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Braquiterapia de alta tasa de dosis en cáncer cérvico-uterino; experiencia en el Servicio de Radio-Oncología del Hospital General de México
High Dose Rate Brachytherapy in Cervico-Uterine Cancer: Experience in the Department of Radio-Oncology from Hospital General de Mexico
Yicel Bautista-Hernándeza, Michelle Aline Villavicencio-Queijeirob, Jesús Portillo-Reyesc, Pomponio José Luján-Castillad, Juan Montoya-Monterrubioe, Daniel Raymundo Ruesga-Vázqueze, Gabriela Nuñez-Guardadob
a Encargada del Departamento de Braquiterapia del Servicio de Radio-Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
b Médicos Adscritos al Servicio de Radio-Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
c Médico Residente de la Unidad de Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
d Jefe del Servicio de Radio-Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
e Físicos del Servicio de Radio-Oncología. Hospital General de México, Secretaría de Salud. México, D. F.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ INTROCUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;ncer c&#233;rvico-uterino es el segundo m&#225;s com&#250;n en el mundo&#44; despu&#233;s del c&#225;ncer de mama en mujeres&#46; En las dos d&#233;cadas pasadas&#44; el cambio m&#225;s importante en el tratamiento de las pacientes portadoras de esta entidad ha sido para mejorar la sobrevida &#40;SV&#41; y el control local &#40;CL&#41;&#59; esta fue la utilidad de quimio-radioterapia &#40;QT-RT&#41; concomitante&#46; En pacientes con alto riesgo&#44; el platino parece ofrecer un beneficio significativo en el control local y a distancia&#44; as&#237; como en la SV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En etapas localmente avanzadas&#44; los resultados sobre c&#225;ncer c&#233;rvico-uterino son pobres&#44; la adici&#243;n de quimioterapia mejora tanto la SV libre de recurrencia local como la SV libre de enfermedad&#46; Con cisplatino semanal&#44; se alcanzan respuestas cl&#237;nicas completas hasta en 60&#37; a 85&#37; en c&#225;ncer localmente avanzado y el beneficio en la SV es de 30&#37; a 50&#37; en EC IB2-IV&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-4</span></p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; las etapas iniciales &#40;seg&#250;n FIGO IA - IIA&#41; son generalmente tratadas con cirug&#237;a o radioterapia externa &#40;RTE&#41; combinada con braquiterapia &#40;BQT&#41;&#44; mientras que el est&#225;ndar de tratamiento en etapa IIB - IVA es QT-RT concomitante&#44; seguido de BQT&#46; La tasa de control local de RTE m&#225;s BQT es de 88&#37; a 93&#37; para ECI&#44; 66&#37; a 88&#37; ECII&#44; 48&#37; a 63&#37; EC III&#46; El tratamiento con braquiterapia es un componente esencial en el tratamiento de carcinoma c&#233;rvico-uterino&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La BQT es un componente fundamental debido a que libera una dosis alta y localizada a la lesi&#243;n cervical primaria y al tejido parametrial adyacente&#59; mientras que se minimiza la dosis al tejido sano&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> La BQT de baja tasa de dosis &#40;LDR&#46; Por sus siglas en ingl&#233;s&#41; ha sido utilizada por cerca de un siglo y la de alta tasa de dosis &#40;HDR&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; por casi 30 a&#241;os&#59; la primera se define como una dosis de 0&#46;4 - 2 Gy&#47;hora y la segunda mayor de 12 Gy&#47;hora&#46; La braquiterapia HDR ha sido ampliamente utilizada en Asia y en Europa&#44; actualmente en el norte y sur de Am&#233;rica&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></p><p class="elsevierStylePara">La prescripci&#243;n a puntos &#34;A&#34; por Todd y Mederith en 1938&#44; y luego revisada en 1953&#44; es aceptada como puntos de referencia en el tratamiento de BQT inicialmente en baja tasa de dosis&#59; los puntos &#34;A&#34; tradicionalmente cruzan el ur&#233;ter y la arteria uterina en el tri&#225;ngulo paracervical y es considerado un punto cr&#237;tico en la tolerancia de radiaci&#243;n&#46; Esta definici&#243;n de puntos &#34;A&#34; provee una planeaci&#243;n de dosis de BQT y de RTE&#44; en recientes estudios publicados se siguen a&#250;n utilizando&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la BQT de alta tasa utiliza fuentes de Iridio<span class="elsevierStyleSup">192</span>&#59; as&#237;&#44; el uso de HDR ofrece un tratamiento ambulatorio de la paciente&#44; f&#225;cil protecci&#243;n de radiaci&#243;n&#44; bajo costo y mejor&#237;a en la distribuci&#243;n dosis-tumor&#46; Recientes recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society Brachy-therapy </span>&#40;ASB&#41;&#44; tambi&#233;n aclar&#243; algunas controversias en la dosis &#243;ptima y los esquemas de fraccionamiento de HDR&#46; La BQT de alta tasa es el resultado de un desarrollo tecnol&#243;gico en la manufactura de fuentes radioactivas de alta intensidad&#44; control remoto sofisticado de carga diferida y <span class="elsevierStyleItalic">software </span>de planeaci&#243;n de tratamiento&#46; Hay casi tres d&#233;cadas de experiencia comparando LDR <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> HDR&#44; sobre c&#225;ncer c&#233;rvico-uterino&#59; sin embargo&#44; a&#250;n persisten las controversias en reconocer la eficacia y la seguridad de BQT&#44; HDR <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> LDR&#46; Desafortunadamente estudios prospectivos y aleatorios fase III bien dise&#241;ados comparando LDR <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> HDR&#44; no han sido a&#250;n publicados&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-4</span></p><p class="elsevierStylePara">En un meta-an&#225;lisis con cinco estudios aleatorizados que totalizan 2145 pacientes comparando BQT HDR <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> LDR&#44; se se&#241;ala que la SV total y el control local fueron similares en ambos grupos en etapas I&#44; II y III&#46; Sin embargo&#44; varios resultados en EC III han sido informados&#44; como el de Vahrson y Romer&#44; que refieren una tasa de SV mayor en pacientes con ECIII tratadas con BQT HDR comparado con lo que indica Ferringo y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">5</span> en donde obtiene un pobre resultado con HDR comparado cuando se tratan con baja tasa&#59; en donde la SV y sobrevida libre de enfermedad &#40;SVLE&#41; a cinco a&#241;os fue estad&#237;sticamente superior en el grupo de baja tasa&#46; En relaci&#243;n con la toxicidad para ambos grupos&#44; fue similar y sin diferencia significativa&#44; como lo reportado en otras publicaciones sobre toxicidad aguda grado I y II&#44; del tipo de la cistitis o proctitis y la cr&#243;nica predomina m&#225;s proctitis&#46;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6-9</span></p><p class="elsevierStylePara">En un reciente estudio incluye a cinco instituciones que han realizado dosimetr&#237;a al inicio y al t&#233;rmino de la aplicaci&#243;n intracavitaria de BQT de baja tasa&#59; se demostr&#243; que la tasa de dosis de puntos calientes en vejiga y recto se incrementa durante el tratamiento en un promedio de 7&#37; y 19&#37; respectivamente y con un cambio insignificante en la tasa de dosis a los puntos &#34;A&#34;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Te&#243;ricamente&#44; la HDR tiene mayor probabilidad de efectos tard&#237;os en un nivel dado para el control tumoral&#59; sin embargo&#44; el fraccionamiento en alta tasa parece compensar esas diferencias en el tumor y los efectos en el tejido normal por un incremento en la tasa de dosis&#46; A pesar de las desventajas radiobiol&#243;gicas mencionadas por Eifel&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> La posibilidad de optimizaci&#243;n de la distribuci&#243;n de dosis y la menor oportunidad de desplazamiento de los aplicadores&#44; sobrepasa esa desventaja&#46; Adem&#225;s&#44; la variaci&#243;n de los tiempos de las posiciones con una fuente &#250;nica que se detiene permite una variaci&#243;n casi infinita de la longitud efectiva de la fuente y de las posiciones de la fuente&#44; lo cual permite un mayor control de la distribuci&#243;n de dosis y potencialmente menor morbilidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara">La dosis y esquema de la braquiterapia HDR no ha sido del todo establecida&#59; el tama&#241;o de la fracci&#243;n y su n&#250;mero depende de la dosis de RTE&#59; si se utilizan dosis bajas de tele-terapia&#44; deben darse tama&#241;os de fracci&#243;n mayor en BQT de alta tasa o bien aumentar el n&#250;mero de fracciones&#44;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> los rangos van de 530 cGy a 750 cGy en cuatro a seis sesiones &#40;una a dos por semana&#41;&#59; hay estudios que recomiendan 21 Gy en tres fracciones&#44; aunque para pacientes con c&#225;ncer localmente avanzado se indican hasta 28 Gy&#59; si la dosis de RTE es de 45 Gy - 50 Gy se completa con BQT para alcanzar dosis de 80 Gy a 85 Gy en lesiones iniciales&#44; en tumores avanzados se alcanza 85 a 90 Gy&#46;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;12</span></p><p class="elsevierStylePara">La braquiterapia convencional se basa en recomendaciones del ICRU 38&#44; con puntos de referencia como &#34;A&#34; y &#34;B&#34;&#44; entendidas como las dosis a parametrio y pared p&#233;lvica&#44; respectivamente&#44; as&#237; como puntos de vejiga y recto&#44; considerados como los &#243;rganos de riesgo &#40;OR&#41;&#46; La dosis liberada al volumen blanco&#44; vejiga y recto no se correlaciona con los puntos de referencia del ICRU 38&#46; La dosis m&#225;xima al tejido normal puede predecir las complicaciones tard&#237;as&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> as&#237; se demuestra que en el plan convencional se sobreestima la cobertura de dosis a puntos &#34;A&#34; y subestima la dirigida a los OR&#44; por lo que la cobertura resulta insuficiente al volumen de tratamiento o una sobredosis al tejido normal&#46; Datta y colaboradores&#44; han demostrado que el porcentaje del tumor cubierto por la dosis prescrita a los puntos &#34;A&#34;&#44; est&#225; en el rango de 68&#37; a 100&#37; en el plan convencional&#59; esta proporci&#243;n depende del volumen tumoral as&#237; como del tiempo de BQT intracavitaria&#46; El moderno plan de tratamiento de BQT se basa en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o por imagen de resonancia magn&#233;tica &#40;IRM&#41; con distribuci&#243;n de dosis tridimensional &#40;3D&#41;&#59; este tratamiento permite mejor determinaci&#243;n de distribuci&#243;n de dosis en diferentes vol&#250;menes&#44; como grueso del volumen tumoral &#40;GTV&#41;&#44; volumen blanco cl&#237;nico &#40;CTV&#41; y OR mediante histogramas que los determinan&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;14&#44;15</span> Desde 2004 se publicaron las gu&#237;as para BQT en c&#225;ncer c&#233;rvico-uterino basadas en imagen&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparando el plan de tratamiento convencional con imagen guiada 3D&#44; generalmente sobreestima la dosis m&#237;nima liberada al volumen blanco y subestima la dosis m&#225;xima a vejiga y recto&#46; La planeaci&#243;n 3D permite la evaluaci&#243;n de la distribuci&#243;n de dosis aplicada a cierto volumen como GTV&#44; CTV u &#243;rganos de riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Esta ventaja es debida a que se puede delinear adecuadamente el volumen blanco as&#237; como los &#243;rganos de riesgo&#44; mejorando considerablemente la conformidad de la dosis que con RTE convencional&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento 3D no se eliminan los puntos de referencia ya conocidos&#44; sino que se agregan los vol&#250;menes de radiaci&#243;n y delineaci&#243;n de &#243;rganos de riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">16-18</span> El Grupo de Trabajo de Braquiterapia de Imagen Guiada &#40;IGBWG&#41; propone determinar el Grueso del Volumen Tumoral &#40;GTV1&#41; definido por imagen&#46; GTV&#58; GTV1 m&#225;s tumor palpable o visualizado cl&#237;nicamente&#44; GTV &#43; cx &#40;c&#233;rvix entero&#41;&#44; pCTV &#40;CTV del tumor primario&#41;&#58; GTV&#43; cx y 1 cm de margen&#46; Este grupo si incluye rCTV&#58; pCTV m&#225;s ganglios linf&#225;ticos regionales&#46; El grupo de trabajo del ESTRO de gineco-oncolog&#237;a define el pCTV&#58; GTV &#43; &#250;tero completo &#43; tejido parametrial &#43; 2 cm por lo menos de vagina normal&#44; esta &#250;ltima definici&#243;n del CTV se present&#243; la reuni&#243;n de Barcelona de 2004 por Subir Nag&#46;<span class="elsevierStyleSup">16-23</span></p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los OR&#44; se delinean los contornos y en algunas instituciones tambi&#233;n realizan los contornos de las paredes de &#233;stos&#44; si bien s&#243;lo tiene importancia cuando el volumen es mayor de 2cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el caso de la vagina se contornea el &#243;rgano completo&#46; La determinaci&#243;n de dosis-volumen se basa en un histograma&#44; los autores describen que &#34;V100&#34; es la dosis prescrita a los puntos &#34;A&#34; que cubre el GTV y CTV&#59; se prefiere que los puntos &#34;A&#34; se determinen en los aplicadores seg&#250;n la Sociedad Americana de BQT&#46; El resultado de esta prescripci&#243;n de dosis es que puede no ser igual a la dosis que cubre el V100&#46; La dosis m&#225;xima en OR debe especificar la dosis en cualquier punto dentro de la pared de vejiga o recto&#46;<span class="elsevierStyleSup">24-27</span></p><p class="elsevierStylePara">Yosshiok y colaboradores&#44; comunicaron la viabilidad de una posici&#243;n deseada basada en anatom&#237;a y un m&#233;todo de optimizaci&#243;n inversa&#46; La prescripci&#243;n de dosis est&#225; determinada por las restricciones de dosis en el volumen blanco y OR&#46; Actualmente se realizan algoritmos de planeaci&#243;n inversa&#44; como lo que se hace en radioterapia de intensidad modulada basada en anatom&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">17-20&#44;26&#44;27 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ OBJETIVO</span></p><p class="elsevierStylePara">Determinar el control tumoral y la toxicidad de braquiterapia as&#237; como la homogeneidad de dosis a puntos de prescripci&#243;n y tolerancia a &#243;rganos de riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio retrospectivo&#44; descriptivo y transversal de pacientes con c&#225;ncer c&#233;rvico-uterino tratadas con braquiterapia de alta tasa de dosis en la Unidad de Radio-Oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; del periodo comprendido entre julio de 2005 a diciembre de 2008&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todas las pacientes contaban con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico del Hospital General&#44; estudios de laboratorio completos y de gabinete para descartar enfermedad a distancia&#44; as&#237; como recto y cistoscopia para determinar extensi&#243;n de la enfermedad en las pacientes que estuviera indicado&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n</span>&#58; Pacientes de cualquier edad&#44; con etapa cl&#237;nica I-IVA&#59; pacientes que no fueran operadas y que hayan recibido quimio-radioterapia concomitante o radioterapia externa sola&#59; seguimiento m&#237;nimo de seis meses&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n&#58;</span> Pacientes operadas&#44; que hayan recibido primera fase de tratamiento fuera de la unidad&#44; etapa cl&#237;nica IVB y con seguimiento menor a seis meses&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La recolecci&#243;n de los datos fue mediante la revisi&#243;n del expediente cl&#237;nico&#44; as&#237; como del expediente de f&#237;sica&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico fue a trav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#44; Wilcoxon&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Ji cuadrada</span> y Mann Whitney en el programa SPSS versi&#243;n 15&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron 158 expedientes y se excluyeron 39&#44; por no contar con los criterios de inclusi&#243;n&#46; Se integraron 119 casos&#44; con una media de edad de 52&#46;3 a&#241;os &#40;rango 24 a 81&#41;&#44; el grupo de edad m&#225;s afectado fue 40 a 49 a&#241;os &#40;42 pacientes&#41;&#44; seguido de 50 a 59 &#40;26 pacientes&#41; y 60 a 69 &#40;25 pacientes&#41;&#44; el resto distribuido en el rango ya comentado&#46; La etapa cl&#237;nica de mayor presentaci&#243;n fue IIB en 67 pacientes &#40;56&#46;3&#37;&#41;&#44; seguido de IIIB en 22 pacientes &#40;18&#46;5&#37;&#41;&#44; el resto se muestra en la <span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#46; El subtipo histopatol&#243;gico m&#225;s frecuente fue el epidermoide en 101 casos &#40;84&#46;9&#37;&#41;&#44; adenocarcinoma &#40;11&#46;8&#37;&#41; y neuroendocrino &#40;3&#46;4&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n04-90027838fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Distribuci&#243;n por etapa cl&#237;nica&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46; </span> Distribuci&#243;n por etapa cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recibieron tratamiento con quimio-radioterapia concomitante 67 &#40;56&#46;3&#37;&#41; y 52 &#40;43&#46;7&#37;&#41; s&#243;lo radioterapia&#46; La media de dosis de RTE fue de 49&#46;9 Gy &#40;rango 45 a 50&#46;4&#41;&#59; as&#237;&#44; 115 pacientes &#40;78&#46;8&#37;&#41; recibieron 50 Gy&#46; La t&#233;cnica de tratamiento fue convencional en 72 pacientes &#40;60&#46;5&#37;&#41;&#44; con energ&#237;a de cobalto 60&#59; radioterapia conformal en 41 pacientes &#40;34&#46;5&#37;&#41;&#59; 10 pacientes &#40;18MV&#41; y 31&#40;10MV&#41; y radioterapia de intensidad modulada en seis pacientes &#40;18MV&#41;&#46; El agente quimioterap&#233;utico m&#225;s utilizado fue cisplatino semanal &#40;63 pacientes&#41;&#44; tres carboplatino y una carboplatino-taxol&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La media del tiempo total de tratamiento fue 68&#46;3 d&#237;as &#40;rango 47 - 123&#41;&#44; la mayor proporci&#243;n de pacientes &#40;41&#41; estuvo en el rango de 60 a 69 d&#237;as&#44; 30 pacientes &#40;51 a 59 d&#237;as&#41;&#59; s&#243;lo cuatro pacientes en el rango 47 a 50 d&#237;as y seis de 100 - 123&#46; La media del tiempo entre RTE y braquiterapia fue 17 d&#237;as &#40;rango dos a 90&#41;&#44; mediana de 14 d&#237;as&#46; En el rango de 11 a 19 d&#237;as 44 pacientes&#44; 23 casos &#40;seis a 10&#41;&#59; en los extremos 15 pacientes en el rango de dos a cinco d&#237;as y una mayor a 90 d&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 119 pacientes se realizaron 472 aplicaciones de braquiterapia&#44; 115 recibieron cuatro fracciones y cuatro&#44; s&#243;lo tres&#46; La media de dosis por fracci&#243;n fue 553&#46;4 cGy &#40;rango 303 a 562&#41;&#44; mediana fue 562 cGy&#59; la media de dosis total de braquiterapia administrada fue 2220 cGy &#40;rango 1686 a 2302&#41;&#44; mediana 2248 cGy&#59; en 106 pacientes la dosis total de braquiterapia fue 2248 cGy&#46; En relaci&#243;n con la dosis prescrita&#44; 94&#37; de las pacientes recibieron 562 cGy por fracci&#243;n&#59; de las 472 aplicaciones&#44; 381 recibieron de 98&#37; a 100&#37; de la dosis prescrita y de &#233;stas&#44; 187 recibieron 100&#37;&#44; asimismo&#44; la diferencia de dosis entre puntos &#34;A&#34; fue de 0&#37; a 3&#37; en 429 aplicaciones y en 157 la diferencia fue de cero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que respecta a la dosis a &#243;rganos de riesgo&#44; la media de dosis total recibida con BQT a vejiga fue 1266 cGy &#40;rango 668 a 1943&#41;&#44; mediana de 1249 cGy&#44; y en recto la media fue 1140 cGy &#40;rango 684 a 1787&#41;&#44; mediana 1183 cGy&#46; La media de dosis total a los puntos &#34;A&#34; &#40;RTE &#43; BQT&#41; fue de 79&#46;5 Gy &#40;rango 45 a 50&#46;4&#41;&#44; mediana de 80 Gy&#44; 104 pacientes recibieron 80 Gy&#44; nueve 75 Gy a 79 Gy&#44; cuatro de 72 Gy - 74 Gy y finalmente dos pacientes con dosis de 82 Gy&#46; La toxicidad generada por el tratamiento fue en forma global del 51&#46;2&#37;&#44; aguda en 15 pacientes &#40;12&#46;6&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#41; y cr&#243;nica &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#41;&#44; en 46 &#40;38&#46;6&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n04-90027838fig2.jpg" alt="Figura 2&#46; Toxicidad aguda&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Toxicidad aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n04-90027838fig3.jpg" alt="Figura 3&#46; Toxicidad cr&#243;nica&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Toxicidad cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n de toxicidad aguda fue con una media de dosis en vejiga de 1426 cGy y de recto 1170 cGy y la dosis media para generar toxicidad cr&#243;nica fue en vejiga 1266 cGy y recto 1140 cGy&#44; todas estas por debajo de las tolerancia aceptadas en braquiterapia de alta tasa de dosis para estos &#243;rganos de riesgo&#46; Al realizar es an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; no hubo significancia entre la toxicidad y la dosis a los &#243;rganos de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;05&#41;&#46; La cistitis predomin&#243; en la toxicidad aguda y fue grado uno en 11 pacientes&#44; s&#243;lo dos pacientes tuvieron proctitis grado uno y una paciente present&#243; proctitis y cistitis grado uno&#46; La proctitis predomin&#243; como toxicidad cr&#243;nica&#44; grado uno en 42 pacientes&#44; grado dos y tres en una paciente&#44; respectivamente&#59; cistitis grado uno en una paciente y finalmente cistitis y proctitis grado uno en una paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mes de terminado el tratamiento de radioterapia&#44; la respuesta tumoral encontrada fue&#58; pacientes sin actividad tumoral evidente en ning&#250;n sitio&#44; 107 &#40;89&#46;9&#37;&#41;&#44; las 12 restantes con actividad tumoral &#40;ocho con persistencia&#44; dos con enfermedad a distancia y dos con ambas situaciones&#41;&#46; La media de seguimiento fue de 21&#46;12 meses &#40;siete a 50&#41;&#59; al final del estudio&#44; 99 pacientes &#40;83&#46;2&#37;&#41;&#44; estaban libres de actividad tumoral y las 20 restantes&#44; con actividad en diferentes sitios &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#41;&#44; distribuidas como sigue&#58; ocho persistencia&#44; tres recurrencia&#44; dos persistencia&#44; cuatro persistencia y enfermedad a distancia&#44; dos recurrencia y enfermedad a distancia&#46; Al realizar el an&#225;lisis estad&#237;stico sobre la persistencia tumoral y la recurrencia&#44; se evidenci&#243; que tuvo relaci&#243;n directa con el tiempo entre RTE y braquiterapia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;025&#44; y cuando se analiz&#243; si la presencia de actividad tumoral se correlacionaba con el tiempo total de tratamiento o la dosis total a puntos &#34;A&#34;&#44; no hubo evidencia&#46; De las 20 pacientes que no tuvieron control la distribuci&#243;n fue la siguiente&#58; una paciente en EC IB1 y IIA&#44; tres IIB con persistencia&#44; tres IIB y dos IIIB con recurrencia&#44; una paciente IB1 y IIA&#44; ocho IIB&#44; una IIIA y cuatro IIIB con enfermedad a distancia&#46; El control completo de las pacientes iniciales por etapa cl&#237;nica fue en IA1 &#40;1&#47;1&#41;&#44; IB1 &#40;8&#47;9&#41;&#44; IB2 &#40;8&#47;8&#41;&#44; IIA &#40;8&#47;9&#41;&#44; IIB &#40;55&#47;67&#41;&#44; IIIA &#40;2&#47;3&#41;&#44; IIIB &#40;17&#47;22&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n04-90027838fig4.jpg" alt="Figura 4&#46; Control tumoral al final de estudio&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4&#46; </span>Control tumoral al final de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado final de las pacientes fue&#58; 77 &#40;64&#37;&#41; vivas sin actividad tumoral&#59; 22 &#40;18&#46;5&#37;&#41; perdidas sin actividad&#59; 15 &#40;12&#46;5&#37;&#41; perdidas con actividad tumoral y cinco &#40;4&#46;2&#37;&#41; vivas con actividad tumoral &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>&#41;&#46; No se present&#243; ning&#250;n fallecimiento&#46; Las pacientes vivas&#44; sin actividad tumoral&#44; fueron seis en EC IB1&#44; IB2 y IIA&#44; 45 IIB y 14 IIIB&#44; perdidas sin actividad tumoral fue una IA1&#44; dos IB1&#44; IB2 y IIA &#44; 10 IIB&#44; dos IIIA&#44; tres IIIB&#59; perdidas con actividad tumoral fueron&#58; una IB1 y IIA&#44; 10 IIB y tres IIIB&#46; Vivas con actividad fueron dos IIB&#44; una IIIA y dos IIIB&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="305v10n04-90027838fig5.jpg" alt="Figura 5&#46; Estado tumoral final del paciente&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5&#46;</span> Estado tumoral final del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El papel que juega la radioterapia en c&#225;ncer c&#233;rvico-uterino ha sido&#44; y sigue siendo&#44; fundamental&#46; Actualmente la combinaci&#243;n con agentes quimioterap&#233;uticos ha incrementado el porcentaje de control local&#44; de periodo libre de enfermedad y de sobrevida total&#46; El tratamiento con radioterapia debe incluir la radioterapia externa y braquiterapia&#46; Con las nuevas t&#233;cnicas de tratamiento 3D&#44; la RTE ha mejorado la cobertura del volumen tumoral&#59; lo mismo sucede con braquiterapia&#44; por muchas d&#233;cadas el uso de baja tasa de dosis dio aceptables resultados&#59; pero la BQT de alta tasa de dosis con Iridio<span class="elsevierStyleSup">192</span> ha ganado popularidad debido a sus ventajas&#44; como lo es el manejo de la fuente radioactiva a control remoto con lo cual se evita la exposici&#243;n del personal ocupacionalmente expuesto&#44; evita hospitalizaciones&#44; optimiza la dosis y logra una mejor distribuci&#243;n en el volumen de tratamiento y menor dosis a &#243;rganos de riesgo&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-4</span> Actualmente&#44; la braquiterapia 3D es el tratamiento ideal en esta &#225;rea&#44; ya que comparado con BQT bidimensional hay una mejor cobertura del volumen a tratar porque la definici&#243;n del vol&#250;menes est&#225; dado mediante im&#225;genes de tomograf&#237;a computarizada o resonancia magn&#233;tica&#44; lo que disminuye a&#250;n m&#225;s la dosis a &#243;rganos de riesgo&#44; porque se manejan restricci&#243;n de dosis y se asegura que 100&#37; de la dosis cubra el volumen de tratamiento&#46; A&#250;n en muchos paciente que no cuentan con BQT guiada por imagen&#44; el manejo convencional se realiza mediante placas ortogonales y prescripci&#243;n basada en el ICRU 38 &#40;puntos &#34;A&#34; de Manchester&#44; &#243;rganos de riesgo&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">18-22</span></p><p class="elsevierStylePara">Las primeras publicaciones de braquiterapia de alta tasa indican que el control local y la sobrevida son similares&#44; pero que la toxicidad sobre todo cr&#243;nica es mayor con &#233;sta cuando se compara con baja tasa&#44; aunque otros autores han informado menor toxicidad debido a que con alta tasa es factible una adecuada optimizaci&#243;n de la dosis&#46; Ahora con las nuevas modalidades estas limitaciones han mejorado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio se analizaron 119 pacientes con una media de edad de 52&#46;3 a&#241;os&#46; El grupo de edad m&#225;s afectado fue el de 40 a 49 a&#241;os como se informa en la literatura&#46; En lo que se refiere a la etapa cl&#237;nica&#44; la IIB fue la m&#225;s afectada &#40;63&#37;&#41;&#44; seguida de IIIB &#40;18&#46;5&#37;&#41;&#46; El subtipo histopatol&#243;gico m&#225;s frecuente fue epidermoide &#40;84&#46;9&#37;&#41;&#44; seguido de adenocarcinoma &#40;11&#46;4&#37;&#41; y neuroendocrino &#40;3&#46;7&#37;&#41;&#44; este &#250;ltimo con mayor porcentaje que lo informado en las revisiones y con peor pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">1-4</span></p><p class="elsevierStylePara">Poco m&#225;s de la mitad de los casos &#40;56&#46;3&#37;&#41;&#44; recibieron tratamiento concomitante de quimio-radioterapia&#44; aunque es el est&#225;ndar de manejo&#44; no todas las pacientes son candidatas&#44; la mayor&#237;a que no recibi&#243; quimioterapia fue por bajos niveles de depuraci&#243;n de creatinina&#44; de las cuales s&#243;lo tres recibieron carboplatino y una carbotaxol&#46; La dosis en general de RTE fue de 50 Gy en 115&#44; la media de dosis fue 49&#46;9 Gy &#40;rango de 45 a 50&#46;4&#41;&#59; en cuanto a la t&#233;cnica y energ&#237;a&#44; la mayor&#237;a se trat&#243; en forma convencional &#40;60&#46;5&#37;&#41; con energ&#237;a de cobalto 60&#59; 34&#46;5&#37; en conformal&#44; 31 pacientes con 10 MV&#44; 10 con 18 MV y seis pacientes con radioterapia de intensidad modulada&#46; Uno de los principales factores pron&#243;sticos en el control tumoral es el tiempo total de tratamiento&#59; por cada d&#237;a extra en el tiempo de protracci&#243;n&#44; la p&#233;rdida del control tumoral es de 0&#46;9&#37; a 1&#46;2&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup">1-2</span> en este estudio no se evidenci&#243; correlaci&#243;n con el control tumoral&#44; aunque la media del tiempo fue de 68&#46;3 d&#237;as y 41 pacientes estuvieron en el rango de 60 a 69 d&#237;as&#46; Con base en la bibliograf&#237;a&#44; el tiempo ideal debe ser de 52 a 56 d&#237;as&#59;<span class="elsevierStyleSup">1-2</span> es evidente que estamos fuera de este rango&#44; ya que s&#243;lo en 30 pacientes &#233;ste estuvo entre 50 a 59 d&#237;as y &#250;nicamente cuatro&#44; de 47 a 50 d&#237;as&#46; Las causa del alargamiento del tratamiento son multifactoriales&#44; el tiempo entre el t&#233;rmino de RTE y el inicio de BQT es una de las causas&#59; la bibliograf&#237;a indica que no debe exceder idealmente ocho d&#237;as&#59; en este estudio&#44; 41 pacientes estuvieron en el rango de 11 a 19 d&#237;as&#44; s&#243;lo 15 de dos a cinco d&#237;as y los tiempos m&#225;s largos fueron en 54 y 90 d&#237;as con una paciente cada uno&#46; S&#243;lo Chen y colaboradores&#44; concluyeron que el tiempo ideal entre RTE y BQT de alta tasa de dosis debe ser menor a ocho d&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los fraccionamientos&#44; no hay un est&#225;ndar&#59; van desde 5 Gy&#44; 6 Gy o 7 Gy por fracci&#243;n&#44; y de cuatro&#44; cinco o seis fracciones&#59; en nuestra instituci&#243;n indicamos 562 cGy por fracci&#243;n &#40;cuatro en total&#41; para un total de 2248 cGy a los puntos &#34;A&#34; de Manchester&#44; esta dosis es equivalente seg&#250;n el modelo lineal cuadr&#225;tico a 30 Gy en BQT de baja tasa de dosis&#46; Logramos prescribir 562 cGy por fracci&#243;n en 94&#37; de las pacientes y de las 472 aplicaciones realizadas&#44; en 381 los puntos &#34;A&#34; recibieron 98&#37; a 100&#37; de la dosis prescrita&#59; de estas 187 recibieron 100&#37;&#44; en BQT HDR convencional no es f&#225;cil lograr una adecuada distribuci&#243;n de dosis&#44; aun cuando se tenga una optimizaci&#243;n ideal&#44; ya que hay variaci&#243;n entre cada aplicaci&#243;n y el personal que la realiza&#44; aunque sea el mismo en todo el tratamiento&#46; Con respecto a la diferencia de dosis entre los puntos &#34;A&#34; de Manchester&#44; en 429 aplicaciones la diferencia fue de 0&#37; a 3&#37;&#44; que es un bajo porcentaje y que indica una adecuada homogeneidad de dosis entre &#233;stos&#46; De las 429 aplicaciones&#44; en 157 la diferencia fue cero&#59; que resulta un orientador de que la dosis prescrita cubre adecuadamente los puntos de referencia seg&#250;n el ICRU 38 y un adecuado control tumoral es otorgado&#46; La dosis total a puntos &#34;A&#34; &#40;RTE &#43;BQT&#41; fue de 80 Gy en 104 pacientes&#44; la bibliograf&#237;a se&#241;ala el precedente de que la dosis para lesiones m&#225;s avanzadas es de 85 Gy a 90Gy&#46; Si consideramos que la mayor&#237;a de los pacientes se encuentran en ECIIB&#44; la dosis est&#225; en el l&#237;mite para control tumoral&#46; Nueve pacientes recibieron 75 Gy a 79 Gy y la mayor proporci&#243;n fue IIB&#59; cuatro recibieron 72 Gy a 74 Gy y se manejaron con cirug&#237;a complementaria &#40;histerectom&#237;a extra-fascial&#41;&#46; La dosis total a puntos &#34;A&#34; es otro de los factores importantes en el control tumoral&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las dosis que recibieron los &#243;rganos de riesgo con BQT est&#225;n dentro del rango &#40;media de dosis recto &#61; 1149 cGy&#44; vejiga &#61; 1266 cGy&#41;&#59; en cada fracci&#243;n del tratamiento en la mayor&#237;a de los pacientes no se rebasa 70&#37; de la dosis administrada en cada tratamiento de BQT&#46; La toxicidad aguda es de 12&#46;6&#37; y cr&#243;nica de 38&#46;6&#37;&#44; similar a lo que se reporta en la informaci&#243;n asequible&#59; algunas series indican que la toxicidad es mayor que con BQT de baja tasa&#44; ya que el tama&#241;o de la fracci&#243;n es mayor&#44; otros debaten este resultado&#46;<span class="elsevierStyleSup">6-9</span> En nuestro estudio&#44; al realizar el an&#225;lisis estad&#237;stico de la relaci&#243;n sobre la toxicidad y la tolerancia a &#243;rganos de riesgo&#44; no hubo significancia&#46; La presencia de toxicidad es independiente de la dosis recibida a &#243;rganos de riesgo&#44; tal y como lo comenta Petereit&#46; En t&#233;rminos generales&#44; el grado de toxicidad fue uno en la mayor parte de los pacientes como se describe en las revisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control tumoral al terminar el tratamiento fue bueno en 107 casos &#40;89&#46;9&#37;&#41;&#44; 12 pacientes ten&#237;an persistencia&#59; mismas que se enviaron a tratamiento de salvamento&#46; Las dos que ten&#237;an enfermedad distancia y las que presentaban tambi&#233;n persistencia se enviaron a manejo sist&#233;mico&#46; El seguimiento m&#225;ximo fue de cuatro a&#241;os dos meses y el m&#237;nimo de siete meses&#59; los resultados al final del estudio son similares a los que se comentan en la bibliograf&#237;a&#44; con un control tumoral completo en 83&#46;2&#37; &#40;99 pacientes&#41;&#44; 16&#46;8&#37; con actividad tumoral&#58; la mayor&#237;a &#40;nueve pacientes&#41; con enfermedad a distancia&#44; tres recurrieron y dos continuaron con persistencia que fueron las que se enviaron a terapia sist&#233;mica inicialmente&#44; cuatro pacientes con persistencia y enfermedad a distancia y dos con recurrencia y met&#225;stasis a ganglios para-a&#243;rticos&#46; No hubo significancia estad&#237;stica entre la dosis total a puntos &#34;A&#34; y el tiempo total de tratamiento con la presencia de recurrencia o persistencia&#59; pero si fue significativo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#46;025&#41; el intervalo de tiempo entre RTE y el inicio de BQT&#46; Los reportes indican que el mayor tiempo entre el inicio de la BQT y el t&#233;rmino de la RTE son factores para la recurrencia y la p&#233;rdida del control tumoral como fue evidente en este estudio&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con actividad tumoral ten&#237;an EC IIB&#44; hay que recordar que fue la etapa de mayor presentaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; al final del estudio 77 pacientes &#40;64&#46;7&#37;&#41; estaban vivas y sin actividad tumoral&#59; durante el seguimiento&#44; 22 pacientes sin actividad tumoral se perdieron &#40;despu&#233;s de un a&#241;o&#41;&#59; 15 pacientes &#40;12&#46;6&#37;&#41; se perdieron con actividad tumoral &#40;local y a distancia&#41;&#44; cinco pacientes en seguimiento con actividad a distancia &#40;met&#225;stasis pulmonares&#41;&#44; estaban en control con agentes quimioterap&#233;uticos&#46; As&#237;&#44; los resultados son muy similares a los recuperables en la bibliograf&#237;a biom&#233;dica mundial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados encontrados en nuestro estudio sobre control local y sobrevida&#44; son similares a lo mostrado en la bibliograf&#237;a&#46; Tuvimos un control tumoral completo en 83&#46;2&#37; y al final del estudio&#44; 64&#46;7&#37; pacientes estaban vivas y sin actividad tumoral&#46; La toxicidad global fue de 51&#46;2&#37;&#44; con mayor proporci&#243;n la cr&#243;nica&#59; sin embargo&#44; al realizar el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; no hubo relaci&#243;n entre &#233;sta y la dosis de tolerancia a &#243;rganos de riesgo&#44; a diferencia de lo que se comenta en muchas series&#46; Encontramos un impacto en el control local&#44; cuando el tiempo entre radioterapia externa y braquiterapia se alarga&#44; ya que un incremento de &#233;ste se correlaciona con persistencia o recurrencia tumoral&#44; siendo significativo&#46; En 89&#46;5&#37; de las pacientes se prescribieron 2248 cGy con braquiterapia de alta tasa&#44; que es equivalente a 30 Gy en baja tasa&#44; logrando que 80&#37; de las aplicaciones recibieran de 98&#37; a 100&#37; de la dosis a los puntos &#34;A&#34; de Manchester y que la diferencia de dosis de entre estos puntos fuera de entre 0&#37; a 3&#37; en 90&#37; de las aplicaciones&#59; esto demuestra que la homogeneidad de dosis es adecuada y similar entre las aplicaciones&#46; Con braquiterapia convencional se pueden realizar adecuados procedimientos&#44; sobre todo en sitios donde no se cuente con braquiterapia 3D&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58; Dra&#46; Yicel Bautista Hern&#225;ndez&#46; Encinos N&#176;2&#46; Colonia Ampliaci&#243;n Tlacoyaque&#46; Delegaci&#243;n &#193;lvaro Obreg&#243;n&#46; 01859&#46; M&#233;xico&#44; D&#46; F&#46; Tel&#233;fono&#58; 5810 6552&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;yiselbautista&#64;prodigy&#46;net&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">yiselbautista&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</a>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2021 Agosto 228 18 246
2021 Julio 151 21 172
2021 Junio 204 26 230
2021 Mayo 301 17 318
2021 Abril 462 34 496
2021 Marzo 331 13 344
2021 Febrero 241 16 257
2021 Enero 201 19 220
2020 Diciembre 201 11 212
2020 Noviembre 295 29 324
2020 Octubre 166 16 182
2020 Septiembre 206 27 233
2020 Agosto 213 27 240
2020 Julio 184 18 202
2020 Junio 191 14 205
2020 Mayo 227 13 240
2020 Abril 198 18 216
2020 Marzo 243 24 267
2020 Febrero 285 27 312
2020 Enero 229 26 255
2019 Diciembre 161 26 187
2019 Noviembre 210 25 235
2019 Octubre 220 30 250
2019 Septiembre 235 19 254
2019 Agosto 192 16 208
2019 Julio 210 38 248
2019 Junio 276 53 329
2019 Mayo 359 50 409
2019 Abril 239 63 302
2019 Marzo 138 34 172
2019 Febrero 113 27 140
2019 Enero 103 21 124
2018 Diciembre 93 13 106
2018 Noviembre 185 34 219
2018 Octubre 218 26 244
2018 Septiembre 109 30 139
2018 Agosto 67 61 128
2018 Julio 55 35 90
2018 Junio 109 55 164
2018 Mayo 90 55 145
2018 Abril 57 38 95
2018 Marzo 36 50 86
2018 Febrero 25 31 56
2018 Enero 45 11 56
2017 Diciembre 34 20 54
2017 Noviembre 51 44 95
2017 Octubre 30 11 41
2017 Septiembre 75 16 91
2017 Agosto 39 18 57
2017 Julio 31 17 48
2017 Junio 44 10 54
2017 Mayo 31 16 47
2017 Abril 23 6 29
2017 Marzo 37 16 53
2017 Febrero 29 19 48
2017 Enero 21 8 29
2016 Diciembre 25 7 32
2016 Noviembre 15 12 27
2016 Octubre 14 6 20
2016 Septiembre 12 2 14
2016 Agosto 6 0 6
2016 Julio 74 5 79
2016 Junio 235 17 252
2016 Mayo 213 20 233
2016 Abril 209 19 228
2016 Marzo 177 9 186
2016 Febrero 153 7 160
2016 Enero 204 15 219
2015 Diciembre 177 9 186
2015 Noviembre 228 7 235
2015 Octubre 249 11 260
2015 Septiembre 260 17 277
2015 Agosto 212 6 218
2015 Julio 250 8 258
2015 Junio 161 2 163
2015 Mayo 180 10 190
2015 Abril 145 13 158
2015 Marzo 163 8 171
2015 Febrero 125 1 126
2015 Enero 95 1 96
2014 Diciembre 137 7 144
2014 Noviembre 130 3 133
2014 Octubre 151 4 155
2014 Septiembre 126 1 127
2014 Agosto 134 2 136
2014 Julio 170 4 174
2014 Junio 133 11 144
2014 Mayo 86 8 94
2014 Abril 91 7 98
2014 Marzo 77 9 86
2014 Febrero 90 13 103
2014 Enero 115 9 124
2013 Diciembre 36 5 41
2011 Junio 1973 0 1973
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