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Metástasis coroidea por cáncer mamario como primer sitio de recurrencia
Choroidal metastasis from breast cancer as the first site of recurrence
Raquel Gerson-Cwilicha, Juan Alberto Serrano-Olverab, Fernando Manríquez-Cedillo de la Borbollac, Alberto Villalobos-Prietod, Perla Bravo-Cervantesa
a Departamento de Oncología Médica, Centro Médico ABC. México D.F., México.
b Departamento de Oncología Médica, Centro Médico ABC. México D.F., México. Subdirección de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología. México D.F., México.
c Pregrado Carrera de Medicina, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, Universidad Nacional Autónoma de México. Tlalnepantla, Méx., México.
d Departamento de Hematología, Centro de Cáncer, Centro Médico ABC. México D.F., México.
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se ha precisado que la disminuci&#243;n de la mortalidad es m&#225;s evidente entre las mujeres menores de 70 a&#241;os&#44; y para aquellas que expresan positividad a los receptores estrog&#233;nicos&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar del mejoramiento en la expectativa de supervivencia&#44; hasta el 40&#37; de las mujeres afectadas por CM temprano desarrollar&#225;n recurrencia de su enfermedad&#46; El riesgo de recurrencia depende de diversos factores cl&#237;nico-patol&#243;gicos y biol&#243;gicos&#44; entre ellos&#44; el estadio cl&#237;nico&#44; edad al diagn&#243;stico&#44; estado ganglionar axilar&#44; tama&#241;o tumoral&#44; grado de diferenciaci&#243;n&#44; expresi&#243;n de los receptores hormonales y de la prote&#237;na del receptor tipo 2 de factor de crecimiento epid&#233;rmico humano &#40;HER2&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></p><p class="elsevierStylePara"> La recurrencia del CM puede presentarse a nivel locorregional en el 20&#37; de los casos&#44; mientras que la diseminaci&#243;n a distancia representa el problema mayor&#44; ya que hasta el 70&#37; de los casos desarrollar&#225;n afectaci&#243;n a uno o m&#225;s &#243;rganos&#59; los sitios anat&#243;micos afectados con mayor frecuencia son huesos &#40;20&#37;-60&#37;&#41;&#44; pulm&#243;n y&#47;o pleura &#40;15&#37;-20&#37;&#41;&#44; h&#237;gado &#40;5&#37;-15&#37;&#41; y cerebro &#40;5&#37;-10&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara"> El globo ocular es un &#243;rgano donde se pueden implantar met&#225;stasis a partir de diversos tumores primarios&#46; Estudios <span class="elsevierStyleItalic">post-mortem</span> en pacientes oncol&#243;gicos han se&#241;alado que el ojo puede ser afectado por actividad micro o macrometast&#225;sica&#44; en 4&#46;7&#37; a 12&#46;6&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara"> Diversos estudios han reportado al CM &#40;22&#37;-87&#46;5&#37;&#41;&#44; pulm&#243;n &#40;7&#37;-50&#37;&#41; y carcinoma de primario desconocido &#40;7&#37;-16&#37;&#41;&#44; como los tumores primarios que con mayor frecuencia inducen met&#225;stasis oculares &#40;MO&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">10-14</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tracto uveal comprende a la coroides&#44; el cuerpo ciliar y el iris&#44; dicho tracto es la estructura ocular afectada con mayor frecuencia por la diseminaci&#243;n metast&#225;sica&#46; El mecanismo patog&#233;nico implicado es la diseminaci&#243;n hemat&#243;gena de los micro&#233;mbolos tumorales&#44; a trav&#233;s de la arteria car&#243;tida interna a la arteria oft&#225;lmica y hasta las arterias ciliares&#44; lo que puede explicar la frecuencia de met&#225;stasis coroideas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este reporte describimos el caso de una mujer joven con CM temprano&#44; HER2 positivo&#44; quien desarroll&#243; met&#225;stasis a la coroides&#44; como el primer sitio de actividad tumoral recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿</span> PResentAcI&#243;n del cAso</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer hispana&#44; de 40 a&#241;os de edad&#44; evaluada por disminuci&#243;n s&#250;bita de la agudeza visual y dolor ocular izquierdo&#46; De su historial m&#233;dico destac&#243;&#44; tabaquismo de cuatro cigarrillos por d&#237;a durante 15 a&#241;os&#46; La menarca fue a los 13 a&#241;os&#44; ella tuvo tres embarazos&#44; todos a t&#233;rmino y culminados por v&#237;a vaginal&#44; el primero a los 20 y el &#250;ltimo a los 28 a&#241;os de edad&#44; amamant&#243; durante seis meses a cada producto&#46; La paciente neg&#243; utilizar f&#225;rmacos anticonceptivos&#46; Adem&#225;s&#44; la madre de la paciente tuvo CM a los 44 a&#241;os de edad&#44; el cual evolucion&#243; a la fase metast&#225;sica y afect&#243; la retina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En octubre de 1996&#44; mediante autoexploraci&#243;n&#44; la paciente detect&#243; una lesi&#243;n nodular en el cuadrante superoexterno de la mama derecha&#46; La mastograf&#237;a revel&#243; una lesi&#243;n sugestiva de malignidad&#44; por lo que se realiz&#243; biopsia por aspiraci&#243;n con aguja delgada&#44; la cual confirm&#243; la presencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#46; En otra instituci&#243;n&#44; se realiz&#243; biopsia escisional y estudio transoperatorio seguida de mastectom&#237;a radical modificada derecha y disecci&#243;n axilar&#46; El estudio histopatol&#243;gico inform&#243; carcinoma ductal invasor de 2 x 2 cm&#44; poco diferenciado&#44; Scarff-Bloom-Richardson 4&#44; sin infiltraci&#243;n vasculolinf&#225;tica&#46; Adem&#225;s&#44; se identificaron dos focos de carcinoma ductal <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;0&#46;5 y 1&#46;0 cm&#44; respectivamente&#41;&#44; as&#237; como met&#225;stasis en dos de los 19 ganglios axilares resecados&#59; los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos fueron negativos a neoplasia&#46; El an&#225;lisis inmunohistoqu&#237;mico document&#243; receptores estrog&#233;nicos positivos &#40;54&#46;3&#37;&#41;&#44; receptores de progesterona negativos &#40;0&#46;14&#37;&#41;&#44; HER2 positivo 3&#43;&#44; p53 positivo &#40;30&#37;&#41;&#44; angiog&#233;nesis 13 vasos por campo 40 X y Ki67 positivo &#40;10&#37;&#41;&#46; El CM fue clasificado en etapa IIB&#44; por lo que se indic&#243; quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo&#44; doxorrubicina y ciclofosfamida por seis ciclos&#46; La terapia hormonal adyuvante no fue indicada por su m&#233;dico onc&#243;logo original&#46; A la paciente se le mantuvo en protocolo de vigilancia&#44; sin evidencia de actividad neopl&#225;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tres a&#241;os despu&#233;s de la mastectom&#237;a&#44; la paciente desarroll&#243; disminuci&#243;n s&#250;bita de la agudeza visual con predominio en el campo nasal izquierdo asociado a dolor opresivo y fotofobia persistente&#46; La intensidad del dolor aument&#243; r&#225;pidamente&#44; mientras que la agudeza visual disminuy&#243; en los siguientes tres d&#237;as&#46; Un oftalm&#243;logo diagnostic&#243; desprendimiento de retina en el segmento posterior&#46; El ultrasonido del globo ocular izquierdo evidenci&#243; una zona de ecogenicidad aumentada en el segmento posterior&#44; sin reforzamiento&#46; La resonancia magn&#233;tica nuclear del enc&#233;falo y macizo facial confirm&#243; la presencia de una zona de engrosamiento coroidea&#44; con bordes irregulares y poco definidos&#44; localizada en la regi&#243;n posterior izquierda&#44; 1&#46;4 x 4 mm&#44; isointensa en la secuencia T1 e hipointensa en la fase T2 con moderado reforzamiento homog&#233;neo &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1 </span>y<span class="elsevierStyleBold"> 2</span>&#41;&#44; sin aparente afectaci&#243;n del conducto lagrimal&#44; nervio &#243;ptico&#44; ni de los m&#250;sculos extraoculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Zona de engrosamiento coroidea&#44; con bordes irregulares y poco definidos&#44; localizada en la regi&#243;n posterior izquierda&#44; 1&#46;4 x 4 mm&#46; Ausencia de afectaci&#243;n del conducto lagrimal&#44; nervio &#243;ptico&#44; ni de los m&#250;sculos extraoculares&#46; Se aprecia ausencia de lesiones supratentoriales&#46;" src="305v12n01-90193317fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Zona de engrosamiento coroidea&#44; con bordes irregulares y poco definidos&#44; localizada en la regi&#243;n posterior izquierda&#44; 1&#46;4 x 4 mm&#46; Ausencia de afectaci&#243;n del conducto lagrimal&#44; nervio &#243;ptico&#44; ni de los m&#250;sculos extraoculares&#46; Se aprecia ausencia de lesiones supratentoriales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2&#46; &#193;rea de afectaci&#243;n coroidea en el ojo izquierdo&#46; " src="305v12n01-90193317fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; </span>&#193;rea de afectaci&#243;n coroidea en el ojo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las estructuras supra e infratentoriales no mostraron alteraciones sugestivas de actividad tumoral&#46; Tampoco se observ&#243; actividad neopl&#225;sica en otros sitios anat&#243;micos a trav&#233;s del ultrasonido hep&#225;tico&#44; centellograf&#237;a &#243;sea y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; La lesi&#243;n coroidea fue tratada con radioterapia externa al ojo&#44; 4 500cGy en 15 fracciones&#44; mediante un equipo de acelerador lineal&#44; seguida de quimioterapia con paclitaxel cada 21 d&#237;as durante ocho ciclos y&#44; m&#225;s tarde&#44; terapia endocrina con tamoxifen 20 mg&#47;d&#237;a&#46; El dolor ocular desapareci&#243; y la agudeza visual se recuper&#243; <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span>&#44; dos semanas despu&#233;s de haber iniciado la radioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La paciente se mantuvo en seguimiento estrecho&#44; sin datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos ni serol&#243;gicos de recurrencia&#59; sin embargo&#44; en septiembre del 2000 aquej&#243; cefalea generalizada persistente y en enero del 2001&#44; se identific&#243; una lesi&#243;n metast&#225;sica en el hemisferio cerebeloso derecho&#44; 3&#46;4 x 3&#46;3 cm&#44; la cual fue tratada con radioterapia a holocr&#225;neo 30Gy en 15 fracciones&#44; el tamoxifen fue suspendido y&#44; despu&#233;s de confirmar el estado posmenop&#225;usico&#44; se inici&#243; letrozol 2&#46;5 mg&#47;d&#237;a&#46; En diciembre del 2003&#44; se identific&#243; recrecimiento de la lesi&#243;n cerebelosa &#40;47 mm&#41;&#44; por lo que se indic&#243; su resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el estudio histopatol&#243;gico revel&#243; adenocarcinoma poco diferenciado&#44; HER2 positivo 2&#43;&#44; receptores estrog&#233;nicos positivos &#40;100&#37;&#41;&#46; Ante la recuperaci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; se inici&#243; examestano 25 mg&#47;d&#237;a&#44; pero en septiembre del 2004 se observ&#243; recurrencia local de la lesi&#243;n cerebelosa y comenz&#243; quimioterapia a base de temozolomida&#46; Sin embargo&#44; desarroll&#243; carcinomatosis leptomen&#237;ngea&#44; la cual no fue sensible a otros m&#233;todos de tratamiento&#44; por lo que falleci&#243; en marzo del 2005&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizamos una b&#250;squeda en <span class="elsevierStyleItalic">PubMed </span>&#40;www&#46;ncbi&#46;nlm&#46;nih&#46;gov&#47;pubmed&#41;&#44; utilizando las palabras &#34;<span class="elsevierStyleItalic">ocular&#34; </span>o &#34;<span class="elsevierStyleItalic">eye</span>&#34; o&#44; &#34;<span class="elsevierStyleItalic">choroidal&#34; </span>u &#34;<span class="elsevierStyleItalic">orbital metastases&#34; </span>y se ligaron con &#34;<span class="elsevierStyleItalic">breast cancer</span>&#34;&#59; la b&#250;squeda se limit&#243; a aquellas publicaciones entre enero de 1980 al 31 de mayo del 2012&#44; en idioma ingl&#233;s&#44; series en humanos con 10 o m&#225;s casos incluidos y resumen disponible&#46; Se obtuvo un total 126 referencias&#44; de ellas se eliminaron 117&#44; 14 por estar relacionadas a neoplasias distintas al c&#225;ncer mamario&#44; 61 por ser casos aislados o series menores a 10 casos&#44; nueve correspondientes a ciencia b&#225;sica&#44; cuatro evaluaciones de m&#233;todos de diagn&#243;stico&#44; cinco relacionadas a met&#225;stasis al p&#225;rpado&#44; cuatro a la &#243;rbita ocular&#44; dos al nervio &#243;ptico&#44; cuatro trabajos de revisi&#243;n&#44; cuatro informes de casos tratados localmente con fotodinamia o termoterapia y nueve series generales que incluyeron diversas neoplasias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De las 126 referencias&#44; 10 &#40;7&#46;9&#37;&#41; analizaron el comportamiento de las met&#225;stasis intraoculares asociadas al CM&#59; las 10 referencias fueron obtenidas en texto completo&#44; una de ellas fue descartada ya que no conten&#237;a los datos requeridos para la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#59; las restantes nueve referencias<span class="elsevierStyleSup">15-23</span> formaron el cuerpo de nuestra revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; Seis de las nueve series analizadas evaluaron casos con s&#237;ntomas relacionados a la actividad metast&#225;sica ocular&#44; y tres series fueron realizadas en pacientes asintom&#225;ticas&#46; A partir de cada reporte se extrajeron los datos cl&#237;nicos de los casos analizados&#44; la neoplasia mamaria&#44; intervalo entre el diagn&#243;stico del CM y la presencia de MO&#44; la sintomatolog&#237;a y las caracter&#237;sticas relacionadas a las MO&#44; su tratamiento y la supervivencia informada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De las seis series en pacientes sintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">15-20</span> &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#44; el n&#250;mero de casos incluidos oscil&#243; entre 17 y 245 casos&#44; y el promedio de edad vari&#243; entre 40 y 56 a&#241;os&#59; la coroides fue la estructura afectada con mayor frecuencia &#40;38&#37;-96&#46;2&#37;&#41;&#46; La prevalencia de la fase metast&#225;sica del CM&#44; previa al diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n ocular&#44; vari&#243; de 56&#37; a 93&#46;7&#37;&#59;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;18&#44;20</span> cuatro series reportaron las met&#225;stasis pulmonares y &#243;seas como las m&#225;s frecuentes que precedieron a las MO&#46; Mewis y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">16</span> detectaron que el 50&#46;7&#37; de los casos ten&#237;an met&#225;stasis pulmonares&#44; antes o durante el diagn&#243;stico de las MO&#46; En las series analizadas&#44; el sistema nervioso central representa el tercer sitio metast&#225;sico m&#225;s frecuente &#40;6&#37;-42&#37;&#41;&#46; Entre los pacientes que desarrollaron MO&#44; se han observado al menos dos sitios anat&#243;micos met&#225;stasis preexistentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span> Los s&#237;ntomas relacionados a la actividad metast&#225;sica intraocular reportados con mayor frecuencia son disminuci&#243;n de la agudeza visual &#40;45&#37;-65&#46;7&#37;&#41;&#44; visi&#243;n borrosa &#40;36&#37;-75&#37;&#41;&#44; dolor &#40;19&#37;-30&#46;6&#37;&#41;&#44; visi&#243;n en t&#250;nel &#40;34&#37;&#41;&#44; amaurosis &#40;10&#46;2&#37;&#41; y fotopsia &#40;5&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15-17&#44;19&#44;20</span></p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Series publicadas con c&#225;ncer de mama metast&#225;sico al globo ocular&#44; incluidas en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;" src="305v12n01-90193317fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tres de las seis series reportaron que el ojo derecho fue el afectado con mayor frecuencia &#40;26&#46;9&#37;-57&#46;9&#37;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;20</span> mientras que la enfermedad fue bilateral en 4&#46;3&#37;-40&#46;3&#37;&#59; las dos series m&#225;s grandes identificaron la bilateralidad en 38&#37; y 40&#46;3&#37;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span> La coroides es la estructura ocular afectada con mayor frecuencia por el CM&#44; 68&#37;-96&#46;2&#37;&#44; mientras que el iris &#40;4&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span> y el cuerpo ciliar &#40;1&#46;1&#37;-3&#46;0&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span> son afectados con menor frecuencia&#46; La lesi&#243;n metast&#225;sica &#250;nica fue detectada en 43&#37;-48&#37; de los casos&#59; sin embargo&#44; el promedio de lesiones detectadas es de dos&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span> Mewis y colaboradores16 informaron que 19 de 67 casos &#40;28&#46;3&#37;&#41; ten&#237;an m&#250;ltiples dep&#243;sitos metast&#225;sicos en uno o ambos ojos&#44; rango 3-16 lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Se ha descrito que el color de las lesiones es amarillo en 99&#37; de los casos&#44; con forma de plato en 77&#37;&#44; el exudado y la hemorragia de la retina no se observan en el 97&#37; y 98&#37;&#44; mientras que el l&#237;quido subrretiniano se aprecia en 64&#37;&#46; Generalmente&#44; estas lesiones se localizan a nivel de la m&#225;cula en el 42&#37;&#44; o superior en 20&#37;&#44; en tanto que en la localizaci&#243;n antero-posterior se ubican en la m&#225;cula en 42&#37;&#44; o en la regi&#243;n de la m&#225;cula y ecuador en el 47&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span> El involucro del polo posterior se observa en 91&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span></p><p class="elsevierStylePara"> El intervalo entre el diagn&#243;stico del CM y las MO oscil&#243; entre 22&#46;5 y 65 meses&#59; la serie mayor inform&#243; que el tiempo medio de presentaci&#243;n es de tres a cuatro a&#241;os&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara"> La supervivencia observada a partir de la identificaci&#243;n de la afectaci&#243;n ocular var&#237;a de nueve a 26 meses&#44; tres de los seis reportes informaron supervivencia media de nueve a 10 meses&#46;<span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;19</span> Demerici y colaboradores15 entre 245 pacientes&#44; reportaron tasa de supervivencia a uno&#44; tres y cinco a&#241;os de 65&#37;&#44; 34&#37; y 24&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La radioterapia externa fue el tratamiento utilizado con mayor frecuencia en las series analizadas&#44; 59&#37; a 100&#37; de los casos&#46; El esquema y fraccionamiento utilizado difiri&#243; entre las series&#44; s&#243;lo en dos de ellas se emple&#243; un esquema estandarizado&#44; 40Gy en 20 fracciones&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> La eficacia de la radiaci&#243;n externa aport&#243; mejor&#237;a de los s&#237;ntomas entre 49&#37; y 100&#37;&#44; y en menor proporci&#243;n indujo la regresi&#243;n completa de las lesiones &#40;26&#46;6&#37;-64&#37;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;20</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los efectos secundarios relacionados a la radioterapia fueron queratoconjuntivitis&#44; hemorragia subconjuntival&#44; cataratas&#44; retinopat&#237;a&#44; papilopat&#237;a y glaucoma&#44; as&#237; como desprendimiento de retina&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18</span> La quimioterapia se emple&#243; en 29&#37;&#44; hormonoterapia 9&#37; y observaci&#243;n en 18&#37; de los casos de la serie m&#225;s grande&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara"> De las tres series en pacientes asintom&#225;ticas y con enfermedad en fase metast&#225;sica&#44;<span class="elsevierStyleSup">21-23</span> estas incluyeron entre 68 y 120 casos&#44; con edades entre 55 a 62 a&#241;os&#46; En todos los casos se realiz&#243; evaluaci&#243;n de agudeza visual&#44; examen con l&#225;mpara de hendidura y oftalmoscopia binocular indirecta y&#47;o tonometr&#237;a&#44; as&#237; como ultrasonido en modo B&#46; La evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica se llev&#243; a cabo entre 3&#46;6 y 6&#46;3 a&#241;os&#44; despu&#233;s del diagn&#243;stico del CM&#46; Dos series no reportaron ning&#250;n caso con met&#225;stasis a la coroides&#44;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> mientras que en el estudio con mayor n&#250;mero de casos analizados&#44; se detect&#243; met&#225;stasis a la coroides en seis de 120 casos &#40;5&#37;&#41;&#59; los seis casos fueron detectados entre 52 sujetos &#40;11&#37;&#41; con m&#225;s de dos sitios metast&#225;sicos&#59; los autores estimaron que el riesgo relativo de desarrollar MO es 6&#46;6 &#40;IC 95&#37;&#61;1&#46;3-34&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#46;03&#41; ante met&#225;stasis pulmonares y 5&#46;7 &#40;IC 95&#37;&#61;1&#46;2-26&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#46;04&#41; frente a met&#225;stasis cerebrales preexistentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span></p><p class="elsevierStylePara"> El caso que motiv&#243; este reporte comparte caracter&#237;sticas del comportamiento de las MO&#44; a partir del CM se&#241;aladas en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; No obstante&#44; este caso posee algunas caracter&#237;sticas particulares que aumentan su inter&#233;s&#44; entre ellas ser una mujer joven con carcinoma temprano HER2 positivo&#44; la met&#225;stasis coroidea como primera manifestaci&#243;n de actividad recurrente&#44; desarrollo de met&#225;stasis al sistema nervioso central&#44; luego del control local ocular y larga supervivencia&#44; 66 meses&#46; La madre de nuestra paciente tambi&#233;n tuvo CM y MO&#44; pero nosotros no pudimos determinar el estado de los genes <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2</span>&#46; Un estudio peque&#241;o valor&#243; la historia familiar y el estado de <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2</span>&#44; en 15 casos con CM y MO&#44; los autores concluyeron que las caracter&#237;sticas del CM metast&#225;sico al globo ocular incluyen edad temprana al diagn&#243;stico&#44; carencia de agregaci&#243;n familiar y de mutaciones constitucionales de <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">BRCA2</span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; la sobreexpresi&#243;n o amplificaci&#243;n de HER2 ocurre en el 20&#37;-25&#37; de los CM&#44; y se asocia con alta tasa de recurrencia y cortos intervalos libres de enfermedad&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span> Adem&#225;s&#44; el subtipo luminal-HER2 &#40;sobreexpresi&#243;n de HER2 y receptores hormonales positivos o negativos&#41;&#44; as&#237; como el HER2 enriquecido&#44; luminal B y basal se asocian con mayor riesgo de recurrencia local y regional&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> Bajo los lineamientos actuales de tratamiento&#44; esta paciente podr&#237;a haber recibido trastuzumab&#44; un anticuerpo monoclonal dirigido contra HER2&#44; como terapia adyuvante o durante la recurrencia&#44; ya que su incorporaci&#243;n reduce la tasa de mortalidad&#44; recurrencia y met&#225;stasis&#44;<span class="elsevierStyleSup">25</span> o induce mayor tiempo libre de progresi&#243;n&#44; tasa de respuesta&#44; duraci&#243;n de la respuesta&#44; supervivencia global y menor tasa de mortalidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">27</span></p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; este agente biol&#243;gico estuvo disponible y aprobado en M&#233;xico hasta el a&#241;o 2005&#46; Actualmente&#44; tres casos con CM&#44; HER2 positivo y MO tratados con trastuzumab han sido informados&#59;<span class="elsevierStyleSup">28-30</span> dos recibieron el anticuerpo monoclonal combinado con paclitaxel y el otro con vinorelbina&#46; Los tres casos describen resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas visuales&#44; con efecto sostenido por seis a nueve meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las presencia de MO como manifestaci&#243;n inicial de enfermedad mamaria recurrente ha sido informada en forma aislada&#59;<span class="elsevierStyleSup">31</span> sin embargo&#44; dos series han indicado que este comportamiento fue observado en 43 de los 264 sujetos evaluados por Demerici y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en 30&#46;4&#37; de los 46 casos analizados por Kreusel y colaboradores&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span> Por otro lado&#44; dos estudios han se&#241;alado la presencia de met&#225;stasis al sistema nervioso central despu&#233;s de las MO&#46; Demerici y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">15</span> observaron este patr&#243;n en el 28&#37; de sus casos evaluados&#44; y Tamura y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">19</span> reportaron la actividad tumoral cerebral en siete de 49 pacientes &#40;14&#46;2&#37;&#41;&#44; cinco meses despu&#233;s de la actividad ocular metast&#225;sica&#46; Las mujeres j&#243;venes&#44; principalmente afroamericanas&#44; con receptores estrog&#233;nicos negativos&#44; HER2 positivo&#44; tumores de alto grado y fenotipo <span class="elsevierStyleItalic">BRCA1</span> tienen alto riesgo para desarrollar met&#225;stasis cerebrales&#44;<span class="elsevierStyleSup">32</span> algunos de estos factores fueron observados en el caso que nosotros reportamos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; diversas estrategias terap&#233;uticas se encuentran disponibles para tratar las MO&#46; Recientemente&#44; estas opciones han sido revisadas&#46; La radioterapia externa&#44; 30-50Gy en al menos 10 fracciones&#44; induce regresi&#243;n en 85&#37;-93&#37;&#46; La braquiterapia en placa permite dirigir la radiaci&#243;n directamente a la lesi&#243;n coroidea&#44; la regresi&#243;n completa se alcanza en 94&#37;&#44; con complicaciones en 8&#37; de los casos&#44; entre ellas retinopat&#237;a&#44; papilopat&#237;a y cataratas&#46; La radiocirug&#237;a con Gamma Knife&#44; la cirug&#237;a con Gamma Cyber-Knife y la radioterapia con haz de protones han sido utilizadas en casos aislados&#46; Otras opciones de terapia local implican a la termoterapia transpupilar&#44; fotocoagulaci&#243;n l&#225;ser&#44; terapia fotodin&#225;mica e incluso&#44; la enucleaci&#243;n en casos extremos&#46; De los tratamientos farmacol&#243;gicos como la quimioterapia citot&#243;xica&#44; trastuzumab e inhibidores de la aromatasa representan opciones atractivas&#44; as&#237; como la aplicaci&#243;n intrav&#237;trea de bevacizumab&#44; han sido exploradas en casos aislados&#44; pero se requiere mayor conocimiento acerca de sus beneficios y efectos t&#243;xicos relacionados&#46;<span class="elsevierStyleSup">33 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las met&#225;stasis al globo ocular por CM son un evento infrecuente&#46; Sin embargo&#44; aquellas mujeres con carcinoma mamario metast&#225;sico a pulmones y&#47;o sistema nervioso central tienen mayor riesgo de desarrollar MO&#46; La coroides es el principal sitio anat&#243;mico de met&#225;stasis por CM&#46; La presencia de s&#237;ntomas oftalmol&#243;gicos debe obligar la evaluaci&#243;n especializada&#46; Hasta el momento&#44; la radioterapia externa permite control de los s&#237;ntomas y regresi&#243;n de las lesiones metast&#225;sicas&#46; La expectativa de supervivencia es limitada ante MO&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONFLICTO DE INTERESES</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FINANCIAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este estudio&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>&#58; <br></br> Dr&#46; Juan Alberto Serrano Olvera&#46; <br></br> Departamento de Oncolog&#237;a M&#233;dica&#44; Centro de C&#225;ncer&#44; <br></br> Centro M&#233;dico ABC&#46; Sur 128 N&#176; 143 - 203&#44; <br></br> Colonia &#193;lvaro Obreg&#243;n&#44; C&#46;P&#46; 01120&#44; M&#233;xico D&#46;F&#46;&#44; M&#233;xico&#46; <br></br> Fax&#58; 5272 8430&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electr&#243;nico</span>&#58; <a href="mailto&#58;serranoolvera&#64;gmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">serranoolvera&#64;gmail&#46;com</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16659201
Idioma original: Español
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