Sr. Director: Recientemente diagnosticamos un colangiocarcinoma en un paciente afectado de mieloma múltiple. Hemos revisado esta asociación por su peculiaridad y porque aún se debate si la presencia del mieloma es, por sí mismo, un factor de riesgo para la aparición de segundas neoplasias1. En nuestro hospital desde 1995 a 2007 se han diagnosticado 237 mielomas múltiples y 80 colangiocarcinomas; sólo nuestro caso lo presenta de manera sincrónica.
Se trataba de un varón de 76 años de edad, diagnosticado por el servicio de hematología en diciembre de 2006 de mieloma múltiple al presentar clínicamente un dolor óseo, y analíticamente un pico monoclonal de gammaglobulina en orina y suero. En una serie ósea se aprecia un aplastamiento en L1-L2 y el resto sin lesiones líticas. En enero comienza la toma mensual de melfalán 10 mg/m2 y prednisona 100 mg/m2, durante 4 días consecutivos, que se completa con dosis única de zometa mensual. Al tercer ciclo presenta alteraciones bioquímicas hepáticas (GOT 120 U/l, GPT 178 U/l, FA 287 U/l, BT 2,4 mg/dl, BD 1,5 mg/dl) atribuidas a hepatotoxicidad, y marcadores tumorales CA 19.9 de 49,5 y CEA de 0,9, por lo que se deriva al paciente al servicio de aparato digestivo. En la ecografía se observó una dilatación de la vía biliar extrahepática con colelitiasis. Se decidió realizar un tratamiento sintomático y paliativo de la ictericia obstructiva mediante la colocación de una endoprótesis biliar. Al realizar la colangiografía transparietohepática (CTPH) (fig. 1) se observó una obstrucción completa en el conducto hepático común de aproximadamente 2 cm de diámetro, donde se colocó la prótesis. Como complicación de la técnica se presentó un hemoperitoneo que se intervino urgentemente y que evolucionó de forma favorable. Lamentablemente, un mes después el paciente reingresó por presentar fiebre de origen respiratorio con tos de varios días de evolución y temperatura de 38,4 °C. En la exploración se apreció una disminución del murmullo vesicular en ambas bases con crepitantes en la base izquierda. La analítica mostraba los siguientes parámetros: GOT 79, GPT 30, GGT 344, FA 192, y CA 19.9 y CEA dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se apreciaba un infiltrado bilateral de predominio en el hemitórax derecho. En la ecografía abdominal destacaba una vesícula biliar distendida con litiasis, y un leve dilatación de la vía biliar intrahepática. La tomografía computarizada abdominal mostraba una dilatación de la vía biliar intrahepática con lesiones sugestivas de implantes peritoneales y abdominales. Este cuadro infeccioso respiratorio causó el fallecimiento del paciente.
El mieloma múltiple es un cáncer producido por la acumulación anormal en la médula ósea de células plasmáticas2. Aunque es tratable, sigue siendo incurable. Su pronóstico ha mejorado, y en la actualidad la mediana de supervivencia es de 5 años. La aparición de segundas neoplasias en estos pacientes es poco frecuente, y éstas representan sólo el 1% de todas las neoplasias. Se ha descrito un aumento de la incidencia de neoplasias hematológicas asociadas al tratamiento con melfalán.
Por otra parte, el colangiocarcinoma tiene una incidencia de 2 casos por cada 100.000 habitantes3 y debe sospecharse ante la presencia de la tríada colestasis, astenia y pérdida de peso. En nuestro caso, en primer lugar se sospechó una colestasis tóxica por el tratamiento, en segundo lugar una coledocolitiasis (por la ecografía) y, por último, un tumor de la vía biliar por la imagen radiológica y la presencia de marcadores tumorales elevados. La CTPH nos confirmó esta última sospecha clínica. Hay varias series que tratan la asociación de mieloma y segunda neoplasia4–8, y además un caso de colangiocarcinoma con mieloma múltiple3. Todas ellas recalcan la asociación de las neoplasias sólidas con el mieloma múltiple, pero no son lo suficientemente extensas para poder obtener conclusiones al respecto.
