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Insomnio en el paciente oncológico
Insomnia in cancer patients
Nataly Contreras-Mollinedoa, Salvador Alvarado-Aguilarb, Roberto Molina-Solisc
a Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño "Dr. Rodolfo Nieto Padrón", Villahermosa, Tab., México
b Servicio de Psicooncología, INCAN, México D.F., México
c Servicio de Psiquiatría, Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño "Dr. Rodolfo Nieto Padrón", Villahermosa, Tab., México
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incluso los m&#225;s comunes se incrementa con la edad&#46; El c&#225;ncer causa cerca del 13&#37; de todas las muertes&#46; De acuerdo con la Sociedad Americana del c&#225;ncer&#44; 7&#46;6 millones de personas murieron de c&#225;ncer en el mundo durante 2007&#46; A pesar de esto&#44; se ha producido un aumento en la supervivencia de los pacientes con c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El c&#225;ncer es una enfermedad que afecta y se ve afectada por las esferas f&#237;sicas&#44; psicol&#243;gicas y sociales&#44; siendo abordada cada vez desde una aproximaci&#243;n multi&#44; inter y transdisciplinar&#46; En esta perspectiva&#44; es importante que la psicolog&#237;a de la salud&#44; valore los aspectos &#233;ticos y psicosociales del paciente y as&#237;&#44; se se&#241;alen las repercusiones que existir&#225;n en su persona&#44; en la familia y en el equipo terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El impacto del diagn&#243;stico y tratamiento del c&#225;ncer provoca una serie de respuestas psiconeuroinmunol&#243;gicas&#44; psicobiol&#243;gicas y psicosociales&#44; que afectan la calidad de vida del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La enfermedad oncol&#243;gica est&#225; asociada a una experiencia de sufrimiento y vulnerabilidad&#44; lo que conlleva altos niveles de estr&#233;s&#44; pudiendo afectar no s&#243;lo a la calidad de vida sino tambi&#233;n&#44; en algunos casos&#44; la supervivencia del paciente&#46; Con el objetivo de aumentar la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios derivados del estr&#233;s&#44; cada vez son m&#225;s las voces que provienen del mundo cient&#237;fico&#44; que defienden la necesidad de proporcionar apoyo psicol&#243;gico a los enfermos de c&#225;ncer y sus familiares que lo necesiten&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> la intervenci&#243;n que ofrece la Psicolog&#237;a en el &#225;mbito de la Oncolog&#237;a&#58; la Psicooncolog&#237;a&#44; es en t&#233;rminos generales&#44; el estudio de los factores psicol&#243;gicos que afectan a la morbimortalidad por c&#225;ncer y las respuestas emocionales de los enfermos&#44; allegados y profesionales&#46; En t&#233;rminos m&#225;s espec&#237;ficos&#44; la Psicooncolog&#237;a promueve la educaci&#243;n&#44; habilidades de afrontamiento&#44; apoyo emocional a los pacientes&#44; sus familias y profesionales que los cuidan&#44; adhesi&#243;n terap&#233;utica&#44; adaptaci&#243;n a la enfermedad&#44; apoyo social&#44; el control de s&#237;ntomas ps&#237;quicos y f&#237;sicos -v&#243;mito&#44; dolor&#46;&#46;&#46;-&#44; y en definitiva&#44; aquellas &#225;reas que fomenten la calidad de vida del paciente y sus allegados&#44; en las distintas fases de la enfermedad&#44; que disminuyan la experiencia de sufrimiento y que faciliten las labores asistenciales del equipo terap&#233;utico&#46; Por todo ello&#44; resulta actualmente inexcusable&#44; tanto desde un punto de vista profesional como &#233;tico&#44; no integrar la intervenci&#243;n psicol&#243;gica en el tratamiento del enfermo que padece c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una vez alcanzado el perfil de competencia necesario&#44; el psic&#243;logo deber&#237;a ser capaz de realizar actividades preventivas&#44; asistenciales&#44; evaluaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de aspectos psicol&#243;gicos en las distintas localizaciones tumorales&#44; docentes y de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La asistencia psicol&#243;gica a pacientes con c&#225;ncer y a sus familiares&#44; est&#225; indicada en los distintos momentos de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Cada una de las fases de &#233;sta se caracteriza por estresores espec&#237;ficos&#44; y las estrategias a utilizar pueden variar&#46; Los objetivos de la intervenci&#243;n en cada fase son generales y ser&#225; necesario dar un abordaje personalizado en cada caso&#44; teniendo en cuenta la situaci&#243;n personal de cada paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dentro de las fases cr&#237;ticas destacan las siguientes&#58; fase de diagn&#243;stico&#44; fase de tratamiento&#44; fase de intervalo libre de enfermedad&#44; fase de recidiva&#44; fase de tratamientos espec&#237;ficos &#40;cirug&#237;a&#44; quimioterapia&#44; radioterapia&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; inmunoterapia&#44; etc&#46;&#41;&#44; fase terminal&#44; cuidados paliativos&#44; supervivencia&#44; fase de agon&#237;a&#44; muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del sue&#241;o </span></p><p class="elsevierStylePara"> Los trastornos primarios del sue&#241;o seg&#250;n el DSM-IV-TR&#44; son aquellos que no tienen como etiolog&#237;a&#44; ninguno de los siguientes trastornos&#58; otra enfermedad mental&#44; una enfermedad m&#233;dica o una sustancia&#46; Estos trastornos del sue&#241;o aparecen presumiblemente como consecuencia de alteraciones end&#243;genas en los mecanismos del ciclo sue&#241;o-vigilia&#44; que a menudo se ven agravadas por factores de condicionamiento&#46; A su vez&#44; estos trastornos se subdividen en <span class="elsevierStyleItalic">disomnias</span> &#40;caracterizadas por trastornos de la cantidad&#44; calidad y horario del sue&#241;o&#41;&#44; y en <span class="elsevierStyleItalic">parasomnias</span> &#40;caracterizadas por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sue&#241;o&#44; a sus fases espec&#237;ficas o a los momentos de transici&#243;n sue&#241;o-vigilia&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las <span class="elsevierStyleItalic">parasomnias</span> se caracterizan por un comportamiento inusual o por acontecimientos que se producen durante el sue&#241;o&#44; y que algunas veces conducen a despertares intermitentes&#46; Sin embargo&#44; son estos comportamientos&#44; y no el insomnio&#44; las que predominan en el cuadro cl&#237;nico de las <span class="elsevierStyleItalic">parasomnias</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las <span class="elsevierStyleItalic">disomnias</span> se encuentra el <span class="elsevierStyleItalic">insomnio primario</span><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> su caracter&#237;stica esencial es la dificultad para iniciar o mantener el sue&#241;o&#44; o la sensaci&#243;n de no haber tenido un sue&#241;o reparador durante al menos un mes&#44; que provoca un malestar cl&#237;nicamente significativo o un deterioro laboral&#44; social o de otras &#225;reas importantes de la actividad del individuo&#46; Los individuos con insomnio primario presentan muy a menudo una combinaci&#243;n de dificultades para dormir y despertares frecuentes durante la noche&#46; Con menos frecuencia se quejan &#250;nicamente de no tener un sue&#241;o reparador&#44; es decir&#44; tienen la sensaci&#243;n de que su sue&#241;o ha sido inquieto&#44; poco profundo y de poca calidad&#46; Este trastorno se suele asociar con un aumento del nivel de alerta fisiol&#243;gica y psicol&#243;gica durante la noche&#44; junto a un condicionamiento negativo para dormir&#46; La preocupaci&#243;n intensa y el malestar por la imposibilidad de dormir bien pueden generar un c&#237;rculo vicioso&#58; cuanto m&#225;s intenta el individuo dormir&#44; m&#225;s frustrado y molesto se encuentra&#44; y menos duerme&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">insomnio cr&#243;nico</span> puede provocar una disminuci&#243;n de la sensaci&#243;n de bienestar durante el d&#237;a&#44; alteraci&#243;n del estado de &#225;nimo y de la motivaci&#243;n&#44; atenci&#243;n&#44; energ&#237;a y concentraci&#243;n disminuidas&#44; y un aumento de la sensaci&#243;n de fatiga y malestar&#46; A pesar de que los individuos presentan a menudo la queja subjetiva de fatiga diurna&#44; no se ha demostrado la presencia de un aumento de los signos fisiol&#243;gicos de somnolencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">trastorno del sue&#241;o relacionado con otro trastorno mental</span> consiste en alteraciones del sue&#241;o debidas a un trastorno mental diagnosticable &#40;a menudo trastornos del estado de &#225;nimo o trastornos de ansiedad&#41;&#44; que es de suficiente gravedad como para merecer atenci&#243;n cl&#237;nica independiente&#46; Probablemente&#44; los mecanismos fisiopatol&#243;gicos responsables del trastorno mental tambi&#233;n afectan la regulaci&#243;n del ciclo sue&#241;o-vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">trastorno del sue&#241;o debido a una enfermedad m&#233;dica&#44; </span>consiste en alteraciones del sue&#241;o como consecuencia de los efectos fisiol&#243;gicos directos&#44; de una enfermedad m&#233;dica sobre el sistema sue&#241;o-vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">trastorno del sue&#241;o inducido por sustancias&#44;</span> consiste en alteraciones del sue&#241;o como consecuencia del consumo o abandono de una sustancia en particular &#40;f&#225;rmacos incluidos&#41;&#46; El estudio sistem&#225;tico de los individuos que presentan alteraciones del sue&#241;o importantes&#44; supone una evaluaci&#243;n del tipo espec&#237;fico de alteraci&#243;n y de los trastornos mentales&#44; m&#233;dicos o relacionados con sustancias &#40;f&#225;rmacos incluidos&#41;&#44; que pudieran ser responsables del trastorno del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del sue&#241;o y c&#225;ncer</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los trastornos del sue&#241;o pueden afectar seriamente al bienestar f&#237;sico y mental&#44; as&#237; como a la calidad de vida del paciente&#44; y m&#225;s pronunciado es en aquellos pacientes con enfermedades que amenazan la vida&#44; como el c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Causas</span></p><p class="elsevierStylePara"> Da etiolog&#237;a de los trastornos del sue&#241;o en el paciente oncol&#243;gico es multidimensional por naturaleza&#46; Existen factores que predisponen&#44; precipitan y mantienen los trastornos del sue&#241;o&#44; tal como indican Savard y Morin<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Factores que predisponen&#58; el g&#233;nero&#44; la edad y una historia previa de trastornos del sue&#241;o&#44; siendo mayor la prevalencia de insomnio en mujeres y en personas de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Factores que precipitan&#58; incluye no s&#243;lo el tipo y estadio del c&#225;ncer sino tambi&#233;n&#44; el dolor y los efectos secundarios de los tratamientos&#44; como la n&#225;usea y v&#243;mito&#44; disnea&#44; frecuencia urinaria&#46; la propia hospitalizaci&#243;n y un contexto inusual para dormir&#44; tambi&#233;n pueden alterar el descanso nocturno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Factores que mantienen&#58; incluye no s&#243;lo una pobre higiene del sue&#241;o sino tambi&#233;n&#44; una deficiente nutrici&#243;n&#44; vida sedentaria&#44; fumar&#44; deprivaci&#243;n alcoh&#243;lica y consumo de cafe&#237;na&#46; En general&#44; el insomnio en el paciente con c&#225;ncer puede ser secundario a factores f&#237;sicos y psicol&#243;gicos &#40;seg&#250;n el modelo biopsico-socio-espiritual&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1 causas de insomnio en el paciente oncol&#243;gico" src="305v12n02-90202578fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico diferencial</span></p><p class="elsevierStylePara"> Atendiendo a los criterios diagn&#243;sticos DSM-IV-TR&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Los trastornos primarios del sue&#241;o&#44; son aquellos que no tienen como etiolog&#237;a ninguno de los siguientes trastornos&#58; otra enfermedad mental&#44; una enfermedad m&#233;dica o relacionado con uso de sustancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; El insomnio&#44; que se debe a los efectos fisiol&#243;gicos directos de una sustancia&#44; debe ser diagnosticado como trastorno del sue&#241;o inducido por sustancias&#44; tipo insomnio&#46; La caracter&#237;stica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sue&#241;o de suficiente gravedad&#44; como para merecer una atenci&#243;n cl&#237;nica independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Tipo insomnio&#58; este subtipo hace referencia a motivos de consulta que insisten de modo especial en la dificultad para conciliar o mantener el sue&#241;o&#44; o en la sensaci&#243;n al despertarse de sue&#241;o no reparador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Trastorno del sue&#241;o debido a enfermedad m&#233;dica&#44; tipo insomnio&#44; la caracter&#237;stica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones prominentes del sue&#241;o que revisten la suficiente gravedad como para merecer una atenci&#243;n cl&#237;nica independiente&#44; y que se consideran secundarias a los efectos fisiol&#243;gicos directos de una enfermedad m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46; Tipo insomnio&#58; este subtipo se refiere a motivos de consulta que hacen especial hincapi&#233; en la dificultad para conciliar o mantener el sue&#241;o&#44; o en la sensaci&#243;n al despertarse de sue&#241;o no reparador&#46; Cabe destacar&#44; por tanto&#44; que en el contexto de pacientes oncol&#243;gicos en general&#44; y con enfermedad avanzada y terminal en particular&#44; la etiolog&#237;a del insomnio ser&#225; dif&#237;cil de especificar&#44; as&#237; como de origen multicausal &#40;por enfermedad y&#47;o inducido por sustancias&#41;&#44; aunque en una primera valoraci&#243;n&#44; tambi&#233;n ser&#237;a necesario tener en cuenta la existencia de antecedentes de trastornos primarios del sue&#241;o&#44; que facilite el abordamiento terap&#233;utico adecuado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">Sleep Disorders Classification</span><span class="elsevierStyleItalic">Committee</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">American</span><span class="elsevierStyleItalic">Academy of Sleep Medicine&#44; </span>defini&#243; 4 categor&#237;as principales de trastornos del sue&#241;o en pacientes con c&#225;ncer&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Trastornos para iniciar y mantener el sue&#241;o &#40;insomnio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Trastornos del ciclo sue&#241;o-vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Disfunciones relacionadas con el sue&#241;o&#44; las etapas de sue&#241;o o las vigilias parciales &#40;parasomnias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Trastornos de somnolencia excesiva<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El insomnio es la dificultad para conciliar &#40;dificultad en dormirse o insomnio de conciliaci&#243;n&#41; o mantener el sue&#241;o &#40;frecuentes despertares durante la noche y&#47;o despertar temprano o insomnio de mantenimiento&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; &#233;ste puede ser transitorio &#40;d&#237;as de duraci&#243;n&#41;&#44; de duraci&#243;n corta &#40;1 a 3 semanas&#41; o duraci&#243;n larga &#40;m&#225;s de 3 semanas&#41;&#46; Sue&#241;o no reparador&#44; define aquella queja habitual y subjetiva del paciente cuando el insomnio no ha facilitado el descanso nocturno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes oncol&#243;gicos presentan m&#225;s trastornos del sue&#241;o que las personas sanas&#44; tanto en la dificultad para conciliar como para mantener el sue&#241;o&#46; Es el trastorno del sue&#241;o m&#225;s frecuente y de mayor prevalencia con consecuencias negativas sobre la actividad cotidiana y la calidad de vida del paciente&#44; por lo que una valoraci&#243;n y un tratamiento temprano son prioritarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La dificultad para dormir satisfactoriamente durante la noche es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s prevalentes en los pacientes con c&#225;ncer&#44; y aunque son muchas las causas que pueden alterar el descanso nocturno&#44; podemos destacar la ansiedad asociada a la propia enfermedad y a los efectos secundarios de los tratamientos recibidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comparado con otros problemas que los pacientes con c&#225;ncer sufren&#44; tales como n&#225;usea&#44; dolor y depresi&#243;n&#44; el insomnio no ha recibido mucha atenci&#243;n&#44; a pesar de ser uno de los s&#237;ntomas m&#225;s comunes y que genera mayor distr&#233;s en los pacientes oncol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que la relaci&#243;n entre fatiga y c&#225;ncer es bien conocida&#44; apenas se conoce c&#243;mo &#233;sta empeora el sue&#241;o&#46; La deprivaci&#243;n del sue&#241;o puede afectar f&#237;sicamente con un aumento de fatiga&#44; mayor intolerancia al dolor y depresi&#243;n del sistema inmune&#44; as&#237; como a nivel emocional con aumento de irritabilidad&#44; depresi&#243;n y anhedonia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mat&#233; et al&#46; &#40;2004&#41;&#44; refieren que el insomnio no ha recibido mucha atenci&#243;n&#44; a pesar de ser uno de los s&#237;ntomas m&#225;s comunes y que genera mayor distr&#233;s en los pacientes oncol&#243;gicos&#44; afectando al 40&#37; a 60&#37; de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La deprivaci&#243;n del sue&#241;o puede afectar f&#237;sicamente con un aumento de fatiga&#44; mayor intolerancia al dolor y depresi&#243;n del sistema inmune&#44; as&#237; como a nivel emocional&#59; aumento de irritabilidad&#44; depresi&#243;n y anhedonia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un 50&#37; o m&#225;s de los pacientes oncol&#243;gicos presentan trastornos del sue&#241;o&#44; y entre el 30&#37; y 50&#37; de los pacientes reci&#233;n diagnosticados de c&#225;ncer&#44; refieren dificultades para dormir&#46; En comparaci&#243;n con otros tipos de c&#225;ncer&#44; el de mama se asocia con mayores niveles de insomnio con una prevalencia entre el 38&#37; y 61&#37;&#46; En este sentido&#44; contribuyen los s&#237;ntomas vasomotores de la menopausia&#44; como sensaci&#243;n de calor intenso&#44; sudoraci&#243;n&#44; palpitaciones&#44; dolor de cabeza&#44; afecto negativo y en especial los sofocos&#44; referidos por el 40&#37; a 70&#37; de las supervivientes de c&#225;ncer de mama&#44; m&#225;s frecuentes y m&#225;s severos que en mujeres sanas de la misma edad&#46; Poco se sabe de la calidad del sue&#241;o en los pacientes con c&#225;ncer&#44; pero parece que el distr&#233;s emocional y f&#237;sico s&#237; se relaciona con los problemas para dormir&#44; siendo &#233;stos uno de los principales s&#237;ntomas en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Savard y Morin &#40;2001&#41; afirman&#44; que m&#225;s del 50&#37; de los pacientes oncol&#243;gicos presentan problemas de sue&#241;o que perduran en el tiempo a&#241;os despu&#233;s de finalizar el tratamiento&#44; siendo un problema cr&#243;nico para los pacientes y la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En un estudio sobre 982 pacientes&#44; Davidson et al&#46; &#40;2002&#41;&#44; demostraron que aquellos que manifestaron insomnio &#40;300&#41;&#44; atribuyeron el mismo a los pensamientos &#40;52&#37;&#41;&#44; dolor o disconfort &#40;45&#37;&#41;&#44; aspectos acerca de la salud &#40;38&#46;7&#37;&#41;&#44; aspectos relacionados con la familia y los amigos &#40;33&#37;&#41;&#44; diagn&#243;stico de c&#225;ncer &#40;32&#37;&#41;&#44; efectos f&#237;sicos de la enfermedad &#40;27&#46;7&#37;&#41;&#44; aspectos econ&#243;micos &#40;22&#46;7&#37;&#41; y el 7&#37; no supieron a qu&#233; atribuirlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conocer la naturaleza y la prevalencia de los trastornos del sue&#241;o en el paciente oncol&#243;gico es esencial para el manejo total de los s&#237;ntomas&#44; ya que muchos de ellos pueden tratarse efectivamente&#46; Los pacientes oncol&#243;gicos necesitan ser atendidos para revertir el insomnio cr&#243;nico y&#47;o prevenirlo&#59; la intervenci&#243;n psicol&#243;gica se ha mostrado efectiva para tratar algunos aspectos del insomnio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alternativas de evaluaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La evaluaci&#243;n es el paso inicial de las estrategias de tratamiento&#46; Los datos de la evaluaci&#243;n deben incluir documentaci&#243;n sobre factores predisponentes&#44; patrones de sue&#241;o&#44; estado emocional&#44; ejercicio y grado de actividad&#44; r&#233;gimen alimentario&#44; s&#237;ntomas&#44; medicamentos y rutina de las personas a cargo del cuidado del paciente&#46; Los datos se pueden obtener de m&#250;ltiples fuentes&#58; el informe subjetivo del paciente sobre su dificultad para dormir&#44; observaciones objetivas de manifestaciones fisiol&#243;gicas y de comportamiento de las perturbaciones del sue&#241;o&#44; e informes de parientes del paciente sobre la calidad del sue&#241;o de este<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de insomnio se basa principalmente en antecedentes m&#233;dicos y psiqui&#225;tricos cuidadosos y detallados&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Sleep Medicine</span> estableci&#243; pautas para el uso de la polisomnograf&#237;a&#44; como instrumento objetivo para evaluar el insomnio&#46; La polisomnograf&#237;a de rutina incluye la vigilancia de la electroencefalograf&#237;a&#44; electrooculograf&#237;a&#44; electromiograf&#237;a&#44; esfuerzo al respirar y flujo de aire&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; electrocardiograf&#237;a y posici&#243;n del cuerpo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La polisomnograf&#237;a es el instrumento principal de diagn&#243;stico de los trastornos del sue&#241;o&#44; se indica para evaluar los trastornos de la respiraci&#243;n que se sospecha se relacionan con el sue&#241;o y el trastorno de los movimientos peri&#243;dicos de las extremidades&#59; as&#237; como&#44; cuando la causa del insomnio es incierta o cuando la terapia conductual o el tratamiento farmacol&#243;gico no tienen &#233;xito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo de los trastornos del sue&#241;o&#58;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Factores de enfermedad&#44; incluso s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos con mayor producci&#243;n de esteroides&#44; y s&#237;ntomas relacionados con la invasi&#243;n tumoral &#40;por ejemplo&#44; obstrucci&#243;n&#44; dolor&#44; fiebre&#44; disnea&#44; prurito y fatiga&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Factores de tratamiento&#44; incluso s&#237;ntomas relacionados con la cirug&#237;a &#40;por ejemplo&#44; dolor&#44; vigilancia frecuente y uso de opioides&#41;&#59; quimioterapia &#40;por ejemplo&#44; corticoesteroides ex&#243;genos&#41;&#44; y s&#237;ntomas relacionados con la quimioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; F&#225;rmacos tales como opioides&#44; sedantes o hipn&#243;ticos&#44; esteroides&#44; cafe&#237;na o nicotina&#44; algunos antidepresivos&#44; vitaminas y suplementos diet&#233;ticos como pastillas para adelgazar y otros productos&#44; que se promocionan como medios para estimular la p&#233;rdida de peso y suprimir el apetito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Factores ambientales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Factores f&#237;sicos o psicol&#243;gicos que producen tensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Ansiedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Delirio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Convulsiones diurnas&#44; ronquido y dolores de cabeza<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas del sue&#241;o&#58;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Patrones habituales de sue&#241;o&#44; incluso la hora habitual de acostarse&#44; la rutina antes de retirarse &#40;por ejemplo&#44; alimentos&#44; ba&#241;o y medicamentos&#41;&#44; tiempo transcurrido antes de dormirse y duraci&#243;n del sue&#241;o &#40;episodios de vigilia nocturna&#44; capacidad de reanudar el sue&#241;o y hora acostumbrada de despertar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Caracter&#237;sticas de un sue&#241;o perturbado &#40;cambios despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; tratamiento u hospitalizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Percepci&#243;n de las personas significativas para el paciente sobre la cantidad y la calidad del sue&#241;o de este&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Antecedentes familiares de trastornos del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Alternativas de tratamiento </span></p><p class="elsevierStylePara"> El manejo de las perturbaciones del sue&#241;o se debe enfocar en el tratamiento de los s&#237;ntomas relacionados con el c&#225;ncer y su tratamiento&#44; y en la identificaci&#243;n y manejo de los factores ambientales y psicol&#243;gicos&#46; El tratamiento de la neoplasia maligna puede resolver las perturbaciones del sue&#241;o&#46; Cuando las perturbaciones del sue&#241;o son causadas por los s&#237;ntomas del c&#225;ncer o su tratamiento&#44; las medidas para controlar o aliviar los s&#237;ntomas suelen ser la clave para resolver las perturbaciones del sue&#241;o&#46; Para el manejo de las perturbaciones del sue&#241;o&#44; se combinan enfoques no farmacol&#243;gicos y farmacol&#243;gicos individualizados para el paciente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Manejo no farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Manejo farmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Manejo no farmacol&#243;gico de las perturbaciones del sue&#241;o </span>El medio ambiente se puede modificar para reducir la alteraci&#243;n del sue&#241;o&#46; Minimizar el ruido&#44; atenuar o apagar las luces&#44; ajustar la temperatura de la habitaci&#243;n y consolidar las tareas de asistencia al enfermo para disminuir el n&#250;mero de las interrupciones&#59; esto pueden aumentar la duraci&#243;n de sue&#241;o ininterrumpido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso son las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Mantener la piel del paciente limpia y seca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Dar fricciones de espalda o masajear las &#225;reas del cuerpo para brindar bienestar al paciente &#40;por ejemplo&#44; masajes en las prominencias &#243;seas&#44; la cabeza y el cuero cabelludo&#44; los hombros&#44; las manos y los pies&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Mantener la cama o las superficies de los dispositivos de soporte &#40;sillas y almohadas&#41; limpias&#44; secas y sin arrugas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Asegurarse de que haya suficientes frazadas para mantener el calor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Regular la ingesti&#243;n de l&#237;quidos para evitar que el paciente se despierte frecuentemente para evacuar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Promover que el paciente vac&#237;e el intestino y la vejiga antes de dormir&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Fomentar una funci&#243;n intestinal &#243;ptima &#40;mayor cantidad de l&#237;quidos&#44; fibras alimenticias&#44; y uso de suavizantes de heces y laxantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Emplear un cat&#233;ter cond&#243;n para la incontinencia nocturna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Suministrar un bocadillo de alto contenido proteico 2 horas antes del momento de acostarse&#44; por ejemplo&#58; leche tibia&#44; ya que la temperatura libera mayor precursor de melatonina y ayuda a conciliar el sue&#241;o&#44; pavo u otros alimentos de alto contenido de tript&#243;fano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Evitar bebidas con cafe&#237;na u otros estimulantes&#44; incluso suplementos alimentarios que promuevan cambios en el metabolismo y supriman el apetito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; instar al paciente a usar ropa holgada y suave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Facilitar la comodidad a trav&#233;s de cambios de posici&#243;n y apoyo con almohadas&#44; seg&#250;n sea necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Alentar al paciente a que haga ejercicio o actividades a m&#225;s tardar 2 horas&#44; antes de acostarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Alentar al paciente a mantener horarios regulares para acostarse y para levantarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Reducir y coordinar los contactos necesarios del personal de cabecera&#44; para los enfermos hospitalizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las intervenciones psicol&#243;gicas se dirigen a ayudar al paciente a enfrentar situaciones dif&#237;ciles mediante educaci&#243;n&#44; apoyo y reafirmaci&#243;n&#46; A medida que el paciente aprende a enfrentar la tensi&#243;n que provocan la enfermedad&#44; la hospitalizaci&#243;n y el tratamiento&#44; el sue&#241;o puede mejorar&#46; Se debe promover la comunicaci&#243;n&#44; la expresi&#243;n verbal de preocupaciones y la franqueza entre el paciente&#44; la familia y el equipo de atenci&#243;n de la salud&#46; Los ejercicios de relajaci&#243;n y de autohipnosis efectuados a la hora de acostarse&#44; pueden ayudar a fomentar la calma y el sue&#241;o&#46; Las intervenciones cognitivo conductuales que disminuyen el sufrimiento relacionado con el insomnio temprano&#44; y el cambio de la meta de &#34;necesidad de dormir&#34; a &#34;tan s&#243;lo relajamiento&#34;&#44; pueden disminuir la ansiedad y fomentar el sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La terapia cognitivo conductual &#40;TCC&#41; administrada por psic&#243;logos ha mostrado ser prometedora&#44; para el tratamiento del insomnio en los pacientes de c&#225;ncer&#46; La TCC se relacion&#243; con mejoras considerables y sostenidas en varios aspectos del sue&#241;o&#46; Estas mejoras se evaluaron tanto subjetivamente &#40;diario de sue&#241;o&#41;&#44; como objetivas &#40;actigraf&#237;a&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes del grupo de TCC mostraron mejoras considerables en relaci&#243;n con la fatiga&#44; la ansiedad y los s&#237;ntomas depresivos&#44; y notificaron una mejor calidad de vida que los pacientes que recibieron el tratamiento habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha encontrado que muchas de las personas que sufren de insomnio tienen malos h&#225;bitos de higiene del sue&#241;o &#40;como fumar y tomar alcohol antes de irse a dormir&#41;&#44; que pueden agravar o perpetuar este trastorno&#46; Por lo tanto&#44; una evaluaci&#243;n completa sobre la higiene del sue&#241;o &#40;por ejemplo&#44; tiempo que se permanece en la cama&#44; siestas durante el d&#237;a&#44; consumo de cafe&#237;na&#44; alcohol o comidas pesadas&#44; picantes o dulces&#44; ejercicio y ambiente para dormir&#41; y el uso de estrategias de manejo conductual &#40;por ejemplo&#44; hora fija para acostarse&#44; restricci&#243;n de los h&#225;bitos de fumar&#44; comer y consumir alcohol por lo menos de 4 a 6 horas antes de acostarse y mucho ejercicio&#41;&#44; pueden resultar eficaces para reducir la perturbaci&#243;n del sue&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Manejo farmacol&#243;gico de las perturbaciones del sue&#241;o National Cancer Institute&#44; www&#46;cancer&#46;gov&#47;espanol </span>cuando las perturbaciones del sue&#241;o no se resuelven con otras medidas de cuidados m&#233;dicos de apoyo&#44; puede resultar &#250;til el uso a corto plazo o intermitente&#44; de medicamentos para dormir &#40;hipn&#243;ticos&#41;&#46; Sin embargo&#44; el uso prolongado de &#233;stos&#44; para controlar el insomnio persistente puede perjudicar los patrones naturales del sue&#241;o &#40;es decir&#44; privaci&#243;n del sue&#241;o de movimientos oculares r&#225;pidos &#91;sue&#241;o MOR&#93;&#41; y alteraci&#243;n de las funciones fisiol&#243;gicas&#46; El uso prolongado &#40;&#62; 1 a 2 semanas&#41; de estos medicamentos puede generar tolerancia&#44; dependencia psicol&#243;gica y f&#237;sica&#44; intoxicaci&#243;n y resaca por medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El zolpidem &#40;un f&#225;rmaco m&#225;s nuevo&#41;&#44; supuestamente no se relacion&#243; con tolerancia&#44; dependencia&#44; alteraciones de los ciclos de sue&#241;o o retorno del insomnio&#46; El tartrato de zolpidem se recomienda a una dosis para ser administrada entre 5 a 10 mg&#44; dependiendo de la edad&#44; condici&#243;n f&#237;sica y m&#233;dica u otros factores asociados medioambientales&#59; unos 30 minutos antes de acostarse&#44; sin exceder 4 semanas&#44; se recomiendan 2 semanas con retirada gradual&#46; Con este medicamento no existen estudios de su uso espec&#237;fico en pacientes con c&#225;ncer&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las benzodiazepinas se utilizan ampliamente para el control de las perturbaciones del sue&#241;o&#46; Cuando se usan como complemento de otro tratamiento durante periodos cortos de tiempo&#44; estos f&#225;rmacos son seguros y eficaces para producir un sue&#241;o natural&#44; ya que perturban menos el sue&#241;o MOR&#44; que otros hipn&#243;ticos&#46; En dosis bajas&#44; las benzodiazepinas tienen un efecto ansiol&#237;tico&#59; en dosis elevadas&#44; el efecto es hipn&#243;tico&#46; Las sustancias que se utilizan con frecuencia como ayuda para conciliar el sue&#241;o no se han estudiado para pacientes de c&#225;ncer&#44; se realiz&#243; un ensayo cl&#237;nico aleatorio doble ciego de triazolam controlado por placebo&#44; en el que participaron mujeres con c&#225;ncer de mama sometidas a cirug&#237;a inicial del seno&#46; El f&#225;rmaco result&#243; ser superior al placebo para mejorar el sue&#241;o y el descanso&#46; El resto de la literatura m&#233;dica en relaci&#243;n con estudios emp&#237;ricos y ensayos aleatorios controlados de sustancias para el tratamiento de los trastornos del sue&#241;o&#44; es escasa y principalmente de car&#225;cter anecd&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las benzodiazepinas difieren entre ellas por la duraci&#243;n de su acci&#243;n y su farmacocin&#233;tica&#46; La enfermedad hep&#225;tica tiene menos efecto en el metabolismo del lorazepam&#44; oxazepam y temazepam&#44; que en el metabolismo de otras benzodiazepinas&#46; Mientras que las sustancias de acci&#243;n prolongada pueden producir malestar durante el d&#237;a&#44; las sustancias de acci&#243;n a corto plazo se relacionan con mayor frecuencia con dependencia&#44; retorno del insomnio&#44; insomnio de las primeras horas de la ma&#241;ana&#44; ansiedad durante el d&#237;a y efectos serios de abstinencia&#44; por ejemplo&#44; convulsiones&#46; Se puede hacer las siguientes caracterizaciones generales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Las benzodiazepinas de acci&#243;n intermedia y de corto plazo&#44; se caracterizan por periodos de semidesintegraci&#243;n de 4 a 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Las benzodiazepinas de acci&#243;n a corto plazo se caracterizan por los siguientes efectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Pocos metabolitos activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Con poca frecuencia&#44; acumulaci&#243;n con dosis m&#250;ltiples&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Efecto m&#237;nimo en la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco por edad y hepatopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#8226; Las benzodiazepinas de acci&#243;n prolongada se caracterizan por los siguientes efectos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Periodos de semidesintegraci&#243;n de m&#225;s de 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Metabolitos farmacol&#243;gicamente activos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Acumulaci&#243;n con dosis m&#250;ltiples&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; Deterioro de la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco en pacientes de edad avanzada y en aquellos con hepatopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El clonazepam ha sido utilizado en poblaci&#243;n infantil con diagn&#243;stico de c&#225;ncer en apoyo para conciliar el sue&#241;o cuando existe dificultad en iniciar&#44; mantener o finalizar de manera satisfactoria el mismo&#44; se observa reducci&#243;n significativa en los s&#237;ntomas de ansiedad que acompa&#241;an a la mayor&#237;a de esta poblaci&#243;n&#44; que presenta el diagn&#243;stico de c&#225;ncer en alguna de sus modalidades de presentaci&#243;n&#44; incluso en s&#237;ntomas depresivos&#44; aunque cuando la afectaci&#243;n emocional es catalogada como depresi&#243;n con caracter&#237;sticas de moderada a grave suele indicarse concomitante un antidepresivo del tipo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina con buenos resultados&#44; por ejemplo&#44; la fluoxetina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta combinaci&#243;n ha resultado efectiva&#44; segura&#44; tolerable y&#44; cabe mencionar que econ&#243;mica&#44; tomando en cuenta el costo que conlleva el tratamiento del c&#225;ncer&#46; El uso del clonazepam en esta edad se facilita por la presentaci&#243;n en soluci&#243;n gotas&#44; que es c&#243;moda para el graduar dosis peque&#241;as en cuanto a respuesta&#46; No se recomienda el uso prolongado del mismo&#44; coincide con la mayor&#237;a de las benzodiazepinas en un uso de m&#225;ximo 4 semanas&#44; valorando a las 2 semanas su disminuci&#243;n gradual hasta suspender&#59; en algunos casos especiales revalorar uso-beneficio por un especialista&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los medicamentos sin benzodiazepinas para ayudar el sue&#241;o incluyen antidepresivos&#44; antihistam&#237;nicos y antipsic&#243;ticos&#46; Los antihistam&#237;nicos han sido f&#225;rmacos populares para el control de trastornos del sue&#241;o entre los pacientes de c&#225;ncer&#46; Las propiedades anticolin&#233;rgicas de los antihistam&#237;nicos alivian la n&#225;usea y el v&#243;mito&#44; adem&#225;s del insomnio&#46; Estos f&#225;rmacos se deben emplear con cuidado porque se pueden presentar sedaci&#243;n diurna y delirio&#44; especialmente en los pacientes de edad m&#225;s avanzada&#46; Los antidepresivos tric&#237;clicos&#44; como la amitriptilina o la doxepina&#44; pueden ser eficaces tanto para pacientes que no est&#225;n deprimidos como para aquellos que lo est&#233;n&#46; Cuando se administran a la hora de acostarse&#44; estos sedantes pueden eliminar la necesidad de un hipn&#243;tico adicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las dosis bajas de antidepresivos tric&#237;clicos pueden servir como sustancias eficaces para promover el sue&#241;o&#44; y se pueden convertir en el tratamiento preferido para el insomnio de los pacientes&#44; que tienen dolor neurop&#225;tico y p&#233;rdida de apetito &#40;por ejemplo&#44; doxepina 50 a 100 mg al acostarse&#44; amitriptilina 25 a 100 mg al acostarse&#41;&#46; En dosis bajas&#44; la trazodona &#40;50 a 150 mg&#41; puede fomentar el sue&#241;o y&#44; con frecuencia&#44; se combina con otros antidepresivos &#40;por ejemplo&#44; 20 mg de fluoxetina en la ma&#241;ana&#41; para los pacientes con insomnio que est&#225;n deprimidos&#46; Un antidepresivo muy singular&#44; la mirtazapina&#44; se utiliz&#243; cl&#237;nicamente para tratar la depresi&#243;n e inducir el sue&#241;o&#44; tambi&#233;n para estimular el apetito y reducir la n&#225;usea&#44; al usarse en dosis bajas a la hora de acostarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos hipn&#243;ticos de la marihuana &#40;tetrahidrocanabinol &#91;THc&#93;&#41; son similares a los efectos de los hipn&#243;ticos convencionales en la reducci&#243;n del sue&#241;o de REM&#46; Sin embargo&#44; los efectos secundarios que se experimentan antes de la inducci&#243;n del sue&#241;o y la resaca&#44; hacen que el uso de THc sea menos aceptable que el de las benzodiazepinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los neurol&#233;pticos de baja potencia son &#250;tiles para fomentar el sue&#241;o en pacientes con insomnio relacionado con s&#237;ndromes org&#225;nicos mentales y delirio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los barbit&#250;ricos por lo general&#44; no se recomiendan para el control de las perturbaciones del sue&#241;o de los pacientes de c&#225;ncer&#46; Los barbit&#250;ricos tienen varios efectos adversos&#44; incluso la tolerancia a los mismos y adem&#225;s&#44; tienen un margen estrecho de inocuidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La mayor&#237;a de los hipn&#243;ticos son inicialmente efectivos&#44; pero pierden eficacia cuando se usan con regularidad y se pueden convertir en una causa principal de las perturbaciones del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con c&#225;ncer sufren de alteraciones en su estado emocional lo que repercute en el diagn&#243;stico de un trastorno mental&#44; los mismos medicamentos aplicados para el tratamiento de c&#225;ncer causan cambios a nivel org&#225;nico y emocional&#44; es por esto&#44; que es necesario encontrar la sintomatolog&#237;a correcta y ofrecerles un tratamiento psicol&#243;gico que les ayude a sobrellevar la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los trastornos del sue&#241;o son comunes en los pacientes con c&#225;ncer y no hay suficiente literatura que nos hable de ello&#44; por lo cual se hace necesario platear un proyecto de investigaci&#243;n con la poblaci&#243;n que contamos en el instituto nacional de cancerolog&#237;a&#44; para tener una idea de qu&#233; factor emocional causa dicho trastorno y a su vez&#44; capacitar al personal de salud para la detecci&#243;n temprana e intervenci&#243;n oportuna con un equipo multidisciplinario en el beneficio del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> No se recibi&#243; ning&#250;n patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58; <br></br> S&#225;nchez Magallanes n&#176; 732&#44; Colonia centro&#44; <br></br> C&#46;P&#46; 8600&#44; Villahermosa&#44; Tab&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;01&#41; 9933 12 31 57&#44; 9931 66 93 64&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico&#58;</span><a href="mailto&#58;nata&#95;mollinedo&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">nata&#95;mollinedo&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a> &#40;N&#46; Contreras-Mollinedo&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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2017 Junio 69 38 107
2017 Mayo 75 29 104
2017 Abril 49 33 82
2017 Marzo 40 44 84
2017 Febrero 56 27 83
2017 Enero 31 12 43
2016 Diciembre 32 9 41
2016 Noviembre 57 16 73
2016 Octubre 28 11 39
2016 Septiembre 16 8 24
2016 Agosto 14 4 18
2016 Julio 45 1 46
2016 Junio 174 30 204
2016 Mayo 228 38 266
2016 Abril 148 21 169
2016 Marzo 117 19 136
2016 Febrero 93 11 104
2016 Enero 94 16 110
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