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Perfusión aislada de la extremidad en sarcomas irresecables de partes blandas: experiencia en el Bajío
Isolated limb perfusion in non-resectable soft tissue sarcomas of the limbs: experience in el Bajío
Alberto Tavares-de la Paza, Héctor Martínez-Saidb, Enrique Vaca-Pérezc, Miguel Angel Guerrero-Ramosd, Hiram Esparza-Péreze
a División Piel, Partes Blandas, Tumores de Cabeza y Cuello, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, Gto., México
b Jefatura Clínica de Melanoma, Instituto Nacional de Cancerología, México D.F., México
c División de Tumores Pélvicos, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, Gto., México
d Jefatura Hematooncología, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío León, Gto., México
e Medicina Nuclear, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, Gto., México
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y melfal&#225;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con el advenimiento de TNFa a nuestro pa&#237;s&#44; hemos realizado PAE con TNFa y melfal&#225;n &#40;PAEtm&#41;&#44; a pacientes con sarcomas de partes blandas &#40;SPB&#41; de las extremidades irresecables&#44; en diferentes centros de referencia dentro del territorio nacional desde el 2010&#46; En este trabajo&#44; se presenta la primera experiencia con PAEtm en pacientes con sarcomas irresecables de las extremidades&#44; en un Centro de Alta Especialidad de Le&#243;n&#44; Gto&#46;&#44; M&#233;xico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo del presente trabajo es describir la t&#233;cnica quir&#250;rgica de la PAEtm y reportar la factibilidad para la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; la seguridad del mismo&#44; la morbilidad y mortalidad asociadas&#44; as&#237; como las tazas de respuesta en los primeros 8 pacientes perfundidos&#44; en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Baj&#237;o &#40;HRAEB&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Trabajo observacional&#44; prospectivo y descriptivo de 8 pacientes con SPB de las extremidades&#44; que cumpl&#237;an con la definici&#243;n de irresecabilidad&#58; 1&#41; Tumor multicompartamental&#44; y&#47;o multifocal&#44; 2&#41; tumor con invasi&#243;n vascular y nerviosa&#44; 3&#41; invasi&#243;n articular&#44; 4&#41; recurrencia en una zona radiada previamente o&#44; 5&#41; invasi&#243;n &#243;sea&#44; en quienes se realiz&#243; PAE-tm&#44; en el Servicio de Melanoma&#44; Piel y Partes Blandas de Oncolog&#237;a del HRAEB&#44; desde junio del 2010 hasta marzo del 2012&#46; As&#237; como reportar la efectividad para preservar la extremidad&#44; la toxicidad del procedimiento y la factibilidad para realizarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La decisi&#243;n de perfundir se tom&#243; en sesiones multidisciplinarias&#44; conformadas por cirujanos onc&#243;logos&#44; onc&#243;logos m&#233;dicos&#44; radioterapeutas y un ortopedista onc&#243;logo&#46; Todos los pacientes fueron perfundidos con melfal&#225;n y TNFa a dosis convencionales<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; no se administr&#243; ning&#250;n otro tratamiento en el lapso de tiempo entre la PAE y la resecci&#243;n del tumor residual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica quir&#250;rgica de PAEtm </span></p><p class="elsevierStylePara"> El aislamiento de la extremidad se logra mediante la disecci&#243;n y canulaci&#243;n de la arteria y vena principales de la extremidad&#44; y ligando u ocluyendo con un<span class="elsevierStyleItalic"> clamp </span>vascular los vasos colaterales&#46; Para lograr un completo aislamiento de la extremidad&#44; se coloca un torniquete con una venda de Es-march en un sitio proximal de la extremidad&#59; con esta t&#233;cnica se previene la circulaci&#243;n colateral en los m&#250;sculos&#44; tejido subcut&#225;neo y piel&#46; Posterior a la heparinizaci&#243;n del paciente y de la canulaci&#243;n de los vasos principales&#44; la extremidad en cuesti&#243;n es perfundida artificialmente mediante una bomba de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Medici&#243;n de la fuga </span></p><p class="elsevierStylePara"> La fuga hacia la circulaci&#243;n sist&#233;mica se monitoriza mediante la utilizaci&#243;n de radiof&#225;rmacos y una gamasonda&#44; colocada a nivel precordial&#46; Este m&#233;todo est&#225; basado en la medici&#243;n de un gradiente de detecci&#243;n de radioactividad&#44; entre el sistema de perfusi&#243;n y la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Esta variable es la m&#225;s importante&#44; ya que de su correcta y precisa medici&#243;n depender&#225;n los resultados&#44; la viabilidad y la seguridad del procedimiento&#46; Inicialmente se verifica que el volumen del perfusato se encuentre estable&#44; que las condiciones del microambiente sean las adecuadas y que la extremidad haya alcanzado la temperatura &#243;ptima&#46; Posteriormente&#44; una dosis de pirofosfatos y Tc99 &#40;con intervalo de tiempo de 20 minutos para su interacci&#243;n&#41; es inyectada a la circulaci&#243;n general&#44; y una vez estabilizada la cuenta&#44; es inyectada una dosis mayor de pirofosfatos y Tc99 al circuito de la extremidad artificialmente perfundida&#46; La fuga sist&#233;mica es expresada cuantitativamente como un porcentaje&#44; ya que el 100&#37; de la fuga representa una distribuci&#243;n homog&#233;nea del is&#243;topo en el cuerpo&#46; En este modelo se asume que los vol&#250;menes del circuito extracorp&#243;reo y los de la circulaci&#243;n sist&#233;mica est&#225;n en una relaci&#243;n de 1&#58;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El flujo promedio es de 38-48 mL&#47;min&#47;L de tejido perfundido y por lo general&#44; se mantienen flujos que van desde 150 cc&#47;min hasta 750 cc&#47;min&#44; dependiendo el porcentaje de fuga durante la perfusi&#243;n&#46; Se logran temperaturas entre 38&#176;C y 40&#176;C con el uso de s&#225;banas t&#233;rmicas&#44; y calentando la soluci&#243;n perfundida con un intercambiador de calor&#46; Las temperaturas tisulares se miden con la utilizaci&#243;n de 2 term&#243;metros&#44; que se colocan en tejido celular subcut&#225;neo y el m&#250;sculo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1 Esquema gr&#225;fico de la perfusi&#243;n aislada de la extremidad&#46;" src="305v12n02-90202574fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span> Esquema gr&#225;fico de la perfusi&#243;n aislada de la extremidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos y secuencia </span></p><p class="elsevierStylePara"> El volumen de la extremidad a perfundir se debe calcular antes de iniciar el procedimiento&#46; Esto puede realizarse utilizando el m&#233;todo de desplazamiento de agua&#44; o mediante la f&#243;rmula geom&#233;trica para conocer el volumen de un cilindro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una vez estabilizada la cuenta registrada por la gamasonda&#44; y con un porcentaje de fuga menor de 10&#37;&#44; se infunde el TNFa a una dosis est&#225;ndar de 1 mg para la extremidad superior y de 2 mg para la extremidad inferior&#46; Posterior a 30 minutos&#44; se administra el melfal&#225;n al circuito a una dosis de 10 mg&#47;mL &#40;para extremidades inferiores&#41; y de 13 mg&#47;mL &#40;para extremidades superiores&#41; de volumen tisular perfundido&#44; por 60 minutos&#46; Al final de la perfusi&#243;n&#44; el l&#237;quido es drenado de la extremidad&#44; el circuito es lavado con 2-3 litros de soluci&#243;n Hartman&#44; se retiran el torniquete y las c&#225;nulas&#44; y los vasos son reparados&#46; Posterior a la restauraci&#243;n de la circulaci&#243;n normal de la extremidad&#44; se revierte el efecto de la heparina con protamina a dosis convencionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la respuesta y de la toxicidad </span>Posterior a la PAEtm&#44; los pacientes fueron evaluados cada 2 semanas de forma cl&#237;nica&#44; en la semana 8 se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; para documentar los cambios producidos por la PAEtm&#58; cambios en el tama&#241;o del tumor &#40;disminuci&#243;n o aumento&#41;&#44; cambio de las caracter&#237;sticas por imagen del tumor &#40;disminuci&#243;n o aumento de la intensidad de se&#241;al de la lesi&#243;n&#41; y&#47;o aparici&#243;n de nuevas lesiones &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2 Evaluaci&#243;n de la respuesta por resonancia magn&#233;tica&#46; A&#41; Liposarcoma mixoide&#46; Caso N&#176; 2&#46; B&#41; Sarcoma sinovial monof&#225;sico&#46; Caso N&#176; 6&#46;" src="305v12n02-90202574fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span> Evaluaci&#243;n de la respuesta por resonancia magn&#233;tica&#46; <span class="elsevierStyleBold">A&#41;</span> Liposarcoma mixoide&#46; Caso N&#176; 2&#46; <span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span> Sarcoma sinovial monof&#225;sico&#46; Caso N&#176; 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La toxicidad regional se evalu&#243; de acuerdo a la clasificaci&#243;n de Wieberdink y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La toxicidad sist&#233;mica &#40;s&#237;ndrome de sepsis&#44; n&#225;usea&#44; v&#243;mito&#44; pancitopenia&#44; s&#237;ndrome de insuficiencia respiratoria del adulto&#44; elevaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas y toxicidad renal&#41;&#44; fue evaluada y registrada de forma prospectiva desde el postoperatorio inmediato hasta la semana 8 posterior al procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Resecci</span>&#243;<span class="elsevierStyleItalic">n local </span></p><p class="elsevierStylePara"> Siempre que la respuesta a la PAEtm permiti&#243; una resecci&#243;n&#44; el paciente fue llevado a cirug&#237;a entre las semanas 8-12 posterior a la perfusi&#243;n&#44; definiendo resecci&#243;n con m&#225;rgenes positivos &#40;R1&#44; o marginal&#41; cuando se observaron c&#233;lulas neopl&#225;sicas en el margen entintado&#44; y resecci&#243;n con m&#225;rgenes negativos &#40;R0&#41; a la ausencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas en el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Evaluaci&#243;n histol</span>&#243;<span class="elsevierStyleItalic">gica de la respuesta </span></p><p class="elsevierStylePara"> Para la evaluaci&#243;n histol&#243;gica&#44; el esp&#233;cimen quir&#250;rgico fue seccionado a lo largo de planos longitudinales y transversales para calcular el promedio de necrosis y documentar la presencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas viables dentro del tumor&#46; El tejido sin identificaci&#243;n de n&#250;cleo fue considerado como necr&#243;tico o no viable&#46; Una respuesta completa &#40;RC&#41; se defini&#243; como la ausencia absoluta de c&#233;lulas neopl&#225;sicas viables&#59; como muy buena respuesta&#44; se defini&#243; a la presencia de necrosis en m&#225;s del 90&#37; del tumor&#59; como respuesta parcial&#44; si exist&#237;a necrosis entre el 50&#37; a 90&#37;&#59; y sin respuesta&#44; si exist&#237;a menos del 50&#37; de necrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los subtipos histol&#243;gicos de los 8 casos fueron&#58; sarcoma sinovial &#40;casos 5&#44; 6&#44; 7 y 8&#41;&#44; liposarcoma &#40;casos 2 y 3&#41;&#44; sarcoma pleomorfo &#40;caso 4&#41; y leiomiosarcoma &#40;caso 1&#41;&#46; Todos los tumores fueron clasificados como de alto grado&#44; presentando un tama&#241;o promedio de 10 cm &#40;m&#237;nima de 6 cm&#44; m&#225;xima de 19 cm&#41;&#46; Siete de los 8 casos presentaban extensi&#243;n multicompartamental &#40;casos 2&#44; 3&#44; 4&#44; 5&#44; 6&#44; 7 y 8&#41;&#59; un caso present&#243; enfermedad multifocal exclusivamente y uno de ellos&#44; enfermedad multifocal y multicompartamental &#40;caso 4&#41; &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 Caracter&#237;sticas generales de los sujetos" src="305v12n02-90202574fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2 Caracter&#237;sticas del tumor" src="305v12n02-90202574fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> De los 8 pacientes de esta serie&#44; 5 hab&#237;an sido tratados antes de ingresar a nuestra instituci&#243;n con diferentes estrategias&#58; resecciones incompletas &#40;casos 1&#44; 6 y 7&#41;&#44; un paciente con quimio y radioterapia neoadyuvante &#40;caso 3&#41;&#44; un paciente con m&#250;ltiples resecciones previas adem&#225;s de radioterapia adyuvante &#40;caso 6&#41;&#44; y un paciente con quimioterapia neoadyuvante &#40;caso 8&#41;&#46; Dos pacientes se presentaron con enfermedad metast&#225;sica pulmonar al momento de su primera cita en el hospital&#58; el caso 3 rechaz&#243; tratamiento quir&#250;rgico posterior a la perfusi&#243;n&#44; y falleci&#243; a los 8 meses posterior a la PAEtm&#44; preservando su extremidad&#59; el caso 8 preserv&#243; su extremidad y se encuentra vivo&#44; en tratamiento sist&#233;mico paliativo &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fuga del circuito a la circulaci</span>&#243;<span class="elsevierStyleItalic">n sist</span>&#233;<span class="elsevierStyleItalic">mica </span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron monitorizados con Tc99 y pirofosfatos&#44; report&#225;ndose fugas promedio entre 1&#46;1&#37; &#40;m&#237;nima&#41; y 8&#37; &#40;m&#225;xima&#41;&#46; En ninguno de los casos fue necesaria la interrupci&#243;n del procedimiento por inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; o por presencia de fuga superiores al 10&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad regional </span></p><p class="elsevierStylePara"> La toxicidad regional en todos los casos fue grado II&#44; con un solo caso de toxicidad grado 4 &#40;caso 2&#41;&#44; quien requiri&#243; de desbridaci&#243;n en quir&#243;fano en 2 ocasiones&#44; salvando su extremidad con curaciones y cuidado avanzado de heridas &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 3 Toxicidad sist&#233;mica y regional" src="305v12n02-90202574fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad sist</span>&#233;<span class="elsevierStyleItalic">mica </span></p><p class="elsevierStylePara"> Ninguno de nuestros pacientes present&#243; alg&#250;n tipo de leucopenia&#44; anemia o pancitopenia&#46; Se detect&#243; una muy leve elevaci&#243;n de bilirrubinas en el caso 8 &#40;bilirrubina total de 3&#41;&#44; que remiti&#243; a valores normales en las primeras 72 horas&#46; No se reportaron elevaci&#243;n de transaminasas en ninguno de los casos&#46; Todos nuestros pacientes cursaron el primer d&#237;a posquir&#250;rgico dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos&#44; manejados con resucitaci&#243;n h&#237;drica y ocasionalmente con el uso de un vasopresor que se descontinu&#243; dentro de las primeras 12 horas del postoperatorio&#46; Se detect&#243; n&#225;usea y v&#243;mito leve en el caso 8&#44; que remitieron espont&#225;neamente a las 48 horas del procedimiento&#46; Ninguno de nuestros pacientes present&#243; fiebre en el postoperatorio inmediato&#46; No se report&#243; ninguna muerte por el procedimiento &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta y preservaci</span>&#243;<span class="elsevierStyleItalic">n de extremidad </span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes excepto el caso 4&#44; preservaron su extremidad&#46; Todos presentaron alguna respuesta objetiva tanto por imagen como por patolog&#237;a &#40;repuesta promedio de 82&#46;5&#37;&#41;&#59; encontrando respuestas patol&#243;gicas completas en 2 casos &#40;casos 5 y 8&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 4 Respuesta histopatol&#243;gica y evoluci&#243;n" src="305v12n02-90202574fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recurrencia local y sist</span>&#233;<span class="elsevierStyleItalic">mica </span></p><p class="elsevierStylePara"> A 21 meses de seguimiento se han documentado hasta este momento a 2 pacientes con recurrencia local posterior a la resecci&#243;n&#58; casos 1 y 4&#46; El caso 1 present&#243; una muy peque&#241;a recurrencia local en la piel de la herida a los 16 meses de la perfusi&#243;n&#44; que fue controlada con una resecci&#243;n con m&#225;rgenes negativos y actualmente&#44; se encuentra libre de enfermedad&#46; El caso 4 present&#243; una recurrencia multifocal muy voluminosa e irresecable a los 8 meses&#44; adem&#225;s de progresi&#243;n pulmonar bilateral&#44; necesitando de una amputaci&#243;n por presencia de dolor neurop&#225;tico secundario a compresi&#243;n nerviosa por el tumor&#59; actualmente&#44; se encuentra vivo en quimioterapia paliativa&#46; Dos pacientes han progresado de forma sist&#233;mica en el lapso de 21 meses &#40;casos 4 y 2&#41;&#46; El caso 2 respondi&#243; muy bien a quimioterapia sist&#233;mica&#44; y pudo rescatarse con cirug&#237;a de la enfermedad residual en el mediastino&#59; actualmente&#44; se encuentra en vigilancia &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los sarcomas avanzados de partes blandas de las extremidades son en una gran proporci&#243;n&#44; tumores muy voluminosos donde no es posible realizar una resecci&#243;n con m&#225;rgenes negativos sin afectar seriamente la funci&#243;n &#40;mutilaci&#243;n funcional&#41;&#44; o son tumores que por su extensi&#243;n &#40;multifocal o multicompartamental&#41;&#44; resulta pr&#225;cticamente imposible preservar la extremidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En estos escenarios&#44; la realizaci&#243;n de una amputaci&#243;n anat&#243;mica o funcional&#44; no ha mostrado mejorar la supervivencia &#40;mortalidad del 60&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2-15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este reporte presenta los primeros resultados con el uso de una novedosa estrategia para preservar la extremidad en un grupo muy selecto de pacientes que presentan tumores muy avanzados&#44; con escenarios quir&#250;rgicos muy complejos&#44; en donde la &#250;nica opci&#243;n para control local es la amputaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este reporte confirma la efectividad de la PAEt&#47;m para preservar las extremidades de pacientes con sarcomas irresecables &#40;solo un caso perdi&#243; su extremidad&#41;&#44; logrando un muy aceptable control local a 21 meses &#40;tabla 3&#41;&#59; resultados muy similares a los reportados por los centros de mayor experiencia&#58; en Holanda &#40;Eggermont&#41;&#44; Suiza &#40;Lejeune&#41; y el Instituto Tumori en Mil&#225;n &#40;grupo italiano&#41;&#44; en donde se reporta la preservaci&#243;n de la extremidad en el 81&#37;&#44; 86&#37; y 83&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La ausencia de toxicidad sist&#233;mica severa es gracias al estricto control y monitorizaci&#243;n de la fuga&#44; con el uso de radiof&#225;rmacos y la gamasonda durante el procedimiento&#46; Los leves cambios en la presi&#243;n arterial y la presencia de n&#225;usea y v&#243;mito controlables&#44; est&#225;n en concordancia con lo reportado por otros de estudios&#44; que avalan la seguridad del procedimiento<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>&#46; En esta serie&#44; el caso 8 fue el &#250;nico que present&#243; evidencia cl&#237;nica de toxicidad sist&#233;mica&#44; aunque esta fue muy leve&#46; Durante la perfusi&#243;n se reportaron fugas menores al 2&#37;&#44; lo que nos hace suponer que probablemente esta toxicidad fue secundaria a un lavado insuficiente del circuito al final de procedimiento&#44; justo antes de restablecer la circulaci&#243;n normal de la extremidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La progresi&#243;n sist&#233;mica se report&#243; en 2 casos&#44; y es en cierta medida esperado por los diversos factores de mal pron&#243;stico para enfermedad a distancia presente en esta poblaci&#243;n de estudio &#40;tumores con un tama&#241;o promedio de 11&#46;2 cm&#44; profundos y de alto grado&#41;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; Hasta el momento del an&#225;lisis&#44; estos resultados se encuentran en concordancia con lo reportado por otros trabajos&#44; donde la mayor&#237;a de las progresiones sist&#233;micas se presentan en los primeros 12 meses posteriores al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El uso de radioterapia adyuvante posterior a la resecci&#243;n del tumor residual secundario a perfusi&#243;n aislada es un tema controversial&#44; y se ha optado por diferentes conductas en diferentes centros de la Uni&#243;n Europea&#46; Nosotros basamos nuestra decisi&#243;n de no ofrecer radioterapia tomando como base los hallazgos de Eggermont&#44; quien demostr&#243; &#40;con y sin radioterapia&#41; una misma eficacia en el control local&#44; si la respuesta patol&#243;gica es superior a 50&#37; y los m&#225;rgenes de resecci&#243;n son negativos<span class="elsevierStyleSup">16&#44;26</span>&#46; En nuestra serie&#44; todos los pacientes presentaron respuestas superiores al 50&#37; y en todos fue posible proporcionar una resecci&#243;n con m&#225;rgenes negativos&#44; raz&#243;n por la cual se decidi&#243; omitir el uso de radioterapia adyuvante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existen otras alternativas de neoadyuvancia adem&#225;s de la PAEt&#47;m&#44; como la quimioterapia neoadyuvante con hipertermia regional&#46; En el estudio europeo fase III&#44; mostr&#243; de forma contundente&#44; mejorar las respuestas globales y el control local&#44; al compararla con la quimioterapia sola<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Sin embargo se desconoce el total de pacientes con tumores irresecables desde el inicio&#59; se reportan respuestas completas del 3&#37; &#40;evaluadas por imagen&#41;&#44; no hay ninguna respuesta patol&#243;gica completa y falta seguimiento a largo plazo&#46; Otra potencial estrategia es el uso de quimio-radioterapia neoadyuvante&#44; en donde se han reportado respuestas objetivas que van hasta el 70&#37; a 80&#37; con respuestas patol&#243;gicas completas del 15&#37; a 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Sin embargo&#44; cerca del 80&#37; a 90&#37; de la poblaci&#243;n estudiada con esta modalidad de tratamiento ten&#237;a tumores primarios y sin antecedentes de tratamientos previos&#44; no se reporta la presencia de tumores multifocales y no se tiene registro del porcentaje de pacientes con tumores irresecables desde el inicio&#44; adem&#225;s de que podr&#237;a ser un tratamiento en exceso t&#243;xico&#44; con muy poco apego a el tratamiento&#46; Kraybill reporta una toxicidad letal del 5&#37;&#44; y s&#243;lo el 56&#37; del grupo complet&#243; el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie&#44; s&#243;lo un caso present&#243; una toxicidad que potencialmente pon&#237;a en riesgo su extremidad &#40;caso 2&#41;&#46; El resto de los pacientes present&#243; una toxicidad leve&#44; que tambi&#233;n est&#225; en relaci&#243;n con lo reportado en otros estudios&#58; toxicidad grado I-II&#44; en el &#62; 90&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En estos primeros 8 casos&#44; se puede observar una mejor evoluci&#243;n en aquellos pacientes que presentaron una respuesta patol&#243;gica completa&#46; Sin embargo&#44; el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes y el corto seguimiento no permiten arrojar ninguna conclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara"> La PAEt&#47;m es un procedimiento efectivo&#44; seguro y viable&#44; que permite salvar las extremidades de un grupo muy selecto de pacientes con sarcomas irresecables de partes blandas de las extremidades&#44; que son candidatos a una amputaci&#243;n&#46; Siempre que sea necesaria la realizaci&#243;n de una amputaci&#243;n para controlar localmente a un SPB de las extremidades&#44; se deber&#225; de considerar a la perfusi&#243;n aislada con TNFa y melfal&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> No se recibi&#243; ning&#250;n patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58; <br></br> Loma del Sauz N&#176; 105&#44; Colonia Lomas del Campestre&#44; <br></br> C&#46;P&#46; 37150&#44; Le&#243;n&#44; Gto&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;477&#41; 717 0625&#46; Celular&#58; 477 128 1901&#46; <br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;atavaresmd&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">atavaresmd&#64;yahoo&#46;com</a> &#40;L&#46; A&#46; Tavares-de la Paz&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2024 Octubre 89 24 113
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2024 Agosto 84 17 101
2024 Julio 113 8 121
2024 Junio 81 5 86
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