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Resultados del tratamiento de niños con hepatoblastoma en el Hospital Infantil de México Federico Gómez
Outcome of children with hepatoblastoma at Hospital Infantil de México Federico Gómez
Miguel Ángel Palomo-Collia, Luis Enrique Juárez-Villegasb, Pablo Lezama-Del Vallec, Analli Ellieth Cruz-Carrascod, Humberto Peña-Del Castilloe, Marta Zapata-Tarrésf
a Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México.
b Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México.
c Departamento de Cirugía Oncológica, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México.
d Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México.
e Departamento de Oncología, Hospital Infantil de México "Federico Gómez". México D.F., México. Facultad de Medicina, Universidad de Sonora. Hermosillo, Son., México.
f Servicio de Oncología, Instituto Nacional de Pediatría. México D.F., México.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> </p>  Pagina nueva 1 <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores hep&#225;ticos primarios constituyen cerca del 0&#46;5&#37; a 2&#37; de los tumores malignos en pediatr&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Los tumores malignos son m&#225;s comunes que los benignos&#44; en una relaci&#243;n de 2&#58;1&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> De &#233;stos&#44; el m&#225;s frecuente es el hepatoblastoma &#40;HB&#41;&#44; que representa alrededor del 90&#37; en menores de cuatro a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">3 </span>En Estados Unidos&#44; la incidencia es de aproximadamente 1 por cada 1&#46;2 millones de ni&#241;os por a&#241;o&#59; en M&#233;xico&#44; ocupan el s&#233;ptimo lugar en frecuencia en la edad pedi&#225;trica&#46; Se refiere un discreto predominio en el sexo masculino&#44; en una relaci&#243;n de 1&#46;7&#58;1&#46; La edad promedio al diagn&#243;stico comprende los primeros 18 meses de vida&#44; aun cuando se han informado casos en las primeras dos semanas de vida&#46;<span class="elsevierStyleSup">4-6</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se desconoce su causa&#44; sin embargo&#44; se ha asociado con el s&#237;ndrome de Beckwith-Wiedemann y el s&#237;ndrome de Simpson Golabi Behmel&#46;<span class="elsevierStyleSup">7-9</span> Estos ni&#241;os tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores embrionarios&#44; tales como el HB con un riesgo 2 280 veces mayor&#44; que para otras neoplasias embrionarias&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; existe una relaci&#243;n del HB con la poliposis adenomatosa familiar &#40;PAF&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span> relacionado a mutaciones en la l&#237;nea germinal del gen <span class="elsevierStyleItalic">APC</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">adenomatous poliposis coli</span>&#41;&#59; los ni&#241;os de las familias que son portadoras del gen mutado&#44; tienen un riesgo relativo 800 veces mayor de desarrollar HB comparado con la poblaci&#243;n general&#59;<span class="elsevierStyleSup">1</span> la PAF tambi&#233;n se ha relacionado con otros tumores hep&#225;ticos como el hepatocarcinoma&#44; el adenoma hepatocelular y el carcinoma fibrolamelar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se han reportado anormalidades gen&#233;ticas como las trisom&#237;as&#59; de &#233;stas&#44; la m&#225;s frecuente es la trisom&#237;a 20&#44; trisom&#237;a 2 y menos com&#250;n la trisom&#237;a 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span> La traslocaci&#243;n t&#40;1&#58;4&#41;&#40;q12&#59;q34&#41;&#44; se ha descrito en los tumores en estadios avanzados&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Otras son la sobreexpresi&#243;n de IGF-2&#44; deleciones en el gen de la B-catenina&#44; sobreexpresi&#243;n de la ciclina D1 y la fibronectina&#44; y la inactivaci&#243;n del p16&#46;<span class="elsevierStyleSup">14-16</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino tienen mayor riesgo de desarrollar HB&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> Peggy describe un riesgo de 1&#46;8 veces m&#225;s de padecer HB en los ni&#241;os con bajo peso al nacer&#44; principalmente en los menores de 1 500 g&#46;<span class="elsevierStyleSup">19 </span>Se ha descrito igualmente m&#225;s riesgo en madres muy j&#243;venes&#44; el tabaquismo materno&#44; obesidad materna durante el embarazo y tratamiento de la infertilidad previo a la concepci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span> Finalmente&#44; un estudio de casos y controles mostr&#243; que la exposici&#243;n ocupacional materna a metales&#44; productos derivados del petr&#243;leo&#44; pinturas y pigmentos y la exposici&#243;n paterna a metales pesados&#44; se relacionan con riesgo para desarrollo de HB&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; el HB se divide en epitelial embrionario&#44; fetal y mixto&#46; El patr&#243;n fetal se presenta en 31&#37; de los casos y es el que m&#225;s semeja al h&#237;gado embrionario&#46; El patr&#243;n embrionario existe en 19&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">22&#44; 23</span></p><p class="elsevierStylePara"> El <span class="elsevierStyleItalic">Children&#39;s Cancer Study Group</span> &#40;CCSG&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Oncology Group</span> &#40;POG&#41; evaluaron el valor pron&#243;stico del tipo histol&#243;gico&#46; De los pacientes en los que el tumor se resec&#243; por completo en la intervenci&#243;n quir&#250;rgica primaria&#44; los que ten&#237;an histolog&#237;a fetal pura tuvieron mejor supervivencia comparados con otros tipos histol&#243;gicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara"> El signo m&#225;s frecuente es una masa abdominal asintom&#225;tica palpable en el cuadrante superior derecho&#59; se han asociado distensi&#243;n abdominal&#44; v&#243;mito&#44; anorexia y reducci&#243;n de peso&#44; s&#243;lo en etapas avanzadas de la enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;25</span></p><p class="elsevierStylePara"> La ictericia y la osteopenia grave se presentan en 5&#37; a 10&#37; de los pacientes y es una condici&#243;n de enfermedad avanzada&#46; Entre 20&#37; y 49&#37; tiene met&#225;stasis pulmonares&#44; lo cual se relaciona con menor supervivencia a largo plazo&#46; Se estima que &#233;sta puede disminuir de 90&#37; a menos del 25&#37; a cinco a&#241;os&#46; La diseminaci&#243;n del HB es por v&#237;a hemat&#243;gena y afecta pulm&#243;n&#59; se ha informado en tumores quimiorresistentes&#44; el s&#237;ndrome de compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal consecutiva a extensi&#243;n epidural&#46;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></p><p class="elsevierStylePara"> La alteraci&#243;n de laboratorio m&#225;s frecuente es la trombocitosis&#44; con cifras mayores de 500 000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en un 80&#37; de los casos&#44; la cual est&#225; relacionada al aumento de la secreci&#243;n de trombopoyetina&#46; Recientemente&#44; se ha sugerido que la trombocitosis es secundaria a la s&#237;ntesis intratumoral de interleucina 6&#46; Se puede presentar anemia normoc&#237;tica normocr&#243;mica&#46; Las pruebas de funcionamiento hep&#225;tico se alteran cuando hay afecci&#243;n de m&#225;s del 75&#37; del par&#233;nquima&#44; o cuando la lesi&#243;n es central y obstruye la v&#237;a biliar&#46;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> La alfa-fetoprote&#237;na &#40;AFP&#41; es el marcador tumoral s&#233;rico m&#225;s sensible&#46; Despu&#233;s de la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; la AFP disminuye de manera logar&#237;tmica alcanzando sus valores normales de cuatro a seis semanas&#46; Un aumento consistente en el marcador precede con frecuencia a la recidiva tumoral&#44; a&#250;n cuando &#233;sta no sea identificable por estudio de imagen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Van Tornout en un an&#225;lisis de los valores iniciales de AFP y su disminuci&#243;n con el tratamiento en pacientes con HB no extirpado inicialmente o con met&#225;stasis&#44; concluyeron que no existe relaci&#243;n entre el nivel inicial de AFP y la supervivencia final&#44; sin embargo&#44; la magnitud y rapidez del declive temprano inducido por el tratamiento fue el factor pron&#243;stico mas importante&#46; Este hallazgo permite identificar tempranamente a los pacientes que no responden satisfactoriamente a la quimioterapia &#40;QT&#41; inicial&#44; y por consiguiente&#44; candidatos a segunda l&#237;nea de tratamiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio SIOPEL-2 demostr&#243; que pacientes con AFP al diagn&#243;stico menor de 100 ng&#47;mL ten&#237;an mal pron&#243;stico&#44; y son actualmente considerados de alto riego por dicho grupo&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span> En ocasiones&#44; el ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;ACE&#41; y la fracci&#243;n beta de la hormona gonadotropina cori&#243;nica humana &#40;&#946;GCH&#41; pueden estar elevados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La Sociedad Internacional de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica &#40;SIOP&#41; establece que el diagn&#243;stico puede realizarse con AFP elevada&#44; trombocitosis con conteo de plaquetas mayor a 500 000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y una masa tumoral dependiente de h&#237;gado&#44; que confiere una probabilidad diagn&#243;stica de m&#225;s del 90&#37; y sin llegar a la biopsia hep&#225;tica&#44; con lo que es posible iniciar tratamiento neoadyuvante&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> La SIOP ha propuesto un sistema de estadificaci&#243;n prequir&#250;rgica denominado PRETEXT&#44; basado en la informaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; que utiliza las venas o ductos biliares m&#225;s importantes para identificar el n&#250;mero de sectores hep&#225;ticos infiltrados por el tumor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otro lado&#44; el POG propone una estadificaci&#243;n de acuerdo al grado de resecabilidad y a la presencia o ausencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico&#46; La escuela americana estratifica a los pacientes de acuerdo al resultado posquir&#250;rgico&#46; Ha funcionado en la evaluaci&#243;n de protocolos terap&#233;uticos que requieren intervenci&#243;n quir&#250;rgica inicial antes de comenzar la QT&#44; sin embargo su valor es limitado en la identificaci&#243;n de pacientes que pueden beneficiarse con el uso de QT prequir&#250;rgica&#46;<span class="elsevierStyleSup">29-32</span></p><p class="elsevierStylePara"> El factor pron&#243;stico m&#225;s importante para la supervivencia es la resecci&#243;n quir&#250;rgica total&#46; En segundo lugar&#44; la presencia de enfermedad metast&#225;sica al diagn&#243;stico&#44; aunque este factor ha sido modificado por el tratamiento con QT neoadyuvante&#46; El tercer factor es la histolog&#237;a&#44; donde la variedad fetal tiene mejor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La disminuci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de AFP despu&#233;s de la QT neoadyuvante&#44; se relacionan con mejor respuesta al tratamiento con QT&#46;<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></p><p class="elsevierStylePara"> El manejo quir&#250;rgico de primera intenci&#243;n se considerar&#225; siempre que sea posible&#59; en caso contrario&#44; se tomar&#225; una biopsia y se iniciar&#225; tratamiento con QT neoadyuvante&#46;<span class="elsevierStyleSup">35-37</span> El hecho de que un tumor sea resecable es un criterio del cirujano&#44; sin embargo se han referido los siguientes criterios como base para determinar la resecabilidad del tumor&#58; tumor muy grande&#44; que puede llevar a un sangrado excesivo&#44; compromiso de ambos l&#243;bulos hep&#225;ticos&#44; involucro de las venas hep&#225;ticas principales o la vena cava inferior &#40;VCI&#41; y la enfermedad multifocal o difusa&#46; La complicaci&#243;n intraoperatoria m&#225;s frecuente es la hemorragia&#46;<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span> El riesgo de hemorragia aumenta con la hepatectom&#237;a extendida&#44; o la proximidad del tumor a la VCI o de los vasos hep&#225;ticos&#46; Las complicaciones posquir&#250;rgicas incluyen absceso subfr&#233;nico&#44; fuga de bilis&#44; sangrado u obstrucci&#243;n del intestino delgado&#46;<span class="elsevierStyleSup">37</span> Se reportan menos complicaciones despu&#233;s de la QT preoperatoria&#46; Para los tumores que permanecen irresecables despu&#233;s de la QT o la recidiva local&#44; el trasplante de h&#237;gado puede ser una opci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span> El sitio m&#225;s com&#250;n de met&#225;stasis del HB son los pulmones&#46; La resecci&#243;n de la met&#225;stasis pulmonar puede resultar en supervivencia a largo plazo y puede considerarse &#250;til cuando&#58; el tumor primario fue resecado&#44; el desarrollo de las met&#225;stasis fue despu&#233;s de seis meses de la resecci&#243;n del tumor primario&#44; y se demostr&#243; una buena respuesta a la QT con una reducci&#243;n de los niveles de AFP a menos de 25 ng&#47;mL&#46;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></p><p class="elsevierStylePara"> Antes de la utilizaci&#243;n de la QT preoperatoria&#44; aproximadamente la mitad de los HB eran considerados irresecables&#46;<span class="elsevierStyleSup">44-46</span> Un estudio del Intergrupo Pedi&#225;trico de Estudio del HB &#40;PHIS&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">47</span> compar&#243; dos reg&#237;menes&#58; el r&#233;gimen A&#44; cisplatino &#40;CDDP&#41; 90 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;d&#237;a 1&#41;&#44; vincristina &#40;VCR&#41; 1&#46;5 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;d&#237;a 3&#41; y 5-fluorouracilo &#40;5FU&#41; 600 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;d&#237;a 3&#41;&#59; y el r&#233;gimen B&#44; CDDP 90 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;d&#237;a 1&#41; y doxorrubicina &#40;DOXO&#41; 20 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d &#40;d&#237;as 1-4&#41;&#46; La sobrevida libre de enfermedad &#40;SLE&#41; y la sobrevida global &#40;SG&#41; fueron de 57&#37; y 69&#37; en el r&#233;gimen A&#44; y del 69&#37; y 72&#37; en el r&#233;gimen B&#44; respectivamente&#46; El tiempo de SLE y SG no fueron significativamente diferentes en los dos brazos&#46; La toxicidad de r&#233;gimen B fue mayor&#44; resultando en una recomendaci&#243;n del esquema VCR&#47;5FU&#47;CDDP&#46; Otro estudio del PHIS&#44; en un intento de reducir la toxicidad&#44; ha propuesto alternar el esquema de CDDP&#47;VCR&#47;5FU con el uso de carboplatino &#40;CBP&#41;&#46; Para los pacientes con estadio I&#44; con histolog&#237;a puramente fetal propone s&#243;lo tratamiento quir&#250;rgico de seguimiento con estudio de imagen y determinaci&#243;n s&#233;rica de niveles de AFP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de tumores hep&#225;ticos HB 89 de la Cooperativa Pedi&#225;trica Alemana propuso&#58; ifosfamida 3&#46;5 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 72 horas &#40;d&#237;as 1-3&#41;&#44; CDDP 20 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d durante cinco d&#237;as &#40;d&#237;as 4-9&#41; y DOXO 60 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante 48 horas &#40;d&#237;as 9-10&#41;&#59; con el cual report&#243; una SLE de&#58; 100&#37; y 50&#37; para etapas I y II&#59; y del 74&#37; y 29&#37; para las etapas III y IV&#44; respectivamente&#46; Para aquellos paciente que no respondieron&#44; se utiliz&#243; CBP y etop&#243;sido&#44; obteniendo respuesta en poco menos de la mitad&#46;<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hay pocos trabajos sobre nuevos agentes en el tratamiento del HB&#46; Fuchs ha informado de respuestas a paclitaxel en modelos de xenoinjerto&#44; sin estudios fase II&#46;<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span> Ocho pacientes con HB fueron tratados en un estudio de fase II con topotecan&#44; refiriendo enfermedad estable&#46;<span class="elsevierStyleSup">52 </span></p><p class="elsevierStylePara"> La quimioembolizaci&#243;n arterial transcat&#233;ter o quimioembolizaci&#243;n arterial se ha utilizado en tumores muy grandes&#46;<span class="elsevierStyleSup">53-56</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se realiz&#243; un estudio retrospectivo&#44; retrolectivo y descriptivo&#44; donde se incluyeron a todos los pacientes con diagn&#243;stico de HB tratados en el Hospital Infantil de M&#233;xico &#34;Federico G&#243;mez&#34; &#40;HIMFG&#41;&#44; durante el periodo comprendido entre enero de 2005 a enero de 2011&#44; con revisi&#243;n de expedientes cl&#237;nicos&#46; Se utiliz&#243; el sistema de etapificaci&#243;n del POG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se incluyeron 61 casos&#44; de los cuales se resumen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#46; La distribuci&#243;n entre g&#233;neros no establece predominio por sexo&#46; En cuanto a la edad al diagn&#243;stico&#44; el 90&#37; de los casos se diagnostic&#243; en los primeros cinco<span class="elsevierStyleBold"> a</span>&#241;os de edad&#44; con un promedio de 2&#46;7 a&#241;os&#46; Considerando la distribuci&#243;n de la edad al diagn&#243;stico&#44; se observ&#243; un pico de edad entre el primer y segundo a&#241;o de vida&#46; El intervalo de edad de presentaci&#243;n vari&#243; de 0 a 15 a&#241;os de edad&#46; Se encontr&#243; antecedente de prematurez en 16&#46;4&#37;&#46; La mayor&#237;a correspondieron a pacientes con peso adecuado a la edad gestacional &#40;73&#46;8&#37;&#41; y al grupo con peso menor de 1500 g&#44; correspondi&#243; s&#243;lo al 3&#46;3&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con hepatoblastoma en el HIMFG &#40;2005-2006&#41;&#46;" src="305v12n01-90193310fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Se establecieron tres grupos de acuerdo a la determinaci&#243;n s&#233;rica de AFP al momento del diagn&#243;stico&#59; el 78&#37; de los pacientes tuvieron al diagn&#243;stico niveles s&#233;ricos mayores a 1000 ng&#47;dL&#46; La relevancia de establecer estos grupos se analizar&#225; m&#225;s adelante en este trabajo&#44; en relaci&#243;n a la sobrevida de esta cohorte&#46; El 44&#46;2&#37; de los pacientes se present&#243; con trombocitosis al momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En lo relacionado a las caracter&#237;sticas del tumor&#44; se analizaron&#58; la estirpe histol&#243;gica&#44; la presencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico y sitio m&#225;s frecuente&#44; as&#237; como el estadio cl&#237;nico de acuerdo a la clasificaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">US Intergroup</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El patr&#243;n histol&#243;gico m&#225;s frecuente fue el tipo epitelial &#40;59&#37;&#41;&#44; seguido del patr&#243;n mixto &#40;epitelial fetal&#47; embrionario&#41; y finalmente el embrionario&#44; con 31&#46;2&#37; y 9&#46;8&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El 16&#46;4&#37; de los pacientes se present&#243; con met&#225;stasis pulmonares al diagn&#243;stico&#46; Finalmente&#44; la etapa cl&#237;nica m&#225;s frecuente fue el estadio I &#40;39&#37;&#41;&#44; seguido por el estadio III &#40;36&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se analizaron los datos con respecto al manejo neoadyuvante &#40;prequir&#250;rgico&#41; y adyuvante &#40;posquir&#250;rgico&#41;&#46; Cabe comentar que en un caso no se dispone de los datos&#44; ya que el paciente abandon&#243; tratamiento posterior a su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El 44&#37; de los pacientes no recibi&#243; ning&#250;n tipo de tratamiento neoadyuvante&#46; De los pacientes que recibieron tratamiento prequir&#250;rgico&#44; el 27&#46;9&#37; recibi&#243; en total cuatro ciclos&#44; siendo el esquema PHIS &#40;VCR&#47;5FU&#47; CDDP&#41; el m&#225;s utilizado &#40;26&#46;2&#37;&#41;&#44; el segundo esquema de QT neoadyuvante m&#225;s utilizado fue PLADO &#40;CDDP&#47;ADR&#41; en el 13&#46;1&#37; de los casos&#46; El resto de los esquemas mencionados&#44; incluyen segundas l&#237;neas de tratamiento y corresponden al restante 16&#46;2&#37; de los casos tratados de forma prequir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto al manejo posquir&#250;rgico&#44; en el 18&#37; de los casos se aplicaron hasta cuatro ciclos de QT&#44; siendo los esquemas de QT m&#225;s utilizados&#58; PHIS &#40;34&#46;4&#37;&#41; y PLADO &#40;21&#46;3&#37;&#41;&#44; en cinco de los casos &#40;8&#46;2&#37;&#41; se requiri&#243; cambio de esquema durante de tratamiento y en 3&#46;2&#37; de los casos se requiri&#243; una segunda l&#237;nea de tratamiento &#40;ICE&#41;&#46; Aunque&#44; como ya se refiri&#243;&#44; la mediana de tratamiento fueron cuatro ciclos&#59; se encontr&#243; un caso en que el tratamiento requiri&#243; de hasta 12 ciclos de QT posquir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; para revisar los resultados de la supervivencia de esta cohorte de pacientes&#44; se consider&#243; realizar el corte del estudio a uno y dos a&#241;os&#44; ya que incluimos pacientes con diagn&#243;stico reciente que a&#250;n no cuentan con el tiempo de seguimiento requerido para un an&#225;lisis de supervivencia mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como parte de este estudio se realiz&#243; un an&#225;lisis de la supervivencia en relaci&#243;n con algunas de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los hallazgos de laboratorio y las caracter&#237;sticas del tumor &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1 </span>a <span class="elsevierStyleBold">3</span>&#41;&#46; Como se mencion&#243; previamente&#44; el an&#225;lisis de datos se realiz&#243; con un corte de tiempo a 12 y 24 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Supervivencia en meses por g&#233;nero &#40;Kaplan-Meier&#41;&#46;" src="305v12n01-90193310fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Supervivencia en meses por g&#233;nero &#40;Kaplan-Meier&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; Supervivencia por histolog&#237;a &#40;Kaplan-Meier&#41;&#46;" src="305v12n01-90193310fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Supervivencia por histolog&#237;a &#40;Kaplan-Meier&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3&#46; Supervivencia por estadio cl&#237;nico de acuerdo a US Intergroup &#40;Kaplan-Meier&#41;&#46;" src="305v12n01-90193310fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; </span>Supervivencia por estadio cl&#237;nico de acuerdo a <span class="elsevierStyleItalic">US Intergroup </span>&#40;Kaplan-Meier&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas de los pacientes se encontr&#243; que la sobrevida a dos a&#241;os en ni&#241;as es del 74&#37;&#44; mientras que en los ni&#241;os es del 86&#37;&#44; con lo que se estable una diferencia significativa entre g&#233;nero &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#46;002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n al antecedente de prematurez&#44; encontramos que estos pacientes alcanzan una sobrevida a dos a&#241;os del 70&#37;&#44; mientras que aquellos nacidos a t&#233;rmino&#44; la sobrevida aument&#243; hasta el 82&#37;&#44; sin tener significancia cl&#237;nica a este corte de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otro lado&#44; en lo relativo a peso al nacimiento&#44; se observ&#243; en los pacientes con bajo peso al nacer una sobrevida a dos a&#241;os del 50&#37;&#44; mientras que en los pacientes con peso adecuado a la edad gestacional esta alcanza un 84&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#46;40&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a los resultados de laboratorio&#44; encontramos que la supervivencia de los pacientes con niveles s&#233;ricos de AFP menores de 100 ng&#47;mL es del 66&#37;&#44; mientras que con niveles s&#233;ricos mayores de 500 ng&#47;mL mejora hasta el 100&#37;&#44; siendo cl&#237;nicamente significativo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#46;70&#41;&#44; relaci&#243;n que se observa incluso desde los primeros 12 meses de seguimiento&#46; Llama la atenci&#243;n que los paciente con niveles intermedios de AFP &#40;100-499 ng&#47;dL&#41; a los dos a&#241;os&#44; marcan una menor sobrevida de la esperada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a algunas de las caracter&#237;sticas del tumor&#44; se encuentra que el patr&#243;n epitelial y el embrionario tuvieron una supervivencia similar a dos a&#241;os de 84&#37;&#44; sin una diferencia significativa con respecto al patr&#243;n mixto &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#46;51&#41;&#46; Al a&#241;o de seguimiento sin embargo&#44; si se observa una diferencia a favor del patr&#243;n embrionario con una supervivencia del 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n al estadio cl&#237;nico&#44; como se coment&#243; al inicio de los resultados&#44; la etapa cl&#237;nica I fue la m&#225;s frecuente con una sobrevida a dos a&#241;os del 88&#37;&#46; La principal diferencia en el seguimiento de los casos se encuentra en la etapa cl&#237;nica III&#44; en donde se reporta una sobrevida a un a&#241;o del 95&#37;&#44; cayendo hasta el 79&#37; en el an&#225;lisis a dos a&#241;os&#46; El estadio IV tiene la menor supervivencia tanto a uno como a dos a&#241;os del 80&#37; y 60&#37;&#44; respectivamente&#44; sin que en an&#225;lisis comparativo muestre diferencia significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;1&#46;16&#41;&#46; La presentaci&#243;n comparativa de supervivencias por caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y de laboratorio con seguimiento a uno o dos a&#241;os&#44; se muestra en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 2&#46;Caracter&#237;sticas de los pacientes de acuerdo al estado actual &#40;al a&#241;o y a&#160;los dos a&#241;os&#41;&#46;" src="305v12n01-90193310fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; encontramos durante el seguimiento de los pacientes&#44; que de los casos evaluados el 21&#46;3&#37; abandonaron tratamiento o dejaron de asistir a su seguimiento&#46; Mientras que las defunciones fueron el 18&#37; de los casos&#46; Actualmente&#44; nuestra poblaci&#243;n en seguimiento &#40;37&#47;61 casos&#41; representa el 60&#46;7&#37;&#46; No se evaluaron las secuelas en este an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> La edad al diagn&#243;stico m&#225;s frecuente es en ni&#241;os menores de cinco a&#241;os&#44; como se ha reportado en otras bibliograf&#237;as internacionales&#44; aunque llama la atenci&#243;n la presentaci&#243;n de casos at&#237;picos&#44; una adolescente de 15 a&#241;os de edad&#46; No encontramos una asociaci&#243;n directa entre el antecedente de prematurez y el desarrollo de HB&#46; Sin embargo&#44; en relaci&#243;n al pron&#243;stico&#44; si se observ&#243; que los pacientes con antecedente de prematurez fallecen antes que los pacientes nacidos a t&#233;rmino&#46; En relaci&#243;n al peso al nacimiento&#44; la mayor parte de nuestros pacientes se encontraron en el intervalo de peso adecuado para la edad gestacional&#46; Aunque si se obtuvo una menor supervivencia en el grupo de pacientes con peso menor a 1 500 g&#46; Cabe la consideraci&#243;n que los pacientes con bajo peso al nacimiento en esta serie&#44; se relacionaron adem&#225;s al antecedente de prematurez&#46; Es decir&#44; que como se ha referido en la literatura m&#233;dica&#44; los pacientes con HB prematuros y peso menor de 1 500 g tienen peor pron&#243;stico en general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas del tumor&#44; como se ha hecho alusi&#243;n previamente&#44; hay una distribuci&#243;n similar entre los patrones histol&#243;gicos&#44; por lo que en esta serie no se puede determinar este factor como pron&#243;stico en la respuesta al tratamiento&#46; En relaci&#243;n al estadio cl&#237;nico encontramos que los estadio I y III fueron los m&#225;s frecuentes&#46; Tumores de gran tama&#241;o pudieron estadificarse como estadio I&#44; aunque no fue motivo de an&#225;lisis en este trabajo&#44; pero debe ser estudiado en nuestra poblaci&#243;n&#46; El pulm&#243;n fue el sitio m&#225;s frecuente de met&#225;stasis&#44; siendo adem&#225;s el segundo sitio m&#225;s frecuente de reca&#237;da&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente con lo que respeta al tratamiento&#44; se tiene un protocolo bien definido en cuando a la elecci&#243;n de esquema de QT inicial PHIS <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> PLADO&#46; La respuesta cl&#237;nica hasta el momento no est&#225; alejada de lo reportado&#46; Sin embargo&#44; hay que observar que algunos casos encontrados en esta serie&#44; que incluyen a los pacientes con reca&#237;da y aquellos previamente manejados en otra instituci&#243;n&#44; requirieron m&#225;s de una l&#237;nea de tratamiento y un mayor n&#250;mero de ciclos de QT&#44; lo que se refleja de forma adversa en nuestros resultados&#46; Otro punto a analizar con relaci&#243;n a la sobrevida&#44; son los pacientes que abandonan el tratamiento o que dejan de asistir al seguimiento una vez enviados a vigilancia&#44; ya que estad&#237;sticamente se reportan como pacientes censados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Leal y colaboradores en una serie de pacientes del Instituto Nacional de Pediatr&#237;a&#44; analizan 32 pacientes clasificados con el sistema de etapificaci&#243;n de SIOPEL&#44; encontrando un alto porcentaje de tumores PRETEXT 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">57</span> Es necesario realizar una correlaci&#243;n entre esta clasificaci&#243;n y la resecabilidad en M&#233;xico&#46; Una limitante importante de este trabajo es el tiempo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con HB que acuden a nuestra Instituci&#243;n llegan con caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas similares a las referidas en otras series&#46; Sin embargo&#44; algunos de los factores que se consideran pron&#243;sticos en la respuesta al tratamiento no tuvieron un impacto significativo&#46; Nos parece importante resaltar que los pacientes que son referidos&#44; llegan en estadios cl&#237;nicos avanzados&#46; Existe un grupo de pacientes previamente manejados en otras instituciones&#44; lo cual empobrece el pron&#243;stico de supervivencia&#44; ya que generalmente son casos que en otros hospitales se consideraron fuera de tratamiento quir&#250;rgico&#46; El abandono en este grupo supera el 20&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONFLICTO DE INTERESES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FINANCIAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58; <br></br> Dra&#46; Marta Zapata Tarr&#233;s&#46; <br></br> Instituto Nacional de Pediatr&#237;a&#46; <br></br> Insurgentes Sur N&#176; 3700-C&#44; Colonia Coyoac&#225;n-Cuicuilco&#44; Delegaci&#243;n Coyoac&#225;n&#44; <br></br> C&#46;P&#46; 06720&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; 1084 0900&#44; ext&#46; 1339&#46; Celular&#58; &#40;04455&#41; 5418 4099&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;magazapata&#64;yahoo&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">magazapata&#64;yahoo&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 24 4 28
2024 Octubre 277 21 298
2024 Septiembre 292 34 326
2024 Agosto 369 39 408
2024 Julio 314 49 363
2024 Junio 246 48 294
2024 Mayo 333 58 391
2024 Abril 247 26 273
2024 Marzo 247 26 273
2024 Febrero 386 68 454
2024 Enero 403 44 447
2023 Diciembre 256 47 303
2023 Noviembre 338 51 389
2023 Octubre 462 48 510
2023 Septiembre 341 33 374
2023 Agosto 325 20 345
2023 Julio 314 25 339
2023 Junio 309 24 333
2023 Mayo 406 54 460
2023 Abril 310 57 367
2023 Marzo 400 80 480
2023 Febrero 249 29 278
2023 Enero 223 24 247
2022 Diciembre 164 20 184
2022 Noviembre 352 48 400
2022 Octubre 263 39 302
2022 Septiembre 288 57 345
2022 Agosto 285 69 354
2022 Julio 181 26 207
2022 Junio 212 35 247
2022 Mayo 157 40 197
2022 Abril 240 27 267
2022 Marzo 226 23 249
2022 Febrero 232 32 264
2022 Enero 206 24 230
2021 Diciembre 240 35 275
2021 Noviembre 259 45 304
2021 Octubre 463 58 521
2021 Septiembre 352 81 433
2021 Agosto 296 54 350
2021 Julio 316 29 345
2021 Junio 240 57 297
2021 Mayo 320 44 364
2021 Abril 727 66 793
2021 Marzo 448 56 504
2021 Febrero 341 28 369
2021 Enero 252 42 294
2020 Diciembre 319 48 367
2020 Noviembre 304 51 355
2020 Octubre 270 65 335
2020 Septiembre 350 46 396
2020 Agosto 276 40 316
2020 Julio 301 49 350
2020 Junio 234 29 263
2020 Mayo 331 78 409
2020 Abril 263 57 320
2020 Marzo 253 53 306
2020 Febrero 265 57 322
2020 Enero 235 30 265
2019 Diciembre 163 44 207
2019 Noviembre 261 41 302
2019 Octubre 251 23 274
2019 Septiembre 278 28 306
2019 Agosto 196 37 233
2019 Julio 198 37 235
2019 Junio 244 38 282
2019 Mayo 392 78 470
2019 Abril 290 51 341
2019 Marzo 164 23 187
2019 Febrero 137 20 157
2019 Enero 128 12 140
2018 Diciembre 91 6 97
2018 Noviembre 141 17 158
2018 Octubre 121 13 134
2018 Septiembre 76 9 85
2018 Agosto 103 4 107
2018 Julio 85 4 89
2018 Junio 36 6 42
2018 Mayo 47 4 51
2018 Abril 37 1 38
2018 Marzo 14 2 16
2018 Febrero 14 0 14
2018 Enero 20 2 22
2017 Diciembre 10 3 13
2017 Noviembre 23 1 24
2017 Octubre 11 1 12
2017 Septiembre 17 4 21
2017 Agosto 26 2 28
2017 Julio 27 1 28
2017 Junio 20 22 42
2017 Mayo 22 10 32
2017 Abril 11 11 22
2017 Marzo 15 19 34
2017 Febrero 12 7 19
2017 Enero 8 0 8
2016 Diciembre 10 2 12
2016 Noviembre 18 3 21
2016 Octubre 12 5 17
2016 Septiembre 9 0 9
2016 Agosto 9 0 9
2016 Julio 64 2 66
2016 Junio 211 22 233
2016 Mayo 264 34 298
2016 Abril 245 22 267
2016 Marzo 140 35 175
2016 Febrero 174 18 192
2016 Enero 171 26 197
2015 Diciembre 121 17 138
2015 Noviembre 139 21 160
2015 Octubre 165 25 190
2015 Septiembre 126 15 141
2015 Agosto 125 14 139
2015 Julio 146 14 160
2015 Junio 123 8 131
2015 Mayo 137 12 149
2015 Abril 147 19 166
2015 Marzo 176 6 182
2015 Febrero 145 4 149
2015 Enero 100 5 105
2014 Diciembre 114 8 122
2014 Noviembre 109 3 112
2014 Octubre 184 4 188
2014 Septiembre 107 6 113
2014 Agosto 154 2 156
2014 Julio 132 4 136
2014 Junio 181 4 185
2014 Mayo 136 1 137
2014 Abril 91 2 93
2014 Marzo 90 4 94
2014 Febrero 113 5 118
2014 Enero 90 5 95
2013 Diciembre 39 2 41
2013 Noviembre 3 0 3
2013 Octubre 1 0 1
2013 Septiembre 4 0 4
2013 Agosto 2 0 2
2013 Julio 1 0 1
2013 Junio 2 1 3
2013 Mayo 3 0 3
2013 Marzo 1 0 1
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