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity-modulates radiation therapy for head and neck cancer&#58; Emphasis on the selection and delineation of the targets&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Eisbruch A"
                            1 => "Foote RL"
                            2 => "O&#180;Sullivan B"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Semin Radiat Oncol 2002"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "238"
                        "paginaFinal" => "249"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy&#58; Proposal for standardizing terminology and procedure base on the surgical experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Gregoire V"
                            1 => "Coche E"
                            2 => "Cosnard G"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Radiother Oncol 2000"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "135"
                        "paginaFinal" => "150"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A three-dimensional CT-based target definition for elective irradiation of the neck&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Nowak PJCM"
                            1 => "Wijers OB"
                            2 => "Lagerwaard FJ"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "39"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Anatomical bases for radiological delineation of lymph node areas Part I&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Lengel&#233; B"
                            1 => "Hamoir M"
                            2 => "Scalliet P"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Major collecting trunks, head and neck. "
                        "fecha" => "Radiother Oncol 2007"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "146"
                        "paginaFinal" => "55"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nodal target volume for head and neck cancer&#46; En&#58; Chao KSC&#44; Apisarnthanarax S&#44; Ozyigit G&#46; Editors&#46; Practical essentials of intensity modulated radiation therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Chao KSC"
                            1 => "Ang KK"
                            2 => "Apisarnthanarax S"
                            3 => "Ozyigit G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "tituloSerie" => "2nd ed. "
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity-modulated radiation therapy in head and neck cancers&#58; The Mallinckrodt experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Chao KSC"
                            1 => "Low DA"
                            2 => "Perez CA"
                            3 => "Purdy JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Cancer 2000"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "90"
                        "paginaFinal" => "103"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Radiobiological considerations in the design of fractionation strategies for intensity modulated radiation therapy of the head and neck&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Mohan R"
                            1 => "Wu Q"
                            2 => "Manning M"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "619"
                        "paginaFinal" => "630"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "RTOG phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas&#58; First report of RTOG 9003&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Fu KK"
                            1 => "Pajak TF"
                            2 => "Trotti A"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "16"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6569720"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "SMART &#40;simultaneous modulated accelerated radiation therapy&#41; boost&#58; A new accelerated fractionation schedule for the treatment of head and neck cancer with intensity modulated radiotherapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Butler EB"
                            1 => "The BS"
                            2 => "Grant WS"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "21"
                        "paginaFinal" => "32"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Local regional recurrence patters following conformal and intensity modulated RT for head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Dawson LA"
                            1 => "Anzai Y"
                            2 => "Marsh L"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "619"
                        "paginaFinal" => "630"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma&#58; An uptade of the UCSF experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Lee N"
                            1 => "Xia P"
                            2 => "Quivey J"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "12"
                        "paginaFinal" => "22"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevention of radiation induced xerostomia by surgical transfer of submandibular salivary gland into the submental space&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Jha N"
                            1 => "Seikaly H"
                            2 => "Harris J"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Radiother Oncol 2003"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "283"
                        "paginaFinal" => "289"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT for head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Chao KSC"
                            1 => "Ozyigit G"
                            2 => "Tran BN"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "312"
                        "paginaFinal" => "321"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Patterns of local regional recurrence following parotid sparing conformal and segmental intensity modulated radiotherapy for head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Dawson LA"
                            1 => "Anzai Y"
                            2 => "Marsh L"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "1117"
                        "paginaFinal" => "1126"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Nasopharynx&#46; En&#58; Chao KSC&#44; Apisarnthanarax S&#44; Ozyigit G&#46; Editors&#46; Practical essentials of intensity modulated radiation therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Lee N"
                            1 => "Chao KSC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "tituloSerie" => "2nd ed. "
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Carcinoma of the nasal cavity&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ang KK"
                            1 => "Jiang GL"
                            2 => "Frankenthaler RA"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Radiother Oncol 1992"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "163"
                        "paginaFinal" => "168"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Determination and delineation of nodal target volumes for head and neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Chao KSC"
                            1 => "Wippold FJ"
                            2 => "Ozyigit G"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "1174"
                        "paginaFinal" => "1184"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intensity modulated radiation therapy for oropharyngeal and oral cavitiy tumors&#58; clinical use and experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Claus F"
                            1 => "Duthoy W"
                            2 => "Boterberg T"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Oral Oncol 2002"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "597"
                        "paginaFinal" => "604"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Oropharinx&#46; En&#58; Chao KSC&#44; Apisarnthanarax S&#44; Ozyigit G&#46; Editors&#46; Practical essentials of intensity modulated radiation therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Chao KSC"
                            1 => "Ozyigit G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "tituloSerie" => "2nd ed. "
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Postoperative radiographic evaluation after acoustic neuroma and glomus jugulare tumor removal&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Thedinger BA"
                            1 => "Glasscock ME"
                            2 => "Cueva RA"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Laryngoscope 1992"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "266"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Bening Diseases&#46; En&#58; Leibel SA&#44; Phillips TL&#46; Textbook of Radiation Oncology&#46; Philadelphia&#58; W&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Rosenthal SA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "B. "
                        "fecha" => "Saunders Company, 1998"
                        "volumen" => "pp"
                        "paginaInicial" => "1203"
                        "paginaFinal" => "1219"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long term results of treatment for glomus jugulare and glomus vagale tumors with radiotherapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cole JM"
                            1 => "Beiler D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Laryngoscope 1994"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "1461"
                        "paginaFinal" => "1465"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Glomus jugulare tumors&#46;"
                      "idioma" => "et"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Larner JM"
                            1 => "Hahn SS"
                            2 => "Spaulding CA"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Long term control by radiation therapy. "
                        "fecha" => "Cancer 1992"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "1813"
                        "paginaFinal" => "1817"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Results of radiotherapy for chemodectomas&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Schild SE"
                            1 => "Foote RL"
                            2 => "Buskirk SJ"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Mayo Clin Proc 1992"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "537"
                        "paginaFinal" => "540"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Skull base and posterior fossa&#46; En&#58; Chao KSC&#44; Apisarnthanarax S&#44; Ozyigit G&#46; Editors&#46; Practical essentials of intensity modulated radiation therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Selek U"
                            1 => "Chang E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "tituloSerie" => "2nd ed. "
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Target coverage for head and neck cancers treated with IMRT&#58; review of clinical experiences&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Garden AS"
                            1 => "Morrison WH"
                            2 => "Rosenthal DI"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Semin Radiat Oncol 2004"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "103"
                        "paginaFinal" => "109"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Quantitative dose volume response analysis of changes in parotid gland function after radiotherapy in the head and neck region&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Roesink J"
                            1 => "Moerland M"
                            2 => "Battermann J"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "938"
                        "paginaFinal" => "946"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Dose&#44; volume&#44; and function relationships in parotid salivary glands following conformal and intensity modulated irradiation of head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Eisbruch A"
                            1 => "Ten Haken RK"
                            2 => "Kim HM"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "577"
                        "paginaFinal" => "587"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A prospective study of salivary function sparing in patients with head and neck cancers receiving intensity modulated or three dimensional radiation therapies&#58; Initial results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Chao KSC"
                            1 => "Deasy JO"
                            2 => "Markman J"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "907"
                        "paginaFinal" => "916"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evidence based organ sparing radiotherapy in head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dirix P"
                            1 => "Nuyts S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Lancet Oncol 2010"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "91"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improved outcome secondary to concurrent chemoradiotherapy for advanced carcinoma of the nasopharynx&#58; Preliminary corroboration of the intergroup experience&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cooper JS"
                            1 => "Lee H"
                            2 => "Torrey M"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "861"
                        "paginaFinal" => "866"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Methods of reducing skin toxicity due to extended-field intensity-modulated radiation therapy &#40;EF-IMRT&#41; for the treatment of head and neck cancers&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Xia P"
                            1 => "C Chuang"
                            2 => "P Akazawa"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "396"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Xerostomia and its predictors folfollowing parotid sparing irradiation of head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Eisbruch A"
                            1 => "Kim HM"
                            2 => "Terrell JE"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "695"
                        "paginaFinal" => "724"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The early changes in salivary gland function during and after radiotherapy given for head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Leslie MD"
                            1 => "Dische S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Radiother Oncol 1994"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "32"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Some factors influencing salivary function when treating with radiotherapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Mira JG"
                            1 => "Wescott WB"
                            2 => "Starcke EN"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "535"
                        "paginaFinal" => "541"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X166592011124075X/v0_201306121340/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "11762"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culos originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16659201/0000001000000002/v0_201306121339/X166592011124075X/v0_201306121340/es/305v10n02a90024075pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X166592011124075X?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	21	0	21
2024 Octubre	189	12	201
2024 Septiembre	150	11	161
2024 Agosto	120	5	125
2024 Julio	132	14	146
2024 Junio	153	10	163
2024 Mayo	138	7	145
2024 Abril	106	16	122
2024 Marzo	120	18	138
2024 Febrero	116	9	125
2024 Enero	181	15	196
2023 Diciembre	125	15	140
2023 Noviembre	193	14	207
2023 Octubre	214	21	235
2023 Septiembre	157	9	166
2023 Agosto	120	9	129
2023 Julio	179	11	190
2023 Junio	171	13	184
2023 Mayo	176	12	188
2023 Abril	112	3	115
2023 Marzo	127	3	130
2023 Febrero	102	6	108
2023 Enero	110	10	120
2022 Diciembre	89	11	100
2022 Noviembre	161	12	173
2022 Octubre	124	6	130
2022 Septiembre	102	14	116
2022 Agosto	75	12	87
2022 Julio	73	13	86
2022 Junio	69	12	81
2022 Mayo	92	19	111
2022 Abril	91	12	103
2022 Marzo	119	10	129
2022 Febrero	82	7	89
2022 Enero	127	17	144
2021 Diciembre	144	74	218
2021 Noviembre	148	18	166
2021 Octubre	231	29	260
2021 Septiembre	125	10	135
2021 Agosto	107	11	118
2021 Julio	80	12	92
2021 Junio	119	20	139
2021 Mayo	176	20	196
2021 Abril	236	27	263
2021 Marzo	134	12	146
2021 Febrero	74	16	90
2021 Enero	127	10	137
2020 Diciembre	99	11	110
2020 Noviembre	94	8	102
2020 Octubre	64	10	74
2020 Septiembre	38	10	48
2020 Agosto	62	9	71
2020 Julio	38	8	46
2020 Junio	58	21	79
2020 Mayo	58	11	69
2020 Abril	77	14	91
2020 Marzo	71	6	77
2020 Febrero	78	16	94
2020 Enero	59	15	74
2019 Diciembre	51	12	63
2019 Noviembre	67	12	79
2019 Octubre	68	10	78
2019 Septiembre	84	10	94
2019 Agosto	34	7	41
2019 Julio	90	21	111
2019 Junio	104	39	143
2019 Mayo	206	96	302
2019 Abril	133	67	200
2019 Marzo	26	9	35
2019 Febrero	33	16	49
2019 Enero	24	8	32
2018 Diciembre	22	5	27
2018 Noviembre	35	14	49
2018 Octubre	49	12	61
2018 Septiembre	26	9	35
2018 Agosto	15	16	31
2018 Julio	9	14	23
2018 Junio	23	13	36
2018 Mayo	21	21	42
2018 Abril	6	7	13
2018 Marzo	15	3	18
2018 Febrero	9	1	10
2018 Enero	21	1	22
2017 Diciembre	18	2	20
2017 Noviembre	28	6	34
2017 Octubre	13	2	15
2017 Septiembre	26	4	30
2017 Agosto	12	12	24
2017 Julio	14	1	15
2017 Junio	27	13	40
2017 Mayo	32	11	43
2017 Abril	6	2	8
2017 Marzo	17	31	48
2017 Febrero	16	3	19
2017 Enero	5	3	8
2016 Diciembre	6	2	8
2016 Noviembre	10	4	14
2016 Octubre	11	6	17
2016 Septiembre	7	0	7
2016 Agosto	13	1	14
2016 Julio	31	6	37
2016 Junio	98	12	110
2016 Mayo	88	11	99
2016 Abril	111	30	141
2016 Marzo	96	19	115
2016 Febrero	68	12	80
2016 Enero	80	18	98
2015 Diciembre	61	9	70
2015 Noviembre	131	16	147
2015 Octubre	104	15	119
2015 Septiembre	68	15	83
2015 Agosto	76	15	91
2015 Julio	70	5	75
2015 Junio	71	7	78
2015 Mayo	90	14	104
2015 Abril	108	17	125
2015 Marzo	103	10	113
2015 Febrero	80	5	85
2015 Enero	65	8	73
2014 Diciembre	101	6	107
2014 Noviembre	90	5	95
2014 Octubre	87	4	91
2014 Septiembre	73	2	75
2014 Agosto	81	2	83
2014 Julio	79	7	86
2014 Junio	76	4	80
2014 Mayo	63	3	66
2014 Abril	67	4	71
2014 Marzo	69	5	74
2014 Febrero	66	4	70
2014 Enero	57	5	62
2013 Diciembre	18	2	20
2011 Marzo	1099	0	1099

Mostrar todo

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter