La obesidad mórbida es el trastorno nutricional más frecuente en los países desarrollados, y constituye un grave problema en la salud de la población activa. Se considera una enfermedad crónica, multifactorial e incurable1. La definición de obesidad mórbida no está estandarizada y no existe ningún método ideal para precisarla. Sin embargo, el parámetro antropométrico más utilizado para tratar de definirla es el índice de masa corporal (IMC): peso en kg/altura en metros al cuadrado. Un sujeto «normal» tendría un IMC de 20-24 kg/m2, mientras que un obeso se encontraría por encima de 30-40 kg/m2. También se emplean las tablas de peso ideal en relación con la edad, el sexo y la talla. Se considera que una obesidad es patológica o mórbida cuando el peso supera el 100% del peso ideal.
La obesidad se asocia a otras enfermedades, sobre todo cardiovasculares (infarto agudo de miocardio [IAM], hipertensión arterial [HTA]), digestivas (colelitiasis, hernia de hiato), respiratorias (síndrome de la apnea del sueño), metabólicas (diabetes mellitus [DM] tipo 2), y con afecciones de miembros inferiores (varices, artrosis/artritis), de la piel, y disfunciones gonadales, entre otras. No se debe olvidar agregar a todos estos síndromes asociados a la obesidad, los problemas psicológicos y psicosociales que provoca. La causa de muerte prematura en estos pacientes se debe, fundamentalmente, a complicaciones cardiovasculares. Por todo lo expuesto, la obesidad mórbida conlleva un costo económico muy elevado2. Es aquí donde la cirugía bariátrica adquiere relevancia, ya que es, hasta el momento, el único tratamiento eficaz para la obesidad mórbida. Presentamos nuestra experiencia de los últimos 4 años, donde hemos empleado la técnica de Kuzmak3, adaptada a la vía laparoscópica por Belachew4,5 y Weiner, implantando mediante cirugía laparoscópica una bandeleta ajustable de silicona, expandible a través de un reservorio.
Si bien este dispositivo ha superado los controles de calidad de la Unión Europea, aún está en fase de evaluación en la Food and Drug Administration de los EE.UU., debido a la duración mínima de los estudios de seguimiento necesarios para ser oficialmente aceptada.
MATERIAL Y MÉTODO
Los criterios de selección de muestra de población han sido los definidos por el NIH Consensus Development Conference Statement, adoptando las modificaciones de la conferencia de Cancun de la IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity Statement on Morbid Obesity and His Treatment6,7.
1.IMC superior a 40.
2. Historia de obesidad mórbida de 5 años de evolución, como mínimo, y de sus enfermedades asociadas.
3. Fracaso del tratamiento médico/dietético realizado durante al menos un año.
4. Edad entre 18 y 65 años.
5.Cooperación y comprensión del procedimiento por parte del paciente previamente evaluado.
Los criterios de exclusión se detallan a continuación:
1. Enfermedades de origen metabólico u hormonal como causa de la obesidad.
2. Adictos a comidas dulces «comedores de dulces» (sweet eaters).
3. Intervenciones quirúrgicas intraabdominales previas, origen de posibles adherencias.
4.Bulimia nerviosa (binge eating disorders).
Desde enero de 1996 hasta diciembre de 1999 acudieron a nuestras consultas externas de obesidad 1.435 pacientes. De este colectivo, se obtuvo una muestra de 407 pacientes que cumplían los criterios mencionados. La selección fue llevada a cabo por un equipo multidisciplinario formado por psicólogos, médicos internistas y cirujanos. Este mismo equipo realizó el seguimiento postoperatorio. Entre abril de 1996 y enero de 2000 fueron intervenidos los 407 pacientes por vía laparoscópica, colocándoles una prótesis gástrica de silicona (Lap-Band Adjustable Gastric Banding, BioEnterics Corporation, Carpinteria, CA, EE.UU.). De ellos 324 eran mujeres. La media de edad fue de 36,6 años (límites, 18-58). La media del IMC fue de 49,1 (límites, 36-79) (fig. 1).
Fig. 1. Índice de masa corporal (IMC) en el preoperatorio.
El peso medio de los pacientes antes de la operación era de 139,2 kg (límites, 98-238), con una media de altura de 1,67 m (límites, 1,50-1,80). El sobrepeso según el índice de Broca fue de 69 kg (límites, 50-90). Los síndromes asociados a la obesidad de nuestros pacientes se describen según su frecuencia en la tabla I.
Preparación preoperatoria
Los exámenes preoperatorios incluyeron bioquímica, hemograma, coagulación, hormona estimuladora del tiroides (TSH), tránsito esofágico superior, gastroscopia, electrocardiograma (ECG) y pruebas de función pulmonar. En pacientes con sospecha de insuficiencia del esfínter esofágico inferior se llevó a cabo una manometría esofágica. Una hernia hiatal de grandes dimensiones representa una contraindicación relativa para el empleo de este procedimiento quirúrgico, ya que requiere de forma adicional una hiatoplastia posterior. Asimismo, se descartó en todos los pacientes la existencia de un esófago de Barrett18, otra de las contraindicaciones en este tipo de operaciones.
A los 14 pacientes que pesaban más de 200 kg se les colocó endoscópicamente un globo gástrico para provocar una reducción preoperatoria de peso corporal para facilitar la técnica quirúrgica.
Realizamos una profilaxis antibiótica con cefalosporinas 30 min antes del inicio de la intervención. Se empleó una profilaxis tromboembólica perioperativa con 7.500 U/día de heparina de bajo peso molecular durante la completa estancia hospitalaria.
Técnica quirúrgica
1. Creación del neumoperitoneo. Se crea en la región hipogástrica pararrectal izquierda, o en línea alba infraumbilical. Hemos elegido el método de punción del doble clic por sensación. Con ayuda del sistema STEP (Inner Dyne Inc. Sunyvale CA, EE.UU.), se introduce mediante la aguja de Veress un tubo fino a través de la pared abdominal, que con la ayuda de un dilatador romo se distiende9.
2. Introducción de los trócares. La colocación de los trócares es similar a la de la cirugía de hiato, observando el espesor del tejido subcutáneo adiposo de este colectivo (fig. 2).
Fig. 2. Puntos de inserción de los trócares.
Con la ayuda del sistema STEP para los trócares números 3 y 4 pararrectales, se disminuye el riesgo de lesión de los vasos epigástricos. Además, permite trabajar de forma bimanual sin ser necesaria una fijación adicional de los mismos.
No hemos tenido que utilizar trócares especialmente largos, aunque por la introducción alta deben encontrarse a disposición del cirujano en el quirófano, ya que no se puede estimar previamente el grosor de la pared abdominal sin pruebas de imagen adicionales (ecografía).
Intervención quirúrgica
La banda se coloca en posición retrocardial (unión gastroesofágica) con creación de un reservorio gástrico anterior (técnica de Weiner10,27) (figs. 3a y b).
Figs. 3a y b. Detalle del procedimiento quirúrgico.
Los pasos iniciales en la técnica quirúrgica son similares a los de la funduplicatura. Tras abrir la pars flaccida de la curvatura menor se inicia la disección del pilar derecho. El procedimiento requiere la disección roma del hiato esofágico y la preservación del nervio vago y de la rama hepática. Tras la disección del pilar se abre el ligamento gastrofrénico en el ángulo de Hiss. En ocasiones, se puede introducir un terminal luminoso en el esófago. Posteriormente, se introduce un disector romo por el orificio disecado bajo visión directa. El instrumento se deja in situ. Se introduce la banda en la cavidad y se sustituye el trócar de la óptica por uno de 18 mm, TEC 18 (Ethicon Endo-Surgery, Cincinatti, Ohio, EE.UU.).
Se pasa la banda de izquierda a derecha. El balón de calibración se retira hasta la unión gastroesofágica, lo que ayuda a un posicionamiento adecuado en la curvatura menor. El punto es marcado con el coagulador. Esta calibración permite crear un reservorio de 15 cm3. Se reintroduce el balón en el abdomen y se diseca la curvatura menor desde el estómago hacia el pilar derecho. Se introduce el disector y se recoge la banda, que se extrae por esta abertura. Ésta se pasa con delicadeza hasta su posición definitiva. Todas las adherencias previas deben retirarse. La calibración del neoestómago con un gastrostenómetro (Gastrostenometer, BioEnterics, Carpinteria, CA, EE.UU.) es facultativa, y con la debida experiencia se puede llegar a prescindir de ella. Se infla el calibrador con 15 cm3, y alrededor de él se puede cerrar la banda. Se anudan de cuatro a seis puntos seromusculares de sutura no absorbible (seda 00) en la cara anterior gástrica, inmediatamente por encima y por debajo de la banda, comenzando en la curvatura mayor, de modo que se asegura el lap-band y se previene su liberación. Con la técnica de Weiner se crea así una cavidad anterior. La sutura antideslizamiento del estómago al reservorio se inicia tan próxima a la curvatura mayor como sea posible, hasta cubrir por completo la banda. No se recomienda dar puntos en la cara posterior. En caso de sospecha de perforación es necesario realizar la prueba del azul de metileno por la sonda nasogástrica.
Postoperatorio
La sonda nasogástrica se aplica para evitar una emesis postoperatoria, y en la mayoría de los casos se retira a las 24 h de la intervención. El control radiológico para comprobar la correcta ubicación de la cinta se realiza antes del alta del paciente, habitualmente a las 24 h, observándose el paso por el estómago del medio de contraste.
Durante las 4 semanas siguientes, los pacientes sólo recibieron líquidos. Es entonces cuando se realiza el primer ajuste de la bandeleta gástrica mediante una aguja, especialmente diseñada al efecto, por vía percutánea bajo control radiológico. Posteriormente, se instaura una dieta blanda, preferentemente en forma de puré o pidiendo a los enfermos que mastiquen 30 a 40 veces por fragmento de comida. El paciente debe estar bien instruido y finalizar la ingesta en el momento que sienta sensación de saciedad.
El tránsito hacia la cámara gástrica se realiza mediante un control radiológico con contraste, y siempre después de bloquear la cinta gástrica a través del sistema port.
A cada paciente se le entrega una identificación especial donde figura el tipo, el lugar y la fecha del implante.
RESULTADOS
Desde abril de 1996 a enero de 2000 hemos intervenido a un total de 407 pacientes, aplicando la bandeleta ajustable de silicona por vía laparoscópica.
La tasa de mortalidad ha sido del 0%, y no ha sido necesario recurrir a la cirugía abierta en ningún caso. El tiempo medio de cirugía fue de 62 min (límites, 40-180 min), incluyendo a los pacientes operados durante la curva de aprendizaje de la técnica. El tiempo medio de las primeras 10 intervenciones fue de 125 min. Entre las intervenciones 80.a y 105.a, el tiempo medio se redujo a 60 min (límites, 45-85 min).
Como complicación operatoria se produjo una perforación de la pared gástrica posterior, inadvertida en el momento de la intervención, ni siquiera con la instilación de azul de metileno, porque la bandeleta cubría el defecto. Durante el postoperatorio, el paciente refirió epigastralgias inespecíficas, y la realización de una gastroscopia puso de manifiesto la lesión gástrica, que ya estaba en proceso de cicatrización. El paciente evolucionó de forma favorable en los días subsiguientes, y no fue necesaria la reintervención. En un segundo paciente se observó durante el postoperatorio inmediato la rápida instauración de un grave síndrome anémico. Realizamos una laparoscopia exploradora, que puso de manifiesto un hematoma retrogástrico. En el mismo acto quirúrgico, y de forma laparoscópica, se evacuó el hematoma, sin observarse signos de sangrado activo. La evolución posterior fue satisfac-toria.
En cuanto al postoperatorio tardío, hemos observado complicaciones tanto dependientes de la bandeleta como del sistema port. En relación con la bandeleta, si los pacientes no respetan la dieta, puede producirse una dilatación importante del pouch, y de forma secundaria, un deslizamiento de la cinta. En 3 pacientes hemos observado este tipo de dilatación, aunque logra evitarse el deslizamiento de la cinta mediante la colocación de una sonda nasogástrica transitoria y desbloqueando la cinta. De los cuatro casos en los que se produjo un deslizamiento de la bandeleta, en dos de ellos se pudo corregir de forma laparoscópica, tras el desbloqueo de la cinta (para prevenir un nuevo deslizamiento se suturaron nuevamente el pouch y la parte distal del estómago). Además fue necesario realizar cuatro explantaciones del sistema, dos por erosión de la pared gástrica y dos por dislocación total de la bandeleta. La decisión de retirar la cinta se tomó durante el acto quirúrgico, por el riesgo de que pudiera producirse una lesión mayor de la pared gástrica, teniendo en cuenta el proceso inflamatorio de la región operatoria. En uno de los casos de erosión, observado 5 meses después de la intervención, fue necesario realizar una laparotomía abierta y suturar la pared gástrica para reforzarla.
Por otro lado, la principal complicación en la cámara del port fue la infección local. Esto sucedió en cuatro de nuestros pacientes, durante las primeras 4 semanas posteriores a la implantación. En los 4 casos retiramos el port, e implantamos uno nuevo en otra localización11.
La estancia media hospitalaria postoperatoria fue de 5 días. El primer ajuste de la cinta gástrica fue realizado en todos los pacientes a las 4 semanas de la implantación y bajo control radiológico. La reducción de masa corporal ha sido controlada en los meses 1, 3, 6, 9 y 12 del postoperatorio.
En uno de nuestros casos se llegó al peso deseado en tan sólo 9 meses. La reducción de la masa corporal de una forma espectacular, en alguno de nuestros pacientes en tan sólo 12 meses, no era el objetivo del tratamiento. Nos parece óptima una reducción paulatina del peso en un tiempo de entre 15 y 18 meses. El peso medio perdido a los 6 meses en nuestros casos fue de 28 kg, a los 12 meses de 54 kg y a los 2 años de 58 kg (figs. 2 y 3).
El grado subjetivo de satisfacción con el procedimiento y los resultados, expresado por los pacientes y valorado con una estadística realizada a lo largo del seguimiento postoperatorio, alcanzó el 94%.
A los 14 pacientes que pesaban más de 200 kg se les colocó endoscópicamente un globo gástrico para provocar una reducción preoperatoria de peso corporal, para facilitar la técnica quirúrgica. El objetivo se consiguió en 11 de estos pacientes en un plazo de 4-6 meses8.
Con este método hemos conseguido una pérdida de peso excesivo de un 62% de media a los 12 meses y de un 83% a los 2 años (fig. 4). Asimismo, se pudo observar una reducción del IMC de 47 inicial a 24 de media a los 2 años (fig. 5). El 92% de los pacientes perdieron más del 50% del peso excesivo en 2 años.
Fig. 4. Porcentaje de pérdida de peso excesivo.
Fig. 5. Reducción de índice de masa corporal.
Los efectos secundarios que cabe destacar son los siguientes: sensación de hambre (3%), disfagia (1%), vómitos recurrentes (< 1%), esofagitis (< 1%).
DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es el último eslabón de un conjunto de acciones terapéuticas diseñadas para lograr una reducción de la masa corporal e influir de forma positiva sobre las enfermedades asociadas a esta enfermedad, que suelen ser la causa de muerte en estos pacientes.
Consideramos que el procedimiento quirúrgico ideal para esta enfermedad debe influir en el centro nervioso de la saciedad, ubicado en el hipotálamo. Para ello, la reducción del volumen gástrico es una opción terapéutica efectiva, con riesgos y efectos secundarios que justifican su realización. La implantación de la cinta gástrica que se realiza por medio de videolaparoscopia ofrece una nueva opción, con los beneficios que ello implica. Otro de los argumentos que nos han inclinado por esta técnica es la reversibilidad del proceso por medio de una sencilla operación laparoscópica, teniendo en cuenta que tratamos una población joven, que permitiría en un futuro adoptar nuevas soluciones terapéuticas de caracter farmacológico o génico. El resto de las técnicas quirúrgicas, ya sean restrictivas, malabsortivas o mixtas, implican una mutilación difícilmente reversible de la anatomia del tracto digestivo12.
Los resultados y la curva de reducción del IMC son equiparables con otras técnicas de gastroplastia convencionales13-15.
Los resultados presentados referentes a morbilidad, mortalidad y complicaciones están en concordancia con los resultados descritos en la bibliografía16-19. La implantación de la cinta gástrica variable de forma laparoscópica (lap-band) aporta las ventajas de la cirugía laparoscópica en cuanto a disminución de la estancia operatoria e incorporación rápida al trabajo, compensando los costes de la técnica. En el mismo sentido, disminuye el riesgo de tromboembolismo, la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica y las eventraciones (el riesgo es aún más reducido usando trócares de dilatación, sistema STEP9, que en pacientes obesos adquiere aún mayor relevacia).
Con este método hemos conseguido una pérdida de peso excesivo de un 83% a los 2 años y una reducción del IMC de 47 inicial a 24 de media a los 2 años.
Los efectos secundarios observados (sensación de hambre, disfagia, vómitos recurrentes y esofagitis) son, debido a su baja frecuencia, irrelevantes si se comparan con la comorbilidad de la obesidad y con los efectos secundarios de los demás métodos. Las complicaciones derivadas de la implantación de la banda ajustable, como la lesión de la pared gástrica posterior, puede evitarse con un tratamiento cuidadoso del estómago20,27.
La estancia media hospitalaria postoperatoria fue de 5 días, aunque se habría podido dar de alta a este colectivo de pacientes a las 36 h del procedimiento quirúrgico. Esta paradoja es consecuencia del modelo de financiación de la sanidad pública alemana, en el que los seguros médicos abonan una cantidad fija por día de estancia hospitalaria, en lugar de por prestación médica. No obstante, hay que considerar que la estancia media hospitalaria en el caso de la cirugía bariátrica abierta es de 12 a 14 días.
En cuanto a las complicaciones derivadas de la colocación de la cinta gástrica, se encuentra su deslizamiento secundario a ingestas copiosas y vómitos a repetición. De ahí la importancia del buen anclaje de la bandeleta y su posterior fijación al estómago. Según nuestra experiencia, una descompresión rápida del reservorio, por medio de una sonda nasogástrica, hace que recupere su tono tras unos días, lo que hace innecesaria una relaparoscopia21. Las erosiones tardías de la pared gástrica se han descrito por otros autores y se han observado en uno de nuestros pacientes5,20,22.
El procedimiento quirúrgico del lap-band es reversible también por vía laparoscópica, con una recuperación sustancial de la anatomía gástrica. No se recomienda retirar la cinta en los primeros años posteriores a la implantación, a pesar de una reducción de masa corporal, debido al elevado riesgo de recidiva del trastorno alimentario.
A pesar de la gran variabilidad individual, la reducción de peso se produjo, en nuestra muestra, entre los 18 y 24 meses (coincidiendo con otros autores), así como la mejoría de las enfermedades asociadas (fundamentalmente HTA y DM)3,9,21-25.
Recomendamos, por último, una selección estricta26,27 de los pacientes sometidos a este tipo de intervención, para garantizar, en la medida de lo posible, el éxito de la misma.
Esta técnica está aún en fase de evaluación en la FDA en los EE.UU., debido a la duración mínima de los estudios de seguimiento necesarios para ser oficialmente aceptada. En la última reunión del 19 de mayo de 2000, después de 3 años de seguimiento, no fue aprobada por seis votos frente a cuatro, debido a la falta de estudios a largo plazo de los resultados de la técnica. Sin embargo, está siendo empleada en algunos centros de Europa como el procedimiento bariátrico de primera elección por sus buenos resultados y la mínima morbilidad que le acompaña.
Existen tres técnicas quirúrgicas diferentes para la implantación de la bandeleta gástrica en función de su colocación anatómica: la inicialmente utilizada por Belachew4, retrogástrica, la desarrollada por nuestro grupo de trabajo10,27,28, retrocardial, y la descrita por los grupos de Álvarez Cordero y Niville29,30, gastroesofágica. Un estudio comparativo de dichas técnicas fue publicado recientemente por nuestro grupo de trabajo27,28.
