Las metástasis en la vesícula biliar (VB) son muy infrecuentes. El melanoma maligno es su origen más común1. Presentamos una paciente con antecedentes de melanoma y captación patológica en la VB en PET-TC. Se intervino con el diagnóstico preoperatorio de metástasis de melanoma en VB, pero la histología final fue inesperada.
Mujer, 38 años, diagnosticada en agosto de 2015 de melanoma maligno en la espalda. Fue tratada con resección amplia y biopsia de ganglio centinela (Breslow: 2mm, Clark: III, sin ulceración, mitosis: <1/mm2, estadio Ib:pT2aN0M0). En septiembre de 2018, se autopalpó adenopatía axilar izquierda, se realizó PAAF informada como metástasis de melanoma. Se practicó linfadenectomía axilar izquierda con infiltración tumoral en 4 de los 14 ganglios extirpados. La paciente recibió radioterapia en la axila izquierda (50Gy). En enero de 2019, inició tratamiento con nivolumab. En enero de 2020, se realizó PET-TC, donde apareció una lesión hipermetabólica de 23mm en el hilio hepático (SUV: 9,3), que causaba dilatación de la VB. En la RM, observamos masa polipoidea en VB, con diámetro de 23mm, hipointensa en T1, e hiperintensa y no homogénea en T2, hallazgos compatibles con cáncer de vesícula biliar (CVB) o metástasis. El contenido vesicular era hiperintenso en T1 e hipointenso en T2, compatible con contenido hemorrágico (fig. 1A y B). Todos los estudios analíticos fueron normales. En comité multidisciplinar oncológico se decidió cirugía.
A y B) Resonancia magnética: lesión en vesícula biliar con contenido hemorrágico en su interior. C) Histología: histiocitos mononucleares con abundante citoplasma con pigmento ceroide, mezclado con bilis y proporciones variables de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y fibroblastos.
En la intervención apreciamos una VB dilatada con pared engrosada e inflamación de la placa hiliar. Se realizó colecistectomía más resección de 1,5cm de parénquima hepático para asegurar margen libre. Las secciones histológicas mostraron infiltrado inflamatorio linfoplasmocítico en la pared de la VB, acompañado de abundantes histiocitos, que contenían pigmento marrón en su citoplasma y formaban nódulos (fig. 1C). Se observaron erosiones y úlceras de la mucosa con importante componente inflamatorio agudo formando abscesos. En los estudios histológicos e inmunohistoquímicos no se observó infiltración tumoral. El diagnóstico histológico final fue colecistitis xantogranulomatosa (CXG).
El melanoma maligno es una de las formas más agresivas de cáncer de piel. La PET-TC en melanoma maligno presenta una elevada precisión para la detección de metástasis, pero la experiencia de PET-TC en metástasis de VB es muy corta1.
La CXG es una enfermedad inflamatoria benigna de la VB, relativamente infrecuente (1,3-5,2% de las VB extirpadas), que ocurre predominantemente en personas de mediana edad y ancianos2,3. La patogenia no está clarificada, pero la más aceptada es que tras un proceso inflamatorio y una reacción granulomatosa, se produce extravasación de bilis a la pared de la VB2,3. Ese proceso inflamatorio, focal o difuso, produce un engrosamiento macroscópico de la pared de la VB similar a una neoplasia2,3. Las manifestaciones clínicas de CXG son las observadas en la colecistitis aguda/crónica, pero algunos pacientes son asintomáticos como ocurrió en nuestra paciente. Es difícil distinguir entre CVB y CXG por técnicas de imagen, lo que puede implicar la realización de resecciones hepáticas innecesarias que presentan mayor morbilidad que la colecistectomía2,3.
La PET-TC no es totalmente específica para las lesiones malignas de VB2. Un metaanálisis de 2015 de PET en CVB obtuvo una sensibilidad del 87% y una especificidad del 78%. Solo existían 22 falsos positivos que se produjeron en lesiones inflamatorias benignas como CXG, tuberculosis, adenomiomatosis, o colecistitis aguda, y ocurren debido a la absorción del FDG en las células inflamatorias2–4. Nishiyama et al. evaluaron la correlación entre PCR y niveles de 18F-FDG en VB, comprobando que la especificidad de la PET para el diagnóstico de CVB es del 80% si la PCR es normal, pero del 0% si la PCR está elevada5, sin embargo, nuestra paciente tenía niveles normales de PCR cuando se realizó la PET.
Los 8 casos publicados de falso positivo de PET en CXG, incluido nuestro caso, no permiten extraer muchas conclusiones. Seis eran mujeres y 2 hombres. La edad media fue 60 años (rango: 38-76). Cuatro presentaron dolor abdominal y 3 fueron hallazgos incidentales. La PCR fue siempre normal, datos que no concuerdan con los hallazgos de Nishiyama et al.5; 3 presentaron elevación de CA19-9, y solo el 50% (4/8) presentaba preoperatoriamente colelitiasis. El SUV de la PET fue alto en todos los casos, excepto en uno. En los 7 casos previos, el diagnóstico preoperatorio habitual fue CVB (tabla 1).
Casos publicados de falso positivo de PET por CXG
| Edad/sexo | Síntomas | PCR (mg/dl) | CA19-9 | Colelitiasis | Métodos de imagen | SUV | Diagnóstico preoperatorio | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koh et al., 2003 | 61, varón | - | - | - | - | TAC | Positivo | CVB |
| Makino et al., 2009 | 76, varón | Elevación γGT | 0,09 | Normal | No | TAC, CPRE | Elevado | CVB |
| Mori et al., 2010 | 63, mujer | Hallazgo incidental en TAC | 0,4 | 21,7 | Sí | US, TAC, RM, CPRE, IDUS | 8,8 | CVB |
| Ueda et al., 2011 | 69, mujer | Dolor abdominal | - | 749,8 | No | TAC, RM, CEUS | Elevado | CVB |
| Sawada et al., 2011 | 67, mujer | Dolor abdominal | 0,63 | 70 | Sí | TAC, EUS | 5,15 | CVB |
| Manohar et al., 2013 | 45, mujer | Dolor abdominal | - | - | - | TAC | 1,2 | CVB vs. CXG |
| Ishii et al., 2014 | 63, mujer | Dolor abdominal | 0,3 | 42 | Sí | US, TAC, RM | Fuerte | CVB |
| Nuestro caso | 38, mujer | Hallazgo incidental en PET | 0,7 | 21 | No | US, RM | 9,3 | Metástasis de melanoma |
CEUS: ecografía con contraste; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CVB: cáncer de vesícula; CXG: colecistitis xantogranulomatosa; EUS: ecoendoscopia; IDUS: ecografía intraductal; PCR: proteína C reactiva; PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía computarizada; US: ecografía abdominal.
Como conclusión, el diagnóstico preoperatorio de CXG es complejo aunque se realicen varias técnicas de imagen y PET. En nuestro caso, el diagnóstico previo de melanoma nos llevó al diagnóstico erróneo de metástasis en VB.
