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Ganglio centinela en cáncer de lengua móvil T1-T2
Sentinel lymph node biopsy for T1-T2 mobile tongue carcinoma
Antonio Gómez-Pedrazaa, Mariana Herrera-Guerrerob, Martín Granados-Garcíaa, Verónica Villaviencio-Valenciac, Adalberto Mosqueda-Taylord, Kuauhyama Luna-Ortíza
a Departamento de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México.
b Servicio de Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México.
c División de Cirugía, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México.
d Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco, México D.F., México.
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representan la sexta causa de c&#225;ncer a nivel mundial&#44; siendo la lengua el subsitio intraoral m&#225;s com&#250;nmente afectado&#44; representando un 40&#37; a 50&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de que ha habido un avance importante en el conocimiento de la biolog&#237;a en los tumores de la cavidad oral&#44; esto se ha repercutido en poco en la sobrevida de los pacientes&#44; pero es indudable que la calidad de vida se ha visto mejorada&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Se sabe que la enfermedad ganglionar cervical es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante para los pacientes con c&#225;ncer de cavidad oral y orofar&#237;nge&#44; especialmente en aquellos con presencia de extensi&#243;n extracapsular&#44; en donde la sobrevida se puede ver afectada hasta en un 50&#37; y la decisi&#243;n de tratar a los pacientes de forma electiva&#44; continua siendo un punto de controversia&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; sabemos que la incidencia de met&#225;stasis ocultas en cuellos cl&#237;nicamente negativos es alta&#44; en muchas series&#44; reportando hasta m&#225;s del 30&#37; dependiendo del sitio de tumor primario&#44; pero si a todos los pacientes los llevamos a una disecci&#243;n electiva de cuello podr&#237;amos estar hablando de un sobretratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></p><p class="elsevierStylePara"> Es por esto&#44; que se ha estudiado la t&#233;cnica del ganglio centinela &#40;GC&#41;&#44; el cual es un m&#233;todo poco invasivo que permite determinar el estatus ganglionar&#44; sin la necesidad de una disecci&#243;n formal del cuello&#44; por lo que en estudios recientes se concluye que es un m&#233;todo seguro para la estadificaci&#243;n del cuello con una baja morbilidad y con un valor predictivo negativo de hasta un 95&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> El prop&#243;sito del presente estudio es reportar nuestra experiencia con esta t&#233;cnica&#44; y determinar el valor predictivo negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes con c&#225;ncer de lengua m&#243;vil T1&#44; T2&#44; N0&#44; que se presentaron fueron incluidos en este estudio&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; c&#225;ncer de lengua m&#243;vil diagnosticado por biopsia y confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; y tomograf&#237;a contrastada complementaria en los casos que as&#237; lo requirieran &#40;considerando negativos aquellos menores de 10 mm&#44; ausencia de necrosis central&#44; presencia de hilio graso y bordes bien definidos&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; cirug&#237;a previa y tratamiento con radioterapia en el &#225;rea de cabeza y cuello&#46; Los pacientes se llevaron a t&#233;cnica de GC y disecci&#243;n selectiva de cuello en el mismo tiempo quir&#250;rgico de los niveles I al III&#46; Se realiz&#243; centellograf&#237;a preoperatoria en todos los casos&#46; El sitio primario fue tratado en la misma cirug&#237;a en todos los casos&#46; Se inyecto 1 mCi de renio marcado con Tc99 en el Departamento de Medicina Nuclear&#44; en todos los casos se realiz&#243; por el mismo m&#233;dico radi&#243;logo&#44; de forma perilesional&#44; en cuatro sitios diferentes y&#44; utilizando una jeringa de 1 mL &#40;Plastipak&#44; Becton Dickinson&#41; con una aguja de 25-gauge&#46; Posterior a la inyecci&#243;n se realiz&#243; linfocentellograf&#237;a y se marc&#243; el sitio de mayor concentraci&#243;n en la superficie de la piel&#44; con un marcador indeleble&#46; El volumen del radiocoloide siempre fue el mismo&#44; no importando el volumen tumoral&#46; Posterior a la inyecci&#243;n del radiocoloide el paciente fue llevado a sala de operaci&#243;n&#44; en donde bajo anestesia general&#44; intubaci&#243;n orotraqueal y previa medicaci&#243;n con hidrocortisona 100 mg IV&#44; se realiz&#243; la inyecci&#243;n de 1 mL de azul patente perilesional en cuatro cuadrantes&#46; Se realiz&#243; una peque&#241;a incisi&#243;n sobre el sitio previamente marcado&#44; y con ayuda de la gama sonda se localiz&#243; el ganglio m&#225;s activo y se disec&#243;&#44; etiquetando el nivel en donde se encontraba&#46; Se resecaron aquellos ganglios que marcaban una mayor actividad en el sitio previamente marcado&#44; as&#237; como los ganglios adyacentes que ten&#237;an una cuenta mayor al 10&#37; del ganglio m&#225;s caliente previamente resecado&#46; Se extrajeron los ganglios y fueron etiquetados como SN1&#44; SN2 y SN3&#44; y tambi&#233;n en orden se documentaron las lecturas hechas con la gama sonda&#46; La radioactividad fue confirmada <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> con la ayuda de la gamasonda&#46; Se verific&#243; finalmente la radioactividad residual en el cuello&#44; para asegurar la remoci&#243;n completa de los GC&#46; Todos los ganglios extra&#237;dos se enviaron para su revisi&#243;n histol&#243;gica&#44; fijados en para formaldeh&#237;do y despu&#233;s revisados por el Servicio de Patolog&#237;a&#46; Posteriormente&#44; la incisi&#243;n cut&#225;nea fue ampliada para realizar la disecci&#243;n selectiva del cuello&#46; El producto de la disecci&#243;n fue enviada tambi&#233;n al Servicio de Patolog&#237;a para su revisi&#243;n&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; la resecci&#243;n del tumor primario&#44; con estudio transoperatorio del lecho quir&#250;rgico para lograr m&#225;rgenes negativos&#46; Los pacientes iniciaron seguimiento&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se llevo a cabo con el programa SPSS versi&#243;n 17&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Se incluyeron un total de 14 pacientes&#44; ocho mujeres y seis hombres&#44; con una edad promedio de 49 a&#241;os &#40;rango de 32-69 a&#241;os&#41;&#46; Nueve pacientes fueron T1 y cinco pacientes fueron T2&#46; La localizaci&#243;n fue borde lateral en todos los casos&#46; El tama&#241;o tumoral cl&#237;nico promedio fue de 2&#46;1 cm &#40;rango de 1-4 cm&#41;&#44; y por patolog&#237;a fue de 1&#46;5 cm &#40;0&#46;5-3&#46;7 cm&#41;&#46; En la totalidad de los pacientes la histolog&#237;a fue carcinoma epidermoide&#44; dos fueron bien diferenciados&#44; siete moderadamente y cuatro poco diferenciados &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46; De los 37 GC identificados&#44; cuatro fueron positivos a malignidad&#46; El promedio de GC por paciente fue de 2&#46;6 &#40;rango de 2-7&#41;&#46; Al menos un GC fue identificado en cada paciente&#44; es por esto que la tasa de identificaci&#243;n es del 100&#37;&#46; Se identific&#243; de forma bilateral en dos pacientes&#44; y en los 12 restantes s&#243;lo ipsilateral al sitio primario&#44; siendo el nivel m&#225;s frecuente el III ipsilateral &#40;13 ganglios centinela&#41;&#46; Del total de 37 GC identificados&#44; cuatro fueron positivos a malignidad&#44; ninguno con ruptura extracapsular&#44; y despu&#233;s de la tinci&#243;n con hematoxilina &#38; eosina y el estudio inmunohistoqu&#237;mico&#44; uno se report&#243; con met&#225;stasis menor de 1 mm de eje mayor y los otros 33 fueron negativos&#46; Ninguna gl&#225;ndula submaxilar present&#243; met&#225;stasis&#46; Se llevaron a cabo un total de 14 disecciones de cuello ipsilaterales y en dos casos contralateral&#44; con un promedio de 25 ganglios resecados&#46; S&#243;lo en un paciente &#40;n&#61;3&#41; se encontr&#243; enfermedad metast&#225;sica en el producto de la disecci&#243;n&#44; sin embargo&#44; uno de los dos GC de este paciente fue positivo&#46; S&#243;lo un paciente present&#243; sangrado en el posoperatorio&#44; sin embargo&#44; evolucion&#243; sin complicaciones&#46; En uno de los casos se present&#243; recurrencia en el sitio del tumor primario a los siete meses&#44; la cual fue tratada quir&#250;rgicamente obteniendo m&#225;rgenes negativos&#44; y en uno de los casos se present&#243; persistencia en el nivel Ia&#44; a los tres meses&#44; se llev&#243; a tumorectom&#237;a y se dio radioterapia adyuvante en ambos casos&#46; Nuestros datos demuestran que la t&#233;cnica del GC permite la detecci&#243;n de met&#225;stasis ganglionares en el 100&#37; de los casos&#46; No se identificaron met&#225;stasis saltonas&#46; El valor predictivo negativo fue del 92&#46;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y hallazgos cl&#237;nico-patol&#243;gicos&#46; " src="305v11n06-90183984fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> La cirug&#237;a de m&#237;nima invasi&#243;n es cada vez m&#225;s com&#250;n para el tratamiento de diversas patolog&#237;as que afectan al ser humano&#44; y en el &#225;rea de cabeza y cuello&#44; esto no es una excepci&#243;n&#44; ya que desde los estudios realizados por Morton y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> sobre el uso de la t&#233;cnica del GC para el melanoma cut&#225;neo&#44; y la posterior introducci&#243;n de radiotrazadores por Alex y Krag&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> esta t&#233;cnica se ha difundido de forma importante para los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El manejo del cuello N0 en aquellos pacientes con tumores de la cavidad oral es controversial&#44; y hasta la fecha espec&#237;ficamente en la lengua&#44; se basa en factores del tumor primario&#44; considerando como de bajo riesgo&#58; un tumor peque&#241;o &#40;&#60; 2 cm&#41;&#44; m&#237;nima profundidad de invasi&#243;n &#40;&#60; 4 mm&#41;&#44; y una diferenciaci&#243;n histol&#243;gica favorable&#59; y para los pacientes con factores de alto riesgo se prefiere realizar la disecci&#243;n electiva&#44; en la mayor parte de los centros&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span> Sin embargo&#44; aunque no es universalmente aceptado&#44; la opini&#243;n m&#225;s frecuente es que si el riesgo de met&#225;stasis oculta es de 15&#37; a 20&#37;&#44; se debe llevar a cabo una disecci&#243;n electiva teniendo en consideraci&#243;n que el n&#250;mero de disecciones negativas podr&#237;a ser tan alto como del 80&#37;&#44; lo que se puede observar en nuestra serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La introducci&#243;n de la t&#233;cnica del GC en tumores de la cavidad oral tiene como principales objetivos&#44; seleccionar aquellos candidatos a una disecci&#243;n selectiva y evitar as&#237;&#44; la morbilidad del procedimiento electivo&#46; Los resultados de los estudios fase I han demostrado que la t&#233;cnica es reproducible&#44; con una adecuada sensibilidad y valores predictivos negativos mayores del 90&#37;&#44;<span class="elsevierStyleSup">14-16 </span>como lo hallado en el presente estudio&#44; por lo que ahora se requiere de estudios fase II y fase III&#46; Actualmente&#44; el estudio de Alkureishi y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">17</span> representa la mayor experiencia reportada con el uso de esta t&#233;cnica y en el cual&#44; se concluye que es una alternativa viable a la disecci&#243;n electiva para la estadificaci&#243;n del cuello cl&#237;nicamente negativo&#44; con una tasa de identificaci&#243;n del GC del 93&#37;&#44; una sensibilidad del 91&#37; y un valor predictivo del 95&#37;&#44; lo cual concuerda con estudios previos y con el presente&#46; Por otra parte&#44; en este mismo estudio se reporta la presencia de micromet&#225;stasis hasta en un 11&#37;&#44; sin embargo&#44; hasta el momento no sabemos el significado real de este hallazgo&#44; por lo que tendr&#225; que ser estudiado en un futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro punto importante es si la t&#233;cnica del GC es aplicable para todos los subsitios de la cavidad oral&#44; y hasta el momento el subsitio que parece tener mayor problem&#225;tica para la reproducibilidad es el piso de la boca&#44; y esto es por la cercan&#237;a del tumor primario al sitio de drenaje linf&#225;tico&#44; teniendo dificultades desde la linfocentellograf&#237;a preoperatoria y la radiolocalizaci&#243;n intraoperatoria por el fen&#243;meno del resplandor &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shine-through</span>&#41;&#44; lo cual ha sido reportado en varios estudios y es por esto&#44; que no consideramos realizarlo de forma inicial en nuestros pacientes&#44; quiz&#225; como lo vemos en el caso de la persistencia en el nivel Ia&#44; en donde se debe ser cuidadoso al momento de realizar la disecci&#243;n sobre todo si el tumor tiene una extensi&#243;n incipiente al piso de la boca&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> Finalmente&#44; el manejo desde el punto de vista patol&#243;gico de los GC se ha llevado a cabo con la experiencia obtenida en el c&#225;ncer de mama&#44; reportando una adecuada sensibilidad para la detecci&#243;n de macromet&#225;stasis con corte congelado e incluso impronta&#44; sin embargo&#44; para la determinaci&#243;n de micromet&#225;stasis&#44; es necesario emplear la tinci&#243;n con hematoxilina &#38; eosina e inmunohistoqu&#237;mica&#44; lo cual incrementa el estadio hasta en un 10&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span></p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que la t&#233;cnica del GC nos permitir&#225; tener una menor morbilidad en comparaci&#243;n con la disecci&#243;n electiva&#46; Es necesario adquirir la experiencia necesaria&#44; para la reproducci&#243;n de la t&#233;cnica con al menos 10 procedimientos&#46; Ahora ser&#225; de suma importancia el seguimiento de los pacientes en los que hemos realizado la t&#233;cnica de GC&#44; para que en un futuro se pueda considerar el GC como un est&#225;ndar para la adecuada estadificaci&#243;n de pacientes con c&#225;ncer de cavidad oral en etapas cl&#237;nicas tempranas&#44; y finalmente&#44; con los resultados de estudios como el SENT y ACOSOG Z0360&#44; se espera tambi&#233;n esclarecer el papel de esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONFLICTO DE INTERESES</p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> FINANCIAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron ning&#250;n patrocinio para llevar a cabo este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58; <br></br> Dr&#46; Antonio G&#243;mez Pedraza&#46; <br></br> Instituto Nacional de Cancerolog&#237;a de M&#233;xico&#44; Servicio de Cabeza y Cuello&#44; San Fernando 22&#44; Colonia Secci&#243;n XVI&#44; Delegaci&#243;n <br></br> Tlalpan&#44; C&#46;P&#46; 14080&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fonos&#58; &#40;55&#41; 5628 0400&#44; ext&#46; 285&#46; Celular&#58; &#40;04455&#41; 3331 9594&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;gopeantonio&#64;hotmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">gopeantonio&#64;hotmail&#46;com</a></p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n&#58;</span> La t&#233;cnica del ganglio centinela &#40;GC&#41; puede representar una alternativa a la disecci&#243;n electiva para la adecuada estadificaci&#243;n&#44; en pacientes con tumores tempranos de lengua m&#243;vil&#46; El prop&#243;sito del presente estudio es reportar nuestra experiencia con esta t&#233;cnica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58;</span> Se incluyeron pacientes con c&#225;ncer de lengua m&#243;vil T1-T2 cN0&#44; entre enero 2010 y septiembre 2011&#46; Todos los pacientes fueron llevados a detecci&#243;n de GC utilizando gamasonda y azul patente&#44; posteriormente llevados a disecci&#243;n selectiva del lado que se detect&#243; el ganglio&#44; y resecci&#243;n del tumor primario en la misma cirug&#237;a&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; el estudio histopatol&#243;gico&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58; </span>Fueron 14 pacientes&#44; ocho mujeres y seis hombres&#46; Nueve pacientes fueron T1 y cinco T2&#46; La localizaci&#243;n fue borde lateral y la histolog&#237;a fue carcinoma epidermoide en todos los casos&#46; Se identificaron 37 GC&#44; cuatro fueron positivos a malignidad&#44; ninguno con ruptura extracapsular&#46; El promedio de GC por paciente fue de dos&#46; El nivel III fue el sitio m&#225;s frecuente de identificaci&#243;n del GC&#44; observado en 13&#46; Se realizaron un total de 14 disecciones de cuello ipsilaterales de los niveles I-III&#44; y en dos casos tambien contralateral&#44; con un promedio de 25 ganglios resecados&#46; La t&#233;cnica del GC nos permiti&#243; la identificaci&#243;n de met&#225;stasis en todos los casos&#44; con un valor predictivo negativo de 92&#46;8&#37;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> La t&#233;cnica del GC nos permite estadificar de forma adecuada a nuestros pacientes con c&#225;ncer de lengua m&#243;vil &#40;T1-T2&#41;&#44; con cuellos cN0&#46; Consideramos que con una mayor cantidad de casos&#44; podr&#237;a ser una herramienta &#250;til para disminuir la cantidad y morbilidad de las disecciones electivas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Octubre 97 12 109
2024 Septiembre 83 9 92
2024 Agosto 72 12 84
2024 Julio 63 15 78
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