Radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Una opción de manejo en tumores ginecológicos, tubo digestivo, retroperitoneo y vejiga

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La comparación de planes entre la radioterapia convencional con la RT-3D y más recientemente con la IMRT en otros sitios como son las lesiones del sistema nervioso central9,10, sarcomas de partes blandas y del retroperitoneo11-13 y en los tumores ginecológicos14,15 ha demostrado un claro beneficio en los aspectos dosimétricos con una mejor conformidad y una mayor cantidad de tejido normal o crítico, que puede ser fácilmente mantenido por debajo de la dosis de máxima tolerancia. En nuestro país, la primera Institución en iniciar procedimientos de IMRT, fue la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncología del Hospital General de México, en este artículo se presenta la experiencia obtenida en el manejo de estos primeros pacientes y específicamente en los tumores ginecológicos, tubo digestivo, retroperitoneo y cáncer vesical, haciendo énfasis en los detalles y consideraciones técnicas del procedimiento y su correlación clínica.Material y métodos De septiembre de 2006 a diciembre de 2011, un total de 294 pacientes fueron tratados mediante técnica de IMRT por diversas patologías oncológicas en nuestra Institución que se resumen en la tabla 1.<img alt="Tabla 1. Patologías tratadas con IMRT" src="305v12n06-90268720fig1.jpg"></img> Para efectos del presente estudio y siendo el objetivo del mismo, se analizaron a los pacientes que corresponden a tumores ginecológicos, tubo digestivo, retroperitoneo y vejiga, dando un total de 18 pacientes. Todos los pacientes fueron tratados con IMRT con un Acelerador Lineal Varian® 21 EX, las dosis variaron de acuerdo a la entidad tratada y se especificarán en los párrafos subsecuentes. Los equipos para el procedimiento de la IMRT consta de: 1. Tomógrafo GE multicorte. 2. Sistemas de fijación de acuerdo al subsitio de tratamiento. 3. Sistema de planeación Eclipse® v.7.25, con sistema Somavisión® v.7.25. 4. Acelerador Lineal dual marca Varian® 21 EX. Para la planeación del tratamiento de la IMRT se realizaron fusiones de imágenes de resonancia magnética (IRM) y/o PET-CT con imágenes tomográficas simples y/o contrastadas del caso o sitio a tratar. Las variables estudias fueron: a. Sexo. b. Edad. c. Etapa clínica. d. Reporte histopatológico de acuerdo al sitio del primario. e. Dosis al volumen grueso tumoral (GTV). f. Dosis al volumen tumoral clínico (CTV). g. Dosis al volumen tumoral planeado (PTV). h. Dosis a los distintos órganos de riesgos (OAR). i. Tiempo total de tratamiento. j. Respuesta clínica. k. Respuesta radiológica posradioterapia. l. Toxicidad aguda. Siendo esta revisión un estudio de tipo observacional, retrospectivo longitudinal, descriptivo (promedio, media, rango), para determinar la asociación entre 2 variables se realizó la prueba de ji cuadrada para independencia. Para el análisis de control local, falla local, locorregional, metástasis a distancia y muerte fueron estimados por el método de Kaplan-Meier. Todos los pacientes fueron evaluados semanalmente durante el tratamiento de IMRT y al término del mismo, al mes y posteriormente cada 2 meses el primer año. Cada 2 a 3 meses el segundo año y cada 4 meses a partir del tercer año. Durante el seguimiento se realizó exploración clínica, estudios de imágenes dependiendo del sitio (tomografía computarizada TC, IRM) y pruebas de laboratorio incluyendo marcadores tumorales En caso de surgir alguna duda que no se aclarara con los estudios ya señalados, se solicitó el PECCT corporal. La morbilidad aguda y crónica fue evaluada de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG16.Resultados Se trataron un total de 18 pacientes, de los cuales 13 corresponden a tumores ginecológicos, 2 del tubo digestivo, 2 retroperitoneales y uno de cáncer vesical (tabla 1). Los resultados de acuerdo a cada subsitio tratado con IMRT y en función de las variables definidas para su análisis se describen a continuación. Tumores ginecológicos Un total de 13 neoplasias ginecológicas han sido tratada con la modalidad de IMRT, 11 son patología cervical (5 cáncer cervicouterino in situ, 3 EC IA y 3 EC IIB), un caso de adeno-carcinoma de endometrio EC IA y otro caso de angiomixoma pélvico, siendo el promedio de edad de 52.6 años y el rango de 19 a 69 años. De los 11 casos del cérvix, 5 son cáncer cervicouterino in situ, que no fueron candidatos a cirugía por tener alguna patología concomitante con riesgo quirúrgico o anestésico alto. Entre el grupo de enfermedades concomitantes se observaron: diabetes mellitus tipo 2 más cirrosis hepática en una de las pacientes o cardiopatía por fibrilación auricular o cardiopatía hipertensiva más hipertrofia ventricular concéntrica izquierda o diabetes mellitus insulinodependiente de difícil control o cardiopatía reumática con estenosis mitral más valvulopatía y anticoagulación oral u obesidad importante mayor de 100 Kg. La dosis prescrita en el cáncer in situ fue en 4 con 6,000 cGy en 30 fracciones y uno de 6,560 cGy en 32 fracciones e igual dosis en los 3 casos de EC IA, realizándose la definición de volúmenes para GTV (tumor cervical), CTV0 (útero), CTV1 (GTV + CTV0), CTV final o CTVf (CTV1 más margen de 5 a 10 mm), PTV (tabla 2), puntos A y B de Manchester y órganos de riesgos (vejiga, recto, cabezas femorales).<img alt="Tabla 2. IMRT HGM CA CU" src="305v12n06-90268720fig2.jpg"></img> La dosis promedio en el GTV (cérvix) en la curva del 95% fue de 61.20 Gy y en el 100% es de 60.40 Gy. En el CTV0 (útero) las dosis del 95% y del 100% son 60.80 Gy y 59.80 Gy, respectivamente, correspondiendo al CTV1 (GTV más CTV0) las dosis del 95% y 100% de 60.90 Gy y 59.80 Gy. Respecto al PTV las dosis del 95% y del 100% son 60.20 Gy y 59.60 Gy, respectivamente. En cuanto a las dosis en los órganos de riesgo se siguieron los mismos parámetros de tolerancia que se tienen para el cáncer de próstata (RTOG 0126) en recto, vejiga, además de la guía de nuestra Unidad y más recientemente la guía del protocolo TMH al administrar dosis de 5000 cGy con IMRT a la pelvis17,18, obteniéndose dosis en el 15% del volumen rectal de 59.20 Gy, en el 25% de 57.90 Gy, en el 35% de 56.20 Gy y en el 50% de 53.80 Gy. 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En los órganos de riesgo se siguieron los parámetros de tolerancia que se tienen para el cáncer de próstata (RTOG 0126) y de las guías de nuestra Unidad, obteniéndose dosis en el 15% del volumen rectal de 60.20 Gy, en el 25% de 59.90 Gy, en el 35% de 57.20 Gy y en el 50% de 55.80 Gy. Las dosis en la vejiga fueron en el 15% del volumen vesical de 63.80 Gy, en el 25% de 62.50 Gy, en el 35% de 61.80 Gy y en el 50% de 55.80 Gy, respectivamente. Las dosis en las cabezas femorales fueron en el rango de 23.90 a 25.80 Gy en el 15% del volumen y de 20.00 a 25.80 Gy en el 35% del volumen. La dosis en el riñón ectópico se mantuvieron por debajo de una dosis promedio de 18 Gy. La paciente tiene un seguimiento de 24 meses, se encuentra sin evidencia de actividad tumoral y con función renal normal. Los otros dos casos son EC IIb que recibe tratamiento de IMRT en 2 fases, la primera a la pelvis dosis de 5,000 cGy en 25 fracciones seguido de incremento prescrito a los puntos A de Manchester dosis de 3000 cGy en 15 fracciones. Definiéndose los volúmenes clínicos respectivos y la de los órganos de riesgos (vejiga, recto). Para la definición de los volúmenes blancos en las zonas linfoportadoras (ZLP) se siguieron las recomendaciones de las guías de Taylor19 y para el CTV del cérvix las del consenso para el contorneo del primario20,21 (tabla 2). Estas 2 pacientes se encuentran sin evidencia de actividad tumoral a 13 y 20 meses de seguimiento respectivamente. Respecto, al adenocarcinoma de endometrio se trata de una EC IA con patología concomitante de obesidad grado III más diabetes mellitus tipo 2 con hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica en programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria. Se administró el tratamiento en 2 fases, la primera a la pelvis con técnica de RT-3D dosis de 4500 cGy en 25 fracciones, seguido de un incremento con IMRT al CTV y PTV de 3040 cGy en 17 fracciones. Las dosis en los volúmenes planeados de CTV, PTV y órganos de riesgos (vejiga, recto) se lograron sin problema. Esta paciente tiene 13 meses de seguimiento, se encuentra sin datos de AT y sin morbilidad. El último caso de los tumores ginecológicos, se trata de una femenina de 19 años con diagnóstico de un angiomixoma pélvico derecho, siendo un tumor de localización retro cecal de 11 cm y con resección marginal. Ante la edad e imposibilidad de lograr márgenes adecuados se le programa IMRT a la pelvis derecha dosis de 6,000 cGy en 30 fracciones. En este tratamiento se contempló como órganos de riesgo además de la vejiga, recto y el ovario contra lateral. Siendo el seguimiento de esta paciente de 18 meses, sin evidencia de recurrencia y con función hormonal normal. Tumores del tubo digestivo Dos pacientes con tumores malignos de esta área se han tratado con IMRT, el primero se trata de un sarcoma embrionario indiferenciado hepático recurrente a nivel local, inicialmente tratado con cirugía (lobectomía derecha) que recurrió a los 6 meses, se le realiza una nueva cirugía con resección de la recurrencia con margen, sin embargo al solicitar PET-CT se documenta datos de persistencia tumoral en lecho y marginal. Ante lo anterior se le programa manejo de IMRT más RPM, siendo la dosis de IMRT de 6,120 cGy en 34 fracciones. Los volúmenes que se definieron fueron un CTV, PTV, órganos de riesgos como hígado, pulmones, corazón, riñones, estómago, intestino delgado y médula espinal, no sobrepasándose en ninguno de estos órganos de riesgo las dosis de tolerancia, siguiéndose la guía de tumores de tubo digestivo de la unidad. Esta paciente después de un intervalo libre de enfermedad de 18 meses sin evidencia de actividad tumoral clínica y por estudios de PET-CT evoluciona con múltiples metástasis pulmonares falleciendo. El otro caso se trata de un cáncer de ámpula de Váter, postoperado y con márgenes quirúrgicos positivos. Administrándose también IMRT más RPM, siendo la dosis de 5,400 cGy en 30 fracciones. Se delinearon un CTV, PTV y órganos de riesgos. Con un seguimiento de 12 meses se encuentra sin evidencia de actividad tumoral tanto clínica como en el PET-CT. Tumores del retroperitoneo Dos sarcomas retroperitoneales han sido abordado con esta técnica, el primero se trata de un liposarcoma retroperitoneal izquierdo, lesión de 13 x 15 x 10 cm, resecada sin embargo en el reporte patológico definitivo describen borde profundo con positividad. Se administra IMRT al lecho quirúrgico, orientado por las grapas metálicas dejada por el cirujano, dosis de 5,000 cGy en 25 fracciones, definiéndose un CTV, PTV y órganos de riesgo (intestino delgado, colon, riñones y médula espinal). El segundo caso es de un liposarcoma retroperitoneal desdiferenciado derecho, lesión de 15 x 14 x 18 cm, resecado pero con residual macroscópico paravertebral de 3 x 3 cm. Se administra IMRT en 2 fases, PTV1 dosis de 5,000 cGy en 25 fracciones y un incremento al PTV2 de 1,600 cGy en 8 fracciones. Ambos casos se encuentra sin evidencia de actividad tumoral tanto clínica como en TC a 30 y 20 meses, respectivamente. Cáncer de vejiga Después de 2 años de seguimiento de un cáncer vesical T2b-NoMo que recibió inicialmente manejo de conservación del órgano vesical con quimioterapia más radioterapia conformada 3D, dosis de 6,740 cGy en 37 sesiones, se documenta en estudios de imágenes de control recurrencia ganglionar pélvica (ilíaca externa izquierda) como único sitio de actividad tumoral. Se le propone cistectomía radical de rescate, sin embargo la paciente no acepta la cirugía, ante lo anterior se le plantea tratamiento de reirradiación con IMRT al sitio de la recurrencia ganglionar. Se administra una dosis de 4,500 cGy en 25 fracciones, definiéndose CTV ganglionar y un PTV más los órganos de riesgos en vejiga, recto, cabezas femorales. La paciente tiene un seguimiento de 31 meses después de la IMRT, encontrándose clínicamente y por estudios de endoscopía vesical y de TC abdominopélvico sin evidencia de actividad tumoral.Discusión Nuestro estudio confirma las observaciones de otras instituciones respecto a las patologías que pueden ser abordadas por medio de la IMRT7,22,23. Los tumores del área de cabeza y cuello son el grupo más frecuentemente tratados con esta modalidad y que en nuestra serie correspondieron a 106 pacientes (36.0%), seguido por el cáncer de próstata con 100 casos (34.0%), en tercer lugar por las lesiones del sistema nervioso central con 39 pacientes (13.3%) seguidos por el cáncer de mama con 31 (10.6%), tumores ginecológicos 13 pacientes (4.4%), tumores del tubo digestivo y sarcomas retroperitoneales con 2 pacientes (0.7%) respectivamente, y una paciente (0.3%) con cáncer de vejiga. Tumores ginecológicos El tratamiento del cáncer cervical ha sido y es aún del dominio de la radioterapia. En las últimas décadas ha habido un esfuerzo por combinar la radioterapia con otras modalidades mayormente quimioterapia, que resulta en un mejor control locorregional y mejoría en la supervivencia, aún se continúan los esfuerzos para una adecuada optimización de la RTE. En el caso de la RTE con técnica de 4 campos generados de acuerdo a la anatomía corporal acompaña adecuadamente el volumen blanco en los pacientes. Los estudios de TC, IRM y el PET identifican el cérvix, ganglios y órganos de riesgo. La IRM es superior a la TC en demostrar el tumor cervical, la invasión parametrial, infiltración del útero, invasión de la vejiga o del recto24. La RT3D y la IMRT mejoran claramente la conformidad de la dosis comparada con la RTE convencional. Las primeras publicaciones del uso de la IMRT, en los tumores ginecológicos destacan la reducción de la dosis en el intestino delgado al comparar las planeaciones de La IMRT con la RTE convencional25-27. La definición de volúmenes y su contorneo para el cáncer cervicouterino invasor, ya han sido establecidas, los volúmenes ganglionares pélvicos pueden definirse en base a los límites anatómicos o en su relación con los vasos arteriales28,29, en cambio para los volúmenes ganglionares perivesicales, para-úterovaginales y para-rectales se definen mejor describiendo sus límites anatómicos28,29. Los volúmenes ganglionares alrededor de los vasos se definen con mayor precisión realizando expansiones isotrópicas de 5-15 mm, siendo 7 mm la recomendación y en algunas ocasiones en un sentido con expansiones anisotrópicas19. La definición del GTV, CTV y PTV para el tratamiento radical con IMRT en cérvix intacto, han sido recientemente publicadas20,21. El GTV en el cáncer de cérvix es definido como el cérvix, útero, tumor y/o la extensión tumoral en las pacientes con útero intacto y en los casos post histerectomía los cambios posquirúrgicos y la cúpula vaginal. El CTV generalmente incluye todas las áreas del volumen tumoral microscópico o visible más la mitad superior de la vagina, parametrios y los ganglios linfáticos pélvicos (CTV ganglionar), respectos a estos últimos en los cortes de TC contrastada se delinearon los vasos pélvicos más un margen (5 a 15 mm) para definir los ganglios linfáticos de la ilíaca externa, interna y de la común hasta el nivel del espacio entre L4-L5. Los ganglios de la región sacra también son dibujados hasta el borde superior de S3 para de esta forma cubrir la zona ganglionar presacra y el ligamento úterosacro. Finalmente el CTV es expandido en forma simétrica 1 cm en todas las direcciones para formar el PTV19,28-32. Salama J et al.33 también define los parámetros para los distintos volúmenes en caso de radioterapia con campos extendidos abordados con IMRT y más recientemente, Small W et al.34 define los volúmenes del CTV para IMRT en pacientes posquirúrgicas con cáncer endometrial y cervical. La IMRT en cáncer cervical además de ser usada como tratamiento radical20,21,24,26,30-32,35,36, también puede emplearse como un tratamiento definitivo para la enfermedad metastásica en ganglios para-aórticos33,37 y como incremento a la pelvis específicamente al sitio del primario (cérvix) en caso de haber alguna contraindicación médica para la aplicación de la braquiterapia37. En nuestra serie, un total de 13 casos de neoplasias ginecológicas fueron abordados con esta tecnología, de los cuales 11 son del cérvix, un adenocarcinoma de endometrio y un angiomixoma pélvico. De los 11 casos del cérvix, 5 son in situ y 3 cáncer cervicouterino iA que no fueron candidatos inicial a cirugía por tener patología concomitante de riesgo quirúrgico o anestésico alto y también de riesgo alto sobre todo anestésico para la aplicación de la braquiterapia. Se dibujaron los volúmenes de tratamiento para estos casos, definiéndose como GTV al tumor cervical, CTV0 al resto del útero, se crea un CTV1 que es la suma del GTV con el CTV0, se expande el CTV1 con un margen a todos los lados entre 5 a 10 mm para formar el CTV final (CTVf) y por ultimo un crecimiento a este CTVf con un margen isotrópico de 1 cm para formar el PTV. Igualmente se dibujan los distintos órganos de riesgo en la pelvis (recto, vejiga, cabezas femorales) y se localizan en la TC los puntos A y B de Manchester para los aspectos dosimétricos de la prescripción de la dosis en estos casos. Sobre estos volúmenes que se definieron para el cáncer del cérvix in situ, no hay nada escrito en la literatura respecto al manejo con IMRT para este grupo de patología, por lo que se revisaron los volúmenes descritos para las etapas clínicas invasoras y se realizaron las definiciones para los distintos volúmenes del cáncer cervical in situ. La dosis administrada fue de 6,000 cGy en 30 fracciones en 4 casos y de 6,550 cGy en 32 fracciones en un caso, siendo la prescripción de la dosis al punto A de Manchester. La dosis promedio en el GTV (cérvix) en la curva del 95% fue de 61.20 Gy y en el 100% es de 60.40 Gy, para el CTV0 (útero) las dosis del 95% y del 100% son 60.80 Gy y 59.80 Gy, respectivamente, correspondiendo al CTV1 (GTV más CTV0) las dosis del 95% y 100% de 60.90 Gy y de 59.80 Gy y siendo las dosis del 95% y del 100% de 60.20 Gy y de 59.60 Gy, respectivamente en el PTV. Con el uso de la IMRT, Roeske et al. encontró que el volumen del intestino delgado que recibe la dosis prescrita fue reducida por un factor de 2 al compararse con el tradicional plan de 4 campos a la pelvis, además el volumen del recto y de la vejiga que reciben la dosis prescrita fue reducida en un 23%30. Mudnt A et al. Reporta en sus resultados que un 75% de las pacientes tratadas no requirieron medicamentos antidiarreicos durante el tratamiento de IMRT a la pelvis31. En nuestro grupo de pacientes, las dosis en los OAR (recto, vejiga) permitió que el tratamiento fuese bien tolerado y con pocos efectos secundarios agudos tanto gastrointestinal como genitourinario. El sexto caso del cérvix, corresponde a una etapa invasora IIb con presencia de un riñón ectópico pélvico, en quien se le programa IMRT en 2 fases, pelvis y luego un incremento al cérvix con prescripción de la dosis en la segunda fase a los puntos A de Manchester. En este caso lo importante como órgano de riesgo es la presencia del riñón ectópico en la pelvis y en quien se logró tener una distribución de la dosis promedio en dicho órgano menor de 18 Gy, con excelente evolución clínica, sin evidencia de actividad tumoral y con función renal excelente. En cuanto a la tolerancia renal, en reciente publicación38 analizan nuevas restricciones dosis volumen para estimar un riesgo de complicación menor del 5% y bajo estas recomendaciones se sugiere que los riñones dosis volumen no debe de sobrepasar los siguientes parámetros: V28 Gy < 20%, V23 Gy < 30%, V20 Gy < 32%, V12 Gy < 55%. respecto al adenocarcinoma de endometrio EC iA, se delinearon los volúmenes de tratamiento de acuerdo a las guías ya establecidas y comentadas previamente en el cáncer del cérvix y que también aplican para el cáncer de endometrio30-32. Los datos del uso de la IMRT en los tumores ginecológicos van en aumento y no sólo exploran en papel en el postoperatorio, sino como un tratamiento primario e identificar en cuál de estas neoplasias, la IMRT es el tratamiento de elección. Uso de IMRT en otros sitios Diversos estudios han sido publicados aunque en menor número, respecto al uso de la IMRT en otras neoplasias y entre estos están: cáncer de tiroides39,40, cáncer de esófago41,42, cáncer de vejiga43,44, cáncer de mama45-47, cáncer de pulmón (48), sarcomas de partes blandas y del retroperitoneo11-13,49, y en todos ellos la IMRT proporciona una mejor planificación con dosis más altas en el CTV, PTV pero con una menor dosis en los distintos órganos críticos al compararse con las planeaciones convencionales.Conclusiones La IMRT en comparación con otras técnicas de planeación ofrece la mejor posibilidad de separar las estructuras críticas cercanas al volumen tumoral. Los resultados de estudios preliminares y que analizan las curvas de distribución de dosis en las planeaciones e independientes del subsitio tratado, está asociado con una sustancial reducción en la toxicidad asociada al tratamiento. La IMRT puede reducir los puntos calientes en forma significativa en el tejido sano circunvecino y en la piel. En los tumores ginecológicos el uso de la IMRT se ha incrementado en forma significativa en los últimos años y los resultados obtenidos es que hay una reducción en la toxicidad gastrointestinal, tanto aguda como la crónica al compararse con la técnica estándar de 4 campos a la pelvis. En los sarcomas de partes blandas y del retroperitoneo la técnica de IMRT también ha demostrado su utilidad en la reducción de dosis a los tejidos y órganos sanos, y en la reducción de dosis en las estructuras óseas y en los órganos de riesgo del retroperitoneo.Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Financiamiento Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.<hr></hr> * Autor para correspondencia: Dr. ATL N° 6 Manzana 3, Unidad Belisario Domínguez, Tlalpan, C.P. 14310, México D.F., México. Teléfono: (55) 5678 5918. Celular: (55) 5452 3006. Correo electrónico: <a href="mailto:pjlujanc@yahoo.com.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">pjlujanc@yahoo.com.mx</a> (Pomponio J. Luján-Castilla)." 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El propósito de este artículo es presentar como opción de manejo a la IMRT en diversas neoplasias como tumores ginecológicos, tubo digestivo, retroperitoneo y vejiga. Material y métodos: De septiembre de 2006 a diciembre de 2011, pacientes con diagnóstico de cáncer de diversos subsitios fueron tratados mediante la técnica de IMRT en la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncología del Hospital General de México. Se incluyeron 13 pacientes con tumores ginecológicos, 2 del tubo digestivo, 2 del retroperitoneo y uno de vejiga. Siendo un estudio de tipo observacional, retrospectivo longitudinal y descriptivo. Todos los pacientes fueron tratados con IMRT en un Acelerador lineal Varian 211X, las dosis cambiaron de acuerdo a la patología, las variables incluidas fueron: sexo, edad, etapa clínica, reporte histopatológico del primario, dosis al volumen tumoral macroscópico (GTV), volumen tumoral clínico (CTV), volumen tumoral planeado (PTV) y dosis a los distintos órganos de riesgo (OAR), respuesta clínica y toxicidad. El análisis de la morbilidad aguda y crónica fue evaluado de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG. Resultados: Un total de 13 neoplasias ginecológicas fueron tratados con IMRT: 11 con cáncer cervical (5 in situ, 3 EC IA y 3 EC IIB), un adenocarcinoma de endometrio EC IA y un caso de angiomixoma pélvico. Del grupo de tumores de tubo digestivo fueron 2: una paciente con sarcoma embrionario indiferenciado del hígado y otro con carcinoma del ámpula de váter. De los tumores retroperitoneales, 2 fueron sarcomas (liposarcomas) y finalmente, una paciente con cáncer de vejiga con recurrencia ganglionar en la ilíaca externa. En todos los pacientes se realizó el análisis de los histogramas dosis volumen (DVH) en los distintos volúmenes de tratamiento GTV, CTV, PTV y OAR, en base a las recomendaciones establecidas en las guías internacionales de acuerdo al subsitio tumoral tratado. Conclusiones: Independiente del subsitio, el control locorregional con IMRT es excelente en nuestra revisión. La IMRT proporciona una excelente cobertura del volumen blanco de tratamiento al depositar dosis muy altas en dicho blanco y dosis en los distintos órganos de riesgo muy por debajo de la dosis tolerancia de cada uno." ] "en" => array:1 [ "resumen" => " Introduction: Intensity modulated radiotherapy (IMRT) is a technique of conformal radiotherapy that distributes very high doses to target volume and low doses in the organs at risk (OAR). The proposal of this article is show-up as an option of management with intensity modulated radiotherapy of diverse neoplasia such as gynecological, digestive tube, retroperitoneum and bladder tumors. Material and methods: From September 2006 to December 2011 patients with diagnosis of different subsite were treated with technique of IMRT in the department of Radiotherapy at Service of Oncology from General Hospital of Mexico. Were included 13 patients with gynecological tumors, 2 digestive tube, 2 of retroperitoneum, and one of bladder. Observational, retrospective, longitudinal and descriptive study. All patients were treated with IMRT in Linear Accelerator (Varian 21eX), the variations of doses was related to the pathology. The variables included were: sex, age, clinical stage, histopathology of primary, doses at gross target volume (GTV), clinical target volume (CTV), planning target volume (PTV) and doses in different OAR, clinical response and toxicity. The analysis of toxicity acute and late was evaluated according criterions to toxicity of the RTOG. Results: A total 13 patients with gynecological neoplasia were treated with IMRT, 11 with cervical cancer (5 in situ, 3 clinical stage IA and 3 clinical stage IIB), 1 endometrial adenocarcinoma clinical stage IA and 1 case of pelvic angiomyxoma. There were 2 tumors of the digestive tube: one case of undifferentiated embryonary sarcoma of liver and 1 ampulla of Vater carcinoma. At retroperitoneum, there were 2 tumors, 2 were sarcomas (liposarcoma) and finally one patient with bladder cancer with recurrence in external iliac nodes. In all patients was realized the analysis of doses volume histogram (HVD) in the different volumes of treatment (GTV, CTV, PTV and OAR) in base to the recommendations established for international guides accord sub-site tumoral treated. Conclusions: Regardless of sub-site, the locoregional control with IMRT is excellent in our review. 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Estadísticas

Intensity modulated radiation therapy (IMRT). An option of management of gynecologist, digestive tube, retroperitoneum and bladder tumors

Pomponio J. Luján-Castillaa, Luis F. Villaseñor-Navarrob, Yicel Bautista-Hernándezc, Michelle Aline Villavicencio-Queijeiroc, Alfonso Rojas-Riverac, Raúl Florentino-Gonzálezc, Ángel Calva-Espinosac, Heynar Pérez-Villanuevac

a Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología, Hospital General de México. Asesor Médico del Centro Estatal de Atención Oncológica (CEAO), Mich., México

b Jefatura del Departamento de Física Médica, Servicio de Oncología, Hospital General de México, México D.F., México

c Unidad de Radioterapia, Servicio de Oncología, Hospital General de México, México D.F., México

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sarcomas de partes blandas y del retroperitoneo<span class="elsevierStyleSup">11-13</span> y en los tumores ginecol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> ha demostrado un claro beneficio en los aspectos dosim&#233;tricos con una mejor conformidad y una mayor cantidad de tejido normal o cr&#237;tico&#44; que puede ser f&#225;cilmente mantenido por debajo de la dosis de m&#225;xima tolerancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; la primera Instituci&#243;n en iniciar procedimientos de IMRT&#44; fue la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#44; en este art&#237;culo se presenta la experiencia obtenida en el manejo de estos primeros pacientes y espec&#237;ficamente en los tumores ginecol&#243;gicos&#44; tubo digestivo&#44; retroperitoneo y c&#225;ncer vesical&#44; haciendo &#233;nfasis en los detalles y consideraciones t&#233;cnicas del procedimiento y su correlaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> De septiembre de 2006 a diciembre de 2011&#44; un total de 294 pacientes fueron tratados mediante t&#233;cnica de IMRT por diversas patolog&#237;as oncol&#243;gicas en nuestra Instituci&#243;n que se resumen en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Patolog&#237;as tratadas con IMRT" src="305v12n06-90268720fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para efectos del presente estudio y siendo el objetivo del mismo&#44; se analizaron a los pacientes que corresponden a tumores ginecol&#243;gicos&#44; tubo digestivo&#44; retroperitoneo y vejiga&#44; dando un total de 18 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados con IMRT con un Acelerador Lineal Varian<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 21 EX&#44; las dosis variaron de acuerdo a la entidad tratada y se especificar&#225;n en los p&#225;rrafos subsecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los equipos para el procedimiento de la IMRT consta de&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Tom&#243;grafo GE multicorte&#46; <br></br> 2&#46; Sistemas de fijaci&#243;n de acuerdo al subsitio de tratamiento&#46;<br></br> 3&#46; Sistema de planeaci&#243;n Eclipse<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46;7&#46;25&#44; con sistema Somavisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46;7&#46;25&#46;<br></br> 4&#46; Acelerador Lineal dual marca Varian<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 21 EX&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la planeaci&#243;n del tratamiento de la IMRT se realizaron fusiones de im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica &#40;IRM&#41; y&#47;o PET-CT con im&#225;genes tomogr&#225;ficas simples y&#47;o contrastadas del caso o sitio a tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las variables estudias fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> a&#46; Sexo&#46; <br></br> b&#46; Edad&#46; <br></br> c&#46; Etapa cl&#237;nica&#46; <br></br> d&#46; Reporte histopatol&#243;gico de acuerdo al sitio del primario&#46;<br></br> e&#46; Dosis al volumen grueso tumoral &#40;GTV&#41;&#46; <br></br> f&#46; Dosis al volumen tumoral cl&#237;nico &#40;CTV&#41;&#46; <br></br> g&#46; Dosis al volumen tumoral planeado &#40;PTV&#41;&#46; <br></br> h&#46; Dosis a los distintos &#243;rganos de riesgos &#40;OAR&#41;&#46;<br></br> i&#46; Tiempo total de tratamiento&#46; <br></br> j&#46; Respuesta cl&#237;nica&#46; <br></br> k&#46; Respuesta radiol&#243;gica posradioterapia&#46; <br></br> l&#46; Toxicidad aguda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siendo esta revisi&#243;n un estudio de tipo observacional&#44; retrospectivo longitudinal&#44; descriptivo &#40;promedio&#44; media&#44; rango&#41;&#44; para determinar la asociaci&#243;n entre 2 variables se realiz&#243; la prueba de <span class="elsevierStyleItalic">ji cuadrada</span> para independencia&#46; Para el an&#225;lisis de control local&#44; falla local&#44; locorregional&#44; met&#225;stasis a distancia y muerte fueron estimados por el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron evaluados semanalmente durante el tratamiento de IMRT y al t&#233;rmino del mismo&#44; al mes y posteriormente cada 2 meses el primer a&#241;o&#46; Cada 2 a 3 meses el segundo a&#241;o y cada 4 meses a partir del tercer a&#241;o&#46; Durante el seguimiento se realiz&#243; exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; estudios de im&#225;genes dependiendo del sitio &#40;tomograf&#237;a computarizada TC&#44; IRM&#41; y pruebas de laboratorio incluyendo marcadores tumorales En caso de surgir alguna duda que no se aclarara con los estudios ya se&#241;alados&#44; se solicit&#243; el PECCT corporal&#46; La morbilidad aguda y cr&#243;nica fue evaluada de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se trataron un total de 18 pacientes&#44; de los cuales 13 corresponden a tumores ginecol&#243;gicos&#44; 2 del tubo digestivo&#44; 2 retroperitoneales y uno de c&#225;ncer vesical &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de acuerdo a cada subsitio tratado con IMRT y en funci&#243;n de las variables definidas para su an&#225;lisis se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores ginecol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"> Un total de 13 neoplasias ginecol&#243;gicas han sido tratada con la modalidad de IMRT&#44; 11 son patolog&#237;a cervical &#40;5 c&#225;ncer cervicouterino <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; 3 EC IA y 3 EC IIB&#41;&#44; un caso de adeno-carcinoma de endometrio EC IA y otro caso de angiomixoma p&#233;lvico&#44; siendo el promedio de edad de 52&#46;6 a&#241;os y el rango de 19 a 69 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 11 casos del c&#233;rvix&#44; 5 son c&#225;ncer cervicouterino <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; que no fueron candidatos a cirug&#237;a por tener alguna patolog&#237;a concomitante con riesgo quir&#250;rgico o anest&#233;sico alto&#46; Entre el grupo de enfermedades concomitantes se observaron&#58; diabetes mellitus tipo 2 m&#225;s cirrosis hep&#225;tica en una de las pacientes o cardiopat&#237;a por fibrilaci&#243;n auricular o cardiopat&#237;a hipertensiva m&#225;s hipertrofia ventricular conc&#233;ntrica izquierda o diabetes mellitus insulinodependiente de dif&#237;cil control o cardiopat&#237;a reum&#225;tica con estenosis mitral m&#225;s valvulopat&#237;a y anticoagulaci&#243;n oral u obesidad importante mayor de 100 Kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La dosis prescrita en el c&#225;ncer <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> fue en 4 con 6&#44;000 cGy en 30 fracciones y uno de 6&#44;560 cGy en 32 fracciones e igual dosis en los 3 casos de EC IA&#44; realiz&#225;ndose la definici&#243;n de vol&#250;menes para GTV &#40;tumor cervical&#41;&#44; CTV0 &#40;&#250;tero&#41;&#44; CTV1 &#40;GTV &#43; CTV0&#41;&#44; CTV final o CTVf &#40;CTV1 m&#225;s margen de 5 a 10 mm&#41;&#44; PTV &#40;tabla 2&#41;&#44; puntos A y B de Manchester y &#243;rganos de riesgos &#40;vejiga&#44; recto&#44; cabezas femorales&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2&#46; IMRT HGM CA CU" src="305v12n06-90268720fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La dosis promedio en el GTV &#40;c&#233;rvix&#41; en la curva del 95&#37; fue de 61&#46;20 Gy y en el 100&#37; es de 60&#46;40 Gy&#46; En el CTV0 &#40;&#250;tero&#41; las dosis del 95&#37; y del 100&#37; son 60&#46;80 Gy y 59&#46;80 Gy&#44; respectivamente&#44; correspondiendo al CTV1 &#40;GTV m&#225;s CTV0&#41; las dosis del 95&#37; y 100&#37; de 60&#46;90 Gy y 59&#46;80 Gy&#46; Respecto al PTV las dosis del 95&#37; y del 100&#37; son 60&#46;20 Gy y 59&#46;60 Gy&#44; respectivamente&#46; En cuanto a las dosis en los &#243;rganos de riesgo se siguieron los mismos par&#225;metros de tolerancia que se tienen para el c&#225;ncer de pr&#243;stata &#40;RTOG 0126&#41; en recto&#44; vejiga&#44; adem&#225;s de la gu&#237;a de nuestra Unidad y m&#225;s recientemente la gu&#237;a del protocolo TMH al administrar dosis de 5000 cGy con IMRT a la pelvis<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#44; obteni&#233;ndose dosis en el 15&#37; del volumen rectal de 59&#46;20 Gy&#44; en el 25&#37; de 57&#46;90 Gy&#44; en el 35&#37; de 56&#46;20 Gy y en el 50&#37; de 53&#46;80 Gy&#46; Las dosis en la vejiga fueron en el 15&#37; del volumen vesical de 60&#46;80 Gy&#44; en el 25&#37; de 60&#46;50 Gy&#44; en el 35&#37; de 59&#46;80 Gy y en el 50&#37; de 53&#46;80 Gy&#44; respectivamente&#46; Las dosis en las cabezas femorales fueron en el rango de 23&#46;90 a 25&#46;80 Gy en el 15&#37; del volumen y de 20&#46;00 a 25&#46;80 Gy en el 35&#37; del volumen&#46; Estas 8 pacientes se encuentran sin evidencia de actividad tumoral con un seguimiento promedio de 20 meses y un rango de 14 a 43 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De los 3 casos restantes&#44; uno corresponde a c&#225;ncer cervicouterino EC IIb con ri&#241;&#243;n ect&#243;pico en la pelvis y con obesidad grado II&#46; Administr&#225;ndose el tratamiento de IMRT en 2 fases&#44; la primera con una dosis de 5&#44;000 cGy en 25 fracciones a la pelvis y posteriormente un incremento &#40;puntos A de Manchester&#41; de 2&#44;500 cGy en 12 fracciones&#46; Defini&#233;ndose los vol&#250;menes cl&#237;nicos respectivos y &#243;rganos de riesgos &#40;vejiga&#44; recto y en especial el ri&#241;&#243;n ect&#243;pico&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; En los &#243;rganos de riesgo se siguieron los par&#225;metros de tolerancia que se tienen para el c&#225;ncer de pr&#243;stata &#40;RTOG 0126&#41; y de las gu&#237;as de nuestra Unidad&#44; obteni&#233;ndose dosis en el 15&#37; del volumen rectal de 60&#46;20 Gy&#44; en el 25&#37; de 59&#46;90 Gy&#44; en el 35&#37; de 57&#46;20 Gy y en el 50&#37; de 55&#46;80 Gy&#46; Las dosis en la vejiga fueron en el 15&#37; del volumen vesical de 63&#46;80 Gy&#44; en el 25&#37; de 62&#46;50 Gy&#44; en el 35&#37; de 61&#46;80 Gy y en el 50&#37; de 55&#46;80 Gy&#44; respectivamente&#46; Las dosis en las cabezas femorales fueron en el rango de 23&#46;90 a 25&#46;80 Gy en el 15&#37; del volumen y de 20&#46;00 a 25&#46;80 Gy en el 35&#37; del volumen&#46; La dosis en el ri&#241;&#243;n ect&#243;pico se mantuvieron por debajo de una dosis promedio de 18 Gy&#46; La paciente tiene un seguimiento de 24 meses&#44; se encuentra sin evidencia de actividad tumoral y con funci&#243;n renal normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los otros dos casos son EC IIb que recibe tratamiento de IMRT en 2 fases&#44; la primera a la pelvis dosis de 5&#44;000 cGy en 25 fracciones seguido de incremento prescrito a los puntos A de Manchester dosis de 3000 cGy en 15 fracciones&#46; Defini&#233;ndose los vol&#250;menes cl&#237;nicos respectivos y la de los &#243;rganos de riesgos &#40;vejiga&#44; recto&#41;&#46; Para la definici&#243;n de los vol&#250;menes blancos en las zonas linfoportadoras &#40;ZLP&#41; se siguieron las recomendaciones de las gu&#237;as de Taylor<span class="elsevierStyleSup">19</span> y para el CTV del c&#233;rvix las del consenso para el contorneo del primario<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; Estas 2 pacientes se encuentran sin evidencia de actividad tumoral a 13 y 20 meses de seguimiento respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto&#44; al adenocarcinoma de endometrio se trata de una EC IA con patolog&#237;a concomitante de obesidad grado III m&#225;s diabetes mellitus tipo 2 con hipertensi&#243;n arterial e insuficiencia renal cr&#243;nica en programa de di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria&#46; Se administr&#243; el tratamiento en 2 fases&#44; la primera a la pelvis con t&#233;cnica de RT-3D dosis de 4500 cGy en 25 fracciones&#44; seguido de un incremento con IMRT al CTV y PTV de 3040 cGy en 17 fracciones&#46; Las dosis en los vol&#250;menes planeados de CTV&#44; PTV y &#243;rganos de riesgos &#40;vejiga&#44; recto&#41; se lograron sin problema&#46; Esta paciente tiene 13 meses de seguimiento&#44; se encuentra sin datos de AT y sin morbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El &#250;ltimo caso de los tumores ginecol&#243;gicos&#44; se trata de una femenina de 19 a&#241;os con diagn&#243;stico de un angiomixoma p&#233;lvico derecho&#44; siendo un tumor de localizaci&#243;n retro cecal de 11 cm y con resecci&#243;n marginal&#46; Ante la edad e imposibilidad de lograr m&#225;rgenes adecuados se le programa IMRT a la pelvis derecha dosis de 6&#44;000 cGy en 30 fracciones&#46; En este tratamiento se contempl&#243; como &#243;rganos de riesgo adem&#225;s de la vejiga&#44; recto y el ovario contra lateral&#46; Siendo el seguimiento de esta paciente de 18 meses&#44; sin evidencia de recurrencia y con funci&#243;n hormonal normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores del tubo digestivo</p><p class="elsevierStylePara"> Dos pacientes con tumores malignos de esta &#225;rea se han tratado con IMRT&#44; el primero se trata de un sarcoma embrionario indiferenciado hep&#225;tico recurrente a nivel local&#44; inicialmente tratado con cirug&#237;a &#40;lobectom&#237;a derecha&#41; que recurri&#243; a los 6 meses&#44; se le realiza una nueva cirug&#237;a con resecci&#243;n de la recurrencia con margen&#44; sin embargo al solicitar PET-CT se documenta datos de persistencia tumoral en lecho y marginal&#46; Ante lo anterior se le programa manejo de IMRT m&#225;s RPM&#44; siendo la dosis de IMRT de 6&#44;120 cGy en 34 fracciones&#46; Los vol&#250;menes que se definieron fueron un CTV&#44; PTV&#44; &#243;rganos de riesgos como h&#237;gado&#44; pulmones&#44; coraz&#243;n&#44; ri&#241;ones&#44; est&#243;mago&#44; intestino delgado y m&#233;dula espinal&#44; no sobrepas&#225;ndose en ninguno de estos &#243;rganos de riesgo las dosis de tolerancia&#44; sigui&#233;ndose la gu&#237;a de tumores de tubo digestivo de la unidad&#46; Esta paciente despu&#233;s de un intervalo libre de enfermedad de 18 meses sin evidencia de actividad tumoral cl&#237;nica y por estudios de PET-CT evoluciona con m&#250;ltiples met&#225;stasis pulmonares falleciendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El otro caso se trata de un c&#225;ncer de &#225;mpula de V&#225;ter&#44; postoperado y con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos positivos&#46; Administr&#225;ndose tambi&#233;n IMRT m&#225;s RPM&#44; siendo la dosis de 5&#44;400 cGy en 30 fracciones&#46; Se delinearon un CTV&#44; PTV y &#243;rganos de riesgos&#46; Con un seguimiento de 12 meses se encuentra sin evidencia de actividad tumoral tanto cl&#237;nica como en el PET-CT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores del retroperitoneo</p><p class="elsevierStylePara"> Dos sarcomas retroperitoneales han sido abordado con esta t&#233;cnica&#44; el primero se trata de un liposarcoma retroperitoneal izquierdo&#44; lesi&#243;n de 13 x 15 x 10 cm&#44; resecada sin embargo en el reporte patol&#243;gico definitivo describen borde profundo con positividad&#46; Se administra IMRT al lecho quir&#250;rgico&#44; orientado por las grapas met&#225;licas dejada por el cirujano&#44; dosis de 5&#44;000 cGy en 25 fracciones&#44; defini&#233;ndose un CTV&#44; PTV y &#243;rganos de riesgo &#40;intestino delgado&#44; colon&#44; ri&#241;ones y m&#233;dula espinal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El segundo caso es de un liposarcoma retroperitoneal desdiferenciado derecho&#44; lesi&#243;n de 15 x 14 x 18 cm&#44; resecado pero con residual macrosc&#243;pico paravertebral de 3 x 3 cm&#46; Se administra IMRT en 2 fases&#44; PTV1 dosis de 5&#44;000 cGy en 25 fracciones y un incremento al PTV2 de 1&#44;600 cGy en 8 fracciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ambos casos se encuentra sin evidencia de actividad tumoral tanto cl&#237;nica como en TC a 30 y 20 meses&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> C&#225;ncer de vejiga</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de 2 a&#241;os de seguimiento de un c&#225;ncer vesical T2b-NoMo que recibi&#243; inicialmente manejo de conservaci&#243;n del &#243;rgano vesical con quimioterapia m&#225;s radioterapia conformada 3D&#44; dosis de 6&#44;740 cGy en 37 sesiones&#44; se documenta en estudios de im&#225;genes de control recurrencia ganglionar p&#233;lvica &#40;il&#237;aca externa izquierda&#41; como &#250;nico sitio de actividad tumoral&#46; Se le propone cistectom&#237;a radical de rescate&#44; sin embargo la paciente no acepta la cirug&#237;a&#44; ante lo anterior se le plantea tratamiento de reirradiaci&#243;n con IMRT al sitio de la recurrencia ganglionar&#46; Se administra una dosis de 4&#44;500 cGy en 25 fracciones&#44; defini&#233;ndose CTV ganglionar y un PTV m&#225;s los &#243;rganos de riesgos en vejiga&#44; recto&#44; cabezas femorales&#46; La paciente tiene un seguimiento de 31 meses despu&#233;s de la IMRT&#44; encontr&#225;ndose cl&#237;nicamente y por estudios de endoscop&#237;a vesical y de TC abdominop&#233;lvico sin evidencia de actividad tumoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio confirma las observaciones de otras instituciones respecto a las patolog&#237;as que pueden ser abordadas por medio de la IMRT<span class="elsevierStyleSup">7&#44;22&#44;23</span>&#46; Los tumores del &#225;rea de cabeza y cuello son el grupo m&#225;s frecuentemente tratados con esta modalidad y que en nuestra serie correspondieron a 106 pacientes &#40;36&#46;0&#37;&#41;&#44; seguido por el c&#225;ncer de pr&#243;stata con 100 casos &#40;34&#46;0&#37;&#41;&#44; en tercer lugar por las lesiones del sistema nervioso central con 39 pacientes &#40;13&#46;3&#37;&#41; seguidos por el c&#225;ncer de mama con 31 &#40;10&#46;6&#37;&#41;&#44; tumores ginecol&#243;gicos 13 pacientes &#40;4&#46;4&#37;&#41;&#44; tumores del tubo digestivo y sarcomas retroperitoneales con 2 pacientes &#40;0&#46;7&#37;&#41; respectivamente&#44; y una paciente &#40;0&#46;3&#37;&#41; con c&#225;ncer de vejiga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tumores ginecol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento del c&#225;ncer cervical ha sido y es a&#250;n del dominio de la radioterapia&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas ha habido un esfuerzo por combinar la radioterapia con otras modalidades mayormente quimioterapia&#44; que resulta en un mejor control locorregional y mejor&#237;a en la supervivencia&#44; a&#250;n se contin&#250;an los esfuerzos para una adecuada optimizaci&#243;n de la RTE&#46; En el caso de la RTE con t&#233;cnica de 4 campos generados de acuerdo a la anatom&#237;a corporal acompa&#241;a adecuadamente el volumen blanco en los pacientes&#46; Los estudios de TC&#44; IRM y el PET identifican el c&#233;rvix&#44; ganglios y &#243;rganos de riesgo&#46; La IRM es superior a la TC en demostrar el tumor cervical&#44; la invasi&#243;n parametrial&#44; infiltraci&#243;n del &#250;tero&#44; invasi&#243;n de la vejiga o del recto<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La RT3D y la IMRT mejoran claramente la conformidad de la dosis comparada con la RTE convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las primeras publicaciones del uso de la IMRT&#44; en los tumores ginecol&#243;gicos destacan la reducci&#243;n de la dosis en el intestino delgado al comparar las planeaciones de La IMRT con la RTE convencional<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La definici&#243;n de vol&#250;menes y su contorneo para el c&#225;ncer cervicouterino invasor&#44; ya han sido establecidas&#44; los vol&#250;menes ganglionares p&#233;lvicos pueden definirse en base a los l&#237;mites anat&#243;micos o en su relaci&#243;n con los vasos arteriales<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#44; en cambio para los vol&#250;menes ganglionares perivesicales&#44; para-&#250;terovaginales y para-rectales se definen mejor describiendo sus l&#237;mites anat&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Los vol&#250;menes ganglionares alrededor de los vasos se definen con mayor precisi&#243;n realizando expansiones isotr&#243;picas de 5-15 mm&#44; siendo 7 mm la recomendaci&#243;n y en algunas ocasiones en un sentido con expansiones anisotr&#243;picas<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La definici&#243;n del GTV&#44; CTV y PTV para el tratamiento radical con IMRT en c&#233;rvix intacto&#44; han sido recientemente publicadas<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; El GTV en el c&#225;ncer de c&#233;rvix es definido como el c&#233;rvix&#44; &#250;tero&#44; tumor y&#47;o la extensi&#243;n tumoral en las pacientes con &#250;tero intacto y en los casos post histerectom&#237;a los cambios posquir&#250;rgicos y la c&#250;pula vaginal&#46; El CTV generalmente incluye todas las &#225;reas del volumen tumoral microsc&#243;pico o visible m&#225;s la mitad superior de la vagina&#44; parametrios y los ganglios linf&#225;ticos p&#233;lvicos &#40;CTV ganglionar&#41;&#44; respectos a estos &#250;ltimos en los cortes de TC contrastada se delinearon los vasos p&#233;lvicos m&#225;s un margen &#40;5 a 15 mm&#41; para definir los ganglios linf&#225;ticos de la il&#237;aca externa&#44; interna y de la com&#250;n hasta el nivel del espacio entre L4-L5&#46; Los ganglios de la regi&#243;n sacra tambi&#233;n son dibujados hasta el borde superior de S3 para de esta forma cubrir la zona ganglionar presacra y el ligamento &#250;terosacro&#46; Finalmente el CTV es expandido en forma sim&#233;trica 1 cm en todas las direcciones para formar el PTV<span class="elsevierStyleSup">19&#44;28-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Salama J et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">33</span> tambi&#233;n define los par&#225;metros para los distintos vol&#250;menes en caso de radioterapia con campos extendidos abordados con IMRT y m&#225;s recientemente&#44; Small W et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> define los vol&#250;menes del CTV para IMRT en pacientes posquir&#250;rgicas con c&#225;ncer endometrial y cervical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La IMRT en c&#225;ncer cervical adem&#225;s de ser usada como tratamiento radical<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;24&#44;26&#44;30-32&#44;35&#44;36</span>&#44; tambi&#233;n puede emplearse como un tratamiento definitivo para la enfermedad metast&#225;sica en ganglios para-a&#243;rticos<span class="elsevierStyleSup">33&#44;37</span> y como incremento a la pelvis espec&#237;ficamente al sitio del primario &#40;c&#233;rvix&#41; en caso de haber alguna contraindicaci&#243;n m&#233;dica para la aplicaci&#243;n de la braquiterapia<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra serie&#44; un total de 13 casos de neoplasias ginecol&#243;gicas fueron abordados con esta tecnolog&#237;a&#44; de los cuales 11 son del c&#233;rvix&#44; un adenocarcinoma de endometrio y un angiomixoma p&#233;lvico&#46; De los 11 casos del c&#233;rvix&#44; 5 son <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y 3 c&#225;ncer cervicouterino iA que no fueron candidatos inicial a cirug&#237;a por tener patolog&#237;a concomitante de riesgo quir&#250;rgico o anest&#233;sico alto y tambi&#233;n de riesgo alto sobre todo anest&#233;sico para la aplicaci&#243;n de la braquiterapia&#46; Se dibujaron los vol&#250;menes de tratamiento para estos casos&#44; defini&#233;ndose como GTV al tumor cervical&#44; CTV0 al resto del &#250;tero&#44; se crea un CTV1 que es la suma del GTV con el CTV0&#44; se expande el CTV1 con un margen a todos los lados entre 5 a 10 mm para formar el CTV final &#40;CTVf&#41; y por ultimo un crecimiento a este CTVf con un margen isotr&#243;pico de 1 cm para formar el PTV&#46; Igualmente se dibujan los distintos &#243;rganos de riesgo en la pelvis &#40;recto&#44; vejiga&#44; cabezas femorales&#41; y se localizan en la TC los puntos A y B de Manchester para los aspectos dosim&#233;tricos de la prescripci&#243;n de la dosis en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sobre estos vol&#250;menes que se definieron para el c&#225;ncer del c&#233;rvix <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; no hay nada escrito en la literatura respecto al manejo con IMRT para este grupo de patolog&#237;a&#44; por lo que se revisaron los vol&#250;menes descritos para las etapas cl&#237;nicas invasoras y se realizaron las definiciones para los distintos vol&#250;menes del c&#225;ncer cervical <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La dosis administrada fue de 6&#44;000 cGy en 30 fracciones en 4 casos y de 6&#44;550 cGy en 32 fracciones en un caso&#44; siendo la prescripci&#243;n de la dosis al punto A de Manchester&#46; La dosis promedio en el GTV &#40;c&#233;rvix&#41; en la curva del 95&#37; fue de 61&#46;20 Gy y en el 100&#37; es de 60&#46;40 Gy&#44; para el CTV0 &#40;&#250;tero&#41; las dosis del 95&#37; y del 100&#37; son 60&#46;80 Gy y 59&#46;80 Gy&#44; respectivamente&#44; correspondiendo al CTV1 &#40;GTV m&#225;s CTV0&#41; las dosis del 95&#37; y 100&#37; de 60&#46;90 Gy y de 59&#46;80 Gy y siendo las dosis del 95&#37; y del 100&#37; de 60&#46;20 Gy y de 59&#46;60 Gy&#44; respectivamente en el PTV&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con el uso de la IMRT&#44; Roeske et al&#46; encontr&#243; que el volumen del intestino delgado que recibe la dosis prescrita fue reducida por un factor de 2 al compararse con el tradicional plan de 4 campos a la pelvis&#44; adem&#225;s el volumen del recto y de la vejiga que reciben la dosis prescrita fue reducida en un 23&#37;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Mudnt A et al&#46; Reporta en sus resultados que un 75&#37; de las pacientes tratadas no requirieron medicamentos antidiarreicos durante el tratamiento de IMRT a la pelvis<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro grupo de pacientes&#44; las dosis en los OAR &#40;recto&#44; vejiga&#41; permiti&#243; que el tratamiento fuese bien tolerado y con pocos efectos secundarios agudos tanto gastrointestinal como genitourinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El sexto caso del c&#233;rvix&#44; corresponde a una etapa invasora IIb con presencia de un ri&#241;&#243;n ect&#243;pico p&#233;lvico&#44; en quien se le programa IMRT en 2 fases&#44; pelvis y luego un incremento al c&#233;rvix con prescripci&#243;n de la dosis en la segunda fase a los puntos A de Manchester&#46; En este caso lo importante como &#243;rgano de riesgo es la presencia del ri&#241;&#243;n ect&#243;pico en la pelvis y en quien se logr&#243; tener una distribuci&#243;n de la dosis promedio en dicho &#243;rgano menor de 18 Gy&#44; con excelente evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; sin evidencia de actividad tumoral y con funci&#243;n renal excelente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la tolerancia renal&#44; en reciente publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38</span> analizan nuevas restricciones dosis volumen para estimar un riesgo de complicaci&#243;n menor del 5&#37; y bajo estas recomendaciones se sugiere que los ri&#241;ones dosis volumen no debe de sobrepasar los siguientes par&#225;metros&#58; V28 Gy &#60; 20&#37;&#44; V23 Gy &#60; 30&#37;&#44; V20 Gy &#60; 32&#37;&#44; V12 Gy &#60; 55&#37;&#46; respecto al adenocarcinoma de endometrio EC iA&#44; se delinearon los vol&#250;menes de tratamiento de acuerdo a las gu&#237;as ya establecidas y comentadas previamente en el c&#225;ncer del c&#233;rvix y que tambi&#233;n aplican para el c&#225;ncer de endometrio<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos del uso de la IMRT en los tumores ginecol&#243;gicos van en aumento y no s&#243;lo exploran en papel en el postoperatorio&#44; sino como un tratamiento primario e identificar en cu&#225;l de estas neoplasias&#44; la IMRT es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Uso de IMRT en otros sitios</p><p class="elsevierStylePara"> Diversos estudios han sido publicados aunque en menor n&#250;mero&#44; respecto al uso de la IMRT en otras neoplasias y entre estos est&#225;n&#58; c&#225;ncer de tiroides<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#44; c&#225;ncer de es&#243;fago<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#44; c&#225;ncer de vejiga<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span>&#44; c&#225;ncer de mama<span class="elsevierStyleSup">45-47</span>&#44; c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;48&#41;&#44; sarcomas de partes blandas y del retroperitoneo<span class="elsevierStyleSup">11-13&#44;49</span>&#44; y en todos ellos la IMRT proporciona una mejor planificaci&#243;n con dosis m&#225;s altas en el CTV&#44; PTV pero con una menor dosis en los distintos &#243;rganos cr&#237;ticos al compararse con las planeaciones convencionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La IMRT en comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas de planeaci&#243;n ofrece la mejor posibilidad de separar las estructuras cr&#237;ticas cercanas al volumen tumoral&#46; Los resultados de estudios preliminares y que analizan las curvas de distribuci&#243;n de dosis en las planeaciones e independientes del subsitio tratado&#44; est&#225; asociado con una sustancial reducci&#243;n en la toxicidad asociada al tratamiento&#46; La IMRT puede reducir los puntos calientes en forma significativa en el tejido sano circunvecino y en la piel&#46; En los tumores ginecol&#243;gicos el uso de la IMRT se ha incrementado en forma significativa en los &#250;ltimos a&#241;os y los resultados obtenidos es que hay una reducci&#243;n en la toxicidad gastrointestinal&#44; tanto aguda como la cr&#243;nica al compararse con la t&#233;cnica est&#225;ndar de 4 campos a la pelvis&#46; En los sarcomas de partes blandas y del retroperitoneo la t&#233;cnica de IMRT tambi&#233;n ha demostrado su utilidad en la reducci&#243;n de dosis a los tejidos y &#243;rganos sanos&#44; y en la reducci&#243;n de dosis en las estructuras &#243;seas y en los &#243;rganos de riesgo del retroperitoneo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42; Autor para correspondencia&#58;<br></br> Dr&#46; ATL N&#176; 6 Manzana 3&#44; Unidad Belisario Dom&#237;nguez&#44; Tlalpan&#44; C&#46;P&#46; 14310&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46;<br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;55&#41; 5678 5918&#46; Celular&#58; &#40;55&#41; 5452 3006&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;pjlujanc&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">pjlujanc&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a> &#40;Pomponio J&#46; Luj&#225;n-Castilla&#41;&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; La radioterapia de intensidad modulada &#40;IMRT&#41; es una t&#233;cnica de radioterapia conformal&#44; que distribuye dosis muy alta y conformada en el volumen blanco y dosis reducidas en los &#243;rganos de riesgos &#40;OAR&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> El prop&#243;sito de este art&#237;culo es presentar como opci&#243;n de manejo a la IMRT en diversas neoplasias como tumores ginecol&#243;gicos&#44; tubo digestivo&#44; retroperitoneo y vejiga&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Material y m&#233;todos&#58; De septiembre de 2006 a diciembre de 2011&#44; pacientes con diagn&#243;stico de c&#225;ncer de diversos subsitios fueron tratados mediante la t&#233;cnica de IMRT en la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncolog&#237;a del Hospital General de M&#233;xico&#46; Se incluyeron 13 pacientes con tumores ginecol&#243;gicos&#44; 2 del tubo digestivo&#44; 2 del retroperitoneo y uno de vejiga&#46; Siendo un estudio de tipo observacional&#44; retrospectivo longitudinal y descriptivo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados con IMRT en un Acelerador lineal Varian 211X&#44; las dosis cambiaron de acuerdo a la patolog&#237;a&#44; las variables incluidas fueron&#58; sexo&#44; edad&#44; etapa cl&#237;nica&#44; reporte histopatol&#243;gico del primario&#44; dosis al volumen tumoral macrosc&#243;pico &#40;GTV&#41;&#44; volumen tumoral cl&#237;nico &#40;CTV&#41;&#44; volumen tumoral planeado &#40;PTV&#41; y dosis a los distintos &#243;rganos de riesgo &#40;OAR&#41;&#44; respuesta cl&#237;nica y toxicidad&#46; El an&#225;lisis de la morbilidad aguda y cr&#243;nica fue evaluado de acuerdos a los criterios de toxicidad de la RTOG&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58; Un total de 13 neoplasias ginecol&#243;gicas fueron tratados con IMRT&#58; 11 con c&#225;ncer cervical &#40;5 in situ&#44; 3 EC IA y 3 EC IIB&#41;&#44; un adenocarcinoma de endometrio EC IA y un caso de angiomixoma p&#233;lvico&#46; Del grupo de tumores de tubo digestivo fueron 2&#58; una paciente con sarcoma embrionario indiferenciado del h&#237;gado y otro con carcinoma del &#225;mpula de v&#225;ter&#46; De los tumores retroperitoneales&#44; 2 fueron sarcomas &#40;liposarcomas&#41; y finalmente&#44; una paciente con c&#225;ncer de vejiga con recurrencia ganglionar en la il&#237;aca externa&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> En todos los pacientes se realiz&#243; el an&#225;lisis de los histogramas dosis volumen &#40;DVH&#41; en los distintos vol&#250;menes de tratamiento GTV&#44; CTV&#44; PTV y OAR&#44; en base a las recomendaciones establecidas en las gu&#237;as internacionales de acuerdo al subsitio tumoral tratado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; Independiente del subsitio&#44; el control locorregional con IMRT es excelente en nuestra revisi&#243;n&#46; La IMRT proporciona una excelente cobertura del volumen blanco de tratamiento al depositar dosis muy altas en dicho blanco y dosis en los distintos &#243;rganos de riesgo muy por debajo de la dosis tolerancia de cada uno&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16659201
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	31	1	32
2024 Octubre	180	10	190
2024 Septiembre	214	14	228
2024 Agosto	125	13	138
2024 Julio	176	11	187
2024 Junio	122	11	133
2024 Mayo	173	13	186
2024 Abril	122	10	132
2024 Marzo	155	19	174
2024 Febrero	162	12	174
2024 Enero	175	8	183
2023 Diciembre	156	7	163
2023 Noviembre	182	9	191
2023 Octubre	190	16	206
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2023 Junio	162	7	169
2023 Mayo	194	14	208
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2023 Marzo	128	6	134
2023 Febrero	71	1	72
2023 Enero	75	6	81
2022 Diciembre	112	6	118
2022 Noviembre	112	13	125
2022 Octubre	144	12	156
2022 Septiembre	175	16	191
2022 Agosto	107	6	113
2022 Julio	82	13	95
2022 Junio	77	16	93
2022 Mayo	143	9	152
2022 Abril	102	18	120
2022 Marzo	133	16	149
2022 Febrero	125	7	132
2022 Enero	128	11	139
2021 Diciembre	91	24	115
2021 Noviembre	117	19	136
2021 Octubre	125	13	138
2021 Septiembre	73	12	85
2021 Agosto	92	10	102
2021 Julio	70	15	85
2021 Junio	113	6	119
2021 Mayo	95	12	107
2021 Abril	257	33	290
2021 Marzo	120	8	128
2021 Febrero	92	13	105
2021 Enero	102	12	114
2020 Diciembre	99	11	110
2020 Noviembre	104	10	114
2020 Octubre	79	18	97
2020 Septiembre	71	15	86
2020 Agosto	74	10	84
2020 Julio	65	7	72
2020 Junio	74	5	79
2020 Mayo	110	8	118
2020 Abril	84	12	96
2020 Marzo	59	5	64
2020 Febrero	56	6	62
2020 Enero	46	9	55
2019 Diciembre	51	5	56
2019 Noviembre	51	5	56
2019 Octubre	68	8	76
2019 Septiembre	65	17	82
2019 Agosto	52	8	60
2019 Julio	60	15	75
2019 Junio	91	54	145
2019 Mayo	200	129	329
2019 Abril	171	70	241
2019 Marzo	48	43	91
2019 Febrero	34	47	81
2019 Enero	21	39	60
2018 Diciembre	20	16	36
2018 Noviembre	41	6	47
2018 Octubre	35	10	45
2018 Septiembre	28	14	42
2018 Agosto	19	44	63
2018 Julio	6	35	41
2018 Junio	10	24	34
2018 Mayo	17	28	45
2018 Abril	15	29	44
2018 Marzo	3	17	20
2018 Febrero	6	12	18
2018 Enero	3	17	20
2017 Diciembre	8	12	20
2017 Noviembre	13	16	29
2017 Octubre	10	16	26
2017 Septiembre	7	7	14
2017 Agosto	17	8	25
2017 Julio	9	22	31
2017 Junio	20	15	35
2017 Mayo	26	9	35
2017 Abril	16	2	18
2017 Marzo	20	14	34
2017 Febrero	16	8	24
2017 Enero	5	3	8
2016 Diciembre	14	5	19
2016 Noviembre	12	5	17
2016 Octubre	12	1	13
2016 Septiembre	7	1	8
2016 Agosto	10	0	10
2016 Julio	3	6	9
2016 Junio	21	19	40
2016 Mayo	28	35	63
2016 Abril	20	26	46
2016 Marzo	23	14	37
2016 Febrero	23	22	45
2016 Enero	19	25	44
2015 Diciembre	12	20	32
2015 Noviembre	26	30	56
2015 Octubre	22	26	48
2015 Septiembre	25	25	50
2015 Agosto	31	11	42
2015 Julio	33	7	40
2015 Junio	25	11	36
2015 Mayo	39	12	51
2015 Abril	21	9	30
2015 Marzo	41	4	45
2015 Febrero	9	5	14
2015 Enero	18	1	19
2014 Diciembre	24	4	28
2014 Noviembre	21	3	24
2014 Octubre	24	1	25
2014 Septiembre	18	3	21
2014 Agosto	22	3	25
2014 Julio	27	8	35
2014 Junio	22	8	30
2014 Mayo	24	8	32
2014 Abril	25	9	34
2014 Marzo	44	15	59
2014 Febrero	1	1	2

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