Listeria monocytogenes (LM) es una bacteria Gram positiva, patógeno anaerobio facultativo implicado en infecciones graves de transmisión alimentaria, siendo responsable de la listeriosis1. Afecta principalmente a pacientes de edad avanzada, mujeres embarazadas y personas inmunodeprimidas, siendo excepcional la infección en pacientes inmunocompetentes1,2. Tres son las formas clínicas principales de presentación: la septicemia, la afectación del sistema nervioso central y las infecciones materno-neonatales1–3. Aunque se conoce que LM puede colonizar el intestino y la bilis, las infecciones de la vía biliar y la colecistitis aguda son cuadros infrecuentes1,2,4. Desde 1963 hasta la fecha actual, en la base de datos PubMed, solo se recogen 8 artículos sobre colecistitis aguda provocada por LM, utilizando en la búsqueda los términos «Listeria», «listeriosis», «cholecystitis», «cholangitis», «liver» y «bile», siendo casos aislados2–9.
Varón de 76 años, no institucionalizado, con antecedentes personales de hipertensión arterial, EPOC, accidente cerebrovascular y apendicectomizado, que ingresa en el hospital por dolor abdominal en hipocondrio derecho de 3 días de evolución, acompañado de vómitos alimenticios. En la exploración, el paciente se encontraba apirético, estable hemodinámicamente, con un abdomen globuloso y doloroso en hipocondrio derecho y signo de Murphy positivo. Analíticamente, únicamente mostraba leucocitosis (15.300/μl), con neutrofilia del 85,3%. La ecografía abdominal informó de una colecistitis aguda litiásica. Se interviene quirúrgicamente de forma urgente, evidenciándose una colecistitis aguda en fase gangrenosa con líquido perivesicular, realizándose colecistectomía laparoscópica y colocación de drenaje. Se instauró, en el postoperatorio, tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico intravenoso (1g/8h), por el estado avanzado del cuadro de colecistitis, la edad y la comorbilidad del paciente. En el postoperatorio, solo ocurrió un sangrado leve y autolimitado por el drenaje. El estudio microbiológico de la bilis mostró la presencia de LM con sensibilidad a amoxicilina. El paciente es dado de alta a los 7 días de la intervención, completando un total de 10 días de tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico. Tras el alta hospitalaria se realiza coprocultivo, no evidenciándose la presencia de LM. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de colecistitis aguda.
Es conocido que LM puede colonizar el intestino del humano, siendo portadores asintomáticos el 1-12% de los individuos sanos9. Pese a la actividad antimicrobiana de la bilis, LM ha evolucionado para poder sobrevivir en la bilis y en la región proximal del intestino delgado, de ahí que las infecciones de las vías biliares, incluida la colecistitis, no sería por tanto, sorprendente, si bien la patogénesis de la misma es desconocida8,10.
La capacidad de LM para sobrevivir en la bilis va a tener varias consecuencias clínicas relevantes. En primer lugar, la colonización asintomática de la bilis por LM podría no ser patógeno per se, sino servir de reservorio, pudiendo pasar al intestino proximal y atravesar la barrera intestinal10. En segundo lugar, el hecho anterior podría también constituir un reservorio para la eliminación fecal a largo plazo, facilitando la difusión del germen, con las importantes implicaciones que se derivan en el ámbito de la salud pública, como ocurre con Salmonella typhimurium, hecho que se ha podido confirmar únicamente en estudios en ratones8,10. Finalmente, la presencia de colelitiasis y/o coledocolitiasis y la obstrucción de la vía biliar, en un paciente con una colonización por LM previa, podría desencadenar un cuadro de colangitis o colecistitis aguda8–10, como ocurrió en el caso que describimos en este trabajo.
LM es un germen que en los últimos años está teniendo más atención debido a su papel en toxiinfecciones de origen alimentario, manifestándose con un cuadro de gastroenteritis en la mayoría de las ocasiones, pudiendo provocar una afectación sistémica en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular y, especialmente, en pacientes que reciben tratamientos con inhibidores del factor de necrosis tumoral, en los que LM puede provocar morbimortalidad6,8,9. A diferencia de la mayoría de los pocos casos publicados en la literatura, nuestro caso presenta la característica de ser un paciente inmunocompetente, sin consumo de medicación inmunosupresora, aunque se trata de un paciente con edad avanzada y enfermedades crónicas asociadas (tabla 1).
Trabajos publicados en la literatura sobre colecistitis aguda por Listeria monocytogenes
| Referencia bibliográfica | N.° de casos | Paciente | Sexo | Edad | Antecedentes personales | Tratamiento | Resultado |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Este estudio | 1 | 1 | H | 76 | HTA, EPOC, apendicectomía | Cirugía Amoxicilina/clavulánico | Curación |
| Medoff y Kunz3 | 1 | 1 | M | 60 | Sin interés | Cirugía penicilina | Curación |
| Gordon y Singer2 | 1 | 1 | M | 76 | DM, HTA, IAM, histerectomía | Cirugía Ampicilina+gentamicina+metronidazol | Curación |
| Allerberger et al.5 | 2 | 1 | M | 71 | Esteatosis hepática | Cirugía amoxicilina | Curación |
| 2 | H | 57 | Esteatosis hepática alcohólica | Cirugía no antibiótico | Curación | ||
| Glück et al.6 | 1 | 1 | M | 60 | Artritis reumatoide tratada con prednisolona e infliximab | Cirugía Ceftriaxona+gentamicina+metronidazol | Muerto (hemorragia cerebral y fallo multiorgánico) |
| Wagner y Allerberger7 | 1 | 1 | H | 54 | Sin interés | No indicado | No indicado |
| Descy et al.4 | 1 | 1 | M | 82 | HTA, histerectomía | Cirugía Amoxicilina/clavulánico | Curación |
| Bruminhent et al.8 | 1 | 1 | H | 56 | Cirrosis alcohólica, artritis reumatoide tratada con etanercept | Cirugía amoxicilina | Curación |
| Charlier et al.9 | 10 | 1 | M | 80 | Insuficiencia adrenal crónica | Cirugía Amoxicilina+gentamicina | Curación |
| 2 | H | 49 | DM, cirrosis alcohólica | Cirugía | Infección sitio quirúrgico (drenaje percutáneo) Curación | ||
| 3 | H | 71 | Cirrosis alcohólica, obesidad | Cirugía Amoxicilina/clavulánico+tobramicina | No indicado | ||
| 4 | M | 85 | Artritis reumatoide tratada con corticoides, metotrexate e infliximab | Cirugía amoxicilina | Curación | ||
| 5 | H | 36 | Sin interés | Cirugía | Curación | ||
| 6 | H | 77 | Prótesis aórtica por aneurisma | Cirugía | Curación | ||
| 7 | M | 82 | DM, hipotiroidismo, artritis reumatoide sin tratamiento, demencia | Cirugía piperacilina-tazobactam | Curación | ||
| 8 | M | 78 | Fibrilación auricular, cáncer de mama intervenido, leucemia linfoide crónica | Cirugía | Curación | ||
| 9 | M | 68 | HTA | Cirugía amoxicilina | ACVA cerebeloso por LM | ||
| 10 | H | 62 | Insuficiencia renal avanzada, enfermedad poliquística hepatorrenal | Cirugía ceftriaxona+metronidazol | Muerto |
ACVA: accidente cerebrovascular agudo; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio.
Tras el tratamiento quirúrgico, no existe evidencia de la necesidad de un tratamiento antibiótico para los casos de colecistitis no complicada, producidas por los gérmenes habituales, aunque la mayoría de los pacientes que son hospitalizados con esta enfermedad suelen recibirlo8. En las infecciones del tracto biliar, las guías clínicas recomiendan agentes como cefazolina, ceftriaxona, cefepima, ciprofloxacino, levofloxacino y vancomicina, solos o combinados con metronidazol1,8. En LM se ha encontrado resistencia a dichos agentes, con excepción a cefazolina y vancomicina8, aunque son la ampicilina y la penicilina los antibióticos de elección en la infección por LM, por su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y el riesgo de afectación del sistema nervioso central8. Se recomienda añadir aminoglucósidos en casos de infección grave8. El trimetoprim-sulfametoxazol se considera la mejor alternativa en casos de alergia a penicilinas8.
Como conclusión, podríamos afirmar que la infección del tracto biliar por LM debe ser considerada como una causa infrecuente de colecistitis, no así la colonización transitoria y asintomática de la bilis, debiéndose tener en cuenta por los clínicos. La colecistitis por LM debe ser tratada quirúrgicamente mediante colecistectomía, debiéndose plantear añadir un tratamiento antibiótico, principalmente ampicilina o amoxicilina, en aquellos casos que presenten un riesgo añadido de complicación sistémica, principalmente los pacientes inmunodeprimidos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
